腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。本病是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。

腎血管性高血壓的患病率約占高血壓總患病率的 1% ~ 3%。在繼發(fā)性高血壓人群中，腎血管性高血壓的比例可達(dá) 20%，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓之一。

腎血管性高血壓是由單側(cè)或雙側(cè)的腎動(dòng)脈主干或分支狹窄所導(dǎo)致的一類繼發(fā)性高血壓。主要是由腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、大動(dòng)脈炎或腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良等引起。

• 腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄：這是引起腎血管性高血壓的主要原因。
• 大動(dòng)脈炎：一種血管炎性疾病，如果影響到腎血管時(shí)，患者表現(xiàn)為血管狹窄和閉塞，造成一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，導(dǎo)致腎血管性高血壓。
• 腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良：是引起腎血管性高血壓的重要原因之一。
• 腎血管發(fā)育畸形：引起腎血管性高血壓的少見(jiàn)原因，如腎動(dòng)、靜脈畸形或瘺?；颊呖梢蚰I血流量下降導(dǎo)致腎血管性高血壓，臨床表現(xiàn)多數(shù)為重度頑固性高血壓。
• 腎動(dòng)脈解剖變異：是引起腎血管性高血壓的罕見(jiàn)原因，如副腎動(dòng)脈（即不論起源如何，支數(shù)多少，不經(jīng)過(guò)腎門入腎的額外動(dòng)脈）。

腎血管性高血壓患者中 50% 為中青年女性，病情發(fā)展快，患病時(shí)間較短（1 ~ 2 年），多數(shù)無(wú)家族高血壓病史。

典型癥狀

• 高血壓：多為難治性高血壓。
• 腎功能異常：如尿量減少、雙下肢水腫等。
• 肺水腫：表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適或心慌感等。

并發(fā)癥

常見(jiàn)并發(fā)癥包括：

• 腦血管?。X出血、腦梗、短暫性腦缺血發(fā)作等）
• 心力衰竭
• 冠心病

本病最主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，可以通過(guò)下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 日常生活中堅(jiān)持適量的體育運(yùn)動(dòng)，避免高鹽飲食及過(guò)量脂肪攝入、戒煙限酒，避免過(guò)分激動(dòng)等，可以有效降低本病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本病主要依靠醫(yī)生查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 醫(yī)生查體
  測(cè)量血壓，確定血壓升高的程度。

  視診、觸診確認(rèn)有無(wú)水腫等。

  聽(tīng)診上腹部或腎區(qū)是否有血管雜音。

• 實(shí)驗(yàn)室檢查
  尿常規(guī)：部分患者可能有蛋白尿，接受腎血管重建術(shù)后一般可以恢復(fù)正常。

• 影像學(xué)檢查
  多普勒彩超：篩查腎動(dòng)脈狹窄的主要方法，可評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄的程度和部位。

  腎動(dòng)脈斷層成像（CTA）：能夠清楚顯示腎動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈，評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性均較好。

  磁共振血管成像（MRA）：評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性也較好，但是對(duì)腎內(nèi)動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈狹窄的評(píng)斷效果不佳。

  數(shù)字減影血管造影（DSA）：診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。能夠清晰顯示腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度等，為介入手術(shù)或外科手術(shù)治療提供可靠的依據(jù)。

主要包括藥物治療、腎動(dòng)脈介入治療和外科手術(shù)治療，目的是控制高血壓、逆轉(zhuǎn)腎功能和改善結(jié)局。

藥物治療

腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的高血壓，均需嚴(yán)格控制血壓，使目標(biāo)血壓在 140/90 毫米汞柱（mmHg）以下。

• 降壓藥物：常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（即藥名中含有“地平”的藥物，如硝苯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（即藥名中含有“普利”的藥物，如貝那普利）、血管緊張素受體拮抗劑（即藥名中含有“沙坦”的藥物，如厄貝沙坦）、利尿劑（如呋塞米）和 β 受體阻滯劑（如美托洛爾）等五類。
• 降脂藥物：適用于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄，如阿托伐他汀鈣片等。
• 糖皮質(zhì)激素：適用于大動(dòng)脈炎影響到腎動(dòng)脈者，在炎癥活動(dòng)期糖皮質(zhì)激素是核心藥物，有助于緩解高血壓。
• 抗血小板藥物：腎動(dòng)脈介入手術(shù)前后用藥，如阿司匹林和氯吡格雷等。

腎動(dòng)脈介入治療

• 通過(guò)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)介入治療技術(shù)，達(dá)到緩解腎動(dòng)脈狹窄的目的，包括腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形治療和支架置入治療。具體采取何種介入治療，需根據(jù)腎動(dòng)脈狹窄的病因、患者現(xiàn)階段具體情況、介入操作具體過(guò)程而定。

外科手術(shù)

若患者不適合血管介入治療、介入治療失敗或術(shù)后有嚴(yán)重不良反應(yīng)，醫(yī)生可能會(huì)采用手術(shù)治療。

• 動(dòng)脈重建手術(shù)。
• 腎切除手術(shù)：適用于病變腎臟已無(wú)功能或幾乎無(wú)功能、高血壓難以控制者。腎切除前提是另一個(gè)腎臟功能正常，或者治療后可維持正常功能。

• 低鹽飲食（3 克/天，即普通啤酒瓶蓋含量的 1/2）。
• 多吃富含鉀的蔬菜水果，如香蕉、橙子等。
• 腎功能減退而尿無(wú)大量蛋白質(zhì)丟失者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入（30 ~ 40 克/天）；若有大量蛋白尿或低蛋白血癥時(shí)，則可放寬對(duì)蛋白質(zhì)攝入量的限制，主要食用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚(yú)等。

• 保持健康體重：超重與肥胖者應(yīng)減輕體重。
• 戒煙和限酒：吸煙者應(yīng)戒煙，嗜酒者應(yīng)限制飲酒量。
• 適度運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)需量力而行，如散步、做操、打太極拳、跳舞。
• 減輕精神壓力：避免精神刺激與情緒過(guò)度緊張，注意勞逸結(jié)合，睡眠充足，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用安定與鎮(zhèn)靜藥。
• 正確用藥：避免使用可能升高血壓的藥物，如避孕藥、非甾體消炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。

腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。

采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長(zhǎng)期生存。藥物無(wú)法控制的患者，盡可能進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，否則長(zhǎng)期高血壓將引起各種不良影響。