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李國(guó)遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 71. 如何治療十二指腸憩室？（一）治療原則：沒(méi)有癥狀的十二指腸憩室毋需治療。有一定的臨床癥狀而無(wú)其他的病變存在時(shí)，應(yīng)先采用內(nèi)科治療，包括飲食的調(diào)節(jié)、制酸劑、解痙藥等，并可采取側(cè)臥位或更換各種不同的姿勢(shì)，以幫助憩室內(nèi)積食的排空。由于憩室多位于十二指腸第二部?jī)?nèi)側(cè)壁，甚或埋藏在胰腺組織內(nèi)，手術(shù)切除比較困難，故僅在內(nèi)科治療無(wú)效并屢發(fā)憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時(shí)才考慮手術(shù)治療。（二）手術(shù)方法：手術(shù)方式原則上以憩室切除術(shù)最為理想。憩室較小者可單作內(nèi)翻術(shù)。同時(shí)存在多個(gè)憩室并遇有切除技術(shù)困難時(shí)，可采用改道手術(shù)，即行畢Ⅱ（BillrothⅡ）式胃部分切除術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)。如術(shù)中一時(shí)尋找憩室有困難，可將十二指腸切開(kāi)自腔內(nèi)找到憩室開(kāi)口，將其底部翻入腸腔進(jìn)行切除處理。憩室切除后，應(yīng)與腸曲的長(zhǎng)軸垂直的方向內(nèi)翻縫合腸壁切口（如下圖），以免發(fā)生腸腔狹窄。（1）在十二指腸部外側(cè)切開(kāi)腹膜，游離十二指腸并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，暴露憩室（2）憩室切除后，橫形（即與腸曲長(zhǎng)軸相垂直的方向）內(nèi)翻縫合腸壁切口十二指腸降部憩室切除術(shù)示意圖72. 胃損傷的機(jī)率大么？一旦損傷會(huì)有哪些表現(xiàn)？由于胃活動(dòng)度大，且受肋弓保護(hù)，單純胃損傷的發(fā)生率在腹部鈍性傷中僅占腹內(nèi)臟器傷的1～5％；但在穿透性腹部傷中（尤其槍彈傷），胃損傷率就較高，約占10～13％，居內(nèi)臟傷第四位。由于解剖關(guān)系，胃損傷常合并其他內(nèi)臟傷，腹部穿透?jìng)绕淙绱?，合并肝損傷占34％、脾損傷占30％、小腸損傷占31％、大腸損傷占32％、胰損傷占11％。單純胃損傷的死亡率為7.3％，有合并傷的死亡率高達(dá)40％以上。胃損傷的臨床表現(xiàn)取決于損傷的范圍、程度、以及有無(wú)其他的臟器損傷。胃壁部分損傷可無(wú)明顯癥狀。胃壁全層破裂，胃內(nèi)容物具有很強(qiáng)的化學(xué)性刺激，進(jìn)入腹腔后引起劇烈腹痛和腹膜刺激征象，可嘔吐血性物，肝濁音界消失，膈下有游離氣體。73. 胃損傷能有哪些治療？一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其它臟器合并傷，防止漏診以免貽誤治療。胃前壁傷容易發(fā)現(xiàn)，但胃后壁、胃底及賁門部不完全性胃壁損傷可能被遺漏，探查應(yīng)詳盡。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，應(yīng)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胃后壁，特別注意大小網(wǎng)膜附著處，謹(jǐn)防遺漏小的穿孔。雖經(jīng)胃管注入氣體或亞甲藍(lán)溶液，有助于術(shù)中定位診斷，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。胃損傷按其損傷部位、程度和性質(zhì)分別加以處理。胃損傷僅涉及粘膜層，并于擬手術(shù)前獲得確診，出血量小，又無(wú)其他臟器合并傷，可經(jīng)非手術(shù)治療。如發(fā)生失血性休克，以手術(shù)治療為宜。單純胃粘膜撕裂傷，出血量也可多達(dá)2L，需手術(shù)切開(kāi)胃壁在直視下尋找撕裂部位的出血點(diǎn)，縫扎胃粘膜血管或加用魚肝油酸鈉、明膠海綿壓迫止血，然后縫合撕裂的胃粘膜。胃壁血腫可能伴有“透壁性穿孔”，應(yīng)切開(kāi)血腫邊緣漿膜層，清除血腫、止血，并根據(jù)胃壁損傷的深淺，采用胃壁全層或漿肌層縫合修補(bǔ)。整齊的裂口，止血后可直接縫合，邊緣組織有挫傷或已失去生機(jī)者，宜修整后縫合。除非胃壁毀損廣泛、嚴(yán)重，一般不采用胃切除術(shù)。對(duì)其他合并傷應(yīng)根據(jù)其損傷情況給予相應(yīng)的處理。關(guān)腹前，應(yīng)徹底吸凈腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物，并用大量鹽水沖洗。單純胃損傷毋需置引流。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。74. 十二指腸損傷常見(jiàn)么？它有哪些特點(diǎn)和表現(xiàn)？十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，約占腹內(nèi)臟器傷的3～5％。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷常合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷。十二指腸損傷分為穿透性、鈍性和醫(yī)源性損傷三種。國(guó)外以穿透?jìng)佣?，?guó)內(nèi)主要是鈍性損傷。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機(jī)制或是直接暴力將十二指腸擠向脊柱；或因暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關(guān)閉，使十二指腸形成閉襻性腸段，腔內(nèi)壓力驟增，以致發(fā)生破裂，引起腹膜后嚴(yán)重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最為多見(jiàn)。上腹部穿透性損傷，應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能性。但鈍性十二指腸損傷術(shù)前診斷極難，究其原因：①十二指腸損傷發(fā)生率低，外科醫(yī)生對(duì)其缺乏警惕。②十二指腸除第一部外均位于腹膜后，損傷后癥狀和體征不明顯，有些病人受傷后無(wú)特殊不適，數(shù)日后發(fā)生延遲性破裂，才出現(xiàn)明顯癥狀和體征。有些十二指腸損傷患者在受傷后僅表現(xiàn)右上腹輕度疼痛，仍能繼續(xù)活動(dòng)和進(jìn)食，但在傷后十余小時(shí)或數(shù)天后腹痛加劇，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。雖然十二指腸破裂后，多立即出現(xiàn)劇烈的腹痛和腹膜刺激征，實(shí)屬腹內(nèi)臟器傷的共同表現(xiàn)，并非十二指腸損傷所特有，而合并腹內(nèi)多臟器損傷更增加診斷的困難。因此術(shù)前確診的關(guān)鍵在于應(yīng)考慮到十二指腸損傷的可能，尤其對(duì)于下胸部或上腹部鈍性傷后，出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛緩解數(shù)小時(shí)后又出現(xiàn)右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、大腿內(nèi)側(cè)。由于腸內(nèi)溢出液刺激腹膜后睪丸神經(jīng)和伴隨精索動(dòng)脈的交感神經(jīng)，可伴有睪丸痛和陰莖勃起的癥狀。伴低血壓、嘔吐血性胃內(nèi)容物，直腸窩觸及捻發(fā)音時(shí)，應(yīng)懷疑有十二指腸損傷。腹腔穿刺和灌洗是一種可靠的輔助診斷方法，倘若抽得腸液、膽汁樣液體或血液表明有臟器傷，但非十二指腸損傷的特征，而且腹穿陰性也不能摒除十二指腸損傷。X線檢查：腹部X線平片如發(fā)現(xiàn)右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側(cè)凸，則有助于診斷?？诜苄栽煊皠┖笈钠缫?jiàn)造影劑外滲就可確診。75. 十二指腸損傷有哪些治療措施？腹部損傷只要有剖腹探查指征就應(yīng)立即手術(shù)。重要的是術(shù)中詳盡探查，避免漏診。十二指腸損傷的治療方法，主要取決于診斷的早晚、損傷的部位及其嚴(yán)重程度。Lucos（1977）將十二指腸損傷分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無(wú)穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級(jí)：十二指腸破裂，無(wú)胰腺損傷；Ⅲ級(jí)：十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級(jí)：十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。十二指腸撕裂傷按其大小可分為①穿孔傷；②透壁損傷小于20%周徑；③透壁損傷占20～70%周徑；④透壁損傷大于70%周徑。十二指腸損傷局部的處理方法為：（1）十二指腸壁內(nèi)血腫而無(wú)破裂者，可行非手術(shù)治療，包括胃腸減壓，靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)，注射抗生素預(yù)防感染等。多數(shù)血腫可吸收，經(jīng)機(jī)化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考慮切開(kāi)腸壁，清除血腫后縫合或作胃空腸吻合。（2）十二指腸裂口較小，邊緣整齊可單純縫合修補(bǔ)，為避免狹窄，以橫形縫合為宜，80%的十二指腸裂傷，可用這種方法治療。損傷嚴(yán)重不宜縫合修補(bǔ)時(shí)，可切除損傷腸段行端端吻合，若張力過(guò)大無(wú)法吻合，可行遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端與空腸作端側(cè)吻合。（3）對(duì)于十二指腸缺損較大，裂傷邊緣有嚴(yán)重挫傷和水腫時(shí)可采用轉(zhuǎn)流術(shù)。目的在于轉(zhuǎn)流十二指腸液，腸腔減壓以利愈合。轉(zhuǎn)流方法分兩種：一種是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸作端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)，為最簡(jiǎn)便和可靠的方法；另一種方法是十二指腸憩室化，即在修補(bǔ)十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合，適用于十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷或伴有胰腺損傷者，但此操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，應(yīng)用受到限制。有的作者提出不切除胃竇，而切開(kāi)胃竇大彎側(cè)，在縫合的腸線吸收前食物暫時(shí)不能進(jìn)入十二指腸，腸線吸收后幽門功能重新恢復(fù)，故稱暫時(shí)性十二指腸憩室化。對(duì)于十二指腸缺損較大，也可用帶蒂空腸片修復(fù)其缺損，稱之為“貼補(bǔ)法”。（4）對(duì)于診斷較晚，損傷周圍嚴(yán)重感染或膿腫形成者，不宜縫合修補(bǔ)，可利用破口作十二指腸造瘺術(shù)，經(jīng)治療可自行愈合。如不愈合，待炎癥消退后可行瘺管切除術(shù)。（5）十二指腸、胰腺嚴(yán)重合并傷的處理最為棘手。一般采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù)，后者的死亡率高達(dá)30～60%，只有在十二指腸和胰頭部廣泛損傷，無(wú)法修復(fù)時(shí)采用。無(wú)論選用何種手術(shù)，有效的十二指腸減壓，對(duì)傷口的愈合極為重要。有學(xué)者報(bào)告237例十二指腸損傷在修復(fù)裂傷后常規(guī)應(yīng)用十二指腸減壓者，僅1例發(fā)生十二指腸瘺，而23例未做十二指腸減壓者，7例發(fā)生十二指腸瘺，可見(jiàn)十二指腸減壓的重要性。十二指腸減壓的方法主要有鼻胃管減壓或用胃造瘺或通過(guò)十二指腸修復(fù)處造瘺和經(jīng)空腸造瘺逆行插管等。近年來(lái)主張三管減壓，即經(jīng)胃造瘺插管和經(jīng)空腸上段造瘺插兩根導(dǎo)管，一根導(dǎo)管逆行插入十二指腸內(nèi)減壓，另一根導(dǎo)管插入空腸遠(yuǎn)端作營(yíng)養(yǎng)支持。充分的腹膜外引流和早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)十二指腸損傷具有重要意義。手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為十二指腸瘺、腹腔及膈下膿腫、十二指腸狹窄等。76. 什么是食管賁門粘膜撕裂綜合征？懷疑有此綜合征時(shí)需要做哪些檢查？食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss Syndrome）是指因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內(nèi)壓驟然增加的其它情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群。懷疑此綜合征時(shí)可行以下檢查：（1）X線氣鋇雙重造影：可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，有時(shí)鋇劑位于潰瘍龕影內(nèi)，有時(shí)可看到出血灶附近的鋇劑位于潰瘍龕影內(nèi)，有時(shí)可看到出血灶附近的鋇劑充盈缺損區(qū)。（2）纖維內(nèi)鏡檢查：發(fā)病后24～48小時(shí)行急診內(nèi)鏡，可見(jiàn)食管和胃的交界處、食管遠(yuǎn)端粘膜下層縱行撕裂，多為單發(fā)，也可有多發(fā)，病變輕者僅見(jiàn)一條出血性裂痕，周圍粘膜炎癥反應(yīng)不明顯，病變重者，裂痕局部常覆蓋凝血塊，邊緣可有新鮮出血，周圍粘膜充血水腫。（3）選擇性腹腔動(dòng)脈造影：可檢出速度為每分鐘0.5ml的出血，可見(jiàn)造影劑自食管和胃的交界處溢出，沿食管上或下流動(dòng)，可顯示食管粘膜的輪廓，適用于鋇餐、內(nèi)鏡檢查陰性的患者。77. 如何診斷食管賁門粘膜撕裂綜合征？有哪些治療？診斷依據(jù)有：（1）有導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的誘因和明顯病史。（2）頻繁嘔吐，繼之嘔血的臨床表現(xiàn)。（3）X線氣鋇雙重造影、選擇性腹腔動(dòng)脈造影和纖維內(nèi)鏡檢查有確診價(jià)值。治療包括鎮(zhèn)靜止吐、減少或避免腹壓增加、補(bǔ)充血容量、藥物止血和介入治療等保守療法，無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)結(jié)扎出血血管、縫合撕裂粘膜。78. 何謂胃下垂？胃下垂有哪些表現(xiàn)？胃下垂是指站立時(shí)，胃的下緣達(dá)盆腔，胃小彎弧線最低點(diǎn)降至髂嵴連線以下，稱為胃下垂。胃下垂的發(fā)生多是由于橫膈位置低，膈肌懸吊力不足，肝胃、膈胃韌帶功能減退而松馳，腹內(nèi)壓下降及腹肌松馳等因素，加上體形或體質(zhì)等因素，使胃呈極底低張的魚構(gòu)狀，即為胃下垂所見(jiàn)的無(wú)張力型胃。輕度下垂者一般無(wú)癥狀，下垂明顯者有上腹不適，飽脹，飯后明顯，伴惡心、噯氣、厭食、便秘等，有時(shí)腹部有深部隱痛感，常于餐后，站立及勞累后加重。長(zhǎng)期胃下垂者常有消瘦、乏力、站立性昏厥、低血壓、心悸、失眠、頭痛等癥狀。上腹壓痛不固定，可隨體位改變，某些患者觸診時(shí)可聽(tīng)到臍下振水聲，也有少數(shù)下垂明顯者同時(shí)有肝、右腎及結(jié)腸下垂征象。79. 如何判斷是否有胃下垂？有哪些治療措施？（1）消瘦、乏力、胃部脹悶不舒，食后更甚，腹部似有物下墜，平臥時(shí)減輕，腹痛無(wú)周期性及節(jié)律性，常有嘔吐、噯氣，飽餐后臍下部可見(jiàn)隆起，而在上腹部反而凹陷。上腹部可捫及強(qiáng)烈的主動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）超聲波檢查：飲水使胃腔充盈后，超聲波測(cè)出胃下緣下移入盆腔。（3）X線鋇餐檢查：為胃下垂最可靠診斷方法。胃下垂程度以胃小彎切跡低于骼峭連線水平1～5厘米為輕度，6～10厘米為中度，11厘米以上為重度。西醫(yī)治療：上腹不適、隱痛、消化不良等可參照慢性胃炎治療。腹脹、胃排空緩慢者，可供給嗎丁啉19mg，每日3次，或胃復(fù)安5－10mg，每天3次。試用ATP治療，每日早、午餐前半小時(shí)肌注，每次20mg，每日2次，25日為1療程，間隔5天后再進(jìn)行第二個(gè)療程。必要時(shí)可放置胃托。中醫(yī)治療：耳針：選用毫針柄，在耳殼“胃腸區(qū)”按壓，尋找敏感點(diǎn)，在此點(diǎn)上加壓2－3分鐘，每日1次。艾灸：取氣海、關(guān)元、足三里、胃俞等穴施灸。氣功：臥位呼吸法：患者取仰臥位，臀部適當(dāng)墊高或?qū)⒋材_墊高5厘米，先吸再呼，停閉，重復(fù)進(jìn)行；吸氣時(shí)行舐上腭，默念字句的第1個(gè)字，呼氣時(shí)落舌，默念第2個(gè)字，停閉時(shí)舌不動(dòng)，默念其余的字，默念字句可為“胃上升”、“胃體上升”等。80. 如何預(yù)防胃下垂？切勿暴飲暴食，宜少吃多餐。戒煙酒，禁肥甘、辛辣刺激之品，宜易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食品。不要參加重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，特別是進(jìn)食后。飯后散步，有助胃下垂的康復(fù)。保持樂(lè)觀情緒，勿暴怒，勿郁悶。要耐心堅(jiān)持治療、食物調(diào)理和康復(fù)鍛煉，要有戰(zhàn)勝疾病的信心。應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飲食有節(jié)，定時(shí)定量，對(duì)體瘦者，應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)積極參加體育鍛煉，如散步、練氣功、打太極拳等。預(yù)防胃下垂，還必須保持樂(lè)觀情緒。也可采用簡(jiǎn)便易學(xué)的健身法，若已患慢性消化性疾病，應(yīng)積極徹底治療，以減少胃下垂的發(fā)生。2011年07月20日
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