十二指腸憩室

1、十二指腸憩室發(fā)生位置與膽總管結(jié)石的關(guān)系在臨床中我們不難發(fā)現(xiàn)，十二指腸憩室患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯偏高，十二指腸乳頭旁憩室的存在是發(fā)生膽總管結(jié)石的原因之一，其發(fā)病機(jī)制有以下幾種可能:①十二指腸乳頭旁憩室壓迫膽管；在解剖關(guān)系上十二指腸乳頭旁憩室與膽總管下端關(guān)系密切，多數(shù)在胰腺后方鄰近膽總管，甚至可伸入胰腺組織內(nèi)或包繞膽總管下端，大的十二指腸乳頭旁憩室可直接壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積而導(dǎo)致膽石形成。②十二指腸乳頭旁憩室可能影響Oddi’s括約肌收縮功能。將十二指腸乳頭旁憩室病人的膽總管壓力與正常人進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室病人Oddi’s括約肌的張力、收縮活動(dòng)以及總節(jié)律的改變明顯少于正常人，十二指腸乳頭旁憩室病人膽道內(nèi)壓力和膽道的阻力也大于正常人，這可能是Oddi’s括約肌發(fā)生功能障礙的結(jié)果。③十二指腸乳頭旁憩室內(nèi)食物淤積而繼發(fā)細(xì)菌感染，增加了膽管內(nèi)細(xì)菌感染率；同時(shí)可引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，阻礙膽泥或膽石的自發(fā)排出。④十二指腸乳頭旁憩室可能導(dǎo)致十二指腸功能紊亂。十二指腸乳頭旁憩室無(wú)論是內(nèi)壓型還是牽引型都是對(duì)腸壁的牽拉刺激，這可引起腸壁感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)，從而使胃腸蠕動(dòng)減慢，腸內(nèi)容物排空延緩，并能直接抑制Oddi’s括約肌及膽胰管收縮。十二指腸乳頭旁憩室的炎癥刺激也是腸道激惹、功能紊亂的原因之一。由于十二指腸局部肌層缺陷，即在膽管、胰管及血管穿過(guò)處有缺陷，一般在兒童及青年時(shí)期很少見(jiàn)，而多見(jiàn)50歲以上病人，由于長(zhǎng)期腸腔內(nèi)壓增高促成了憩室的出現(xiàn)，十二指腸憩室在老年人較多見(jiàn)，常發(fā)生在壺腹周圍2.5cm范圍內(nèi)。在十二指腸鏡下乳頭與憩室關(guān)系大體上可分為2種:(1)憩室位于乳頭周圍：以位于乳頭口側(cè)隆起近端多見(jiàn)，其次位于乳頭旁。這類型憩室由于乳頭位于憩室外，憩室常常比較小，因此對(duì)乳頭結(jié)構(gòu)影響小。(2)乳頭位于憩室內(nèi)：以位于憩室底部(下壁)多見(jiàn)，其次位于憩室內(nèi)側(cè)緣。這類型憩室常常較大，對(duì)乳頭結(jié)構(gòu)有明顯影響。十二腸憩室在膽石形成中的作用多數(shù)人認(rèn)為與憩室壓迫膽總管以及引起乳頭炎、乳頭結(jié)構(gòu)改變、乳頭功能障礙以至膽汁排泄不暢，易于感染有關(guān)。2、十二指腸憩室與膽總管結(jié)石結(jié)構(gòu)的關(guān)系1984年提出將十二指腸乳頭旁憩室所致的一系列臨床表現(xiàn)稱為乳頭旁憩室綜合征(Lemmel綜合征)。十二指腸乳頭旁憩室開(kāi)口較小，致使憩室本身引流不暢而反復(fù)發(fā)生憩室炎癥，進(jìn)而影響膽胰液的引流，引起膽胰管的病理改變。乳頭旁憩室主要經(jīng)如下途徑影響膽胰系統(tǒng):①機(jī)械性壓迫。造成膽汁、胰液引流不暢;②炎癥。憩室內(nèi)的滯留物和細(xì)菌繁殖可引起憩室炎及其周圍炎，影響Oddi’s括約肌結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而導(dǎo)致乳頭狹窄胰腺開(kāi)口處狹窄。據(jù)報(bào)道，乳頭旁憩室患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)77.8%,而這些陽(yáng)性患者94.6%并發(fā)膽總管結(jié)石，且均為色素性結(jié)石。3、十二指腸憩室合并膽總管結(jié)石的治療如憩室有癥狀但未發(fā)現(xiàn)其他疾病，可采用內(nèi)科治療，如十二指腸憩室和膽道或者胰腺疾病同時(shí)存在，則為手術(shù)治療的指征；但十二指腸憩室手術(shù)較復(fù)雜，易發(fā)生并發(fā)癥，其復(fù)雜性在于術(shù)前正確的判斷和術(shù)式選擇，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，術(shù)中應(yīng)根據(jù)憩室部位、癥狀的嚴(yán)重程度和合并癥而定；(1)如主要由膽道結(jié)石引起的癥狀，則單純行膽道手術(shù)，憩室可不用治療；(2)如憩室大，有癥狀，同時(shí)膽管結(jié)石引起的癥狀也重，則在施行膽道手術(shù)的同時(shí)還可選擇：憩室切除術(shù)或者憩室內(nèi)翻術(shù)或者轉(zhuǎn)流術(shù)；個(gè)別病例還可施行胰頭十二指腸切除術(shù)。轉(zhuǎn)流術(shù)的手術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，已被廣泛應(yīng)用，并且有文獻(xiàn)報(bào)道，該手術(shù)治療療效好。(3)十二指腸乳頭旁憩室的切除難度較大，有損傷膽總管和胰管的可能，擇期性乳頭旁憩室切除術(shù)死亡率約10%,發(fā)生并發(fā)癥后手術(shù)死亡率可高達(dá)30%，因此臨床上常常采用憩室曠置手術(shù)。乳頭旁憩室合并有膽總管結(jié)石的病人，說(shuō)明憩室對(duì)膽總管影響較大。因此有理由將憩室與膽總管分開(kāi)，選用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本文作者：于耀、曹景玉，一項(xiàng)單中心回顧性研究十二指腸憩室對(duì)膽石癥發(fā)生率的影響原文地址：一項(xiàng)單中心回顧性研究-十二指腸憩室對(duì)膽石癥發(fā)生率的影響-中國(guó)知網(wǎng)(cnki.net)

典型病例76歲的張大爺3年來(lái)長(zhǎng)期便秘、偶爾大便發(fā)黑。二周前，下腹脹痛，自行口服抗炎藥后，稍有好轉(zhuǎn)。一天晚飯過(guò)后，突然出現(xiàn)左下腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，約十余分鐘后緩解，張大爺自以為“老毛病”口服抗炎止痛藥后，以為會(huì)好轉(zhuǎn)，8小時(shí)后，排便數(shù)次均為鮮血便，伴有發(fā)熱，持續(xù)隱痛難忍。在家屬攙扶下至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診。CT提示乙狀結(jié)腸腸壁增厚，醫(yī)生擬”乙狀結(jié)腸占位”收治入院。家屬連夜輾轉(zhuǎn)趕往我院傅傳剛教授特需門診，一早，傅傳剛教授緊急安排進(jìn)一步檢查。CT影像腸壁增厚水腫治療過(guò)程CT提示患者乙狀結(jié)腸腸壁增厚，局部明顯水腫，周圍可見(jiàn)氣泡影，結(jié)腸占位，傅傳剛教授高度懷疑結(jié)腸憩室，穿孔可能。急診開(kāi)腹探查，見(jiàn)腹腔內(nèi)淡黃色滲液約300ml，腹腔內(nèi)廣泛粘連，全小腸及結(jié)腸擴(kuò)張明顯，乙狀結(jié)腸憩室約3cm，破裂壞死，盆腔積血和糞便樣液體約200ml，周圍包裹黏連。升結(jié)腸憩室約1.0cm，十二指腸與空腸交界處憩室約2.0cm。術(shù)中診斷：急性彌漫性腹膜炎 乙狀結(jié)腸巨大憩室壞死穿孔 升結(jié)腸憩室 小腸憩室 。傅傳剛教授與周主青教授團(tuán)隊(duì)共同為患者實(shí)施乙狀結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造口術(shù)+升結(jié)腸憩室切除術(shù)+小腸憩室切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)。吸出盆腔積血及積液，解除粘連。隨后游離并切除升結(jié)腸、小腸憩室，切除部分結(jié)腸及直腸，結(jié)腸殘端吻合于皮膚造口。手術(shù)用時(shí)5小時(shí)，患者安全返回病房。術(shù)后傅傳剛教授表示，高齡患者急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦有證據(jù)提示結(jié)腸憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者預(yù)后，降低病死率。什么結(jié)腸憩室？結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁向外凸出形成袋狀結(jié)腸憩室在西方國(guó)家是一個(gè)常見(jiàn)病，乙狀結(jié)腸最常出現(xiàn)，并且發(fā)病年齡較大，亞洲比較少，最常見(jiàn)的部位為右側(cè)盲腸或升結(jié)腸，一般以老年人和便秘人群好發(fā)。我國(guó)結(jié)腸憩室發(fā)病率為0.17%～1.87%，其中70%～90%發(fā)生于右半結(jié)腸，并發(fā)癥發(fā)生率為5%，主要為憩室炎和憩室出血。本例患者乙狀結(jié)腸巨大憩室，國(guó)內(nèi)非常少見(jiàn)，結(jié)腸癌與憩室病變有較多的相似之處，隨著年齡增大發(fā)病率增加，可發(fā)生在結(jié)腸任何部位，乙狀結(jié)腸多發(fā)，臨床癥狀相似，很容易誤診。由于患者高齡往往反應(yīng)遲鈍，NSAIDs應(yīng)用可導(dǎo)致癥狀不典型或無(wú)癥狀，合并DM、RA等免疫代謝性疾病，特別是伴發(fā)周圍血管壁硬化、血管舒縮功能減退的老年患者，局部腸壁血管可長(zhǎng)期處于無(wú)癥狀的不完全閉塞狀態(tài)。一旦出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。臨床癥狀80%以上的結(jié)腸憩室無(wú)癥狀，其黏膜色澤與周圍正常黏膜相似，往往由消化系統(tǒng)影像學(xué)檢查如鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查意外發(fā)現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，亞洲人中70%的結(jié)腸憩室炎的腹痛，表現(xiàn)為右下腹痛，加上發(fā)燒，惡心，嘔吐等非特異性的表現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)腸憩室炎的癥狀，和急性闌尾炎的癥狀和體征非常像。僅少數(shù)患者因憩室發(fā)炎、出血、穿孔、腸瘺、腸梗阻、蒂扭轉(zhuǎn)、腹膜炎等并發(fā)癥而需接受治療。治療方法結(jié)腸憩室沒(méi)有癥狀的無(wú)需治療，而對(duì)于有反復(fù)慢性的炎癥出現(xiàn)的時(shí)候，也大多采取保守治療，應(yīng)用抗炎藥物來(lái)控制炎癥。如果有憩室內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間梗阻形成穿孔，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)腸憩室會(huì)癌變嗎？憩室本身是一種良性病變，一般不會(huì)出現(xiàn)惡變的癥狀。有結(jié)腸憩室者定期做結(jié)腸鏡檢查，了解憩室有無(wú)變大或增多或結(jié)腸新生病變。能預(yù)防嗎由于我國(guó)好發(fā)于老年人和便秘人群，年齡無(wú)法改變，但便秘可以改善：養(yǎng)成自己主動(dòng)、定時(shí)排便的好習(xí)慣，預(yù)防便秘。

憩室（qi shi）是結(jié)直腸上很常見(jiàn)的一種良性病變，是什么意思呢？就是指腸道某一部分向外的囊狀突起，如果多個(gè)憩室同時(shí)存在，稱為憩室病。 人的腸道是一個(gè)完整的，比較一致的管道系統(tǒng)，如果由于先天發(fā)育或炎癥等原因，腸道某個(gè)部位的腸壁變得薄弱，而內(nèi)部壓力將此處腸壁向外壓而膨出，即形成憩室。就好像汽車輪胎某個(gè)地方磨損，就會(huì)鼓包一個(gè)道理。 憩室本身是良性的一種腸道形態(tài)改變，不是惡性腫瘤，但也有一定的危險(xiǎn)。穿孔：由于此處形成了一個(gè)小小的儲(chǔ)袋，儲(chǔ)袋局部的腸壁比較薄弱，所以有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。感染：儲(chǔ)袋內(nèi)的食物，糞便不易出來(lái)，長(zhǎng)期積存在里面，容易發(fā)生感染，炎癥。出血：儲(chǔ)袋內(nèi)由于張力比較大，血管壁薄，而又有炎癥發(fā)生，所以容易導(dǎo)致血管出血。梗阻：局部腸壁反復(fù)感染，會(huì)導(dǎo)致局部粘連，甚至腸道變得狹窄，引起梗阻。 大部分憩室病患者一般并沒(méi)有任何癥狀。當(dāng)病人出現(xiàn)難以解釋的腹痛、腹瀉和其他排便異常時(shí)，需要考慮憩室病的可能。 低脂、低糖、高纖維飲食可以預(yù)防憩室病、憩室炎。平時(shí)應(yīng)多喝水，并在飲食中增加纖維含量，同時(shí)還應(yīng)規(guī)律飲食、積極鍛煉、充分休息。這些措施都在于軟化糞便，避免便秘，避免腸道內(nèi)壓力升高。 飲食習(xí)慣說(shuō)起來(lái)是每個(gè)人自己的事，良好的飲食習(xí)慣其實(shí)誰(shuí)都明白有好處，但真的能做到的則十分不易。多多了解，時(shí)時(shí)注意，會(huì)對(duì)身體帶來(lái)長(zhǎng)期的好處。

十二指腸憩室主要是先天性發(fā)育不佳，造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出（原發(fā)性憩室）或由胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起（繼發(fā)性憩室）。以前者更為常見(jiàn)。 十二指腸憩室最常見(jiàn)的部位為十二指腸乳頭旁，會(huì)一定程度上影響ERCP操作，特別是如果乳頭位于憩室內(nèi)，那么會(huì)大大提高ERCP插管的難度，增加手術(shù)失敗率。 當(dāng)然，十二指腸乳頭旁憩室，壓迫十二指腸乳頭，會(huì)導(dǎo)致膽汁排除不暢，從而增加膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率。

小王今年20歲，近半年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)左下腹痛，一直按腸炎、功能性腹痛治療，總是反復(fù)發(fā)作。詢問(wèn)他病史，了解到他不喜歡吃菜和水果，就喜歡吃肉。建議他做個(gè)腸鏡，并且我還專門跟腸鏡醫(yī)生說(shuō)左下腹做的細(xì)致一些，最終發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸憩室，經(jīng)抗生素治療后，很快好轉(zhuǎn)了。 結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁的囊狀外突結(jié)構(gòu)。多數(shù)憩室病患者并沒(méi)有臨床癥狀。少數(shù)可出現(xiàn)腹痛、腹脹、穿孔、腹膜炎及敗血癥。亞洲國(guó)家憩室病的患病率為13%-25%。 憩室病的病因尚未明確，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率增加與纖維攝取量減少相關(guān)。 單純憩室無(wú)并發(fā)癥者，主要是注意調(diào)節(jié)生活飲食習(xí)慣，多食富含纖維素飲食，可緩解疼痛和腸道功能紊亂，不需要特殊治療。若有急性炎癥但無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者可以使用抗生素治療；若出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥如穿孔、梗阻、狹窄、竇道或者出血，需采用手術(shù)治療。

十二指腸憩室主要是先天性發(fā)育不佳，造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出（原發(fā)性憩室）或由胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起（繼發(fā)性憩室）。以前者更為常見(jiàn)。 最主要由于部分腸壁有先天性解剖上的缺陷，腸內(nèi)壓增高而使該處腸黏膜及黏膜下層組織向外脫出形成憩室。此種憩室壁的肌層組織多是缺如或薄弱。 十二指腸憩室沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)，所發(fā)生的癥狀多是因并發(fā)癥而引起。上腹部飽脹是較常見(jiàn)的癥狀，系憩室炎所致。伴有噯氣和隱痛。疼痛無(wú)規(guī)律性，制酸藥物也不能使之緩解。惡心或嘔吐也常見(jiàn)。當(dāng)憩室內(nèi)充滿食物而呈膨脹時(shí)，可壓迫十二指腸而出現(xiàn)部分梗阻癥狀。憩室并發(fā)潰瘍或出血時(shí)，則分別出現(xiàn)類似潰瘍病的癥狀或便血。如果憩室壓迫膽總管或胰腺管開(kāi)口時(shí)，則可引起膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸。憩室穿孔后，呈現(xiàn)腹膜炎癥狀。 十二指腸憩室一般不需要治療，但如果并發(fā)憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時(shí)需要考慮手術(shù)治療。

十二指腸憩室主要是先天性發(fā)育不佳，造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出（原發(fā)性憩室）或由胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起（繼發(fā)性憩室）。多為后天性憩室，假性憩室，本病多發(fā)生于40歲～60歲中年人，男略多于女。多數(shù)憩室并不產(chǎn)生癥狀而于X線鋇餐檢查或胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于Vater乳頭附近，當(dāng)憩室炎累及十二指腸乳頭時(shí)，可出現(xiàn)膽汁淤積，繼發(fā)性膽管膽囊炎，胰腺炎，膽石癥等并發(fā)癥。十二指腸憩室并壓迫膽總管，影響膽汁和胰液的排泄而發(fā)生梗阻性黃疸或胰腺炎的綜合病時(shí)又稱為L(zhǎng)emmel綜合征。一般內(nèi)科保守治療即可，僅在內(nèi)科治療無(wú)效并屢并發(fā)憩室炎、出血或Lemmel綜合征時(shí)才考慮手術(shù)治療。

為啥說(shuō)十二指腸是消化道的“七寸”？十二指腸是消化道中最關(guān)鍵的一段，是消化吸收功能的起始段。食物經(jīng)過(guò)胃的研磨和預(yù)處理，進(jìn)入十二指腸開(kāi)始深加工和吸收。這一段也消化道最復(fù)雜的一段。這里有膽管和胰管向內(nèi)匯合，有消化道主血管從外表跨越。它還是耐受性最強(qiáng)的一段，一方面它要抵抗胃酸的刺激，同時(shí)還要接受強(qiáng)力消化液--胰液和膽汁的侵蝕。十二指腸會(huì)生些啥??？十二指腸最常見(jiàn)的疾病是消化潰瘍，胃酸的腐蝕是關(guān)鍵的內(nèi)在原因，而熬夜、吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣是重要的誘發(fā)因素。自從有了強(qiáng)力抑酸藥物后，消化性潰瘍?cè)僖膊恍枰形钢委熈?。藥物特別是用于抗風(fēng)濕、止痛、抗血小板凝聚的藥物例如阿司匹林、消炎痛等，也容易引起十二指腸潰瘍出血，穿孔。但如果忽視了治療，一旦發(fā)生大出血、穿孔和梗阻，就不能靠藥物治療了。這些嚴(yán)重并發(fā)癥與潰瘍的部位有關(guān)，一般十二指腸球部后壁的潰瘍可能發(fā)生大出血，前壁則多見(jiàn)穿孔。潰瘍大出血可以通過(guò)血管介入的方法解決，不一定需要外科手術(shù)。近年來(lái)已遇到幾位病人，因服用風(fēng)濕病中藥、或者阿司匹林等而在不知不覺(jué)中發(fā)生了十二指腸穿孔。提醒大家在服藥期間需要定期門診，必要時(shí)加用預(yù)防潰瘍的藥物。下圖是十二指腸球部穿孔，還有腹腔鏡下縫合后的圖片。球部穿孔現(xiàn)在一般都盡量采用腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)后千萬(wàn)不要再大意了，應(yīng)該認(rèn)真內(nèi)科治療，直至潰瘍愈合，否則還會(huì)再發(fā)。十二指腸會(huì)有些什么腫瘤 十二指腸盡管是小腸腫瘤最常見(jiàn)的部位，可能發(fā)生包括粘膜腺體形成的潴留囊腫、異位胰腺小結(jié)節(jié)等非腫瘤性腫塊，還包括粘膜層的腺瘤、腺癌，腸壁中間的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤等，但總體發(fā)病率并不高。自然規(guī)律往往是這樣的，不常發(fā)生的病，一旦出現(xiàn)，可能就很復(fù)雜。因?yàn)檫@個(gè)部位的特殊性，不管手術(shù)大小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都很大，外科手術(shù)很可能牽一發(fā)而動(dòng)全身，手術(shù)范圍可能涉及到周圍的胃、膽、胰?，F(xiàn)在胰十二指腸手術(shù)在少數(shù)大醫(yī)院已經(jīng)可以在腹腔鏡下完成，但這種腹腔鏡手術(shù)仍然是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用大型手術(shù)。在可能得到徹底切除的情況下，冒風(fēng)險(xiǎn)接受外科手術(shù)切除一般是獲得最長(zhǎng)遠(yuǎn)生存的唯一選擇。十二指腸腫瘤也可能小手術(shù)徹底治療有一些十二指腸的腫塊，盡管是大問(wèn)題，但可以用微創(chuàng)的小手術(shù)徹底治療。這種微創(chuàng)小手術(shù)就是內(nèi)鏡手術(shù)，在有腹腔鏡外科手術(shù)作為保障的情況下，很多腫塊可以安全有效地得到微創(chuàng)切除?？催@里，例1：這里有個(gè)病例，70老人上腹脹痛，CT檢查十二指腸2.7CM腫瘤，來(lái)問(wèn)問(wèn)能否做腹腔鏡手術(shù)，后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)都可能不需要做。因?yàn)閮?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫塊是一個(gè)非常大的寬基底息肉樣腫瘤，有可能通過(guò)內(nèi)鏡下ESD切除的。在做好腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備后，我們采用了內(nèi)鏡切除的方法，順利地完成了腫瘤完全切除，病理檢查確認(rèn)腫瘤良性，而且切除徹底，效果與外科手術(shù)相當(dāng)，但創(chuàng)傷微小，費(fèi)用也很低?？催@里，例2：十二指腸腸壁很薄，但腸壁內(nèi)也可以發(fā)生很多種腫塊，比如間質(zhì)瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，還有囊腫等。十二指腸球部的小腫瘤容易腹腔鏡下切除，下面一個(gè)病例，一個(gè)腫瘤生長(zhǎng)在膽管和胰管的共同開(kāi)口—十二指腸乳頭處，腹腔鏡手術(shù)會(huì)很困難，但內(nèi)鏡下切除還比較容易，也很安全，費(fèi)用還低幾倍?？催@里，一些診斷上劇情反轉(zhuǎn)的病例十二指腸乳頭由于管控膽汁的排放，所以在發(fā)生腫瘤時(shí)，很早期就可能出現(xiàn)黃疸，提醒病人就醫(yī)，因此遠(yuǎn)期效果比一般小腸腫瘤要好。但在這個(gè)特殊部位，卡在十二指腸乳頭部的結(jié)石和腫瘤有時(shí)比較容易混淆。這種十二指腸乳頭部腫瘤和結(jié)石在CT或者M(jìn)RI上不易區(qū)分的例子并不少見(jiàn)。有高度懷疑十二指腸乳頭部腫瘤，做十二指腸鏡取活檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有腫瘤，進(jìn)一步ERCP檢查發(fā)現(xiàn)只是結(jié)石，當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡下處理就可以了。也有做完膽管切開(kāi)取石術(shù)后，T管造影發(fā)現(xiàn)膽管不通，結(jié)果是膽管下端合并有腫瘤的。還有些老年人，出現(xiàn)膽管擴(kuò)張和明顯黃疸，經(jīng)過(guò)ERCP檢查，還有可能僅僅只是膽管感染。十二指腸乳頭部增大的病例，因?yàn)榭赡苁呛茉缙谀[瘤，可能來(lái)源于腸腔面也可能來(lái)自乳頭內(nèi)，取活檢標(biāo)本診斷也不容易，一次住院檢查ERCP、EUS等候還不能確診，需要定期復(fù)查的病例也可見(jiàn)。因此，如果發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)黃，膽管全程擴(kuò)張，不管最初終診斷如何，既不要大意，也不要被嚇倒，而應(yīng)該進(jìn)一步內(nèi)鏡確診，然后積極治療。下圖是一個(gè)腫大的十二指腸乳頭，內(nèi)鏡下圖像提示腫瘤可能性大，需要活檢病理檢查確認(rèn)。切不掉腫瘤或者年齡大不能承受大手術(shù)咋辦？十二指腸腫瘤一旦超出了可完整切除的程度，這種情況下，再做大手術(shù)對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)效果沒(méi)多大幫助。腫塊堵塞腸道和膽管等，短期內(nèi)危及病人的生命。腸道支架、膽管支架治療可以解決腸道通暢和黃疸問(wèn)題，費(fèi)用也比外科手術(shù)要低很多，可能是減少痛苦，盡量延長(zhǎng)生命的最合理方法。 下圖是十二指腸和膽管同時(shí)受阻，置入膽管支架和十二指腸支架的圖片。十二指腸腫瘤需要做大范圍根治性除手術(shù)時(shí)，可以微創(chuàng)嗎？現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)可以做到腹腔鏡下完成胰頭、膽管下段或者十二指腸腫瘤的胰十二指腸切除手術(shù)了。完成根治切除后，可以通過(guò)一個(gè)不超過(guò)10公分的小切口進(jìn)行消化道重建。如果在腹腔鏡下完成重建，小輔助切口僅僅用于取出標(biāo)本，可以更小一些。蔡開(kāi)琳主任醫(yī)師華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院胃腸外科副主任，內(nèi)鏡中心副主任。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)！轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明源自：新浪微博@蔡開(kāi)琳-武漢協(xié)和，或者微信訂閱號(hào)：消化新資訊，或者caikailin.haodf.com本文系蔡開(kāi)琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

現(xiàn)在很多CSD患者，在我這里進(jìn)行了手術(shù)，很多當(dāng)?shù)乇慌袨椴豢稍偕撸?jīng)過(guò)手術(shù)后，殘余肌層得到加固，已經(jīng)成功足月分娩。個(gè)別一些人，認(rèn)為術(shù)后效果不理想，手術(shù)是一樣的過(guò)程，但是為什么恢復(fù)會(huì)有差別呢？現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外認(rèn)為以下一些因素，影可能會(huì)響切口再愈合：近一半的患者，術(shù)后還是有小憩室的存在，這不必緊張，大多數(shù)開(kāi)剖宮產(chǎn)的患者，都會(huì)有這個(gè)疤痕，只不過(guò)殘余肌層較厚，所以沒(méi)癥狀。這個(gè)手術(shù)不能保證憩室消失，有以下兩個(gè)目的：一是控制癥狀，二是 增加殘余肌層的厚度。高齡的患者，在35或者40歲以上的患者；合并有子宮肌瘤或者腺肌癥患者；多次剖宮產(chǎn)史嚴(yán)重，纖，這個(gè)部位的疤痕維化很厲害，即使都縫合也長(zhǎng)不好；上次剖宮產(chǎn)，距離手術(shù)修復(fù)時(shí)間超過(guò)6年，這個(gè)時(shí)間越長(zhǎng)，長(zhǎng)好的可能性會(huì)降低；前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)情況，這個(gè)問(wèn)題我不想多說(shuō)，會(huì)引起患者對(duì)原來(lái)醫(yī)院的不滿，但是有的患者朋友手術(shù)，真的不好，粘連嚴(yán)重，甚至剖宮產(chǎn)用絲線縫合，對(duì)不起了，這樣的憩室最不容易長(zhǎng)好。凝血機(jī)制不好，術(shù)后容易形成血腫者，也可能影響愈合，但是血腫消失后，大部分患者，還是可以恢復(fù)的。本文系汪希鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載