十二指腸憩室

●小腸憩室是罕見(jiàn)的疾病，通常是沒(méi)有癥狀、被偶然發(fā)現(xiàn)的。憩室指胃腸道壁層局部向外膨出形成的袋狀突出?？砂l(fā)生于胃腸道的任何部位，以十二指腸降部最為多見(jiàn)，其次為食管和小腸。根據(jù)憩室壁的結(jié)構(gòu)不同，分為真性和假性兩種。前者為粘膜、肌層和漿膜均膨出，而假性憩室則只有粘膜和漿膜兩層突出。憩室可以多發(fā),也可以單發(fā),以單發(fā)者為多。假性憩室多為先天性。真性憩室則以獲得性多見(jiàn)。●無(wú)癥狀的小腸憩室患者不需要治療。●十二指腸憩室常發(fā)生在Vater乳頭附近。絕大多數(shù)十二指腸憩室是腔外憩室，并被認(rèn)為是由于大血管經(jīng)腸壁薄弱處進(jìn)入形成疝所致。十二指腸腔內(nèi)憩室通常是先天性的?？漳c憩室通常多發(fā)，并位于空腸近端。該病常伴有進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、內(nèi)臟神經(jīng)病和肌病等腸動(dòng)力疾病。●約90%的十二指腸憩室患者和40%的空回腸憩室患者沒(méi)有癥狀。十二指腸憩室最常見(jiàn)的癥狀是餐后上腹部絞痛，以及嘔吐。小腸憩室特別是空回腸憩室患者，可能會(huì)出現(xiàn)早飽、腹脹感、慢性上腹部不適，以及因細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)引起的吸收不良癥狀。 ●小腸憩室以空腸多久，患者可能偶爾會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀，其并發(fā)癥包括小腸梗阻、憩室出血和憩室炎。小腸憩室炎可能并發(fā)膿腫、穿孔或腸外瘺。梅克爾(Meckel)憩室是先天性真性憩室中最常見(jiàn)的一種，是卵黃管退化不完全而遺留的腸與臍相通的臍瘺，腸端未閉塞成為Meckel憩室。通常位于回腸末端200cm以內(nèi)，多數(shù)位于10～100cm處，呈指狀或囊狀，長(zhǎng)1～20cm，多數(shù)5cm左右?；组_(kāi)口于腸系膜緣對(duì)側(cè)，具有獨(dú)特的血液供應(yīng)。 Meckel憩室內(nèi)可有胃黏膜、胰腺、十二指腸或結(jié)腸黏膜等異位組織，可導(dǎo)致潰瘍、出血而出現(xiàn)癥狀，是引起小腸出血的常見(jiàn)原因之一。●一般不會(huì)在臨床上懷疑小腸憩室病，其診斷通常是在評(píng)估患者癥狀的過(guò)程中行影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查偶然得出。在少數(shù)情況下，可能會(huì)根據(jù)上述特定臨床表現(xiàn)而疑診小腸憩室病。 ●小腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可用抗生素治療。 ●并發(fā)腸穿孔、腸瘺或腸膿腫的患者，以及伴難治性消化道出血的患者需要手術(shù)治療。本文系青海濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

孫**，女，61歲，廊坊人，最近2-3個(gè)月出現(xiàn)腹脹，消化不良，上腹部不適，噯氣，背部不適等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做上消化道造影顯示：在十二指腸降部和水平部之間有一個(gè)直徑4×6cm的憩室，臨床診斷為十二指腸憩室（duodenal diverticulum）?；颊哂忻黠@癥狀，憩室也較大，需要進(jìn)行手術(shù)治療，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮十二指腸手術(shù)危險(xiǎn)性較大建議到上級(jí)醫(yī)院治療。 患者幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)來(lái)到我院普通外科，在我院復(fù)查上消化道造影顯示：憩室直徑約4×5cm，后進(jìn)行全面檢查：腹部CT，超聲，胃鏡，MRCP等。行MRCP檢查主要為明確憩室與膽總管、胰管之間關(guān)系，檢查后明確憩室位于十二指腸水平部和降部之間，與十二指腸乳頭（胰管、膽總管）有一段距離，胃鏡可以看到憩室內(nèi)食物團(tuán)塊潴留，但可以從憩室內(nèi)排出。 經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前檢查確定無(wú)手術(shù)禁忌癥于2012-1-12手術(shù)：手術(shù)分離十二指腸降部和水平部，解剖出十二指腸憩室，應(yīng)用Endo-GIA將憩室切除同時(shí)閉合腸壁，為解決術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題加做了空腸造瘺術(shù)，放置引流管一根，手術(shù)結(jié)束。 患者術(shù)后3-4天有排便，但排氣不多，胃管內(nèi)胃液持續(xù)較多，一般在800-1800ml/天，多數(shù)在1000ml/天以上，盡管已排氣但由于胃液較多始終未拔胃管。術(shù)后胃液多我們考慮是胃癱引起，可能與手術(shù)解剖十二指腸造成附近迷走神經(jīng)損傷從而影響了胃十二指腸蠕動(dòng)。術(shù)后5-6天開(kāi)始應(yīng)用空腸造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從糖鹽水開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到瑞素，最終增加到每天2000ml瑞素+500糖水+250鹽水，每小時(shí)速度約150-180ml/h，已經(jīng)完全滿足患者身體需要。在持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間患者精神好，體力好，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)幫助胃腸運(yùn)動(dòng)排氣，空腸造瘺管在術(shù)后恢復(fù)中起到重要作用。10天后，胃液仍多，胃管改為間斷夾閉，但24小時(shí)總量仍然不少，患者卻并無(wú)明顯腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。后復(fù)查上消造影：胃腸排空正常，憩室消失，上消造影后1天，攝立位腹平片鋇劑進(jìn)入橫結(jié)腸，說(shuō)明無(wú)梗阻因素存在，考慮胃液多非機(jī)械梗阻因素造成，可繼續(xù)觀察。 術(shù)后16天，胃管時(shí)間太長(zhǎng)患者咽痛、痰多實(shí)在難受，在胃液仍為950ml/天時(shí)毅然拔除胃管，拔管后很順利，并未出現(xiàn)不適，觀察無(wú)異常后逐漸開(kāi)始喝水、吃流食、半流食，隨之逐漸減少空腸造瘺管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后20天封閉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管出院，術(shù)后5周順利拔除空腸造瘺管，拔除后無(wú)任何不適，徹底治愈。 總結(jié)和體會(huì)：1、縱觀患者治療全過(guò)程非常成功；唯一不完美之處是：胃十二指腸功能恢復(fù)較慢，使患者回家過(guò)年的愿望落空，但最終并沒(méi)有妨礙大局順利出院。2、十二指腸憩室較大并且有癥狀應(yīng)手術(shù)治療；并發(fā)憩室炎內(nèi)科治療無(wú)效、或出現(xiàn)出血、穿孔應(yīng)積極手術(shù)治療。3、十二指腸手術(shù)后發(fā)生胃癱、胃腸蠕動(dòng)功能降低的概率較高，應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備，并與患者溝通。4、空腸造瘺術(shù)作為附加手術(shù)在患者術(shù)后恢復(fù)中起到了非常重要的作用，因此在遇到類似情況時(shí)加做空腸造瘺解決術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是非常明智的選擇。

十二指腸憩室的確切發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)，因?yàn)楹芏囗也划a(chǎn)生臨床癥狀，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。有報(bào)告胃腸鋇餐檢查時(shí)十二指腸憩室的發(fā)現(xiàn)率為1％，而尸體解剖時(shí)的十二指腸憩室發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)22％。90％的憩室是單個(gè)的，80％位于十二指腸第二部，尤其是內(nèi)側(cè)壁或凹面。本病多發(fā)生在40～60歲的病人，30歲以下較罕見(jiàn)。其發(fā)病率男性略多于女性。 十二指腸憩室沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)，所發(fā)生的癥狀多是因并發(fā)癥而引起。上腹部飽脹是較常見(jiàn)的癥狀，系憩室炎所致。伴有噯氣和隱痛。疼痛無(wú)規(guī)律性，制酸藥物也不能使之緩解。惡心或嘔吐也常見(jiàn)。當(dāng)憩室內(nèi)充滿食物而呈膨脹時(shí)，可壓迫十二指腸而出現(xiàn)部分梗阻癥狀。嘔吐物初為胃內(nèi)容物，其后為膽汁，甚至可混有血液，嘔吐后癥狀可緩解。憩室并發(fā)潰瘍或出血時(shí)，則分別出現(xiàn)類似潰瘍病的癥狀或便血。憩室壓迫膽總管或胰腺管開(kāi)口時(shí)，更可引起膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸。憩室穿孔后，呈現(xiàn)腹膜炎癥狀。由于十二指腸憩室無(wú)典型癥狀，臨床難以作出正確診斷，即使因并發(fā)癥而產(chǎn)生一些癥狀，也常與潰瘍病、膽道疾病和胰腺炎的臨床癥狀相混淆而不易鑒別。十二指腸憩室的確診，須仔細(xì)排除可引起相應(yīng)癥狀及體征的其他疾病，并有賴于X 線檢查、十二指腸鏡和膽道造影等檢查加以證實(shí)。一些較小而隱蔽的憩室，尚需在低張十二指腸造影時(shí)始能發(fā)現(xiàn)。十二指腸憩室的治療原則：沒(méi)有癥狀的十二指腸憩室毋需治療。有一定的臨床癥狀而無(wú)其他的病變存在時(shí)，應(yīng)先采用內(nèi)科治療，包括飲食的調(diào)節(jié)、制酸劑、解痙藥等，并可采取側(cè)臥位或更換各種不同的姿勢(shì)，以幫助憩室內(nèi)積食的排空。由于憩室多位于十二指腸第二部?jī)?nèi)側(cè)壁，甚或埋藏在胰腺組織內(nèi)，手術(shù)切除比較困難，故僅在內(nèi)科治療無(wú)效并屢并發(fā)憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時(shí)才考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式，原則上以憩室切除術(shù)最為理想。憩室較小者可單作內(nèi)翻術(shù)。同時(shí)存在多個(gè)憩室并遇有切除技術(shù)困難時(shí)，可采用改道手術(shù)，即行BillrothⅡ式胃部分切除術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)。如術(shù)中一時(shí)尋找憩室有困難，可將十二指腸切開(kāi)自腔內(nèi)找到憩室開(kāi)口，將其底部翻入腸腔進(jìn)行切除處理。憩室切除后，應(yīng)與腸曲的長(zhǎng)軸垂直的方向內(nèi)翻縫合腸壁切口，以免發(fā)生腸腔狹窄。約2.7%的十二指腸憩室病人需手術(shù)治療。常見(jiàn)的并發(fā)癥有十二指腸瘺和胰腺炎。十二指腸憩室術(shù)后死亡率為5%～10%。