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羅樾之主任醫(yī)師 北京固生堂固城醫(yī)院 中醫(yī)科 1.髓母細(xì)胞瘤的起源與特性起源：髓母細(xì)胞瘤起源于胚胎性腫瘤，由小腦部位的神經(jīng)元細(xì)胞殘余發(fā)展而來。特性：髓母細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎腫瘤和高級別兒童腫瘤的一種，惡性程度高，生長速度快，且易通過腦脊液循環(huán)播散。2.髓母細(xì)胞瘤播散的常見部位小腦內(nèi)部：髓母細(xì)胞瘤起源于小腦，因此播散時首先會浸潤小腦內(nèi)部的周圍組織。脊髓：尤其是馬尾部，是髓母細(xì)胞瘤播散的常見部位之一。腫瘤細(xì)胞可沿腦脊液循環(huán)播散至脊髓，導(dǎo)致脊髓功能受損。大腦表面與腦室：髓母細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞也可播散至大腦表面和腦室等部位，進(jìn)一步影響大腦功能。顱外轉(zhuǎn)移：極少數(shù)情況下，髓母細(xì)胞瘤可通過血行轉(zhuǎn)移到身體的其他部位，如肺及骨骼等。3.髓母細(xì)胞瘤播散的癥狀與影響顱內(nèi)壓增高：腫瘤播散導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。小腦功能障礙：播散至小腦部位的腫瘤導(dǎo)致小腦功能受損，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。脊髓功能受損：播散至脊髓的腫瘤導(dǎo)致脊髓功能受損，表現(xiàn)為背部疼痛、行走困難、大小便失禁等癥狀。其他癥狀：如面癱、飲水嗆咳等，可能與腫瘤播散至特定部位有關(guān)。4.髓母細(xì)胞瘤播散的診斷與治療診斷：通過MRI、CT等影像學(xué)檢查手段，結(jié)合腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，可明確髓母細(xì)胞瘤的診斷及其播散情況。治療：治療包括手術(shù)切除腫瘤、放療和化療等。對于播散的腫瘤，可能需要進(jìn)行綜合治療，以減輕癥狀并提高患者的生活質(zhì)量。2024年10月29日
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 髓母細(xì)胞瘤是兒童最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤。多發(fā)生于小腦，可侵犯到第4腦室,沿腦脊液播散到脊髓和顱內(nèi)。?髓母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)、放療、化療的綜合治療。手術(shù)要最大程度地切除腫瘤，同時要最大程度地保存正常的腦組織功能。放療要進(jìn)行全腦全脊髓的放療?；熆梢圆捎谩癉DP+VCR+CCNU”或“DDP+VCR+CTX”方案，療效相近，副作用有所差別。?經(jīng)過規(guī)范治療，目前標(biāo)?；颊叩?年生存率超過80%，高危約60%。?盡管髓母細(xì)胞瘤療效較好，但仍有一部分病人會復(fù)發(fā)。?復(fù)發(fā)病人特征?◆復(fù)發(fā)率：?復(fù)發(fā)率大小跟患者診斷時的年齡有關(guān)。3歲以上發(fā)病的患者復(fù)發(fā)率約20%，3歲以下則30~40%。?不同年齡復(fù)發(fā)率的差異非年齡本身所致，而是因?yàn)椴煌挲g的一線治療不同所致。?◆復(fù)發(fā)時間：?髓母細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)的中位時間是診斷后的1~2年。其中3歲以下比3歲以上的相對較早，高危早于標(biāo)危。?復(fù)發(fā)時間還與分子分型有關(guān)，G4型復(fù)發(fā)較晚，G3型進(jìn)展迅速。?此外，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少見，但10年以上復(fù)發(fā)的病例也有報(bào)道。?◆解剖特征：?髓母細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)時，約60%在原來腫瘤的部位復(fù)發(fā)，約80%會發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移常為多灶性，多累及軟腦膜、軟脊膜和蛛網(wǎng)膜下腔。?復(fù)發(fā)部位還與分子分型有關(guān)，SHH型在原來部位復(fù)發(fā)多見，G3和G4型則轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)多見。?◆復(fù)發(fā)后生存：?髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后的中位生存期僅約1~2年。與分子分型也有關(guān)，G4型及WNT型復(fù)發(fā)后生存時間更長。?最近有研究報(bào)道了93例復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤，盡管經(jīng)過積極的治療，5年總生存率僅約8%，預(yù)后很差（Cancers,2022）。?復(fù)發(fā)后治療進(jìn)展?髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后的治療也是以手術(shù)、放療、化療為主，根據(jù)首次治療及復(fù)發(fā)情況來選擇。?◆手術(shù)：?總的來說，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)獲益低。其中在后顱窩局部的復(fù)發(fā)獲益最大，可以迅速解除壓迫，緩解癥狀。?手術(shù)還可以重新活檢進(jìn)行鑒別診斷，看看是否髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)還是并發(fā)了其他腫瘤，例如膠質(zhì)瘤。?手術(shù)還可以獲得腫瘤組織，做基因檢測，指導(dǎo)治療。?◆放療：?既往未接受過放療的病人，復(fù)發(fā)后參考初治高危患兒進(jìn)行放療，獲益大。?對于既往已接受過放療者，再次放療仍有獲益。因?yàn)楝F(xiàn)在放療技術(shù)發(fā)展較快，很多新技術(shù)可以應(yīng)用于臨床。?與廣泛轉(zhuǎn)移的患者相比，僅有局部復(fù)發(fā)者獲益相對較大。?◆化療：?復(fù)發(fā)后仍需化療，一般采用含伊立替康、替莫唑胺、依托泊苷、卡鉑等方案，確定能改善生存。?目前資料顯示，自體造血干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療對復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤療效差，毒性大，不建議使用。?◆節(jié)拍化療和鞘內(nèi)化療：?節(jié)拍化療即小劑量化療藥聯(lián)合非化療藥物頻繁給藥，起抗腫瘤血管生成、調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境等作用。鞘內(nèi)化療是把藥物注入腦脊液里進(jìn)行化療。?最近，歐洲研究有項(xiàng)研究采用“沙利度胺/塞來昔布/非諾貝特”與“環(huán)磷酰胺/依托泊苷”交替口服，靜脈注射貝伐珠單抗，腦室內(nèi)交替注射依托泊苷和阿糖胞苷，治療了40例復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤患者。全組的5年無進(jìn)展生存率為24.6%，而一線治療后超過一年才復(fù)發(fā)的患者5年無進(jìn)展生存率高達(dá)66.7%，是值得推薦的挽救治療方法（JAMAONCOL,2023）。?◆靶向治療：??貝伐單抗：?美國兒童腫瘤組（COG）的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，在“伊立替康/替莫唑胺”化療的基礎(chǔ)上加用抗血管的貝伐單抗，療效得到明顯提高（PediatrBloodCancer,2021）??Smoothened蛋白抑制劑：?分子分型為SHH型的患者Smoothened蛋白表達(dá)率較高，有研究將Smoothened蛋白抑制劑索尼吉布（sonidegib）或維莫德吉（vismodegib），能提高療效。??細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（CDK）抑制劑：?有研究顯示，CDK抑制劑瑞博西尼（ribociclib）對所有非WNT型的復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤有效。?◆免疫治療：??PD1抑制劑：?SHH型的髓母細(xì)胞瘤的PD1表達(dá)和浸潤免疫細(xì)胞數(shù)量都較高，適合使用PD1抑制劑進(jìn)行免疫治療。而其他類型因這些指標(biāo)表達(dá)較低，不建議使用。??CAR-T：?在G3型髓母細(xì)胞瘤的動物模型研究發(fā)現(xiàn)，將A型肝配蛋白受體2（EphA2)單特異性CAR-T細(xì)胞注入腦室，能有效殺滅腫瘤細(xì)胞。??腦室內(nèi)放射免疫治療：?髓母細(xì)胞瘤也有神經(jīng)節(jié)苷酯（GD2）的表達(dá)，將131I標(biāo)記的GD2單抗3F8進(jìn)行腦室注射有效。?而Lu-DTPA-omburtamab靶向髓母細(xì)胞瘤的免疫檢查點(diǎn)共抑制受體B7家族的成員B7-H3，腦室注射有效。?總之，復(fù)發(fā)髓母細(xì)胞瘤預(yù)后很差。目前已有越來越多的新療法涌現(xiàn)出來，將來有可能為髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者帶來新的希望。2024年05月08日197
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者女性26歲，于2023年6月開始出現(xiàn)雙上肢麻木，麻木癥狀呈進(jìn)行性加重。7月4日于青海省人民醫(yī)院行頸椎核磁提示：延髓—胸2椎體后方脊髓腫脹伴多發(fā)異常信號?；颊呒凹覍贋檫M(jìn)一步治療來我科。根據(jù)影像可見頸胸椎管內(nèi)占位診斷明確，考慮血管母細(xì)胞瘤，目前癥狀明顯，建議手術(shù)切除病變。完善術(shù)前檢查后行椎管內(nèi)占位性病變切除術(shù)，術(shù)中切開頸4水平硬膜，縱行切開脊髓可見病變與脊髓邊界不清，顯微鏡下沿脊髓與病變邊界分離并全切病變組織。后于頸7-胸1水平切開硬膜，縱行切開脊髓可見病變位于腹側(cè)且與脊髓粘連明顯，病變牽拉分離易導(dǎo)致脊髓損傷，雙極灼燒病變。影像學(xué)可見頸1—3水平脊髓增粗明顯，咬骨鉗咬除頸2.3椎板及棘突予以減壓。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。2023年09月07日52
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤是兒童期最常見的惡性腦腫瘤，發(fā)生于顱后窩，主要發(fā)生在小腦。大多數(shù)患者都采用綜合治療，包括手術(shù)、放療(radiationtherapy,RT)及化療?；颊唛L期存活比例約為3/4，但不同風(fēng)險(xiǎn)組的生存結(jié)局有差異。然而，每種治療方法都可導(dǎo)致遲發(fā)性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響存活患者的生存質(zhì)量。髓母細(xì)胞瘤患者的最佳初始治療包括：緩解顱內(nèi)壓增高的一般措施，以及針對腫瘤的特異性療法。根據(jù)多項(xiàng)協(xié)作組試驗(yàn)的結(jié)果，對大多數(shù)患者首選包含最大程度安全切除腫瘤，對瘤床和全腦全脊髓放療，以及全身化療的綜合治療方案。顱內(nèi)壓增高?—?髓母細(xì)胞瘤增大會壓迫第四腦室而導(dǎo)致梗阻性腦積水，因此患者常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。單純手術(shù)通常足以治療腦積水，放置腦脊液分流管也可緩解腦積水，但應(yīng)先行手術(shù)切除觀察治療效果后再決定是否采用。腫瘤引起的局部腫脹也可促發(fā)顱內(nèi)壓增高癥狀。糖皮質(zhì)激素通?？梢詴簳r緩解這種血管源性腫瘤水腫。手術(shù)?—?最大程度安全切除腫瘤是治療所有髓母細(xì)胞瘤患者的關(guān)鍵。手術(shù)切除腫瘤可以確認(rèn)診斷、緩解顱內(nèi)壓增高并幫助局部控制。手術(shù)應(yīng)在不造成嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(如持續(xù)性共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)損害)的前提下，盡可能多地切除腫瘤。利用現(xiàn)代外科技術(shù)及手術(shù)室中影像引導(dǎo)，可對大多數(shù)患者達(dá)到腫瘤肉眼下全切或近全切。然而，由于可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，不一定能實(shí)現(xiàn)全切或根治性切除，應(yīng)避免過于積極地嘗試全切。尚無隨機(jī)試驗(yàn)分析肉眼下全切后的生存情況是否優(yōu)于近全切。觀察性數(shù)據(jù)主要來自聯(lián)合全腦全脊髓放療和多藥化療之前的年代，這些數(shù)據(jù)提示切除范圍是關(guān)鍵的預(yù)后因素。不過，該影響的程度可能低于之前的看法，尤其是考慮了腫瘤的分子分型時。手術(shù)切除小腦中線部位的腫瘤可引起顱后窩綜合征，也稱為小腦緘默癥，約1/4切除髓母細(xì)胞瘤的患者出現(xiàn)該情況。放療?—?髓母細(xì)胞瘤患者的初始治療包括放療，用于控制殘余顱后窩病變，治療沿全腦全脊髓擴(kuò)散的病變，以及預(yù)防腫瘤沿全腦全脊髓復(fù)發(fā)。然而，對腦和脊髓的毒性限制了放療劑量，尤其是非常年幼的兒童，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)(centralnervoussystem,CNS)處于快速發(fā)育中，更應(yīng)避免或延緩全腦全脊髓放療，以避免嚴(yán)重毒性。技術(shù)?—?在手術(shù)切除髓母細(xì)胞瘤后，根據(jù)患兒的年齡決定是否需行全腦全脊髓的外照射，以及對原發(fā)腫瘤部位行加量放療。當(dāng)代的放療劑量因風(fēng)險(xiǎn)分層而異。首選質(zhì)子放療、調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT)等當(dāng)代放療技術(shù)，以減少正常組織受到的輻射。雖然全腦質(zhì)子放療安全性并不高于光子放療，但使用質(zhì)子放療或IMRT進(jìn)行原發(fā)部位加量放療和脊髓放療與較舊的技術(shù)相比，能避免或最大程度減少內(nèi)側(cè)顳葉、內(nèi)耳、甲狀腺、肺、心臟和鄰近腹部器官受到的輻射，疾病控制效果也不會減弱。對于≥3歲患兒的標(biāo)危疾病，總放療劑量為54Gy，其中全腦及脊髓放療劑量通常為23.4Gy，原發(fā)部位加量放療30.6Gy。對于晚期疾病，總放療劑量為54Gy，其中全腦及脊髓放療劑量為36Gy，原發(fā)部位加量18Gy。對瘤床額外加量放療的依據(jù)是有觀察結(jié)果顯示50%-70%的腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)在顱后窩。加量野包括瘤床及其邊緣，稱為原發(fā)部位或受累野加量放療。與整個顱后窩加量放療相比，受累野加量放療可減少正常腦組織的過度輻射暴露，并維持充足的療效。顱后窩內(nèi)瘤床外的孤立性局部復(fù)發(fā)極少見。傳統(tǒng)的放療技術(shù)對腦和脊髓分開放療，但放射野鄰接。這兩個放射野間的銜接必須定位得非常精確。在全腦全脊髓放療過程中，這兩個放射野鄰接的部位需常規(guī)調(diào)整2-3次，以使脊髓受到重疊放射劑量的可能性降到最低。然而，使脊髓免于重疊放射，就使甲狀腺、下頜骨、咽及喉的放射劑量增加。對于發(fā)育中的兒童，這可能會增加后期甲狀腺功能減退癥(甲減)或下頜骨發(fā)育不全的風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥?—?雖然大劑量放療控制腫瘤的效果更好，但兒童全腦全脊髓放療經(jīng)常引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括神經(jīng)認(rèn)知障礙。盡可能延遲3歲以下兒童的放療，以保證CNS的進(jìn)一步發(fā)育。除了對神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育的影響外，全腦全脊髓放療還會導(dǎo)致骨骼生長延緩、甲減、腎上腺功能減退及性腺功能減退，降低放療劑量和/或采用新技術(shù)可將這些并發(fā)癥的發(fā)生降到最低。由于放療有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，標(biāo)危髓母細(xì)胞瘤患兒的初始治療采用輔助化療+降低劑量的放療，嬰幼兒的初始治療以化療代替放療?；?—?以下幾種情況中，化療在髓母細(xì)胞瘤患兒的多學(xué)科綜合治療中起到重要作用：●對于幼兒，術(shù)后使用化療以延遲或避免對發(fā)育中的腦和脊髓進(jìn)行照射?！駥τ跇?biāo)?；純?，在手術(shù)和放療后使用輔助化療，以降低復(fù)發(fā)率并使全腦全脊髓的放射暴露減到最少。●對于高危腫瘤，采用化療+放療。初始治療兒童?—?髓母細(xì)胞瘤患兒的綜合治療經(jīng)歷了漸進(jìn)式的發(fā)展。在應(yīng)用放療之前，單靠手術(shù)切除，沒有患兒能存活。聯(lián)用放療可降低手術(shù)部位及沿全腦全脊髓的局部復(fù)發(fā)率。通常，髓母細(xì)胞瘤患兒的治療是作為多中心臨床試驗(yàn)或機(jī)構(gòu)特定方案的一部分。將患者轉(zhuǎn)到合適研究中心的更多信息和說明可以參考美國國家醫(yī)學(xué)圖書館維護(hù)的數(shù)據(jù)庫。風(fēng)險(xiǎn)分層?—?目前，髓母細(xì)胞瘤患兒的治療方法取決于以下兩大因素：一是復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，主要取決于腫瘤范圍；二是治療毒性的風(fēng)險(xiǎn)，3歲以下兒童由放療造成神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)特別高。●3歲以下嬰幼兒，全腦全脊髓放療引起重度神經(jīng)系統(tǒng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)較高●≥3歲的標(biāo)危患兒，指腫瘤手術(shù)全切或近全切，腦和脊柱MRI及腰椎穿刺腦脊液分析未見播散性腫瘤證據(jù)，組織學(xué)類型為經(jīng)典型或促結(jié)締組織增生/結(jié)節(jié)型●≥3歲的高危患兒，指術(shù)后殘余腫瘤≥1.5cm2，存在腫瘤播散或轉(zhuǎn)移的證據(jù)，或大細(xì)胞型/間變型組織學(xué)除以上因素之外，現(xiàn)在逐漸認(rèn)識到髓母細(xì)胞瘤具有遺傳異質(zhì)性，至少可分為4個分子學(xué)型，每個分型都具有不同的遺傳學(xué)特征、臨床行為、預(yù)后及潛在治療靶點(diǎn)。目前正在將這些分型融入臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，有可能在將來作為改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分層和個體化治療的基礎(chǔ)。嬰幼兒?—?推薦嬰幼兒參加臨床試驗(yàn)獲取多藥化療，通常配合自體造血干細(xì)胞解救?；煹哪康氖峭七t或避免放療，給神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)育的機(jī)會，同時盡可能提高生存結(jié)局。該人群全腦全脊髓放療會導(dǎo)致生存者中嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率過高。分子分型在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和解讀嬰兒臨床試驗(yàn)結(jié)果中發(fā)揮越來越重要的作用。由于患者數(shù)量少和治療方案的異質(zhì)性，很難進(jìn)行試驗(yàn)間比較。在這些限制條件下，根據(jù)當(dāng)代嬰兒數(shù)據(jù)形成三大分類：●音猬因子型–在嬰兒髓母細(xì)胞瘤中，約75%為音猬因子(sonichedgehog,SHH)通路相關(guān)的腫瘤。該組在很大程度上與促結(jié)締組織增生/結(jié)節(jié)型和廣泛結(jié)節(jié)型組織學(xué)分型重疊。HIT-2000試驗(yàn)納入此類患者，采用的方案是多藥全身性化療+腦室內(nèi)甲氨蝶呤和根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的局部放療，結(jié)果顯示，5年無進(jìn)展生存率(progression-freesurvival,PFS)和總生存率(overallsurvival,OS)極佳，分別為93%和100%。根據(jù)DNA甲基化分析將嬰兒SHH型腫瘤分為2組后的進(jìn)一步分析表明，HIT-2000方案可能對SHH-Ⅰ型腫瘤特別有效，而治療方案不含腦室內(nèi)化療時該類腫瘤的結(jié)局更差。幾項(xiàng)試驗(yàn)表明，SHH-Ⅱ型腫瘤患者單用化療方案的結(jié)局就很好，無論是否采用腦室內(nèi)甲氨蝶呤。●Group3型和Group4型–嬰兒髓母細(xì)胞瘤中其余25%為Group3型和Group4型腫瘤。這些分型的結(jié)局比SHH型腫瘤更差。特別是Group3型腫瘤，化療后的5年生存率低于50%。納入局部放療似乎沒有益處[36]。針對這些分型的進(jìn)一步試驗(yàn)將嘗試通過可能加入復(fù)發(fā)前減量全腦全脊髓放療和/或新型藥物，來改善全身化療的結(jié)果?！?歲的標(biāo)?；純?—?對于髓母細(xì)胞瘤可全切或近全切的3歲及以上患兒，治療方法包括手術(shù)、術(shù)后全腦全脊髓放療(23.4Gy)以及受累野加量放療(32.4Gy)，之后進(jìn)行多藥輔助化療。美國兒童腫瘤協(xié)作組(Children'sOncologyGroup,COG)開展的試驗(yàn)ACNS0331可說明上述方法的治療結(jié)局，其納入2004-2014年間549例3-21歲的標(biāo)危髓母細(xì)胞瘤患者。試驗(yàn)包括2個隨機(jī)研究階段，從兩個方面評估放療：首先在所有患者中比較受累野加量放療與(標(biāo)準(zhǔn))顱后窩加量放療，然后在3-7歲患者中比較減量全腦全脊髓放療(18Gy)與標(biāo)準(zhǔn)劑量全腦全脊髓放療(23.4Gy)。所有患者在放療期間接受一周1次的長春新堿治療，維持化療為交替使用2種方案：順鉑、洛莫司汀和長春新堿(周期A)；環(huán)磷酰胺和長春新堿(周期B)，周期順序?yàn)锳ABAABAAB。需注意，根據(jù)另一項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果，全腦全脊髓放療期間一周給予1次長春新堿已不再是治療髓母細(xì)胞瘤的普遍標(biāo)準(zhǔn)做法。COGACNS0331試驗(yàn)分析了464例符合標(biāo)準(zhǔn)且可評估的患兒，中位隨訪9.3年，其5年無事件生存率(event-freesurvival,EFS)和OS分別為81%和85%。受累野加量放療組與標(biāo)準(zhǔn)顱后窩加量放療組以下結(jié)局均相近：EFS(HR0.97，單側(cè)94%CI上限1.35；5年EFS82.5%vs80.5%)以及OS(5年OS84.6%vs85.2%)。受累野加量放療組中，無人在限定的加量放療靶區(qū)以外出現(xiàn)顱后窩治療失敗。雖然有人推測縮小加量放療靶區(qū)可降低某些毒性，但這兩組的耳毒性發(fā)生率相近，神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局也幾乎沒有顯著差異。不過，為了明確減少放療暴露是否有益于神經(jīng)認(rèn)知和聽力結(jié)局，可能還需要延長隨訪時間或擴(kuò)大試驗(yàn)規(guī)模。在試驗(yàn)的第2個隨機(jī)階段，3-7歲患兒隨機(jī)分配至接受減量全腦全脊髓放療(18Gy)或標(biāo)準(zhǔn)劑量全腦全脊髓放療，發(fā)現(xiàn)減量組EFS(HR1.67，單側(cè)80%CI2.10；5年EFS71.4%vs82.9%，p=0.28)和OS(5年OS，77.5%vs85.6%，p=0.049)均更差。針對患者分子分型的事后分析表明，僅Group4型腫瘤患者的治療失敗率增加，Wnt(wingless-relatedintegrationsite)型腫瘤患者則未增加。一些尚在開展的臨床試驗(yàn)用降低劑量(即15-18Gy)的全腦全脊髓放療方案治療Wnt型腫瘤。在臨床試驗(yàn)之外，對于該年齡段的其他標(biāo)危型腫瘤，由于降低劑量或推遲全腦全脊髓放療有損生存結(jié)局，23.4Gy的全腦全脊髓放療仍然為標(biāo)準(zhǔn)療法。放療后給予多藥維持化療也是標(biāo)準(zhǔn)療法。在2項(xiàng)COGⅢ期試驗(yàn)中，標(biāo)?；颊咄瓿煞暖熀缶邮芏嗨幘S持化療，結(jié)果顯示其結(jié)局均優(yōu)于先前試驗(yàn)中單用放療者，即使使用較高劑量放療也是如此。該試驗(yàn)結(jié)果也與使用更高強(qiáng)度化療的試驗(yàn)結(jié)果至少一樣好。在對標(biāo)危疾病采用全腦全脊髓放療聯(lián)合多藥化療的COG試驗(yàn)中，觀察到以下毒性反應(yīng)：●幾乎所有患者在治療期間都發(fā)生了3或4級急性血液學(xué)毒性反應(yīng)?！窦s25%的患者發(fā)生重度耳毒性。其中一項(xiàng)試驗(yàn)的次要分析發(fā)現(xiàn)，順鉑的累積劑量與EFS或OS無關(guān)，提示有望采用低劑量順鉑來降低耳毒性，而不會損害生存結(jié)局?！窦s25%的患者因手術(shù)和放療出現(xiàn)顯著神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其中約一半在1年時仍持續(xù)存在?！窭^發(fā)性惡性腫瘤的10年累積發(fā)生率是4.2%。●ACNS0331試驗(yàn)的神經(jīng)認(rèn)知評估結(jié)果顯示，智商(intelligencequotient,IQ)和處理速度得分逐漸降低，尤其是年幼兒童。●尚無研究仔細(xì)評估內(nèi)分泌結(jié)局，但參考?xì)v史數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)內(nèi)分泌異常很常見。≥3歲的高?；純?—?對于發(fā)生轉(zhuǎn)移、不可切除或組織學(xué)為大細(xì)胞型/間變型的兒童髓母細(xì)胞瘤，最佳治療未定，即使采用包含放療和化療的多模式治療，復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然增加。幾項(xiàng)前瞻性研究評估了對放療加用同步化療以嘗試改善結(jié)局。但越來越多的數(shù)據(jù)顯示，在大多數(shù)患者亞組中，放療的同時給予化療只會增加毒性，并無有意義的生存益處。因此，標(biāo)準(zhǔn)治療改為在對髓母細(xì)胞瘤進(jìn)行全腦全脊髓化療期間不進(jìn)行化療，包括不再給予一周1次的長春新堿治療。放療后進(jìn)行多藥化療仍是標(biāo)準(zhǔn)療法，針對高危疾病相比標(biāo)危疾病所用的放療劑量更高(36Gy全腦全脊髓放療+18Gy原發(fā)部位加量放療)。例如，COGACNS0332試驗(yàn)納入294例3-18歲高危髓母細(xì)胞瘤患兒(72%為轉(zhuǎn)移性疾病)，隨機(jī)分配至接受全腦全脊髓放療(36Gy)加一周1次的長春新堿聯(lián)合或不聯(lián)合每日卡鉑，之后給予6個周期的維持化療(順鉑、環(huán)磷酰胺和長春新堿)[53]。評估異維A酸維持治療的二次隨機(jī)分組研究因無效而提前終止。中位隨訪6.7年，有261例可評估患者，整體來看，在放療和長春新堿基礎(chǔ)上加用卡鉑并未顯著提高5年EFS(66.4%vs59.2%，P=0.11)和5年OS(77.6%vs68.8%，P=0.28)。在放療期間給予卡鉑組以及頭幾個維持化療周期中，血液學(xué)毒性更大。兩組的耳毒性和神經(jīng)認(rèn)知毒性情況相近。然而，ACNS0332試驗(yàn)根據(jù)分子分型進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)Group3型患者(n=79)接受同步卡鉑治療有益，與該亞組中未接受此治療者相比，5年EFS提高(73.2%vs53.7%，P=0.047)，5年OS有提高趨勢(82.8%vs63.7%，P=0.06)。不過，這些結(jié)果需要開展前瞻性研究來驗(yàn)證。有研究探索了這類患者放療后使用大劑量化療及自體造血干細(xì)胞移植(hematopoieticcelltransplantation,HCT)。一項(xiàng)前瞻性研究中，48例高?；颊呓邮苋X全脊髓放療(36-39.6Gy)，然后接受4個周期的大劑量化療和自體HCT，5年EFS為70%，無治療相關(guān)死亡。隨后一項(xiàng)前瞻性研究采用了更高強(qiáng)度的化療方案，但應(yīng)用減低劑量的全腦全脊髓放療(23.4-30.6Gy)；結(jié)果顯示，5年EFS和OS分別為70%和74%，治療相關(guān)死亡率為10%。尚需更大型的研究和長期隨訪，以確定此類患者采用大劑量化療和自體HCT方案的額外短期和長期風(fēng)險(xiǎn)是否超過潛在益處。對于高?；颊?，目前正在探索的另一種治療改良是加速超分割放療，至少有2項(xiàng)前瞻性研究顯示可采用這種放療+多藥化療。但有待明確其能否改善生存。成人?—?成人髓母細(xì)胞瘤罕見，目前尚無隨機(jī)研究可以指導(dǎo)治療決策，尤其是關(guān)于化療的作用。治療方法主要是依據(jù)兒童的間接證據(jù)和成人的低質(zhì)量證據(jù)?！袷中g(shù)和風(fēng)險(xiǎn)分層–與兒童一樣，推薦最大程度安全切除，并應(yīng)在術(shù)后48小時內(nèi)進(jìn)行腦MRI檢查，以評估有無殘留腫瘤。分期檢查包括脊柱MRI增強(qiáng)掃描和腰椎穿刺腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，安全情況下應(yīng)安排在術(shù)前，或者安排在術(shù)后2-3周，以盡可能提高特異性。成人中，標(biāo)危一般定義為殘余腫瘤<1.5cm2，脊柱MRI和腰椎腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均為陰性，且組織學(xué)類型為經(jīng)典型或促結(jié)締組織增生型。高危指有較大殘余腫瘤(>1.5cm2)，有柔腦膜播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)(腦和脊柱MRI或者腰椎穿刺腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn))，且組織學(xué)類型為大細(xì)胞型/間變型。高危的分子標(biāo)志物包括伴MYC擴(kuò)增的Group4型腫瘤和伴突變腫瘤蛋白p53(tumorproteinp53,TP53)的SHH型腫瘤?！駱?biāo)危成人–對于大多數(shù)標(biāo)危成人，建議標(biāo)準(zhǔn)劑量的全腦全脊髓放療和原發(fā)部位加量放療(即中樞神經(jīng)系統(tǒng)劑量為30-36Gy，瘤床及其邊緣總劑量為54Gy)，之后進(jìn)行多藥輔助化療。如果患者年齡較大或因功能狀態(tài)差而可能無法安全耐受化療，也可單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的全腦全脊髓放療而不給予輔助化療，從而替代聯(lián)合治療。有前瞻性研究納入成人患者，正在評估減量全腦全脊髓放療(即中樞神經(jīng)系統(tǒng)劑量為23Gy)和原發(fā)部位加量放療聯(lián)合化療(NCT01857453)；但除兒童患者以外，尚無其他人群的療效數(shù)據(jù)。大多數(shù)有關(guān)成人的回顧性研究提示，即便是校正潛在混雜因素之后，與單用全腦全脊髓放療相比，輔助化療改善了生存情況。然而，在標(biāo)危成人患者的治療中，化療的附加價(jià)值不像在兒童中那么明確，因?yàn)榛煻拘詫Τ扇艘叩枚啵€因?yàn)槌扇嘶颊邔档头暖熆倓┝康男枨蟛幌駜和敲雌惹?，相對于神?jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育的兒童，成人的神經(jīng)系統(tǒng)已發(fā)育成熟。用于成人的典型化療方案是Packer方案，即順鉑+環(huán)磷酰胺(或洛莫司汀)+長春新堿。放療期間一周給予1次長春新堿并不能改善兒童的結(jié)局，因此也沒有常規(guī)用于成人。成人聯(lián)用多藥化療方案與放療時，幾乎都需要調(diào)整劑量，年齡較大患者出現(xiàn)毒性和治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。前瞻性單組試驗(yàn)NOA-07對患者先給予全腦全脊髓放療+同步長春新堿，然后是最多8個周期的順鉑、洛莫司汀和長春新堿化療；到化療第4個周期時，近60%的患者因毒性反應(yīng)終止治療或減低劑量。>45歲的患者出現(xiàn)毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加。3年P(guān)FS和OS分別為67%和70%。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，與治療后基線相比，言語工作記憶下降但健康相關(guān)生命質(zhì)量改善。另一項(xiàng)前瞻性觀察性多中心研究納入了70例非轉(zhuǎn)移性髓母細(xì)胞瘤成人患者(≥21歲)，所有患者的治療包括最大程度的安全切除以及全腦全脊髓放療+顱后窩加量放療。其中49例在放療期間還接受了一周1次的長春新堿，然后接受最多達(dá)8個周期的維持化療(順鉑、洛莫司汀、長春新堿)。中位隨訪時間44個月，4年EFS和OS分別為68%和89%。多變量分析表明，與結(jié)局較差相關(guān)的因素包括術(shù)后有殘余腫瘤和腫瘤位于外側(cè)。接受化療未影響生存率，但治療分配并未隨機(jī)；研究者對所有患者都推薦了化療?！窀呶３扇栓C對于高危成人，包括腰椎穿刺腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果呈陽性的患者，建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)劑量全腦全脊髓放療和原發(fā)部位加量放療，之后給予多藥維持化療。對于較年輕的健康患者，也可考慮加用放療前化療或放療期間同步化療。高危成人療法的支持證據(jù)是一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期試驗(yàn)，其納入26例患者，腫瘤均為T3b-T4期、有轉(zhuǎn)移(腦和脊柱MRI或腰椎腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn))或術(shù)后殘余腫瘤(>1.5cm2)?；颊呦冉邮?個周期的化療(主要是順鉑)，之后接受全腦全脊髓放療和輔助化療。中位隨訪7.6年時，5年OS為73%?！窦膊?fù)發(fā)–應(yīng)個體化處理復(fù)發(fā)疾病，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案。再切除可能對局部腦復(fù)發(fā)有效，之后給予額外化療或局部放療。對于常規(guī)化療后實(shí)現(xiàn)完全緩解或切除后無殘余腫瘤的患者，可以考慮大劑量化療加自體HCT解救。有限的數(shù)據(jù)支持對復(fù)發(fā)性SHH通路型腫瘤使用維莫德吉。治療后監(jiān)測完成治療和重新分期后，對患者定期隨訪以監(jiān)測是否出現(xiàn)治療所致并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)。我們的方法是在最初1-2年每3個月隨訪1次，然后在接下來的5-10年每6-12個月隨訪1次，之后每1-2年隨訪1次或視臨床情況而定。每次隨訪時，我們會采集病史并行體格檢查，應(yīng)用腦部MRI監(jiān)測復(fù)發(fā)，患者先前有脊柱病變或有臨床指征時還會查脊柱MRI。在沒有播散性病灶病史的患者中，常規(guī)采用脊柱MRI篩查的實(shí)用性可能較低。一項(xiàng)觀察性研究中，89例髓母細(xì)胞瘤患者接受腦部和脊柱MRI篩查隨訪，在中位隨訪52個月內(nèi)，共接受990次腦部MRI和758次脊柱MRI。有5次脊柱MRI發(fā)現(xiàn)孤立脊髓復(fù)發(fā)，檢出率為7/1000(0.7%)。腫瘤復(fù)發(fā)盡管髓母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后有改善，但估計(jì)初始治療后的復(fù)發(fā)率仍為20%-30%。約1/3的復(fù)發(fā)往往為局部，1/3為播散性(腦或脊髓)，其余1/3兩者兼有。兒童復(fù)發(fā)多見于診斷后3年內(nèi)；成人更常見遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和神經(jīng)系統(tǒng)以外的轉(zhuǎn)移(多是骨或骨髓轉(zhuǎn)移)，這在現(xiàn)代患兒中則少見。初始治療后若復(fù)發(fā)，患者長期生存的可能性大大降低。有多個研究組研究了這種情況下使用大劑量化療+自體HCT(挽救)的療效。小型研究顯示，該方法使20%-25%之前未接受過放療的患者的無病生存期延長。大劑量化療聯(lián)合HCT對接受過放療的患者無效。在僅采用手術(shù)+化療后腫瘤復(fù)發(fā)的嬰幼兒中，使用全腦全脊髓放療的補(bǔ)救性治療有時可延長無病生存期。新興療法抑制參與髓母細(xì)胞瘤發(fā)病的分子靶點(diǎn)是目前的熱門研究領(lǐng)域，尤其是SHH信號通路相關(guān)腫瘤。美國FDA已批準(zhǔn)維莫德吉等smoothened(SMO)抑制劑用于治療晚期基底細(xì)胞癌，有證據(jù)表明該類藥物對部分SHH型髓母細(xì)胞瘤有效。SHH型腫瘤具有遺傳異質(zhì)性；目前正致力于了解SHH型腫瘤的獲得性耐藥機(jī)制和預(yù)測治療效果的分子學(xué)因素。到目前為止，試驗(yàn)結(jié)果并不一致。兒童腦腫瘤組織聯(lián)盟(PediatricBrainTumorConsortium)開展的2項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)中，髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的31例成人和12例兒童采用維莫德吉治療，150-300mg/d。31例非SHH通路型腫瘤患者無治療反應(yīng)。在12例SHH型腫瘤患者中，4例有研究方案定義的治療反應(yīng)(完全或部分緩解，至少持續(xù)8周)。維莫德吉應(yīng)答者更可能具有patched1(PTCH1)基因突變和/或雜合性缺失，而無應(yīng)答者富含下游分子學(xué)改變，如SUFU和GLI2。p53彌漫性染色，如見于TP53基因突變的SHH型腫瘤，也可預(yù)測SMO抑制劑治療無效。另一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)在24例髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的患者中評估了替莫唑胺聯(lián)合或不聯(lián)合維莫德吉，證實(shí)了這種聯(lián)合方案的安全性，但未顯示出對PFS的總體益處。預(yù)后與遺傳風(fēng)險(xiǎn)利用現(xiàn)代多學(xué)科治療，約75%的髓母細(xì)胞瘤患兒可存活至成年。以下臨床和組織學(xué)因素與預(yù)后較差有關(guān)：年齡較小(不到3歲)，診斷時病變已播散或轉(zhuǎn)移，切除術(shù)后腫瘤殘余(>1.5cm2)，組織學(xué)為大細(xì)胞型/間變型，MYC擴(kuò)增。髓母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后也受遺傳風(fēng)險(xiǎn)影響。引起癌癥遺傳易感性的種系突變的發(fā)生率顯著高于之前預(yù)期，總體上為5%-6%，SHH型腫瘤患者中高達(dá)20%?，F(xiàn)推薦進(jìn)行種系突變檢測，特別是風(fēng)險(xiǎn)最高的患者亞組或者家族史提示癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加時。識別遺傳風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，可有助于對患者及其家屬提供適當(dāng)遺傳咨詢，以及對遺傳易感性導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加的其他癌癥進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測。存在遺傳易感性患者的預(yù)后因具體突變而異，但總體較差，5年P(guān)FS為52%(95%CI40%-69%)，5年OS為65%(95%CI52%-81%)?！瘛?歲的兒童–SJMB03前瞻性試驗(yàn)納入330例3-21歲新確診髓母細(xì)胞瘤患兒，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)給予相應(yīng)治療，通過分子學(xué)分類細(xì)化了預(yù)后分組：?SHH型腫瘤–SHH型腫瘤分為兩個不同的預(yù)后組。低風(fēng)險(xiǎn)組接受標(biāo)準(zhǔn)治療后的預(yù)后很好，5年P(guān)FS為100%。無下列所有因素則歸為低風(fēng)險(xiǎn)組：轉(zhuǎn)移灶、TP53突變、大細(xì)胞型/間變型組織學(xué)、MYC擴(kuò)增、GL12突變和染色體17p缺失。存在其中任何一項(xiàng)，預(yù)后均明顯更差(5年P(guān)FS<50%)。SHH型腫瘤患者發(fā)生種系突變的風(fēng)險(xiǎn)尤其高，最常見為SUFU、PTCH1、TP53、BRCA2伴侶及定位蛋白基因(partnerandlocalizerofBRCA2,PALB2)以及BRCA2。TP53種系突變與SHH型髓母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后非常差相關(guān)。?WNT型腫瘤–53例WNT(wingless-relatedintegrationsite)通路型腫瘤兒童在5年時均存活且無進(jìn)展。該組有4例遲發(fā)死亡，與繼發(fā)性惡性腫瘤或肺纖維化有關(guān)。今后會有臨床試驗(yàn)在該組腫瘤中研究減量治療。沒有連環(huán)蛋白β1基因(CTNNB1)體細(xì)胞突變的Wnt型腫瘤患兒存在結(jié)腸腺瘤性息肉病(denomatouspolyposiscoli,APC)種系突變的風(fēng)險(xiǎn)較高。?Group3型和Group4型腫瘤–這些腫瘤在生物學(xué)上有重疊，并根據(jù)多種分子學(xué)檢測方法進(jìn)行分析。通過整合甲基化分析分為3個風(fēng)險(xiǎn)組。結(jié)局不佳的主要危險(xiǎn)因素是MYC擴(kuò)增和診斷時病灶轉(zhuǎn)移；存在任一項(xiàng)因素，5年P(guān)FS約為50%。Group3型和Group4型腫瘤患者存在PALB2和BRCA2種系突變的風(fēng)險(xiǎn)增加?！?3歲的嬰幼兒–3歲以下患兒的預(yù)后不良，估計(jì)5年生存率為40%-50%，部分原因是這類患兒需要減少放療劑量或避免放療。診斷時病灶已播散的幼兒預(yù)后尤其差，5年生存率為15%-30%。SUFU或PTCH1種系突變最常見于嬰兒，診斷時中位年齡為2歲?！癯扇栓C多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，髓母細(xì)胞瘤成人患者的預(yù)后比兒童患者差。一項(xiàng)應(yīng)用監(jiān)測、流行病學(xué)與最終結(jié)果(Surveillance,EpidemiologyandEndResults,SEER)數(shù)據(jù)庫的人群研究，納入了454例于1970-2004年接受治療的成人患者，其5年和10年生存率分別為65%和52%。多變量回歸模型發(fā)現(xiàn)，1980年后得到診斷、年齡?20歲且在確診后行腫瘤肉眼下全切的患者具有較好預(yù)后。Group4型腫瘤的成人患者預(yù)后尤其差，常見高危疾病及大細(xì)胞型和/或間變型組織學(xué)。成人存在PALB2和BRCA2種系突變的風(fēng)險(xiǎn)最大。治療的并發(fā)癥每種治療方法都可導(dǎo)致遲發(fā)性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響髓母細(xì)胞瘤幸存者的生存質(zhì)量和壽命，尤其是診斷和治療發(fā)生在兒童期和青春期時。雖然這些影響生存質(zhì)量的遲發(fā)性效應(yīng)常由全腦全脊髓放療引起，但化療能明顯加重放療的不良反應(yīng)。顱后窩綜合征?—?顱后窩綜合征又稱小腦認(rèn)知情感綜合征或小腦緘默癥，見于約1/4的患者，是一種獨(dú)特的術(shù)后并發(fā)癥，由小腦下蚓部和小腦傳出通路損傷引起。癥狀可能主要是由于小腦和背內(nèi)側(cè)丘腦之間的聯(lián)系中斷引起的。該并發(fā)癥的特點(diǎn)是語言生成障礙合并情緒不穩(wěn)。受累最嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)不同程度的注意力缺乏或發(fā)起運(yùn)動困難。其他相關(guān)的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括顱神經(jīng)麻痹或大小便失禁。顱后窩綜合征可在術(shù)后1-2日出現(xiàn)，癥狀常常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)緩解，但有些患者的語言技能可能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)都無法完全恢復(fù)正常。COG一項(xiàng)納入450例患兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，24%的患兒出現(xiàn)與顱后窩綜合征相符的癥狀，其中92%為中至重度受累。伴顱后窩綜合征的髓母細(xì)胞瘤患者也更易出現(xiàn)遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。一項(xiàng)隨訪5年的前瞻性研究顯示，在所有的時間點(diǎn)，顱后窩綜合征患者的神經(jīng)認(rèn)知功能都差于年齡和治療匹配的對照者。顱后窩綜合征患者智力、信息處理速度和注意力的平均評分始終低于對照組；某些功能逐漸減退，包括注意力和工作記憶。神經(jīng)認(rèn)知障礙?—?神經(jīng)認(rèn)知障礙常見于髓母細(xì)胞瘤多學(xué)科治療后，尤其是幼兒，該病況可能很嚴(yán)重。髓母細(xì)胞瘤患兒成年后取得大學(xué)文憑的可能性是其未受累同胞的一半。加重遠(yuǎn)期障礙的危險(xiǎn)因素包括：年齡較小、高危疾病和放療劑量。幼兒的遲發(fā)性毒性尤其明顯。最常見的缺陷表現(xiàn)在處理速度、注意力和工作記憶方面。治療期間累積暴露麻醉也可能與幸存者神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。有限的觀察性數(shù)據(jù)表明，與傳統(tǒng)的光子放療技術(shù)相比，全腦全脊髓質(zhì)子放療引起的神經(jīng)認(rèn)知功能減退可能更少。一項(xiàng)非隨機(jī)對比研究，平均隨訪超過4年，接受質(zhì)子放療的兒童在大多數(shù)領(lǐng)域的得分都很穩(wěn)定并優(yōu)于光子放療兒童，而在處理速度方面兩組都有下降。推薦所有髓母細(xì)胞瘤幸存者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查，以幫助評估需求和監(jiān)測變化。在過渡至初中、高中和大學(xué)的時期，這些檢查尤其有用，有助于課程規(guī)劃、恰當(dāng)安置和設(shè)置教育方面便利。聽力損失?—?髓母細(xì)胞瘤治療方案所用的放療劑量會帶來顯著的耳毒性風(fēng)險(xiǎn)，放療和順鉑化療可能產(chǎn)生協(xié)同毒性。40%-60%的兒童期髓母細(xì)胞瘤長期幸存者會出現(xiàn)中至重度聽力損失，往往需要助聽器。若使用質(zhì)子放療和IMRT技術(shù)來減少耳部結(jié)構(gòu)的放療劑量，顯著聽力損失的發(fā)生率可能降低，但仍需要更長期的隨訪。及早發(fā)現(xiàn)鉑類藥物導(dǎo)致的耳毒性，可將患兒言語識別所需頻率的嚴(yán)重受損風(fēng)險(xiǎn)降到最低；使用順鉑和放療前必須測試患兒的基線聽力圖，以便隨訪聽力的逐漸改變。通常每1-2年測試1次幸存者的聽力圖，以監(jiān)測聽力損失情況。有研究評估了每次使用順鉑時靜脈給予硫代硫酸鈉來預(yù)防聽力損失，美國FDA于2022年9月批準(zhǔn)了此方法，用于幫助局部非轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患兒降低順鉑所致的聽力損失風(fēng)險(xiǎn)。獲批是由于2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示硫代硫酸鈉將順鉑所致聽力損失的相對發(fā)生率降低了約40%，研究對象分別是肝母細(xì)胞瘤患兒和各種實(shí)體瘤患兒(125例中有26例為髓母細(xì)胞瘤)。雖然批準(zhǔn)該藥適用于標(biāo)危髓母細(xì)胞瘤患兒，但對其作用尚未達(dá)成共識，特別是用避開耳蝸的現(xiàn)代放療技術(shù)時，例如質(zhì)子放療和IMRT。在成人患者或病變播散/轉(zhuǎn)移的患兒中，此方法的安全性和有效性尚未明確。支持?jǐn)?shù)據(jù)見其他專題。據(jù)報(bào)道，罕見情況下，治療后數(shù)年發(fā)生緩慢進(jìn)展的感音神經(jīng)性聾和共濟(jì)失調(diào)。部分這類患者的小腦及腦干表面被覆鐵沉積形成的低信號環(huán)，也稱淺表性鐵沉著。骨骼問題?—?全腦全脊髓放療可降低椎體高度并延緩骨骼生長，從而導(dǎo)致患者成年后身高顯著減少?；颊咭惨装l(fā)生脊柱側(cè)凸。這種椎體效應(yīng)似乎由生長激素(growthhormone,GH)水平減少介導(dǎo)，降低放療劑量或使用質(zhì)子放療可在一定程度上避免此效應(yīng)。此外，幸存者還可能出現(xiàn)骨密度(bonemineraldensity,BMD)減少和椎體骨折。攝入充足的鈣和維生素D、負(fù)重運(yùn)動和避免吸煙是預(yù)防保健的關(guān)鍵內(nèi)容。早期識別和治療激素缺陷可能保存BMD。內(nèi)分泌異常?—?髓母細(xì)胞瘤患者放療后，內(nèi)分泌異常很常見。照射垂體下丘腦軸會導(dǎo)致GH、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophichormone,ACTH)和促甲狀腺激素(thyroid-stimulationhormone,TSH)缺乏。此外，照射甲狀腺會引起原發(fā)性甲減。性腺功能減退和性早熟也有報(bào)道。一項(xiàng)前瞻性研究闡明了內(nèi)分泌異常的發(fā)生率，該研究納入88例于1996-2003年在美國圣猶達(dá)兒童研究醫(yī)院接受治療的胚胎性腦腫瘤患兒，包括78例(89%)髓母細(xì)胞瘤患兒。所有患者都接受了詳細(xì)的內(nèi)分泌學(xué)評估且隨訪至少1年。中位隨訪1.5-1.8年時，有如下發(fā)現(xiàn)：●GH缺乏的發(fā)生率為94%?！馮SH缺乏的總發(fā)生率為10%，在下丘腦接受更高照射劑量的患者中更常見?！裨l(fā)性甲減的發(fā)生率為50%，但在接受較低放療劑量的標(biāo)?；颊咧胁惶Ｒ?，其4年發(fā)生率13%，而接受較高放療劑量的高?；颊邽?4%?！馎CTH缺乏的發(fā)生率為43%。危險(xiǎn)因素包括：開始放療時的年齡較小、下丘腦和垂體接受的放療劑量，以及距離治療的時間。質(zhì)子放療可降低部分內(nèi)分泌異常的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)有關(guān)髓母細(xì)胞瘤的研究中，40例患兒接受質(zhì)子放療，37例患兒接受光子放療，中位隨訪時間為6-7年；結(jié)果顯示，質(zhì)子放療組的甲減風(fēng)險(xiǎn)降低(23%vs69%)，任何內(nèi)分泌替代治療的需求率降低(55%vs78%)，但GH缺乏(53%vs57%)、腎上腺功能減退(5%vs8%)和性早熟(18%vs16%)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。質(zhì)子放療時甲狀腺接受的照射更少，因此原發(fā)性甲減的發(fā)生率降低，使甲減風(fēng)險(xiǎn)減??；中樞性甲減的發(fā)生率相近。髓母細(xì)胞瘤幸存者的內(nèi)分泌功能障礙發(fā)生率較高，因此，我們推薦在完成治療的1年內(nèi)行基線內(nèi)分泌評估，并且每年通過血液檢查篩查是否存在甲減、GH缺乏和腎上腺功能減退，通常在內(nèi)分泌專家督導(dǎo)下進(jìn)行這些評估。不孕不育?—?全腦全脊髓放療和化療都可能對幸存者的生育力造成損害。不過，尚未在髓母細(xì)胞瘤幸存者中充分研究生育力損害和恢復(fù)的比率。一項(xiàng)研究納入31例有兒童期髓母細(xì)胞瘤病史的女性，在最后隨訪時，約20%的患者存在持續(xù)性原發(fā)性卵巢功能障礙，中位年齡為17歲。需要激素替代治療的卵巢功能障礙多發(fā)生于大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞解救后。白內(nèi)障?—?晶狀體的低劑量放射暴露是早發(fā)型白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)長期隨訪研究顯示，髓母細(xì)胞瘤幸存者在30年時的白內(nèi)障累積發(fā)生率是14%。腦血管疾病?—?目前逐步認(rèn)識到腦血管疾病是腦腫瘤幸存者顱腦照射的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括閉塞性血管疾病和腦卒中、顱內(nèi)出血及海綿狀血管畸形。兒童比成人更容易出現(xiàn)放療誘發(fā)的血管病，化療聯(lián)合放療也可能增加該風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)性腫瘤?—?原發(fā)性CNS惡性腫瘤患兒行放療和/或化療后，繼發(fā)性腫瘤(包括良性和惡性)的發(fā)生率增高。這些繼發(fā)性腫瘤可在初次就診后多年才得到診斷。最常見的繼發(fā)性癌癥是腦癌和甲狀腺癌。在多學(xué)科治療時代，累積發(fā)生率可能上升。COG關(guān)于標(biāo)危患兒的Ⅲ期研究顯示，診斷后中位隨訪5.8年時，15例患兒診斷出繼發(fā)性惡性腫瘤，相當(dāng)于10年累積發(fā)生率為4.2%。腫瘤包括：7例CNS腫瘤(6例惡性膠質(zhì)瘤，1例毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤)、3例血液系統(tǒng)惡性腫瘤、1例Gorlin綜合征患兒出現(xiàn)的基底細(xì)胞癌，以及4例非CNS實(shí)體瘤。腦膜瘤也是常見的遲發(fā)性腫瘤。一項(xiàng)研究在近1000例髓母細(xì)胞瘤幸存者中追蹤了良性和惡性繼發(fā)性腫瘤，繼發(fā)性腫瘤的累積發(fā)生率為9.5%，包括24例良性腦膜瘤(占所有腫瘤的1/4)和8例惡性膠質(zhì)瘤。對于髓母細(xì)胞瘤幸存者，我們會每年做1次體格檢查和皮膚檢查，以監(jiān)測基底細(xì)胞癌，并每1或2年做1次腦部MRI檢查，以篩查繼發(fā)性CNS腫瘤。?2023年07月09日456
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姜濤主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 #髓母細(xì)胞瘤分子分型1.兒童髓母細(xì)胞瘤，外科醫(yī)生的任務(wù)很簡單，就是把腫瘤盡量切除干凈、患兒盡可能不要有后遺癥，尤其是小腦性緘默；手術(shù)后如果有殘留，并且殘留比較大，預(yù)后會變差；如果手術(shù)后緘默，因?yàn)榭赡軙绊懛暖煹臅r間和治療的配合程度，預(yù)后可能也會變差；2.髓母細(xì)胞瘤手術(shù)后，需要放療+化療，但是我國國內(nèi)還沒有一個很好的MDT團(tuán)隊(duì)，不能夠根據(jù)分子分型給與準(zhǔn)確的個體化治療，這個是我國髓母細(xì)胞瘤患兒臨床預(yù)后不如國外的原因之一；3.分子分型，很復(fù)雜，目前可以初步分為4個亞型，WNT亞型、SHH亞型、Group3亞型、Group4亞型，除了WNT亞型，其他亞型還需要繼續(xù)細(xì)分，然后才能夠給出一個初步的評估；最后髓母細(xì)胞瘤可以分為12個亞型；也就是說髓母細(xì)胞瘤其實(shí)是有12個不同的種類；4.髓母的分子分型，也要看公司采用的方法，沒有完美的準(zhǔn)確度，很多方法本身也不夠完美，所以很多分型結(jié)果并不能指導(dǎo)臨床治療；5髓母的分子分型，首先要看是否為WNT亞型，這個準(zhǔn)確性比較好；第二看是否有TP53突變和MYC擴(kuò)增，這兩個往往意味著預(yù)后很差；最后才看是哪個分型；尤其是第三型和第四型，不太好區(qū)分。2023年07月01日240
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 髓母細(xì)胞瘤是兒童和青少年最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，在診斷和治療中需要多個?？频膮⑴c。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。???小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學(xué)信息，可能會不知所措，有大量疑問迫切需要得到解答。在不同場合中，患者家屬向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，充分體現(xiàn)患方最關(guān)心的是哪些信息。現(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學(xué)、合理的指引，讓小患者恢復(fù)健康，回歸正常生活。我兒子三歲多患小腦髓母細(xì)胞瘤經(jīng)典型，WHOIV級，請問治愈率高嗎？謝謝！答：髓母細(xì)胞瘤WHOIV級，這個是病理的分級，是診斷所需要做的分級，并不代表預(yù)后就很差，分級和危險(xiǎn)度分層是兩個概念。危險(xiǎn)度分層是跟預(yù)后關(guān)系很大的，主要根據(jù)：年齡是三歲以上還是三歲以下，腫瘤切除干不干凈，若有殘留，殘留有沒有超過1.5毫升，有沒有播散到其他地方，根據(jù)這些來分危險(xiǎn)度，危險(xiǎn)度分低危和高危，低危預(yù)后非常好，高危預(yù)后相對差一點(diǎn)。這個病人因?yàn)樘峁┑馁Y料有限，不知道是屬于低危還是高危，所以無法具體回答治愈率的問題。?您好，髓母細(xì)胞瘤術(shù)后4個月后的核磁報(bào)告寫：肥大性下橄欖核變性?，F(xiàn)在術(shù)后9個月了，化療第七次，不能獨(dú)立行走，右手不靈活。請問這個（肥大性下橄欖核變性）是化療導(dǎo)致的還是手術(shù)導(dǎo)致的？有生命危險(xiǎn)嗎？可以慢慢好嗎？或者有有效的治療辦法嗎？謝謝您。答：髓母細(xì)胞瘤并發(fā)了一個肥大性下橄欖核變性，這種并發(fā)癥非常少見，在兒科當(dāng)中非常少見，有可能是腫瘤或者手術(shù)損傷一些神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)下游的一些病變，這個跟腫瘤關(guān)系不是很大，屬于腫瘤并發(fā)癥。必要時可以到神經(jīng)內(nèi)科去做一些詳細(xì)的檢查或者做一些干預(yù)，不要讓它繼續(xù)惡化下去。因?yàn)橛行┎∪丝赡芤矔鹨恍┕δ苄缘膯栴}，可以去?？圃僮鲞M(jìn)一步的檢查。目前來看估計(jì)不是腫瘤，而是損傷了神經(jīng)導(dǎo)致的一些神經(jīng)方面的一些疾病。?甄醫(yī)生，請問我孩子7號手術(shù)，17號出院，19號分子分型（SHH亞型TP53野生）出來了，這兩天預(yù)約到了2/15放療，這個時間會不會有什么影響？另外孩子的放療應(yīng)按什么方案進(jìn)行治療比較合適呢？謝謝！答：一般髓母細(xì)胞瘤術(shù)后一個月到一個半月左右就要開始放療了，不要耽擱太久。但是放療要提早三個星期左右做計(jì)劃，所以術(shù)后沒多久就要找放療的醫(yī)生看，要提早準(zhǔn)備。至于放療要按什么方案，需要評估患者是低危的髓母細(xì)胞瘤還是高危的髓母細(xì)胞瘤，是根據(jù)手術(shù)切的干不干凈、有沒有擴(kuò)散、有沒有殘留、殘留有沒有超過1.5毫升，還有病理類型等等，根據(jù)這些來定。因?yàn)闆]有提供相關(guān)資料，所以沒辦法評估患者現(xiàn)在是低危還是高危，低危和高危的放療方式有所不同。?甄醫(yī)生您好，我家孩子6周歲髓母細(xì)胞瘤，4號手術(shù)切除，之后一直37.多的低燒，近一周突然變成高燒，會燒到38度多將近39，口服布洛芬可以降溫，精神食欲不受影響，術(shù)后的磁共振，一周多前腦脊液穿刺都正常，本來27號主治醫(yī)生要再次穿刺腦脊液，結(jié)果主刀醫(yī)生認(rèn)為不太可能會有顱內(nèi)感染，這樣要緊嗎？還有我們的基因檢測顯示tp53基因拷貝數(shù)缺失，基因拷貝數(shù)缺失是什么意思？麻煩您了。答：髓母細(xì)胞瘤術(shù)后發(fā)燒原因有很多，最常見的是顱內(nèi)感染，因?yàn)楫吘箘舆^手術(shù)，有完全暴露的切口，感染是比較多見。當(dāng)然有時候出血也有可能會發(fā)燒。另外腫瘤本身以及手術(shù)操作損傷到發(fā)熱中樞也有可能會導(dǎo)致發(fā)燒。主要靠腦脊液的檢查來確定有沒有病原體，做腦脊液培養(yǎng)或者涂片找一些細(xì)菌之類的檢查協(xié)助診斷。也可以通過腦脊液做一些病原學(xué)的基因檢查，通過基因檢測能看到底是細(xì)菌、病毒還是其他原因，現(xiàn)在有新技術(shù)做這個事情。目前基因拷貝數(shù)對預(yù)后的影響還不確定，只要按規(guī)范治療就行。?教授你好，孩子髓母細(xì)胞瘤第六療！MR報(bào)告延髓背側(cè)結(jié)節(jié)！考慮種植轉(zhuǎn)移可能！怎么辦？該怎么處理？要手術(shù)處理！還是更改化療方案？答：如果髓母細(xì)胞瘤化療還沒完，MR就報(bào)告延髓有結(jié)節(jié)，考慮種植轉(zhuǎn)移，這個一定要好好評估一下。可以參加我們的多學(xué)科討論，到時候手術(shù)、化療、放療、影像的專家都坐在一起，大家一起來看一下那個結(jié)節(jié)看看是不是腫瘤，如果是明確的腫瘤又長出來，預(yù)后很差。治療中腫瘤進(jìn)展，說明它高度耐藥，只能換方案繼續(xù)化療。腫瘤如果能再次消掉就加做造血干細(xì)胞移植。整個預(yù)后比較差。有時候MR出現(xiàn)一些小問題不一定是腫瘤的，這個要慎重對待，好好評估一下，必要時參加多學(xué)科會診。?您好，髓母細(xì)胞瘤術(shù)后4個月后的核磁報(bào)告寫：肥大性下橄欖核變性?，F(xiàn)在術(shù)后9個月了，化療第七次，不能獨(dú)立行走，右手不靈活。請問這個（肥大性下橄欖核變性）是化療導(dǎo)致的還是手術(shù)導(dǎo)致的？有生命危險(xiǎn)嗎？可以慢慢好嗎？或者有有效的治療辦法嗎？謝謝您。答：髓母細(xì)胞瘤并發(fā)了一個肥大性下橄欖核變性，這種并發(fā)癥非常少見，在兒科當(dāng)中非常少見，有可能是腫瘤或者手術(shù)損傷一些神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)下游的一些病變，這個跟腫瘤關(guān)系不是很大，屬于腫瘤并發(fā)癥。必要時可以到神經(jīng)內(nèi)科去做一些詳細(xì)的檢查或者做一些干預(yù)，不要讓它繼續(xù)惡化下去。因?yàn)橛行┎∪丝赡芤矔鹨恍┕δ苄缘膯栴}，可以去?？圃僮鲞M(jìn)一步的檢查。目前來看估計(jì)不是腫瘤，而是損傷了神經(jīng)導(dǎo)致的一些神經(jīng)方面的一些疾病。?髓母細(xì)胞瘤標(biāo)危，無轉(zhuǎn)移無播散，還需要考慮免疫治療嗎？答：髓母細(xì)胞瘤做免疫治療沒用的。?髓母細(xì)胞瘤高危，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到左側(cè)和小腦蚓部，用了四個ⅤiT方案，（替莫唑胺+伊立替康+長春新堿+尼妥珠單抗+欖香烯），現(xiàn)在有好轉(zhuǎn)就剩小腦有輕度強(qiáng)化，還可以繼續(xù)用這個方案嗎？答：有效繼續(xù)用，至少8個療程。?甄教授好！想問一下目前髓母細(xì)胞瘤的化療還都是8個療程的吧？聽個別病友說什么最新的治療方案是6個療的，我想知道是化8個療好還是6個好，孩子目前血項(xiàng)還好，在承受范圍之內(nèi)，已經(jīng)5個療結(jié)束了，謝謝！答：目前標(biāo)準(zhǔn)還是8個療程。其他的有可能是研究性質(zhì)的，尚不可靠。?甄教授您好，髓母細(xì)胞瘤放療期間能否同步化療？很多地方(如三九、北京、上海等)放療期間標(biāo)危每周推一次長春新堿，高危同步卡鉑，我想問一下：如果放療期間沒同步化療，控制率會不會降低？答：最好同步用長春新堿，盡量不要用卡鉑，怕引起血小板低影像放療。?髓母細(xì)胞瘤，經(jīng)典，G4，已手術(shù)，放療，原要化8個療，之后化6療期間進(jìn)展，之后化6個療結(jié)療，結(jié)療后要吃維持藥嗎？如果要一般會吃那些維持藥？答：髓母細(xì)胞瘤維持治療是沒效的。?髓母細(xì)胞瘤，經(jīng)典，G4，已手術(shù)，放療，原要化8個療，之后化6療期間進(jìn)展，之后化6個療結(jié)療，結(jié)療后要吃維持藥嗎？如果要一般會吃那些維持藥？答：髓母細(xì)胞瘤維持治療是沒效的。?甄醫(yī)生，請問我孩子7號手術(shù)，17號出院，19號分子分型（SHH亞型TP53野生）出來了，這兩天預(yù)約到了2/15放療，這個時間會不會有什么影響？另外孩子的放療應(yīng)按什么方案進(jìn)行治療比較合適呢？謝謝！答：一般髓母細(xì)胞瘤術(shù)后一個月到一個半月左右就要開始放療了，不要耽擱太久。但是放療要提早三個星期左右做計(jì)劃，所以術(shù)后沒多久就要找放療的醫(yī)生看，要提早準(zhǔn)備。至于放療要按什么方案，需要評估患者是低危的髓母細(xì)胞瘤還是高危的髓母細(xì)胞瘤，是根據(jù)手術(shù)切的干不干凈、有沒有擴(kuò)散、有沒有殘留、殘留有沒有超過1.5毫升，還有病理類型等等，根據(jù)這些來定。因?yàn)闆]有提供相關(guān)資料，所以沒辦法評估患者現(xiàn)在是低危還是高危，低危和高危的放療方式有所不同。?甄醫(yī)生您好，我家孩子6周歲髓母細(xì)胞瘤，4號手術(shù)切除，之后一直37.多的低燒，近一周突然變成高燒，會燒到38度多將近39，口服布洛芬可以降溫，精神食欲不受影響，術(shù)后的磁共振，一周多前腦脊液穿刺都正常，本來27號主治醫(yī)生要再次穿刺腦脊液，結(jié)果主刀醫(yī)生認(rèn)為不太可能會有顱內(nèi)感染，這樣要緊嗎？還有我們的基因檢測顯示tp53基因拷貝數(shù)缺失，基因拷貝數(shù)缺失是什么意思？麻煩您了。答：髓母細(xì)胞瘤術(shù)后發(fā)燒原因有很多，最常見的是顱內(nèi)感染，因?yàn)楫吘箘舆^手術(shù)，有完全暴露的切口，感染是比較多見。當(dāng)然有時候出血也有可能會發(fā)燒。另外腫瘤本身以及手術(shù)操作損傷到發(fā)熱中樞也有可能會導(dǎo)致發(fā)燒。主要靠腦脊液的檢查來確定有沒有病原體，做腦脊液培養(yǎng)或者涂片找一些細(xì)菌之類的檢查協(xié)助診斷。也可以通過腦脊液做一些病原學(xué)的基因檢查，通過基因檢測能看到底是細(xì)菌、病毒還是其他原因，現(xiàn)在有新技術(shù)做這個事情。目前基因拷貝數(shù)對預(yù)后的影響還不確定，只要按規(guī)范治療就行。2022年08月05日867
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 髓母細(xì)胞瘤分子分型報(bào)告如何正確解讀？風(fēng)險(xiǎn)分層對指導(dǎo)治療有何意義？3歲以上不同分型髓母細(xì)胞瘤如何治療？哪些3歲以下患兒可以進(jìn)行化療？準(zhǔn)確分型與分層是精準(zhǔn)個體化治療的前提，也是避免治療不足或過度治療的關(guān)鍵。2022年7月，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科張俊平主任啟動了《髓母細(xì)胞瘤系列講座》，帶領(lǐng)大家抽絲剝繭，探討基于風(fēng)險(xiǎn)分層的髓母細(xì)胞瘤治療策略。2022年7月9日，開啟第1講：《兒童髓母細(xì)胞瘤分子分型與風(fēng)險(xiǎn)分層》，點(diǎn)擊下方觀看完整版視頻。（完整視頻）以下為分解視頻及解讀髓母細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)導(dǎo)讀：★好發(fā)于兒童，是兒童第二常見惡性腫瘤★惡性程度高，極易播散轉(zhuǎn)移★不同風(fēng)險(xiǎn)分層，生存率差別大★放療和化療不良反應(yīng)有哪些不同？髓母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)分層1.髓母細(xì)胞瘤的組織學(xué)分型★組織病理學(xué)分類是風(fēng)險(xiǎn)分層的依據(jù)之一?！锼姆N類型分別占比多少？各有什么病理學(xué)特點(diǎn)？2.髓母細(xì)胞瘤的分子分型★分子分型有哪些？4分型、7分型、12分型、8分型如何劃分？3.髓母細(xì)胞瘤的臨床分期★什么是M0、M+？★腦脊液應(yīng)該在術(shù)后多久、什么部位取樣？4.髓母細(xì)胞瘤的臨床風(fēng)險(xiǎn)分層★風(fēng)險(xiǎn)分層的依據(jù)有哪些？★低危/標(biāo)危/高危/極高危如何界定？★風(fēng)險(xiǎn)分層如何指導(dǎo)治療？髓母細(xì)胞瘤的分子分型報(bào)告如何解讀導(dǎo)讀：★分子分型報(bào)告解讀常見誤區(qū)有哪些？★僅行全外顯子檢測，一半左右患者可能無法準(zhǔn)確分型?！顳NA層面與RNA層面應(yīng)相互結(jié)合。要點(diǎn)總結(jié)★正確解讀分子分型報(bào)告★準(zhǔn)確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層★避免治療不足或過度★實(shí)現(xiàn)個體化精準(zhǔn)治療撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882022年07月25日436
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤的臨床特征和預(yù)后髓母細(xì)胞瘤，是兒童最常見的惡性腦瘤，主要發(fā)生于小腦。人類在三十多歲以后，極少發(fā)生該病。在美國，每年大約有500例兒童被診斷為髓母細(xì)胞瘤。髓母細(xì)胞瘤，約占19歲以下兒童所有腦脊髓原發(fā)性腫瘤的10%。發(fā)病高峰在5～9歲。大約70%的患者在20歲前診斷出該病。在20～24歲期間，發(fā)病率略微增高，而在三十多歲以后該病就十分罕見了，這種現(xiàn)象符合其胚胎起源特征。最常表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高的癥狀包括：夜間、或晨起頭痛、惡心、嘔吐和精神狀態(tài)改變。位于中線部位的腫瘤，可導(dǎo)致步態(tài)共濟(jì)失調(diào)或軀干不穩(wěn)定，而小腦半球外側(cè)的腫瘤則更有可能導(dǎo)致肢體活動笨拙或不協(xié)調(diào)。頭暈和復(fù)視是常見的癥狀，尤其是側(cè)向凝視時。長期顱內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致視力完全或部分喪失。影像檢查MRI通?？梢娭芯€、或中線旁小腦占位病變，大多數(shù)在T1加權(quán)像上呈等～低信號，T2加權(quán)像上為混雜信號。釓增強(qiáng)后常呈混雜信號，可能存在壞死、出血、或囊性變區(qū)域。約1/3的患者，存在腫瘤經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散的證據(jù)：可見沿脊髓軟膜表面的線樣或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化和/或馬尾內(nèi)淚滴狀轉(zhuǎn)移灶。MRS可見膽堿峰升高，NAA峰降低。CT可能漏診髓母細(xì)胞瘤。典型的CT表現(xiàn)為，平掃顯示有高密度占位病變，注射對比劑后可明顯強(qiáng)化，20%有鈣化。鑒別診斷毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤通常為伴有壁結(jié)節(jié)的、單發(fā)囊性結(jié)構(gòu)、或者伴有環(huán)狀厚壁強(qiáng)化的中央壞死結(jié)構(gòu)；在CT上，75%多為低密度，25%為等密度。髓母細(xì)胞瘤多為高密度。如果存在囊性變，通常為多發(fā)小囊樣改變。室管膜瘤與腦室相關(guān)，可能長滿第四腦室，并通過正中孔向下延伸、或通過側(cè)孔向外延伸。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（ATRT）比髓母細(xì)胞瘤明顯更罕見，但可有相似的MRI表現(xiàn)。與髓母細(xì)胞瘤相比，ATRT更有可能累及兩側(cè)的小腦半球或橋小腦角，并有瘤內(nèi)出血。表觀彌散系數(shù)(ADC)降低高級MRI檢查的特征表現(xiàn)也有一定幫助：表觀彌散系數(shù)(ADC)降低是細(xì)胞數(shù)量較高的標(biāo)志，為髓母細(xì)胞瘤和ATRT的特征，而室管膜瘤、和毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，則不會出現(xiàn)此表現(xiàn)。?脊柱對比增強(qiáng)MRI、和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，可用于評估整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否有腫瘤播散的證據(jù)，聯(lián)用這兩種檢查比單用一種的敏感性更高。和髓母細(xì)胞瘤相關(guān)的問答→哪種常見的兒科腫瘤來自于第四腦室的底，哪種腫瘤來自于第四腦室的頂？髓母細(xì)胞瘤源自于第四腦室頂部(蚓部)。室管膜瘤源自于第四腦室的底部。→起源于小腦蚓部的兒童惡性腫瘤是什么？是髓母細(xì)胞瘤。約占所有兒童顱內(nèi)惡性腫瘤的25%。在30%的髓母細(xì)胞瘤病例中，瘤細(xì)胞可以通過腦脊液擴(kuò)散出去。損傷小腦蚓部后，會導(dǎo)致軀干和步態(tài)共濟(jì)失調(diào)。依據(jù)腫瘤切除范圍、擴(kuò)散和年齡，五年存活率從50%～85%不等。對超過3歲的患者，對整個神經(jīng)軸實(shí)施放療是最有效的術(shù)后治療方法。在手術(shù)過程中，必須注意確保第四腦室底部的重要結(jié)構(gòu)得以保存?！嗌倌昊虺扇说乃枘讣?xì)胞瘤的位置，與幼兒的有何不同？髓母細(xì)胞瘤可能更常見于青少年和成人的小腦半球；而在幼兒，則更多見于中線部位。→小腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，如何在平掃CT掃描顯現(xiàn)？幾乎3/4毛星病例，都表現(xiàn)為低密度，其余的則為等密度。而在平掃CT上，髓母細(xì)胞瘤多為高密度。分子標(biāo)志和預(yù)后??WNT-激活的髓母細(xì)胞瘤，是一種胚胎性腫瘤，如果不治療，極具有侵襲性，但因?yàn)閷δ壳暗闹委煼桨赣蟹磻?yīng)，因此幾乎所有患者都會長期生存。含有TP53突變的、音猬因子(SHH)通路激活的、髓母細(xì)胞瘤，是個例外，其預(yù)后非常差。非WNT/非SHH髓母細(xì)胞瘤，包括第3組和第4組。具有MYC原癌基因擴(kuò)增的、第3組髓母細(xì)胞瘤，預(yù)后最差。??2022年06月09日807
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