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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 髓母細(xì)胞瘤（MB）治療原則及靶區(qū)勾畫-最佳放療時(shí)機(jī)：術(shù)后2周內(nèi)曾輝醫(yī)生按：目前傾向于術(shù)后2周內(nèi)開始放療。3歲以內(nèi)依然建議早放療，放療延遲很少有長期生存，甚至一些兒童邊化療邊進(jìn)展，最后死亡。且美國目前已經(jīng)有指引。髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma,MB)是首先由Bailey和Cushing命名的一種兒童后顱窩惡性膠質(zhì)瘤。髓母細(xì)胞瘤的細(xì)胞形態(tài)很像胚胎期的髓母細(xì)胞，因此采用這個(gè)名稱。髓母細(xì)胞是一種很原始的無極細(xì)胞，在人胚胎中僅見于后髓帆，這點(diǎn)與髓母細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦下蚓部相符合。幾童通常發(fā)生于小腦的中線部位，幾乎均位于小腦蚯部，突入第四腦室，甚至充滿小腦延髓池，偶見于小腦半球。其高度惡性表現(xiàn)在三方面：①生長極其迅速；②手術(shù)不易全部切除；③腫瘤細(xì)胞有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向。髓母細(xì)胞瘤最常見于4~6歲兒童，20%的患兒小于2歲，80%的患兒小于15歲，在成人中較少見；男性發(fā)病率較女性稍高（男女發(fā)病之比3:2);無種族差異。髓母細(xì)胞瘤的發(fā)病率僅次于小腦星形細(xì)胞瘤）而居兒童后顱窩腫瘤的第二位。在美國每年有250~500名兒童被確診為髓母細(xì)胞瘤，在15歲以下的兒童中，其發(fā)病率為0.5/100000.髓母細(xì)胞瘤多發(fā)生于后顱窩，生長隱蔽，早期癥狀缺乏特征。常見首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，隨后可出現(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、視力減退、強(qiáng)迫頭位、頭顱增大、嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可有蛛網(wǎng)膜下腔出血和小腦危象。手術(shù)后放療是延長生存期的重要手段，輔助化療也有一定作用。全顱全脊髓放療聯(lián)合化療可使60%~70%的患者的生存期超過5年。此外，患者年齡與預(yù)后也有密切關(guān)系，多數(shù)文獻(xiàn)指出較大年齡的兒童及成人髓母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后較好。目前仍在進(jìn)行臨床評價(jià)的治療方案是在放療前用高劑量化療和外周血干細(xì)胞移植。1.放療的適應(yīng)證和禁忌證對于超過3歲的兒童，全顱全脊髓照射是標(biāo)準(zhǔn)的放療方案。如果不放療，很少有患者可以存活（Cushing收治的一組61例患者中只有1例存活了3年）。在另一組病例（Landberg,1980),僅后顱窩接受放射治療的患者中，只有5%的患者的生存期達(dá)到了10年，而如果加上全脊髓照射，有50%的患者其生存期可達(dá)10年。給予后顱窩超過50Gy的劑量對于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是必要的。同時(shí)，術(shù)后至開始放療的時(shí)間延遲（超過4周）與較差的預(yù)后相關(guān)，特別是在超過5歲的兒童中。對于腫瘤區(qū)的照射范圍是否需要擴(kuò)大或整個(gè)后顱窩是否需要高劑量照射目前還存在著爭議。治療區(qū)域：全顱全脊髓照射涉及治療全腦和脊柱周圍的腦膜（CTV)全顱全脊髓照射（如髓母細(xì)胞瘤）一般首先開始，然后通過增加原發(fā)腫瘤的原始邊界進(jìn)行。在髓母細(xì)胞瘤中，原發(fā)腫瘤位于后顱窩。髓母細(xì)胞瘤的治療應(yīng)該在手術(shù)后的28天內(nèi)開始（如果RT超過這個(gè)時(shí)間，有些研究傾向于更糟的結(jié)果）。一些腫瘤治療中心使用質(zhì)子來放療，減少了甲狀腺和耳蝸等結(jié)構(gòu)的劑量。然而，全顱全脊髓照射的主要后遺癥來自放療對正常神經(jīng)發(fā)育的影響。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9384715571曾輝醫(yī)生按：就目前而言，髓母細(xì)胞瘤放療最好的機(jī)器非TOMO莫屬。髓母細(xì)胞瘤有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向，所以要進(jìn)行全顱全脊髓照射。但常規(guī)直線加速器的照射野范圍有限，最大只有40cmx40cm,所以在傳統(tǒng)的全顱全脊髓放療中，只能通過多個(gè)照射野的銜接來完成治療，而相鄰光野的銜接容易產(chǎn)生劑量的熱點(diǎn)和冷點(diǎn)，螺旋斷層放療系統(tǒng)有其獨(dú)特的照射技術(shù)，將CT與直線加速器結(jié)合，從而無需接野就能達(dá)到135cm的治療長度，可以一次性完成全顱全脊髓的照射。全顱全脊髓照射的范圍大，擺位的難度和重復(fù)性好壞都是對放療精確實(shí)施的挑戰(zhàn)。設(shè)備：Tomotherapy螺旋斷層放療系統(tǒng)、頭頸肩固定器、熱塑膜、真空墊塑形膜。（1）擺位前的準(zhǔn)備髓母細(xì)胞瘤擺位固定使用頭頸肩固定器，先將患兒的塑形真空墊置于固定器上，并按照放射治療記錄本的記錄數(shù)據(jù)選取相應(yīng)頭墊。根據(jù)放射治療引導(dǎo)片的圖像，使患兒的所穿衣物大小和厚度與定位時(shí)相一致，讓患兒平躺在真空墊上，并將雙手放于身體兩側(cè)，同時(shí)患兒頭頸正放在頭墊上，使患兒保持放松的狀態(tài)。（2）擺位過程用患兒定位時(shí)的熱塑面膜將患兒頭頸部進(jìn)行固定，保證熱塑面膜和患兒頭部完美貼合，然后將定位激光線的十字中心對準(zhǔn)熱塑面膜上的定位十字中心線，并保證在水平面和中心上使定位激光線同時(shí)與熱塑面膜和患兒身上的定位線重合?；純荷眢w前后方向的定位線與真空墊的定位線也需保持一致，保證身體各個(gè)部位的擺位精確度。（3）MVCT掃描校正擺位誤差每次治療前進(jìn)行MVCT圖像掃描，由于全顱全脊髓治療靶區(qū)過長，分別選描腰椎部（腰3至骶骨）和頭頸部（顱底至頸5),按3mm層厚重建，掃描后得MVCT圖像與定位CT圖像先進(jìn)行骨性配準(zhǔn)，校準(zhǔn)后觀察靶區(qū)和劑量曲線是否配準(zhǔn)有偏差，進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)校正，并最后分別記錄下頭頸部和腰椎部在x、y和z軸方向擺位誤差數(shù)值，根據(jù)得到的擺位誤差數(shù)值，通過調(diào)整治療床的位置，修正擺位誤進(jìn)行治療。（1)全顱全脊髓放療全腦放療容積：①保護(hù)正常組織，如晶狀體和口咽；②臨床靶區(qū)（CTV)必須括額葉和篩板，額葉和篩板的充分覆蓋意味著治療范圍包括了眼眶組織。全脊髓放療容積：①治療范圍包括整個(gè)硬膜腔，MR掃描確定骶腔下緣，在硬膜下腔（通常在S2處）的終點(diǎn)以下2cm處；②應(yīng)覆蓋椎間孔至神經(jīng)根的擴(kuò)展，如果轉(zhuǎn)移性性疾病侵犯腰骶神經(jīng)根，該區(qū)域會向下擴(kuò)張形成“鍬形”。注：脊髓放射治療必須覆蓋硬膜囊的全部范圍，L5和S3區(qū)域差異很大，但在MRI上可以看到，不需要覆蓋骶髂關(guān)節(jié)。（2)后顱窩局部腫塊加量GTV瘤床＝手術(shù)或其他治療之前的病灶范圍，該范圍由MR/CT融合確定。CTV=GTV加上外緣1.5cm的區(qū)域（骨與骨界面除外，局限在后顱窩范圍之內(nèi)）PTV=CTV加上外緣的0.3~0.5cm區(qū)域。（3)脊柱轉(zhuǎn)移處需加量脊柱轉(zhuǎn)移處需加量照射，通常加量至45Gy.4.劑量及分割模式（1)標(biāo)危組（T1、T2、MO)放療與多藥化療相結(jié)合，減少了放療劑量，通常全顱全脊髓放療劑量為24Gy,后顱窩或殘余腫瘤加量至54Gy.保持了良好的5年生存率（75%~80%).（2)高危組（T3a,T3b,T4,M1~4)全顱全脊髓放療，治療劑量為30~36Gy,分割次數(shù)為15~18F,后顱窩或殘余腫瘤加量至54Gy。兒童髓母細(xì)胞瘤的螺旋斷層放療計(jì)劃相較于傳統(tǒng)加速器放療計(jì)劃具有治療一次性完成、劑量均勻性好、靶區(qū)適形度佳、全中樞計(jì)劃和后顱窩加量計(jì)劃體位相同劑量可疊加、位置精準(zhǔn)等優(yōu)勢。具體表現(xiàn)在：長靶區(qū)的TOMO治療不需接野，不存在劑量冷或熱點(diǎn)；可一次性完成治療，總體治療時(shí)間較傳統(tǒng)治療方式短，該技術(shù)對兒童及青年患者尤為合適；與常規(guī)加速器放療相比，靶區(qū)劑量適形性與均勻性較理想，靶區(qū)平均劑量較高，并有效提高了篩板處劑量；能大大降低正常組織（如甲狀腺、內(nèi)耳、錐體、食管、心臟、胰腺、性腺等）受量。每次實(shí)施治療前均行兩個(gè)部位（眶下顱底腰抵部）的MVCT圖像掃描，與計(jì)劃CT圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，修正擺位誤差。當(dāng)出現(xiàn)某一部位掃描誤差較大時(shí)，需重新擺位，行MVCT掃描，以確保長靶區(qū)治療的精準(zhǔn)性。髓母細(xì)胞瘤的螺旋斷層放射治療計(jì)劃主要參數(shù)設(shè)置：調(diào)制因子（modulationfactor,MF)為2.0~3.0;螺距為0.287或0.43;射野寬度為5.048cm.推薦全顱全脊髓放療的正常組織限量為:晶體：Dmax＜6Gy;視交叉，垂體：Dmean＜36Gy;腦干：Dmax≤36Gy;內(nèi)耳：Dmax＜36Gy,Dmean＜34Gy;腮腺：Dmean＜26Gy,V20＜50%;下顎骨Dmax＜36Gy,Dmean＜17Gy;喉：Dmax＜30Gy,Dmean＜15Gy;氣管：Dmx＜36Gy,Dmean＜16Gy;甲狀腺：Dmax＜20Gy,Dmean＜10Gy,V10＜45%;肺：Dmean＜7Gy,V10＜10%;心臟：Dmem＜8Gy,V10＜10%;胃：Dmax＜25Gy,V10＜10%;腎臟：Dmean7Gy,Dmx＜20Gy,V10＜20%;肝：Dmean＜8Gy,V10＜10%;小腸：Dmax＜36Gy,Dmean＜15Gy;椎體：Dman＜30Gy.隨著近年來臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，髓母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后得到不段改善。目前多數(shù)統(tǒng)計(jì)5年存活率均在30%以上，最高統(tǒng)計(jì)達(dá)80%.個(gè)別患者可生存8年以上。影響預(yù)后的因素是多方面的。無疑，徹底切除病灶，術(shù)后輔以足夠劑量治療，有條件配合化療等綜合治療措施，可能會大大延長髓母細(xì)胞瘤患者的生存期改善患者的生活質(zhì)量。應(yīng)注意的是復(fù)發(fā)和有轉(zhuǎn)移的病例，其預(yù)后大大低于第一次治療效果即使使用放療和化療，也不會獲得滿意的療效。術(shù)后放療后的長期無病生存率為60%~70%.年齡＞3歲，病灶局限（如MO)、腫塊全切或接近全切的患兒可能療效更佳。特別是有關(guān)的組織學(xué)亞型的生物因子如ErbB2、c-myc和TrkC的表達(dá)和特異基因的存在對預(yù)后的影響更為重要。副反應(yīng)可以分為早期、早期延遲和晚期反應(yīng)。早期副反應(yīng)主要是放射治療期間正常組織的炎癥和腫脹。治療髓母細(xì)胞瘤最具破壞性的晚期反應(yīng)通常是神經(jīng)認(rèn)知功能和生長發(fā)育的遲緩。近年來對髓母細(xì)胞瘤的分子生物學(xué)改變及其預(yù)后意義展開了研究并達(dá)成共識，將MB分成四個(gè)分子亞組：WNT組、SHH組、Group3和Group4.WNT組MB最少見，MB的11%,中位年齡10~12歲，4歲以下罕見。病理多為經(jīng)典型，偶為大細(xì)胞間變型，常有編碼CTNNB1基因的突變。WNT組和MB生存率最高，總生存率為90%以上。SHH組MB約占28%,發(fā)病率呈雙向型，4歲以下和16歲以上患者多見。促結(jié)締組織增生型MB幾乎均屬SHH組，但SHH也可見于經(jīng)典型和大細(xì)胞／間變型MB.可有PTCH1、SMO、SUFU等突變，MYCN表達(dá)較高。預(yù)后僅次于WNT組，但SHH伴有TP53突變預(yù)后很差。Group3MB約占28%,預(yù)后最差，常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理類型多為經(jīng)典型和大細(xì)胞／間變型，MYC擴(kuò)增多見，并與預(yù)后不良相關(guān)，26%的患者有17q染色體異常。Group4MB最多見，約占34%,約三分之二的患者有17q染色體異常，部分患者有17p突變，此型有CDK6和MCYN擴(kuò)增，但MYC高表達(dá)少見。發(fā)病高峰年齡為10歲，3歲以下罕見，雖然容易轉(zhuǎn)移，但與Group3相比Group4預(yù)后相對較好，尤其是伴隨染色體17獲得或染色體11丟失的患者預(yù)后非常好。根據(jù)MB分子亞型進(jìn)行危險(xiǎn)分層和精準(zhǔn)治療是將來的研究方向。對髓母細(xì)胞瘤患兒進(jìn)行CSI,其外周血象的變化是明顯的。未進(jìn)行化療的患兒，在CSI照射的第3~第4周可發(fā)生中性白細(xì)胞或血小板計(jì)數(shù)的明顯降低。如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4x10°/L,則CSI治療將中斷。同時(shí)立即應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子如G-CSF或長效升白針等一級預(yù)防等使白細(xì)胞維持正常，這樣可以完成放療計(jì)劃。如果血小板太低也需要進(jìn)行必要的治療和干預(yù)。在大多數(shù)情況下，對髓母細(xì)胞瘤進(jìn)行放療時(shí)，均以CSI開始。如果因白細(xì)胞過低而中止CSI超過2d,則應(yīng)開始進(jìn)行后顱凹的照射，這樣可以保證原發(fā)灶能得到連續(xù)的最小的干預(yù)。一旦血象恢復(fù)正常，則應(yīng)立即進(jìn)行CSI的照射。如果CSI是在化療后進(jìn)行的，則要考慮到血象的抑制可影響到CSI照射的開始（通?？梢韵冗M(jìn)行后顱凹照射）推遲神經(jīng)縱軸的照射直至血象恢復(fù)正常。CSI照射過程中，嘔吐和惡心現(xiàn)象在年長兒中多見。因此，要應(yīng)用止吐藥物。有時(shí)應(yīng)用脫水劑如甘露醇或者低劑量的皮質(zhì)激素。2021年12月09日
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 所以母細(xì)胞瘤容易轉(zhuǎn)移嗎？有沒有預(yù)防方法？ 呃，水母細(xì)胞瘤，呃，如果它是三歲以上的，然后手術(shù)又切的比較干凈，或者盡管有殘留，但殘留少于1.5公分那種。 又沒有博山，沒有博山的積水，這種治愈率大概80%幾啊。 那換一句話說，復(fù)發(fā)率大概10%幾吧，所以還還算可以的，治愈率還是挺高的哈。 當(dāng)然如果是三歲以下的那些放療又受限制，或者三歲以上的又切不干凈，或者治，呃，診斷之后又轉(zhuǎn)移，那些就高危的，高危的就差很多，大概只有百分之五六十的治愈率啊。 那種復(fù)發(fā)率是超過一半的啊。 就大多數(shù)都是標(biāo)危的，像我剛才說的那種的，治愈率非常高的，復(fù)發(fā)率不高。2021年10月05日1009
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤是一種常見的小腦腫瘤，一般多見于兒童。因?yàn)槟[瘤位于后顱窩，很容易堵塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水，從而出現(xiàn)頭痛嘔吐等癥狀。同時(shí)因?yàn)槟[瘤位于小腦蚓部，也會引起走路不穩(wěn)等癥狀。這兩個(gè)因素交織在一起，導(dǎo)致髓母細(xì)胞瘤的小孩癥狀往往比較重，很多需要緊急處理才能挽救生命。髓母細(xì)胞瘤堵塞四腦室引起的腦積水，雖然腦積水是因?yàn)槟[瘤而繼發(fā)引起的，但因?yàn)槟X積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有致命的危險(xiǎn)，所以在手術(shù)切除髓母細(xì)胞瘤時(shí)需要同時(shí)解決腦積水的問題。多數(shù)情況下，通過髓母細(xì)胞瘤的切除，腦脊液循環(huán)通路也就打通了，腦積水也不需要特殊處理就能隨之緩解。十歲的小何就是因?yàn)樗枘讣?xì)胞瘤合并腦積水導(dǎo)致嚴(yán)重的頭痛嘔吐，在廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科柯超教授團(tuán)隊(duì)的努力下，同時(shí)切除了腫瘤并緩解了腦積水，順利的進(jìn)行著后續(xù)的輔助治療。但是，有時(shí)腦積水進(jìn)展迅速，特別是髓母細(xì)胞瘤生長速度比較快，體積比較大時(shí)更加容易引起嚴(yán)重的腦積水，有的小孩等不及腫瘤切除就必須先通過腦室外引流等手段暫時(shí)解決腦積水的問題，才能短暫的緩解腦積水癥狀并保護(hù)病人的安全，獲得機(jī)會進(jìn)一步切除髓母細(xì)胞瘤。還有的情況下，髓母細(xì)胞瘤切除的手術(shù)中沒有完全打通腦脊液循環(huán)通路，或者雖然打通了腦脊液循環(huán)的通路，但小孩的腦積水仍然不能夠緩解，這時(shí)還需要通過腦室腹腔分流等手術(shù)進(jìn)一步解決腦積水的問題，才能夠繼續(xù)針對髓母細(xì)胞瘤進(jìn)行后續(xù)的治療。髓母細(xì)胞瘤引起的以腦室擴(kuò)大為影像表現(xiàn)的腦積水是手術(shù)治療髓母細(xì)胞瘤過程中必須要妥善解決的問題，廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科柯超主診教授指出，髓母細(xì)胞瘤合并的腦積水需要根據(jù)具體的病情選擇合適的治療方案，在髓母細(xì)胞瘤切除的過程中需要打通腦脊液循環(huán)通路，減少腫瘤切除手術(shù)后需要再次行腦積水手術(shù)的可能。2021年09月07日697
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤是一種常見的兒童腦腫瘤，但是成人也能發(fā)生髓母細(xì)胞瘤。髓母細(xì)胞瘤是一種高度惡性的腦腫瘤，晚期可以發(fā)生腫瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的播散，甚至發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的轉(zhuǎn)移。不過髓母細(xì)胞瘤也有多種類型，目前將髓母細(xì)胞瘤分為WNT,SHH，Group3和Group4四種亞型，不同分子亞型的髓母細(xì)胞瘤治療效果是不一樣的，有的容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，有的卻能夠治愈。髓母細(xì)胞瘤治愈的幾率取決于多種因素，腫瘤的分子亞型是一個(gè)因素，在髓母細(xì)胞瘤的四種分子亞型中，WNT型的效果是最好的，對于放化療是最敏感的，因此也是最可能獲得長期治愈的一種類型，可惜的是髓母細(xì)胞瘤中這種類型的比例很低。而Group3型則相對是治療效果最差的，也是最容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的一種亞型，髓母細(xì)胞瘤出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移后，幾乎沒有有效的治療方法。除了髓母細(xì)胞瘤本身的亞型外，正確的治療也是取得治愈的關(guān)鍵所在，髓母細(xì)胞瘤的治療分為手術(shù)、放療和化療的序貫治療。手術(shù)切除腫瘤是髓母細(xì)胞瘤治療效果的關(guān)鍵，通過顯微手術(shù)將腫瘤切除越徹底，越有利于后續(xù)的輔助放化療取得良好的效果，同時(shí)手術(shù)切除腫瘤后還可能達(dá)到緩解腫瘤引起腦積水的作用。在目前顯微外科技術(shù)下，多數(shù)的髓母細(xì)胞瘤能夠達(dá)到顯微鏡下的完全切除，但也可能因?yàn)樯贁?shù)的髓母細(xì)胞瘤侵犯腦干而無法徹底切除。小趙今年已經(jīng)16歲了，但是在6年前，他因?yàn)樾∧X蚓部的髓母細(xì)胞瘤而出現(xiàn)頭痛等癥狀，在廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科進(jìn)行了手術(shù)切除，在徹底切除腫瘤后，確診分子亞型是Group4型，小趙繼續(xù)接受了放化療，在隨后的復(fù)查過程中一直很穩(wěn)定，沒有見到明顯的腫瘤復(fù)發(fā)。目前，小趙已經(jīng)從當(dāng)年的小男孩長成高大的小伙子了。髓母細(xì)胞瘤雖然是高度惡性的腦腫瘤，但是在現(xiàn)代顯微外科技術(shù)以及放化療技術(shù)的進(jìn)步下，很多髓母細(xì)胞瘤的病人能夠獲得長期治愈的效果。廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科柯超教授指出，懷疑髓母細(xì)胞瘤的病人不要輕易放棄，通過積極的手術(shù)治療能夠切除髓母細(xì)胞瘤并明確明確其分子亞型，在后續(xù)輔助放化療的綜合治療下，有相當(dāng)一部分病人是能夠達(dá)到臨床治愈的。2021年08月31日1682
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 髓母細(xì)胞瘤是兒童最常見的惡性腦腫瘤，占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的20%。標(biāo)準(zhǔn)治療是盡可能手術(shù)切除腫瘤，然后行全腦全脊髓放療，然后化療。經(jīng)規(guī)范治療后，髓母細(xì)胞瘤治愈率已高達(dá)70%~80%，部分極低?；颊呱媛室呀咏?00%。其中放療功不可沒，放療的使用大大提高了髓母細(xì)胞瘤患者的生存率。上世紀(jì)80年代，全腦全脊髓的放療劑量高達(dá)30~40Gy。到了90年代，由于分層治療概念的引入，標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的患者全腦全脊髓放療劑量降低至23.4Gy，并不減低療效。這些改變對髓母細(xì)胞瘤患者的遠(yuǎn)期副作用有無影響？有多大的影響？遠(yuǎn)期副作用增多最近，美國辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心的Ralph Salloum教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)30年來髓母細(xì)胞瘤患者遠(yuǎn)期副作用的變化。該研究分析了1970年~1999年間、經(jīng)治療后生存5年以上的髓母細(xì)胞瘤康復(fù)者的長期預(yù)后。共有1311例符合條件的患者納入研究。分析時(shí)距離腫瘤診斷的中位時(shí)間是21年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70年代診斷的髓母細(xì)胞瘤患者因各種原因死亡的15年累積死亡率為23.2%，90年代診斷的患者則為12.8%。而死于腫瘤復(fù)發(fā)的幾率分別為17.7%和9.6%。也就是說，死亡率的下降主要是腫瘤復(fù)發(fā)減少所致，而由于其他原因?qū)е碌乃劳雎薀o顯著變化。相反，90年代診斷的髓母細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)嚴(yán)重的、致殘的、危及生命的慢性健康狀況例如心血管、肺、聽力、視野、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神等功能障礙的累積發(fā)病率較70年代升高，發(fā)生率分別為為56.5%和39.9%。而且，90年代的患者出現(xiàn)多種慢性病并存的幾率更高。在997例長期生存的康復(fù)者中，也觀察到不同年代治療的髓母細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)從2.8%升高至9.5%。研究還發(fā)現(xiàn)，病情較輕的標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)患者（放療劑量較小）康復(fù)后需要接受特殊教育的可能性低于病情較重的高風(fēng)險(xiǎn)患者（放療劑量較大）。放、化療毒性變化這個(gè)研究的結(jié)果提示，盡管放療劑量減少了很多，髓母細(xì)胞瘤的生存率也得到了明顯提高，但第二腫瘤和其他慢性疾病也在增多。導(dǎo)致這些遠(yuǎn)期副作用增加的主要原因可能是化療?；熓撬枘讣?xì)胞瘤治療的重要組成之一，不可或缺。有資料顯示，髓母細(xì)胞瘤患者大量使用的鉑類化療藥會導(dǎo)致聽力損害。盡管沒用心臟毒性較大的蒽環(huán)類化療藥，但在放療基礎(chǔ)上使用其他化療藥物，也使心血管疾病并發(fā)癥增多兩倍?；熕幬锞哂兄掳┳饔茫煹膽?yīng)用使第二腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。放療技術(shù)的改善和劑量的減少降低了患者認(rèn)知功能的損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者對特殊教育服務(wù)的需求減少，這是令人鼓舞的。應(yīng)對策略減少康復(fù)者遠(yuǎn)期副作用已成為髓母細(xì)胞瘤治療研究重點(diǎn)。對于聽力缺陷，可以通過早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)來減少不可逆的損傷，或者開發(fā)一些聽力保護(hù)劑來減少鉑類藥物對聽力的損害。先進(jìn)放療技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用以及與化療合理的組合方式，有助于減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。近幾年越來越多的預(yù)后因子的發(fā)現(xiàn)使髓母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)分層更精細(xì)，從而治療個(gè)體化程度更高，使一些預(yù)后良好的患者化療或放療強(qiáng)度明顯減輕，從而避免不必要的毒性。例如，髓母細(xì)胞瘤分子分型的應(yīng)用可以把一些生存率接近100%的患者挑選出來，這些患者完全可以減輕化療的強(qiáng)度以及放療的劑量和范圍，而仍然保持很好的療效。此外，有些靶向治療藥物的開發(fā)，有可能替代部分傳統(tǒng)治療，以減輕治療相關(guān)毒性。2020年11月30日1931
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楊波副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤（Medulloblastoma）是兒童期最常見的后顱窩腫瘤。1925年由Bailey和Cushing首次命名。一般認(rèn)為，髓母細(xì)胞瘤的發(fā)生是由于原始髓樣上皮未繼續(xù)分化的結(jié)果。這種來源于胚胎殘余細(xì)胞的腫瘤，絕大多數(shù)生長在第四腦室頂之上的小腦蚓部，占兒童后顱窩腫瘤的30～40%，占兒童顱內(nèi)腫瘤的15～20%。髓母細(xì)胞瘤是兒童顱內(nèi)惡性程度最高的腫瘤之一，其高度惡性表現(xiàn)為生長極其迅速，腫瘤細(xì)胞有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植轉(zhuǎn)移的傾向，其發(fā)病的年齡高峰為10歲以前，約60%發(fā)生在8歲以前。雖然髓母細(xì)胞瘤惡性程度高，但對放射治療敏感，通過綜合治療（手術(shù)、放療、化療）預(yù)后有了很大的改觀。而且隨著近年來分子診斷和治療的進(jìn)展，對髓母細(xì)胞瘤的了解逐步深入，其治療也日新月異2020年11月06日4820
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤是顱內(nèi)惡性程度最高的膠質(zhì)瘤。其高度惡性表現(xiàn)在三個(gè)方面:①生長極其迅速;②手術(shù)不易全部切除;③腫瘤細(xì)胞有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向。主要發(fā)生于14歲以下的兒童，少數(shù)見于20歲以上者。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月13日1074
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤分子亞型與預(yù)后關(guān)系？1. Wnt 型的預(yù)后最好，5年總體生存率＞95%，β-連環(huán)蛋白被證實(shí)可以作為良好預(yù)后的標(biāo)志物。2. SHH 型預(yù)后介于Wnt型與3型之間，5年OS 為60%~80%，其中嬰兒的預(yù)后較兒童要好，可能與該年齡段主要為可促纖維增生/結(jié)節(jié)型有關(guān)。3. 3型 MB 是迄今為止最具侵犯性和惡性程度最高的亞型，5年OS20%~30%， 患者預(yù)后差并極易轉(zhuǎn)移。4. 4 型與其他亞型相比處于“中等”預(yù)后，5年OS75-90%，伴有17q等臂染色 體和MYCN 基因擴(kuò)增的腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月06日1753
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤的生存率如何？不同的中心，髓母預(yù)后存在一定差別。在歐洲，兒童 MB 在 2000~2007 年間的 1、3 和 5 年存活率分別為 81%、63%和 56%。嬰兒髓母5年存活率僅為33%，1~4歲兒童髓母5年存活率為 47%，5~14 歲兒童髓母5年存活率為 67%。 王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月06日2076
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 髓母細(xì)胞瘤分子分型與臨床特點(diǎn)關(guān)系？1. 在髓母細(xì)胞瘤四種亞型之中，Group 4亞型發(fā)病率最高，而WNT亞型發(fā)病率最低。2. 整體上，髓母細(xì)胞瘤男性居多，男性的發(fā)病率約為女性的1.5倍。WNT與SHH亞型中，男女發(fā)病比例則為1：1；而在Group 3和Group 4亞型中，男性發(fā)病率高達(dá)女性的兩倍。3. 有學(xué)者認(rèn)為，女性髓母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后要比男性好，可以猜測女性患者中WNT亞型存在的比例更高。4.髓母細(xì)胞瘤在成人患者中發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率最小(2％)，而在嬰兒與兒童患者中則轉(zhuǎn)移率相對較大，分別為30％和26％。5. 在所有的亞型中，Group 3(30％)和Group 4(31％)最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中嬰兒患者的轉(zhuǎn)移率最高(47％和36％)。髓母細(xì)胞瘤在SHH亞型中轉(zhuǎn)移常常發(fā)生在嬰兒(17％)和兒童(22％)患者，在成人中尚未見轉(zhuǎn)移。Wnt亞型最不易發(fā)生轉(zhuǎn)移(9％)，并且轉(zhuǎn)移也只出現(xiàn)在兒童患者中。6. 接近半數(shù)(44％)的髓母細(xì)胞瘤發(fā)于4～9歲的兒童，23％發(fā)于10～16歲的兒童，12％發(fā)生于嬰兒。不同亞型之問年齡分布也有顯著的不同，SHH亞型在不同年齡段呈現(xiàn)典型的雙高峰分布。SHH型好發(fā)于嬰兒和成人，大約59％的成人髓母細(xì)胞瘤是SHH亞型，而絕大部分Wnt亞型出現(xiàn)在兒童患者，Group 3亞型常見于嬰兒，而Group4亞型卻多發(fā)于兒童和成人。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月06日2650
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