糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素之一。早期診斷和早期防治糖尿病神經(jīng)病變，對于基層醫(yī)師尤為重要。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室共同制定了《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）》（以下簡稱《指南》），重點(diǎn)介紹了糖尿病神經(jīng)病變的概述、分型與臨床表現(xiàn)、篩查與診斷方法、防治、患者隨訪和轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。01糖尿病神經(jīng)病變的分型糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變?nèi)N類型。而彌漫性神經(jīng)病變又分為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變。其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學(xué)者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），約50%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生DSPN。DSPN的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為對稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，最開始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向近端發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和“手套樣”感覺。最常見的早期癥狀由小纖維神經(jīng)病變（SFN）引起，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，痛性DSPN則表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛。DSPN若累及大神經(jīng)纖維則導(dǎo)致麻木以及位置覺異常。多達(dá)50%的DSPN可能是無癥狀的，如果未被識(shí)別且未實(shí)施預(yù)防性足部護(hù)理，則增加患者足部受傷的危險(xiǎn)。DSPN的5項(xiàng)篩查在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺及針刺痛覺5項(xiàng)檢查來篩查DSPN，兩種或以上檢查相結(jié)合，可提高檢測DSPN的敏感性和特異性。128Hz音叉試驗(yàn)檢查振動(dòng)覺、10g尼龍單絲試驗(yàn)檢查壓力覺和踝反射可用于評估大纖維神經(jīng)功能；溫度覺或針刺痛覺可用于評估小纖維神經(jīng)功能；10g尼龍單絲試驗(yàn)還可用于明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，用于DSPN篩查和診斷的10g尼龍單絲壓力覺試驗(yàn)與評估“高危足”的壓力覺試驗(yàn)方法不同?！緣毫τX評估“高危足”的方法】將10g尼龍單絲置于被檢查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨頭），加力使其彎曲，保持1~2s，若有任一位置壓力感知不到，即為“高危足”。02針對糖尿病神經(jīng)病變病因的防治血糖控制強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低T1DM患者神經(jīng)病變的發(fā)生；對于T2DM，控制血糖有一定的延緩神經(jīng)病變進(jìn)展的作用，但并不能明顯減少神經(jīng)病變的發(fā)生，提示T2DM神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制可能較T1DM復(fù)雜。在控制血糖的同時(shí)，要平衡血糖控制的益處與所致的不良風(fēng)險(xiǎn)，尋求最佳的血糖控制水平。針對有多種危險(xiǎn)因素的T2DM患者建議制定綜合管理的血糖控制目標(biāo)。改善生活方式研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率與甘油三酯水平升高、體重指數(shù)增加、吸煙和高血壓等心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。健康的生活方式可以降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩危險(xiǎn)因素發(fā)展的進(jìn)程，也是糖尿病神經(jīng)病變的一級預(yù)防策略。在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者中，推薦生活方式干預(yù)以預(yù)防DSPN的發(fā)生。03針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療營養(yǎng)神經(jīng)藥物包括甲鈷胺、B族維生素等，可以促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？寡趸瘧?yīng)激藥物α?硫辛酸（簡稱硫辛酸），是一種強(qiáng)有力的抗氧化因子，能夠通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。抑制醛糖還原酶活性藥物依帕司他通過抑制醛糖還原酶活性而改善代謝紊亂，能有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩疾病的進(jìn)展，尤其是對血糖控制良好、微血管病變輕微的患者。此外，依帕司他還可以改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病變、糖尿病胃輕癱、糖尿病ED和瞳孔光反射減退。改善微循環(huán)藥物前列腺素及前列腺素類似物：可舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環(huán)。前列腺素E1能改善DSPN癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？诜惽傲邢偎剽c也有類似作用。前列腺素E1聯(lián)合甲鈷胺或α?硫辛酸治療，臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單藥治療。己酮可可堿：通過抑制磷酸二酯酶活性使環(huán)酸腺苷含量升高，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓生成作用，可明顯加快DSPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀。胰激肽原酶：能夠擴(kuò)張小動(dòng)脈增加毛細(xì)血管血流量、激活纖溶酶、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)和組織灌注；還具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循環(huán)等作用，在改善DSPN癥狀體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，與前列腺素E1脂微球載體制劑相似。巴曲酶：具有降解纖維蛋白原，改善高凝、高黏狀態(tài)和微循環(huán)障礙的作用，可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。改善細(xì)胞能量代謝藥物乙酰左卡尼汀由肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化生成，可促進(jìn)細(xì)胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛，還可以改善其神經(jīng)纖維再生和振動(dòng)知覺，改善糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)電生理參數(shù)。中藥木丹顆粒：主要包含丹參、元胡、當(dāng)歸等，是益氣活血、通絡(luò)止痛的中藥復(fù)方制劑，對糖尿病患者的神經(jīng)損傷有修復(fù)作用，在治療DSPN方面與甲鈷胺有同等療效。復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片等藥物組成，可提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻斷羥自由基的產(chǎn)生和阻止脂質(zhì)過氧化。復(fù)方丹參滴丸單用或者聯(lián)合甲鈷胺均可以改善DSPN患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。參考文獻(xiàn)：《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）》

糖尿病周圍神經(jīng)病是目前比較常見的一種疾病。患者主要表現(xiàn)為四肢麻木，疼痛癥狀，不敢觸碰，甚至穿衣，蓋被子都會(huì)特別疼痛。有的甚至表現(xiàn)為感覺過敏，風(fēng)一吹就會(huì)疼痛。目前來說治療主要有1.藥物治療:甲鈷胺，普瑞巴林，加巴噴汀，以及常規(guī)止疼藥物，夜間疼痛嚴(yán)重的可以應(yīng)用氯硝西泮。2.周圍神經(jīng)減壓術(shù):手術(shù)安全，有效，可以明顯改善患者的相關(guān)癥狀3.脊髓電刺激:目前也是非常有效的治療辦法，不僅可以改善患者疼痛，還可以有效改善糖尿病足，壞踤等并發(fā)癥。

手部麻木是一種常見的癥狀，可能由多種原因引起。了解不同的病因及其鑒別點(diǎn)對于及時(shí)采取正確的治療措施至關(guān)重要。以下是一些常見的手麻病因及其鑒別要點(diǎn)。1.頸椎病頸椎病是引起手麻的常見原因之一。長期的不良姿勢，如長時(shí)間低頭工作或使用電子設(shè)備，可能導(dǎo)致頸椎間盤突出或骨質(zhì)增生，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根，引發(fā)手麻。鑒別點(diǎn)：-除了手麻，還可能伴有肩背部疼痛、上肢麻木或無力。-頸部活動(dòng)可能受限，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)可能加重癥狀。-通過X線或核磁共振（MRI）檢查可以明確診斷。?2.腕管綜合征腕管綜合征是由于腕部的正中神經(jīng)受到壓迫，常見于長時(shí)間重復(fù)使用手腕的人群，如打字員或手工藝人。鑒別點(diǎn)：-手麻通常發(fā)生在夜間，可能伴有手腕疼痛。-麻木感通常局限于拇指、食指、中指和無名指的一半。-通過肌電圖檢查和物理檢查可以診斷。??3.腦卒中雖然雙手麻木通常不需要緊急救治，但單側(cè)手部麻木伴有其他癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑腦卒中的可能性。鑒別點(diǎn)：-突然出現(xiàn)的單側(cè)肢體無力或麻木。-臉部歪斜、流涎、說話不清。-劇烈頭暈、平衡失調(diào)或嚴(yán)重疼痛。-緊急情況下，應(yīng)立即撥打急救電話并前往醫(yī)院。4.維生素和礦物質(zhì)缺乏維生素B12缺乏或其他微量元素如鉀和鎂的缺乏可能導(dǎo)致手部麻木。鑒別點(diǎn)：-除了麻木，還可能伴有刺痛感。-可能伴有其他系統(tǒng)癥狀，如貧血、消化不良等。-通過血液檢查可以檢測維生素和礦物質(zhì)水平。5.糖尿病性神經(jīng)病變長期高血糖可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引發(fā)糖尿病性神經(jīng)病變，表現(xiàn)為手部麻木、刺痛或無力。鑒別點(diǎn)：-通常從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端發(fā)展。-可能伴有血糖控制不佳的病史。-通過血糖檢查和神經(jīng)功能檢查可以診斷。??6.其他原因其他可能導(dǎo)致手麻的原因包括肘管綜合征、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能減退、藥物副作用等。鑒別點(diǎn)：-根據(jù)具體病因，癥狀和體征可能有所不同。-需要詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和相應(yīng)的輔助檢查?？偨Y(jié)手部麻木可能是多種疾病的早期信號(hào)，及時(shí)識(shí)別和治療是關(guān)鍵。如果出現(xiàn)手麻癥狀，尤其是持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的手麻，應(yīng)盡快就醫(yī)，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和有效的治療。同時(shí)，保持良好的生活習(xí)慣和正確的工作姿勢，可以有效預(yù)防手麻的發(fā)生。

有患者問：使用胰島素快速糾正高血糖，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體麻木疼痛，是怎么回事？答：這種情況為胰島素神經(jīng)炎，屬于治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變（TIND）。本病常在應(yīng)用胰島素快速糾正高血糖不久后發(fā)生，且患者往往有血糖控制不良的病史，其特征為急性嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端疼痛、周圍神經(jīng)纖維損傷和自主神經(jīng)功能障礙。TIND呈現(xiàn)出一種獨(dú)特的急性的神經(jīng)性疼痛，是一種可逆性疾病，經(jīng)過治療后患者的疼痛通常會(huì)改善，但是報(bào)道較少，阻礙了對TIND的及時(shí)診斷和有效治療。本文對TIND的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行闡述，為臨床提供參考。胰島素神經(jīng)炎或治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變（treatment-inducedneuropathyofdiabetes，TIND）常在應(yīng)用胰島素快速糾正高血糖不久后發(fā)生，且患者往往有血糖控制不良的病史，其特征為急性嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端疼痛、周圍神經(jīng)纖維損傷和自主神經(jīng)功能障礙。TIND曾被認(rèn)為是一種少見的糖尿病并發(fā)癥，近年來有關(guān)TIND的報(bào)道不斷增加，但根據(jù)Gibbons和Freeman［1］5年間對954例糖尿病神經(jīng)病變患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TIND的發(fā)病率高達(dá)10.9%。一、TIND概述（一）名稱的演變1933年Caravati［2］報(bào)道了首例胰島素神經(jīng)炎，該糖尿病患者在進(jìn)行胰島素治療后，出現(xiàn)了手足燒灼樣疼痛、感覺異常等急性發(fā)作的癥狀，Caravati稱之為“胰島素神經(jīng)炎”。1996年，Tesfaye等［3］推薦使用“快速血糖控制引起的急性痛性神經(jīng)病變”一詞，因?yàn)椤耙葝u素神經(jīng)炎”是一種主要累及細(xì)纖維的急性神經(jīng)病變，而不是一種炎性疾病。2010年Gibbons和Freeman［4］研究發(fā)現(xiàn)，TIND可能在胰島素、口服降糖藥甚至嚴(yán)格飲食的情況下發(fā)生，建議更名為“糖尿病治療所致神經(jīng)病變”。我們檢索到2012至2023年國內(nèi)有關(guān)TIND的文獻(xiàn)共14篇［5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18］，其中關(guān)于TIND的病例報(bào)道共16例［10,11,12,13,14,15,16,17,18］。至今，國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)中，仍沿用“胰島素神經(jīng)炎”一詞，我們根據(jù)最新研究理念，本文中采用TIND這一名詞。（二）機(jī)制與假設(shè)TIND的病理生理機(jī)制目前尚不明確，有多種理論和假說。1.低血糖：即使患者無低血糖發(fā)作，血糖驟降會(huì)使神經(jīng)微血管處于相對低血糖狀態(tài)。突然的葡萄糖剝奪會(huì)造成細(xì)胞凋亡［19］，反復(fù)的低血糖造成微血管神經(jīng)元損傷［20］。外周神經(jīng)變性呈現(xiàn)出對無髓鞘和輕度有髓鞘神經(jīng)纖維的彌漫性損傷，并表現(xiàn)出表皮內(nèi)神經(jīng)纖維減少［4］。2.神經(jīng)血管改變導(dǎo)致疼痛：造成TIND神經(jīng)疼痛的原因和機(jī)制有兩種猜想，包括：（1）動(dòng)靜脈分流學(xué)說：Tesfay等［3］對5例TIND患者完善腓腸神經(jīng)熒光素血管造影，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外膜血管增生和小血管動(dòng)靜脈分流，他們提出，由此產(chǎn)生的血管“竊取”效應(yīng)造成神經(jīng)了局部缺血，從而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛。（2）神經(jīng)再生學(xué)說：即良好的葡萄糖控制機(jī)制或胰島素本身可能促進(jìn)軸突再生，從而引起疼痛感覺。Llewelyn等［21］報(bào)道了1例TIND患者的腓腸神經(jīng)活檢，觀察到無髓鞘神經(jīng)纖維顯著的再生活動(dòng)，他們認(rèn)為神經(jīng)再生可能是神經(jīng)病變的重要原因，并提出正常血糖狀態(tài)促進(jìn)受損軸突的再生，疼痛可能是再生軸突芽中異位產(chǎn)生的脈沖所致。3.胰島素：隨著胰島素的廣泛應(yīng)用，關(guān)于胰島素生理作用的研究也不斷深入，或能解釋使用胰島素進(jìn)行治療時(shí)出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀。糖尿病神經(jīng)病變動(dòng)物模型的周圍神經(jīng)存在于一個(gè)缺血、缺氧及神經(jīng)內(nèi)膜水腫的微環(huán)境。對于糖尿病小鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胰島素會(huì)損害組織氧合，治療水平的胰島素會(huì)導(dǎo)致顯著的神經(jīng)內(nèi)缺氧效應(yīng)，靜脈注射胰島素會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的短暫惡化［22］。關(guān)于胰島素對神經(jīng)元的影響，胰島素可能誘導(dǎo)處于低血糖的末梢神經(jīng)發(fā)生“自噬”，自噬與軸突的脫除和再生有關(guān)，可能在新軸突的存活中發(fā)揮作用［23］。而在體外研究糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)元的軸突延伸和髓鞘形成時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血糖可減弱雪旺細(xì)胞的增殖和成熟，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并損害感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)突延伸，加入胰島素后，這種受損的神經(jīng)突延伸和髓鞘形成被逆轉(zhuǎn)［3］。從細(xì)胞因子途徑推斷出的其他機(jī)制也被提出。Nicodemus等［22］在2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）小鼠的模型中誘導(dǎo)了急性神經(jīng)痛，認(rèn)為胰島素誘導(dǎo)的急性神經(jīng)痛與血糖水平無關(guān)，也可以通過胰島素樣生長因子1（insulin-likegrowthfactor1，IGF1）來誘導(dǎo)，并通過蛋白激酶B的抑制劑來預(yù)防，證明胰島素/IGF1信號(hào)通路的激活可能在胰島素誘導(dǎo)的神經(jīng)性疼痛中起主要作用。其他研究涉及各種信號(hào)通路，包括促炎細(xì)胞因子的參與，產(chǎn)生自由基的氧化應(yīng)激和由此產(chǎn)生的線粒體和DNA功能障礙，以及溶酶體降解導(dǎo)致的自噬［24］。此外，實(shí)驗(yàn)性低血糖相關(guān)促炎細(xì)胞因子（包括白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子）的增加，都與疼痛性神經(jīng)病有關(guān)。4.免疫學(xué)說：神經(jīng)病變與免疫機(jī)制相關(guān)，TIND對胰島素具有免疫反應(yīng)。Wilson等［25］認(rèn)為1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）患者的胰島素相關(guān)抗體介導(dǎo)了TIND的發(fā)生，急性神經(jīng)血管功能不足和代謝不平衡可能是TIND的病理機(jī)制之一。二、臨床診療思路（一）臨床癥狀TIND發(fā)生在血糖控制不良而后快速控制血糖的糖尿病患者，主要集中在中青年，尤其是T1DM患者。主要的表現(xiàn)為神經(jīng)痛和自主神經(jīng)功能障礙癥狀，或兩者兼有。1.疼痛：疼痛多發(fā)生在快速降糖后2~8周內(nèi)，呈急性或亞急性發(fā)作，表現(xiàn)為四肢末梢的燒灼樣或撕裂樣痛，下肢多于上肢，夜間加重，可伴痛覺過敏，甚至導(dǎo)致患者不能行走。疼痛的范圍可擴(kuò)展至全身，目前國內(nèi)已有表現(xiàn)為腹痛、胸背痛、睪丸疼痛的TIND相關(guān)病例報(bào)道［13,14，16］。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時(shí)可表現(xiàn)為四肢刺痛、觸痛，也可出現(xiàn)針刺覺、溫度覺等的異常。研究顯示，即使TIND患者正在接受多種藥物治療，疼痛評分也可達(dá)到10分（1~10分）［4］。疼痛的嚴(yán)重程度與糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）降低的幅度和速度有關(guān)，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易發(fā)病，疼痛也越重。2.自主神經(jīng)改變癥狀：自主神經(jīng)病變累及心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如直立性低血壓、竇性心動(dòng)過速、暈厥等；累及消化系統(tǒng)，出現(xiàn)如胃輕癱、飽脹感、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替等；累及泌尿系統(tǒng)，發(fā)生男性勃起功能障礙等，還可合并出汗異常等輕、中度交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂。自主神經(jīng)功能障礙的癥狀，特別是直立不耐受和胃腸功能癥狀在T1DM患者中更為普遍和嚴(yán)重，而尿頻、夜尿癥和無汗癥在T2DM患者中更常見，尚不清楚這種差別是否是由于年齡和性別的差異［4］。3.其他：劇烈、持續(xù)性疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為抑郁癥。（二）危險(xiǎn)因素1.HbA1c水平：盡管治療引起的相對低血糖環(huán)境會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病變，但TIND的主要危險(xiǎn)因素是HbA1c水平，并不是血糖水平。Gibbons和Freeman［4］認(rèn)為HbA1c的變化速度及下降幅度是TIND的主要危險(xiǎn)因素，并將TIND血糖波動(dòng)定為HbA1c在3個(gè)月內(nèi)下降≥2%，3個(gè)月內(nèi)HbA1c下降2%~3%發(fā)生TIND的絕對風(fēng)險(xiǎn)為20%，3個(gè)月內(nèi)HbA1c下降＞4%，發(fā)生TIND的絕對風(fēng)險(xiǎn)超過80%。與以往相比，TIND的發(fā)生率大大升高可能是因?yàn)橄惹皥?bào)道的部分TIND患者被誤診或漏診，也可能和近年來醫(yī)師都加強(qiáng)了降低HbA1c水平有關(guān)［26］。Low和Singer［27］則認(rèn)為Gibbons和Freeman［4］的研究是回顧性研究，分母并非所有就診HbA1c下降的糖尿病患者，而是出現(xiàn)了神經(jīng)性疼痛的糖尿病患者，因此計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)可能偏高。但Gibbons和Freeman［4］的結(jié)果仍然證實(shí)了TIND的發(fā)生與HbA1c下降的速率有關(guān)，一般而言，HbA1c降低的幅度越大、速度越快，TIND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高，發(fā)生TIND的主要因素是血糖水平的快速改善，而不是胰島素本身。2.T1DM：在TIND患者中，T1DM比T2DM患者疼痛表現(xiàn)更劇烈，自主功能障礙也更為嚴(yán)重［1，28］。與T2DM患者相比，T1DM患者更年輕，合并高脂血癥和高血壓（糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的已知危險(xiǎn)因素）等疾病較少，最終能實(shí)現(xiàn)更好的血糖控制［4］，而T2DM患者體重指數(shù)偏高、HbA1c達(dá)標(biāo)率更低［29］，這些因素或許可以解釋群體之間的差異。3.兒童青少年和有厭食癥的年輕女性：TIND在≤18歲人群中國外僅見7例報(bào)道，其原因可能與癥狀不典型或檢查不充分有關(guān)［30］。目前尚無依據(jù)明確排除兒童相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，有關(guān)兒童糖尿病患者與TIND之間的關(guān)系亟需進(jìn)一步研究。此外，有糖尿病性厭食癥病史的年輕女性出現(xiàn)治療性神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)最大［1］，年輕女性也最有可能復(fù)發(fā)TIND。（三）診斷目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gibbons和Freeman［1］的研究是目前對TIND最大的系統(tǒng)性研究，2015年提出的3個(gè)診斷TIND的臨床標(biāo)準(zhǔn)可供參考：（1）HbA1c在3個(gè)月內(nèi)下降≥2%；（2）急性發(fā)作的神經(jīng)性疼痛和（或）自主神經(jīng)功能障礙，進(jìn)展迅速；（3）HbA1c下降后8周內(nèi)開始出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛或自主神經(jīng)功能障礙。（四）鑒別診斷1.糖尿病周圍神經(jīng)病變：TIND不同于糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN），TIND具有急性發(fā)作和通?？赡娴奶卣鳎?1］。TIND的神經(jīng)性疼痛急性發(fā)作，在血糖改變后8周內(nèi)出現(xiàn)，而DPN的發(fā)作更為隱匿。TIND疼痛癥狀更為嚴(yán)重，對包括阿片類藥物在內(nèi)的干預(yù)反應(yīng)較差，而大多數(shù)DPN患者對非阿片類藥物干預(yù)反應(yīng)良好［4］。TIND患者的疼痛分布范圍往往遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端神經(jīng)病變廣泛，相關(guān)的異位痛和痛覺過敏更為普遍，自主神經(jīng)癥狀突出，而DPN的患病率相對較低，發(fā)病和進(jìn)展緩慢。疼痛和自主神經(jīng)特征在某些TIND患者中是可逆的，經(jīng)過一段時(shí)間的血糖控制后能夠消失。2.糖尿病神經(jīng)病變性惡病質(zhì)：糖尿病神經(jīng)病變性惡病質(zhì)（diabeticneuropathiccachexia，DNC）是一種罕見的疾病，與血糖控制不良有關(guān)，表現(xiàn)為急劇的體重減輕與急性對稱疼痛周圍神經(jīng)病變。DNC的發(fā)病機(jī)制未明，疼痛常表現(xiàn)為刺痛，主要是下肢受累和異位痛。與TIND不同，DNC的神經(jīng)疼痛總是與體重減輕密切相關(guān)，疼痛的程度在體重減至最輕時(shí)達(dá)到峰值。與TIND類似，在糖尿病得到充分控制后，DNC的癥狀可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逆轉(zhuǎn)［32］。3.其他：TIND還應(yīng)與糖尿病周圍血管病變、脊柱病變、骨質(zhì)疏松等所致疼痛相鑒別，主要依靠患者的病史及臨床癥狀、體征及相關(guān)特殊檢查。（五）治療與預(yù)防TIND的早期管理中，重要的是要排除其他可能原因，從而明確診斷。目前仍沒有統(tǒng)一的治療方法，臨床治療方案仍然是血糖控制和對癥治療。對于神經(jīng)疼痛的癥狀，TIND藥物治療包括抗驚厥藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁藥物（如阿米替林、丙咪嗪）、5-羥色胺再攝取抑制劑（如度羅西汀、文拉法辛）、阿片類藥物（如曲馬多、嗎啡、羥考酮）等。部分情況下，僅使用一種藥物即可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。而在部分報(bào)道中，盡管使用了鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑，疼痛仍持續(xù)存在，甚至加重，停止胰島素治療是緩解疼痛的唯一方法，但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖［2］?？赡苡捎诖嬖谏形搓U明的潛在遺傳修飾，或是加巴噴丁劑量較低，TIND對多種止痛劑的治療有耐藥性［32］，藥物治療的效果可能欠佳。此外，TIND最嚴(yán)重的表現(xiàn)還伴有神經(jīng)性厭食癥［32］，這可能也是導(dǎo)致其療效不佳的原因之一。需要強(qiáng)調(diào)的是，盡管停用降糖藥導(dǎo)致的“允許性高血糖”可以改善與TIND相關(guān)的疼痛［2］，但這將導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)的高血糖以防止疼痛，增加TIND再發(fā)的可能性，從而產(chǎn)生更嚴(yán)重的終末器官后果。目前有證據(jù)表明，對于TIND患者，持續(xù)的血糖控制是一種更好的選擇，血糖控制穩(wěn)定的患者在神經(jīng)病變、疼痛和微血管并發(fā)癥方面得到改善，而血糖控制不穩(wěn)定的患者癥狀出現(xiàn)了惡化［1］。目前缺乏數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床指標(biāo)的最佳范圍，在Gibbons和Freeman［1］的研究中，HbA1c在3個(gè)月內(nèi)最大下降＜22mmol/mol（＜2%）似乎是合理的臨界值。然而，在實(shí)踐中很難實(shí)現(xiàn)，具有爭議。盡管缺乏令人滿意的藥物治療方案，TIND仍是少數(shù)具有良好結(jié)果的糖尿病神經(jīng)病變之一。對于大多數(shù)患者，維持穩(wěn)定、充分的血糖控制，疼痛可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消退，也有部分患者可持續(xù)數(shù)年，數(shù)年內(nèi)神經(jīng)病變癥狀完全改善。綜上所述，TIND仍然是一種復(fù)雜的、有待深入研究的綜合征，在獲得更多的研究證據(jù)能夠進(jìn)一步闡明TIND的機(jī)制前，治療的基礎(chǔ)仍然是支持性治療和穩(wěn)定的血糖控制［26］。對于發(fā)展為TIND的患者，停用降糖藥物或胰島素是不可取的，這將大大增加永久性微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防該病的關(guān)鍵是盡快明確診斷，盡早治療，減少相關(guān)并發(fā)癥，增加長期服藥依從性，盡可能地逆轉(zhuǎn)患者的癥狀。來源于：治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變的診斷和治療，作者：蔡子欣張會(huì)峰劉琳琳劉加文李延燾趙晨兵

糖尿病患者糖尿病多年，最近出現(xiàn)腳部疼痛麻木冰涼，藥物治療一開始有些緩解，后面藥物控制沒有了什么效果，逐漸加重，網(wǎng)上了解都可以通過周圍神經(jīng)減壓手術(shù)治療，抱著試試的心態(tài)過來手術(shù)，沒有想到手術(shù)效果非常好，超出預(yù)期，非常滿意