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李怡帆主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 中日友好醫(yī)院疼痛科樊碧發(fā)李怡帆有一種神經病理性疼痛,讓人如履薄冰、如踩圖釘、如穿襪套,痛苦難耐,如果得不到及時診治,可能致殘、甚至致死。而且可怕的是,它發(fā)病隱匿,不容易被察覺,那就是痛性糖尿病周圍神經病變。痛性糖尿病周圍神經病變(PDPN)是糖尿病一種常見的難治性的并發(fā)癥,據調查顯示,約一半以上的糖尿病患者可能發(fā)生神經病變,而其中大部分患者都有疼痛的表現。而有很多患者最開始表現為下肢疼痛,通過去醫(yī)院治療疼痛,檢查過程中才發(fā)現自己患有糖尿病。【危險因素】什么樣的糖尿病患者容易發(fā)生PDPN呢?首先,長期血糖控制不佳的容易發(fā)生神經病變。其次,PDPN的發(fā)生與高齡、長病程、吸煙以及血脂代謝異常相關。此外,合并有周圍血管疾病等合并癥的患者也可能容易發(fā)生神經病變,這主要是因為神經通常與血管伴行,其營養(yǎng)來自于血液?!九R床表現】PDPN通常發(fā)病隱匿,緩慢進展,好發(fā)于老年糖尿病患者。這種疼痛可以表現為針扎樣、火燒樣、過電樣、刀割樣等各種特點,常首先發(fā)生在足部和小腿,繼而也可能發(fā)生在手部,對稱性發(fā)作,經常越來越嚴重,很難自然緩解。病人常常訴說足底又疼又麻,仿佛套了很厚很粗糙的襪子。除了四肢疼痛麻木不適以外,糖尿病神經病變還可能發(fā)生于內臟神經、植物神經等等,影響心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的功能。【檢查化驗】如果懷疑自己得了PDPN,需要做哪些檢查呢?首先是抽血化驗,包括血糖、糖化血紅蛋白以及糖耐量水平的測定,以更好評估原發(fā)病糖尿病的控制情況。此外包括肝腎功、風濕免疫系列等檢查,主要是為了更加全面評估身體情況,除外其他可能的疾病。其次是各種檢查,其中最重要的是肌電圖檢查,是診斷糖尿病周圍神經病變的敏感及特異性檢查。PDPN的患者可有神經傳導速度減慢和末端運動潛伏期延長,反應周圍神經脫髓鞘性損害。典型的臨床癥狀結合肌電圖檢查結果基本能夠確定PDPN的診斷。另外很重要的檢查包括定量感覺測量以及周圍血管超聲檢查,以明確神經病變的程度以及伴行血管病變情況?!痉乐问侄巍坑捎赑DPN的發(fā)病機制相當復雜,目前尚無特效的治療手段,目前包括以下幾種手段:(1)控制血糖:有效地控制血糖是防治PDPN的基礎,通常目標是將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,餐后2小時血糖控制在8.3mmol/以下。(2)改善循環(huán):包括日常注意肢體保暖以外,必要時需在醫(yī)生指導下服用改善血管舒張功能、促進神經微循環(huán)的藥物。(3)促進神經代謝以及營養(yǎng)神經的藥物治療,如以B族維生素、甲鈷胺等為代表的神經營養(yǎng)藥物。(4)鎮(zhèn)痛藥物治療:針對PDPN的藥物治療,通常需要選擇聯合用藥的方式,包括離子通道阻斷劑、抗抑郁藥、阿片類藥物等針對神經病理性疼痛的藥物。(5)中醫(yī)中藥治療:中醫(yī)認為,本病以氣陰兩虛為本,痰瘀阻絡為標,多從活血化瘀、溫補腎氣、益氣養(yǎng)陰的角度入手,包括湯藥口服、泡洗、針灸等治療方式。(6)微創(chuàng)神經介入治療:對于保守治療效果欠佳的PDPN患者,可考慮在疼痛科行微創(chuàng)神經介入治療,如脊神經根脈沖射頻術、交感神經阻滯或毀損術,以及脊髓電刺激治療術?!炯顾桦姶碳ばg治療】脊髓電刺激術(SCS)是上世紀60年代出現的一類神經調控療法,2003年由中日友好醫(yī)院疼痛科首次將SCS技術引入國內,經過半個世紀的發(fā)展,SCS已經發(fā)展為治療慢性頑固性疼痛、尤其是神經病理性疼痛的有效療法。SCS通過將刺激電極放置于脊柱硬膜外間隙,即脊髓附近,通過一定電流刺激病變脊髓節(jié)段,調控痛覺傳遞通路,從而達到改善神經疼痛的癥狀。研究表明,SCS不僅能夠改善PDPN患者的疼痛癥狀,還能夠促進“糖尿病足”患者下肢潰瘍的改善?!拘〗Y】痛性糖尿病周圍神經病變是一類臨床常見的神經病理性疼痛,通常表現為四肢末端對稱性、“襪套樣”的疼痛麻木等不適感;好發(fā)于血糖血脂控制欠佳、高齡、吸煙、合并周圍血管疾病的患者;日常防護需要調節(jié)血糖、注意保暖;其治療以藥物為主,對于藥物治療效果欠佳者,可考慮行微創(chuàng)神經介入治療,其中,脊髓電刺激術是治療PDPN的有效神經調控療法。2022年04月24日
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 糖尿病周圍神經?。╠iabetic peripheral neuropathy,DPN),是晚期糖尿病常見的并發(fā)癥之一,以周圍神經功能障礙或病變?yōu)橹饕R床表現,常以肢體麻木、自發(fā)痛、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛為特征,嚴重影響糖尿病患者的生活質量。【臨床表現】DPN主要表現為疼痛、肢體麻木等感覺異常,疼痛包括自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛常表現為持續(xù)性或間歇性的刺痛、跳痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、閃電樣痛、銳痛、酸痛、壓迫樣痛等。誘發(fā)性疼痛包括:痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常等。疼痛可導致患者的日常行為如行走、持物等能力下降,且疼痛以夜間為甚,嚴重影響患者的睡眠質量,容易出現焦慮、抑郁、恐懼等精神障礙.導致患者生活質量顯著下降。臨床上可以表現為遠端對稱性多發(fā)性神經病變、糖尿病單神經病或多發(fā)單神經病、神經根及神經叢病變等類型?!倔w格檢查】1.感覺障礙分為淺感覺障礙和深感覺障礙,其中淺感覺障礙(感覺異常和疼痛、感覺過敏、感覺減退或消失)更為突出。2.運動功能障礙主要表現為肌無力、肌肉萎縮、肌束顫動和痙攣。3.腱反射異常周圍神經損傷時會出現腱反射減弱或消失,特別是跟腱反射變化更顯著。4.自主神經功能障礙主要包括皮膚發(fā)涼、干燥無汗和體位改變時血壓及心率的變化?!据o助檢查】1.實驗室檢查(1)糖尿病相關檢查:血糖、糖耐量和糖化血紅蛋白。(2)根據患者臨床表現的不同,可選擇不同的化驗進行鑒別,如:血尿常規(guī)、血沉、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標、風濕指標、免疫球蛋白電泳等,必要時可進行毒物篩查、腰穿腦脊液檢查等。2.神經電生理檢查(1)神經傳導測定:通過感覺和運動神經傳導的檢測有助于判斷臨床類型,但并非為特異性診斷方法.(2)肌電圖檢查:主要檢測運動神經軸索功能,有利于病變的定位。(3)皮膚交感反應:有助于發(fā)現糖尿病的自主神經損害。(4)定量感覺測定:可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常,有助于小纖維神經病變的判斷。3.影像學檢查對于神經根或叢病變者,可選擇影像學檢查排除脊柱、椎管內病變和盆腔內占位性病變。MRI對于某些肥大性神經病、神經根壓迫或周圍神經腫瘤有重要意義。超聲檢查對于周圍神經嵌壓、外傷等有輔助診斷意義,紅外熱像儀有助于早期發(fā)現糖尿病性血管、神經功能異常。4.組織活檢必要時行組織活檢(包括皮膚、腓腸神經),有助于與其他感覺性周圍神經病進行鑒別。5.其他自主神經功能的測定對伴有自主神經系統(tǒng)癥狀的DPN,可選擇相應的檢測方法,常見的有臥立位血壓變化試驗、發(fā)汗試驗和Valsalva試驗等。【診斷與鑒別診斷】DPN的診斷為排除性診斷,診斷標準:1.明確患有糖尿病。2.存在周圍神經病變的臨床和/或電生理的相關證據。3.排除其他導致周圍神經病變的原因。DPN應與以下疾病相鑒別:1.慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根周圍神經病一種由免疫介導的運動感覺周圍神經病,大部分患者表現為四肢麻木、疼痛伴有手套、襪套樣感覺減退,易與DPN相混淆。免疫指標、免疫球蛋白電泳等有助于診斷。2.營養(yǎng)缺乏性周圍神經病變營養(yǎng)缺乏所致,通過補償相應的維生素后,病情即可明顯改善。3.血管性周圍神經病變由血管系統(tǒng)引起的周圍神經病變,可通過超聲多普勒、血管造影等相關檢查協(xié)助確診。4.酒精中毒周圍神經病變由于酒精中毒引起的周圍神經病變,這種疼痛的部位、性質與DPN相似,根據患者長期大量飲酒史,結合典型臨床表現及肌電圖傳導速度減慢和神經源性損害,可鑒別診斷。【治療原則】糖尿病周圍神經病的治療原則是緩解疼痛,改善軀體功能,盡量減少并發(fā)癥,提高患者生活質量。主要采取控制血糖、緩解疼痛及改善循環(huán)等綜合性治療。1.病因治療有效控制血糖是防治DPN的基礎,通過口服降糖藥和胰島素治療積極控制血糖、糖化血紅蛋白的水平,建議目標是將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,糖化血紅蛋白控制在7%以內,但具體控制程度應遵循個體化原則。2.藥物治療(1)改善代謝循環(huán)類:醛糖還原酶抑制劑(如菲達瑞斯)。(2)抗氧化應激類:α-硫辛酸是一種抗氧化劑,可顯著改善患者的疼痛癥狀。(3)神經營養(yǎng)修復類:多種維生素類(如甲鈷胺)、神經生長因子、牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液等。(4)對癥治療1)抗驚厥類:普瑞巴林、加巴噴丁等。2)抗抑郁類:阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。3)阿片類:曲馬多、嗎啡、羥考酮、右美沙芬等,使用時應注意不良反應,且不建議長期使用。4)局部及其他藥物:辣椒堿、利多卡因貼片、硝酸異山梨酯噴霧劑,因辣椒堿會引起局部的燒灼樣疼痛,可先局部應用局麻藥利多卡因貼劑或乳膏后再用辣椒堿,使得患者更能耐受。3.微創(chuàng)介入治療包括外周神經阻滯、交感神經阻滯和射頻調節(jié)或毀損,經皮神經電刺激,脊髓電刺激等。對于頑固性DPN患者,在應用藥物治療同時,可根據個體化原則聯合使用微創(chuàng)技術進行治療,脊髓電刺激術治療難治性下肢疼痛有一定的效果。4.外科治療痛覺傳導路徑破壞術和伽馬刀治療,有確切周圍神經嵌壓的可行嵌壓部位的神經松解術?!究祻秃皖A后】加強糖尿病健康教育,應嚴格控制血糖、改變生活方式、盡可能避免吸煙和過度飲酒等不良行為。對于不同類型的糖尿病周圍神經病,預后也不相同,通常合并自主神經病的患者有較高的致殘率和死亡危險。2021年07月18日
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童曉玲副主任醫(yī)師 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內分泌科 上海藥訊 中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病 今天 糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,據報道大概一半糖尿病者患有神經病變。糖尿病神經病變的表現多種多樣,嚴重影響患者的生活質量,也是糖尿病足和非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。 糖尿病神經病變臨床表現都有哪些? 糖尿病神經病變最常見臨床表現為肢體遠端開始的、呈手套襪子樣分布的麻木疼痛或感覺異常。疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割痛等多種疼痛表現,多夜間加劇。感覺異??杀憩F為麻木、發(fā)冷、蟻行、蟲爬、發(fā)熱、燒灼、觸電樣等感覺。此外還可有溫度覺、痛覺的減退或缺失。 糖尿病神經病變還可以出現靜息時心動過速、難治性惡心嘔吐或腹瀉、排尿不暢、尿潴留和男性陽痿等表現,部分少見表現還包括突然發(fā)生的眼球活動受限或者眼瞼下垂等。 糖尿病神經病變的后果有哪些? 糖尿病神經病變出現的麻木、疼痛會嚴重影響生活質量。更為重要的是神經病變不及時干預容易發(fā)生糖尿病足病。神經病變時由于末梢神經感覺減退或缺乏,糖尿病患者不能及時發(fā)現足部受到的損傷,從而發(fā)生糖尿病足病。糖尿病自主神經病變所造成的皮膚干燥、皸裂等也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一,嚴重者可以導致截肢。 糖尿病神經病變如何篩查和診斷? 糖尿病患者一旦出現手腳麻木等相關癥狀,不論糖尿病病程的長短,均應到內分泌??崎T診進行相應檢查,包括體格檢查和一些必要的輔助檢查。如果沒有癥狀也建議每年進行一次篩查。 糖尿病神經病變目前已有一整套的篩查系統(tǒng),篩查指標主要包括一根單絲(10g力)測試觸覺,128Hz音叉測試振動覺,Tip-therm溫度覺測量器測量溫度覺,針頭測試痛覺,叩診錘敲擊膝反射和踝反射等。一些輔助檢查可以更為客觀評價糖尿病神經病變,內分泌醫(yī)生可根據病情選擇。 臨床常用的輔助檢查包括定量閾值檢查和肌電圖等。定量閾值檢查包括振動覺及溫度覺閾值,可以較好評估神經損傷情況。肌電圖檢查盡管有創(chuàng),且大纖維神經受損時方才出現變化,但是作為診斷神經病變的“金標準”和鑒別其他原因的重要檢查,醫(yī)生可根據情況選擇。通過上述檢查可以初步判斷有無糖尿病神經病變。 此外手腳麻木原因較多,有時還需要根據頸椎、腰椎影像學檢查、甲狀腺功能、腰穿腦脊液檢查、血維生素B12和葉酸等化驗和輔助檢查。 如何治療糖尿病神經病變? 糖尿病神經病變治療目標為緩解癥狀及預防神經病變的進展與惡化。病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂、戒煙及適當運動等治療;給予維生素B1、B12、甲基B12等神經營養(yǎng)素;采用活血藥物改善神經微循環(huán);采用抑制醛糖還原酶等藥物治療等。對合并疼痛的患者可以使用三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥加巴噴丁等;此外中醫(yī)中藥也有較好的治療效果。這些周圍神經病變的病人都應接受足部護理的教育,以降低發(fā)生足部潰瘍的機會。 如何預防糖尿病神經病變? 糖尿病人預防神經病變最主要應積極控制血糖等代謝因素。研究顯示2型糖尿病者積極降糖后包括神經病變在內的微血管并發(fā)癥下降高達37%,積極降糖的措施包括吃動平衡、重視精神調攝、按時服用降糖藥、血糖較高或控制較困難時積極采用胰島素治療。糖尿病者應積極戒煙,研究顯示吸煙和神經病變顯著相關。 來源:上海藥訊2021年06月21日
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