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李怡帆主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 中日友好醫(yī)院疼痛科樊碧發(fā)李怡帆有一種神經(jīng)病理性疼痛,讓人如履薄冰、如踩圖釘、如穿襪套,痛苦難耐,如果得不到及時(shí)診治,可能致殘、甚至致死。而且可怕的是,它發(fā)病隱匿,不容易被察覺(jué),那就是痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(PDPN)是糖尿病一種常見(jiàn)的難治性的并發(fā)癥,據(jù)調(diào)查顯示,約一半以上的糖尿病患者可能發(fā)生神經(jīng)病變,而其中大部分患者都有疼痛的表現(xiàn)。而有很多患者最開(kāi)始表現(xiàn)為下肢疼痛,通過(guò)去醫(yī)院治療疼痛,檢查過(guò)程中才發(fā)現(xiàn)自己患有糖尿病?!疚kU(xiǎn)因素】什么樣的糖尿病患者容易發(fā)生PDPN呢?首先,長(zhǎng)期血糖控制不佳的容易發(fā)生神經(jīng)病變。其次,PDPN的發(fā)生與高齡、長(zhǎng)病程、吸煙以及血脂代謝異常相關(guān)。此外,合并有周圍血管疾病等合并癥的患者也可能容易發(fā)生神經(jīng)病變,這主要是因?yàn)樯窠?jīng)通常與血管伴行,其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自于血液。【臨床表現(xiàn)】PDPN通常發(fā)病隱匿,緩慢進(jìn)展,好發(fā)于老年糖尿病患者。這種疼痛可以表現(xiàn)為針扎樣、火燒樣、過(guò)電樣、刀割樣等各種特點(diǎn),常首先發(fā)生在足部和小腿,繼而也可能發(fā)生在手部,對(duì)稱性發(fā)作,經(jīng)常越來(lái)越嚴(yán)重,很難自然緩解。病人常常訴說(shuō)足底又疼又麻,仿佛套了很厚很粗糙的襪子。除了四肢疼痛麻木不適以外,糖尿病神經(jīng)病變還可能發(fā)生于內(nèi)臟神經(jīng)、植物神經(jīng)等等,影響心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的功能?!緳z查化驗(yàn)】如果懷疑自己得了PDPN,需要做哪些檢查呢?首先是抽血化驗(yàn),包括血糖、糖化血紅蛋白以及糖耐量水平的測(cè)定,以更好評(píng)估原發(fā)病糖尿病的控制情況。此外包括肝腎功、風(fēng)濕免疫系列等檢查,主要是為了更加全面評(píng)估身體情況,除外其他可能的疾病。其次是各種檢查,其中最重要的是肌電圖檢查,是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的敏感及特異性檢查。PDPN的患者可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng),反應(yīng)周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。典型的臨床癥狀結(jié)合肌電圖檢查結(jié)果基本能夠確定PDPN的診斷。另外很重要的檢查包括定量感覺(jué)測(cè)量以及周圍血管超聲檢查,以明確神經(jīng)病變的程度以及伴行血管病變情況?!痉乐问侄巍坑捎赑DPN的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜,目前尚無(wú)特效的治療手段,目前包括以下幾種手段:(1)控制血糖:有效地控制血糖是防治PDPN的基礎(chǔ),通常目標(biāo)是將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,餐后2小時(shí)血糖控制在8.3mmol/以下。(2)改善循環(huán):包括日常注意肢體保暖以外,必要時(shí)需在醫(yī)生指導(dǎo)下服用改善血管舒張功能、促進(jìn)神經(jīng)微循環(huán)的藥物。(3)促進(jìn)神經(jīng)代謝以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療,如以B族維生素、甲鈷胺等為代表的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。(4)鎮(zhèn)痛藥物治療:針對(duì)PDPN的藥物治療,通常需要選擇聯(lián)合用藥的方式,包括離子通道阻斷劑、抗抑郁藥、阿片類藥物等針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的藥物。(5)中醫(yī)中藥治療:中醫(yī)認(rèn)為,本病以氣陰兩虛為本,痰瘀阻絡(luò)為標(biāo),多從活血化瘀、溫補(bǔ)腎氣、益氣養(yǎng)陰的角度入手,包括湯藥口服、泡洗、針灸等治療方式。(6)微創(chuàng)神經(jīng)介入治療:對(duì)于保守治療效果欠佳的PDPN患者,可考慮在疼痛科行微創(chuàng)神經(jīng)介入治療,如脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)、交感神經(jīng)阻滯或毀損術(shù),以及脊髓電刺激治療術(shù)。【脊髓電刺激術(shù)治療】脊髓電刺激術(shù)(SCS)是上世紀(jì)60年代出現(xiàn)的一類神經(jīng)調(diào)控療法,2003年由中日友好醫(yī)院疼痛科首次將SCS技術(shù)引入國(guó)內(nèi),經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展,SCS已經(jīng)發(fā)展為治療慢性頑固性疼痛、尤其是神經(jīng)病理性疼痛的有效療法。SCS通過(guò)將刺激電極放置于脊柱硬膜外間隙,即脊髓附近,通過(guò)一定電流刺激病變脊髓節(jié)段,調(diào)控痛覺(jué)傳遞通路,從而達(dá)到改善神經(jīng)疼痛的癥狀。研究表明,SCS不僅能夠改善PDPN患者的疼痛癥狀,還能夠促進(jìn)“糖尿病足”患者下肢潰瘍的改善?!拘〗Y(jié)】痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變是一類臨床常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛,通常表現(xiàn)為四肢末端對(duì)稱性、“襪套樣”的疼痛麻木等不適感;好發(fā)于血糖血脂控制欠佳、高齡、吸煙、合并周圍血管疾病的患者;日常防護(hù)需要調(diào)節(jié)血糖、注意保暖;其治療以藥物為主,對(duì)于藥物治療效果欠佳者,可考慮行微創(chuàng)神經(jīng)介入治療,其中,脊髓電刺激術(shù)是治療PDPN的有效神經(jīng)調(diào)控療法。2022年04月24日
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 糖尿病周圍神經(jīng)病(diabetic peripheral neuropathy,DPN),是晚期糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,以周圍神經(jīng)功能障礙或病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),常以肢體麻木、自發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏和觸誘發(fā)痛為特征,嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量?!九R床表現(xiàn)】DPN主要表現(xiàn)為疼痛、肢體麻木等感覺(jué)異常,疼痛包括自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛常表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性的刺痛、跳痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、閃電樣痛、銳痛、酸痛、壓迫樣痛等。誘發(fā)性疼痛包括:痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏、感覺(jué)異常等。疼痛可導(dǎo)致患者的日常行為如行走、持物等能力下降,且疼痛以夜間為甚,嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量,容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等精神障礙.導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降。臨床上可以表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病、神經(jīng)根及神經(jīng)叢病變等類型?!倔w格檢查】1.感覺(jué)障礙分為淺感覺(jué)障礙和深感覺(jué)障礙,其中淺感覺(jué)障礙(感覺(jué)異常和疼痛、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)減退或消失)更為突出。2.運(yùn)動(dòng)功能障礙主要表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌肉萎縮、肌束顫動(dòng)和痙攣。3.腱反射異常周圍神經(jīng)損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)腱反射減弱或消失,特別是跟腱反射變化更顯著。4.自主神經(jīng)功能障礙主要包括皮膚發(fā)涼、干燥無(wú)汗和體位改變時(shí)血壓及心率的變化?!据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)糖尿病相關(guān)檢查:血糖、糖耐量和糖化血紅蛋白。(2)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同,可選擇不同的化驗(yàn)進(jìn)行鑒別,如:血尿常規(guī)、血沉、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、風(fēng)濕指標(biāo)、免疫球蛋白電泳等,必要時(shí)可進(jìn)行毒物篩查、腰穿腦脊液檢查等。2.神經(jīng)電生理檢查(1)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定:通過(guò)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測(cè)有助于判斷臨床類型,但并非為特異性診斷方法.(2)肌電圖檢查:主要檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索功能,有利于病變的定位。(3)皮膚交感反應(yīng):有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病的自主神經(jīng)損害。(4)定量感覺(jué)測(cè)定:可以定量評(píng)估深感覺(jué)和痛溫覺(jué)的異常,有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷。3.影像學(xué)檢查對(duì)于神經(jīng)根或叢病變者,可選擇影像學(xué)檢查排除脊柱、椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。MRI對(duì)于某些肥大性神經(jīng)病、神經(jīng)根壓迫或周圍神經(jīng)腫瘤有重要意義。超聲檢查對(duì)于周圍神經(jīng)嵌壓、外傷等有輔助診斷意義,紅外熱像儀有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病性血管、神經(jīng)功能異常。4.組織活檢必要時(shí)行組織活檢(包括皮膚、腓腸神經(jīng)),有助于與其他感覺(jué)性周圍神經(jīng)病進(jìn)行鑒別。5.其他自主神經(jīng)功能的測(cè)定對(duì)伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的DPN,可選擇相應(yīng)的檢測(cè)方法,常見(jiàn)的有臥立位血壓變化試驗(yàn)、發(fā)汗試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)等?!驹\斷與鑒別診斷】DPN的診斷為排除性診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn):1.明確患有糖尿病。2.存在周圍神經(jīng)病變的臨床和/或電生理的相關(guān)證據(jù)。3.排除其他導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的原因。DPN應(yīng)與以下疾病相鑒別:1.慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病一種由免疫介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)周圍神經(jīng)病,大部分患者表現(xiàn)為四肢麻木、疼痛伴有手套、襪套樣感覺(jué)減退,易與DPN相混淆。免疫指標(biāo)、免疫球蛋白電泳等有助于診斷。2.營(yíng)養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病變營(yíng)養(yǎng)缺乏所致,通過(guò)補(bǔ)償相應(yīng)的維生素后,病情即可明顯改善。3.血管性周圍神經(jīng)病變由血管系統(tǒng)引起的周圍神經(jīng)病變,可通過(guò)超聲多普勒、血管造影等相關(guān)檢查協(xié)助確診。4.酒精中毒周圍神經(jīng)病變由于酒精中毒引起的周圍神經(jīng)病變,這種疼痛的部位、性質(zhì)與DPN相似,根據(jù)患者長(zhǎng)期大量飲酒史,結(jié)合典型臨床表現(xiàn)及肌電圖傳導(dǎo)速度減慢和神經(jīng)源性損害,可鑒別診斷?!局委熢瓌t】糖尿病周圍神經(jīng)病的治療原則是緩解疼痛,改善軀體功能,盡量減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。主要采取控制血糖、緩解疼痛及改善循環(huán)等綜合性治療。1.病因治療有效控制血糖是防治DPN的基礎(chǔ),通過(guò)口服降糖藥和胰島素治療積極控制血糖、糖化血紅蛋白的水平,建議目標(biāo)是將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi),但具體控制程度應(yīng)遵循個(gè)體化原則。2.藥物治療(1)改善代謝循環(huán)類:醛糖還原酶抑制劑(如菲達(dá)瑞斯)。(2)抗氧化應(yīng)激類:α-硫辛酸是一種抗氧化劑,可顯著改善患者的疼痛癥狀。(3)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)類:多種維生素類(如甲鈷胺)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液等。(4)對(duì)癥治療1)抗驚厥類:普瑞巴林、加巴噴丁等。2)抗抑郁類:阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。3)阿片類:曲馬多、嗎啡、羥考酮、右美沙芬等,使用時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng),且不建議長(zhǎng)期使用。4)局部及其他藥物:辣椒堿、利多卡因貼片、硝酸異山梨酯噴霧劑,因辣椒堿會(huì)引起局部的燒灼樣疼痛,可先局部應(yīng)用局麻藥利多卡因貼劑或乳膏后再用辣椒堿,使得患者更能耐受。3.微創(chuàng)介入治療包括外周神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯和射頻調(diào)節(jié)或毀損,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,脊髓電刺激等。對(duì)于頑固性DPN患者,在應(yīng)用藥物治療同時(shí),可根據(jù)個(gè)體化原則聯(lián)合使用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療,脊髓電刺激術(shù)治療難治性下肢疼痛有一定的效果。4.外科治療痛覺(jué)傳導(dǎo)路徑破壞術(shù)和伽馬刀治療,有確切周圍神經(jīng)嵌壓的可行嵌壓部位的神經(jīng)松解術(shù)?!究祻?fù)和預(yù)后】加強(qiáng)糖尿病健康教育,應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、改變生活方式、盡可能避免吸煙和過(guò)度飲酒等不良行為。對(duì)于不同類型的糖尿病周圍神經(jīng)病,預(yù)后也不相同,通常合并自主神經(jīng)病的患者有較高的致殘率和死亡危險(xiǎn)。2021年07月18日
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童曉玲副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科 上海藥訊 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病 今天 糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,據(jù)報(bào)道大概一半糖尿病者患有神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的表現(xiàn)多種多樣,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,也是糖尿病足和非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。 糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)都有哪些? 糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始的、呈手套襪子樣分布的麻木疼痛或感覺(jué)異常。疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割痛等多種疼痛表現(xiàn),多夜間加劇。感覺(jué)異??杀憩F(xiàn)為麻木、發(fā)冷、蟻行、蟲(chóng)爬、發(fā)熱、燒灼、觸電樣等感覺(jué)。此外還可有溫度覺(jué)、痛覺(jué)的減退或缺失。 糖尿病神經(jīng)病變還可以出現(xiàn)靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、難治性惡心嘔吐或腹瀉、排尿不暢、尿潴留和男性陽(yáng)痿等表現(xiàn),部分少見(jiàn)表現(xiàn)還包括突然發(fā)生的眼球活動(dòng)受限或者眼瞼下垂等。 糖尿病神經(jīng)病變的后果有哪些? 糖尿病神經(jīng)病變出現(xiàn)的麻木、疼痛會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。更為重要的是神經(jīng)病變不及時(shí)干預(yù)容易發(fā)生糖尿病足病。神經(jīng)病變時(shí)由于末梢神經(jīng)感覺(jué)減退或缺乏,糖尿病患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)足部受到的損傷,從而發(fā)生糖尿病足病。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、皸裂等也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。 糖尿病神經(jīng)病變?nèi)绾魏Y查和診斷? 糖尿病患者一旦出現(xiàn)手腳麻木等相關(guān)癥狀,不論糖尿病病程的長(zhǎng)短,均應(yīng)到內(nèi)分泌??崎T(mén)診進(jìn)行相應(yīng)檢查,包括體格檢查和一些必要的輔助檢查。如果沒(méi)有癥狀也建議每年進(jìn)行一次篩查。 糖尿病神經(jīng)病變目前已有一整套的篩查系統(tǒng),篩查指標(biāo)主要包括一根單絲(10g力)測(cè)試觸覺(jué),128Hz音叉測(cè)試振動(dòng)覺(jué),Tip-therm溫度覺(jué)測(cè)量器測(cè)量溫度覺(jué),針頭測(cè)試痛覺(jué),叩診錘敲擊膝反射和踝反射等。一些輔助檢查可以更為客觀評(píng)價(jià)糖尿病神經(jīng)病變,內(nèi)分泌醫(yī)生可根據(jù)病情選擇。 臨床常用的輔助檢查包括定量閾值檢查和肌電圖等。定量閾值檢查包括振動(dòng)覺(jué)及溫度覺(jué)閾值,可以較好評(píng)估神經(jīng)損傷情況。肌電圖檢查盡管有創(chuàng),且大纖維神經(jīng)受損時(shí)方才出現(xiàn)變化,但是作為診斷神經(jīng)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”和鑒別其他原因的重要檢查,醫(yī)生可根據(jù)情況選擇。通過(guò)上述檢查可以初步判斷有無(wú)糖尿病神經(jīng)病變。 此外手腳麻木原因較多,有時(shí)還需要根據(jù)頸椎、腰椎影像學(xué)檢查、甲狀腺功能、腰穿腦脊液檢查、血維生素B12和葉酸等化驗(yàn)和輔助檢查。 如何治療糖尿病神經(jīng)病變? 糖尿病神經(jīng)病變治療目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化。病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等治療;給予維生素B1、B12、甲基B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素;采用活血藥物改善神經(jīng)微循環(huán);采用抑制醛糖還原酶等藥物治療等。對(duì)合并疼痛的患者可以使用三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥加巴噴丁等;此外中醫(yī)中藥也有較好的治療效果。這些周圍神經(jīng)病變的病人都應(yīng)接受足部護(hù)理的教育,以降低發(fā)生足部潰瘍的機(jī)會(huì)。 如何預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變? 糖尿病人預(yù)防神經(jīng)病變最主要應(yīng)積極控制血糖等代謝因素。研究顯示2型糖尿病者積極降糖后包括神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的微血管并發(fā)癥下降高達(dá)37%,積極降糖的措施包括吃動(dòng)平衡、重視精神調(diào)攝、按時(shí)服用降糖藥、血糖較高或控制較困難時(shí)積極采用胰島素治療。糖尿病者應(yīng)積極戒煙,研究顯示吸煙和神經(jīng)病變顯著相關(guān)。 來(lái)源:上海藥訊2021年06月21日
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 好,我們?cè)诩依镆部梢赃@樣自測(cè)哈,來(lái),這個(gè)位置非常重要,第三個(gè)位置是在內(nèi)踝,我們摸到內(nèi)側(cè)的內(nèi)踝,在它的下方叩擊,有沒(méi)有感覺(jué)往腳底穿過(guò)去,腳過(guò)來(lái),好的好的好的,這就是陽(yáng)性。那么通過(guò)這個(gè)檢查,我們可以初步的確定,這位先生呢,有可能有同時(shí)有上肢和下肢的周圍神經(jīng)病變,但是你的癥狀可能并不是特別嚴(yán)重,可能還是在早期,這是第一種檢查,這種檢查既可以由醫(yī)生用這種叩診唇來(lái)進(jìn)行,也可以由患者自己在家里拿手這樣扣回敲一敲,有有問(wèn)題。2021年02月22日
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