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李怡帆主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 中日友好醫(yī)院疼痛科樊碧發(fā)李怡帆有一種神經(jīng)病理性疼痛，讓人如履薄冰、如踩圖釘、如穿襪套，痛苦難耐，如果得不到及時診治，可能致殘、甚至致死。而且可怕的是，它發(fā)病隱匿，不容易被察覺，那就是痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）是糖尿病一種常見的難治性的并發(fā)癥，據(jù)調(diào)查顯示，約一半以上的糖尿病患者可能發(fā)生神經(jīng)病變，而其中大部分患者都有疼痛的表現(xiàn)。而有很多患者最開始表現(xiàn)為下肢疼痛，通過去醫(yī)院治療疼痛，檢查過程中才發(fā)現(xiàn)自己患有糖尿病?！疚ｋU因素】什么樣的糖尿病患者容易發(fā)生PDPN呢？首先，長期血糖控制不佳的容易發(fā)生神經(jīng)病變。其次，PDPN的發(fā)生與高齡、長病程、吸煙以及血脂代謝異常相關(guān)。此外，合并有周圍血管疾病等合并癥的患者也可能容易發(fā)生神經(jīng)病變，這主要是因為神經(jīng)通常與血管伴行，其營養(yǎng)來自于血液?！九R床表現(xiàn)】PDPN通常發(fā)病隱匿，緩慢進展，好發(fā)于老年糖尿病患者。這種疼痛可以表現(xiàn)為針扎樣、火燒樣、過電樣、刀割樣等各種特點，常首先發(fā)生在足部和小腿，繼而也可能發(fā)生在手部，對稱性發(fā)作，經(jīng)常越來越嚴重，很難自然緩解。病人常常訴說足底又疼又麻，仿佛套了很厚很粗糙的襪子。除了四肢疼痛麻木不適以外，糖尿病神經(jīng)病變還可能發(fā)生于內(nèi)臟神經(jīng)、植物神經(jīng)等等，影響心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的功能?！緳z查化驗】如果懷疑自己得了PDPN，需要做哪些檢查呢？首先是抽血化驗，包括血糖、糖化血紅蛋白以及糖耐量水平的測定，以更好評估原發(fā)病糖尿病的控制情況。此外包括肝腎功、風濕免疫系列等檢查，主要是為了更加全面評估身體情況，除外其他可能的疾病。其次是各種檢查，其中最重要的是肌電圖檢查，是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的敏感及特異性檢查。PDPN的患者可有神經(jīng)傳導速度減慢和末端運動潛伏期延長，反應周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。典型的臨床癥狀結(jié)合肌電圖檢查結(jié)果基本能夠確定PDPN的診斷。另外很重要的檢查包括定量感覺測量以及周圍血管超聲檢查，以明確神經(jīng)病變的程度以及伴行血管病變情況?！痉乐问侄巍坑捎赑DPN的發(fā)病機制相當復雜，目前尚無特效的治療手段，目前包括以下幾種手段：（1）控制血糖：有效地控制血糖是防治PDPN的基礎，通常目標是將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在8.3mmol/以下。（2）改善循環(huán)：包括日常注意肢體保暖以外，必要時需在醫(yī)生指導下服用改善血管舒張功能、促進神經(jīng)微循環(huán)的藥物。（3）促進神經(jīng)代謝以及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，如以B族維生素、甲鈷胺等為代表的神經(jīng)營養(yǎng)藥物。（4）鎮(zhèn)痛藥物治療：針對PDPN的藥物治療，通常需要選擇聯(lián)合用藥的方式，包括離子通道阻斷劑、抗抑郁藥、阿片類藥物等針對神經(jīng)病理性疼痛的藥物。（5）中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認為，本病以氣陰兩虛為本，痰瘀阻絡為標，多從活血化瘀、溫補腎氣、益氣養(yǎng)陰的角度入手，包括湯藥口服、泡洗、針灸等治療方式。（6）微創(chuàng)神經(jīng)介入治療：對于保守治療效果欠佳的PDPN患者，可考慮在疼痛科行微創(chuàng)神經(jīng)介入治療，如脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)、交感神經(jīng)阻滯或毀損術(shù)，以及脊髓電刺激治療術(shù)。【脊髓電刺激術(shù)治療】脊髓電刺激術(shù)（SCS）是上世紀60年代出現(xiàn)的一類神經(jīng)調(diào)控療法，2003年由中日友好醫(yī)院疼痛科首次將SCS技術(shù)引入國內(nèi)，經(jīng)過半個世紀的發(fā)展，SCS已經(jīng)發(fā)展為治療慢性頑固性疼痛、尤其是神經(jīng)病理性疼痛的有效療法。SCS通過將刺激電極放置于脊柱硬膜外間隙，即脊髓附近，通過一定電流刺激病變脊髓節(jié)段，調(diào)控痛覺傳遞通路，從而達到改善神經(jīng)疼痛的癥狀。研究表明，SCS不僅能夠改善PDPN患者的疼痛癥狀，還能夠促進“糖尿病足”患者下肢潰瘍的改善?！拘〗Y(jié)】痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變是一類臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛，通常表現(xiàn)為四肢末端對稱性、“襪套樣”的疼痛麻木等不適感；好發(fā)于血糖血脂控制欠佳、高齡、吸煙、合并周圍血管疾病的患者；日常防護需要調(diào)節(jié)血糖、注意保暖；其治療以藥物為主，對于藥物治療效果欠佳者，可考慮行微創(chuàng)神經(jīng)介入治療，其中，脊髓電刺激術(shù)是治療PDPN的有效神經(jīng)調(diào)控療法。2022年04月24日
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 糖尿病周圍神經(jīng)病（diabetic peripheral neuropathy，DPN)，是晚期糖尿病常見的并發(fā)癥之一，以周圍神經(jīng)功能障礙或病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，常以肢體麻木、自發(fā)痛、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛為特征，嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量?！九R床表現(xiàn)】DPN主要表現(xiàn)為疼痛、肢體麻木等感覺異常，疼痛包括自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛常表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性的刺痛、跳痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、閃電樣痛、銳痛、酸痛、壓迫樣痛等。誘發(fā)性疼痛包括：痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常等。疼痛可導致患者的日常行為如行走、持物等能力下降，且疼痛以夜間為甚，嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等精神障礙．導致患者生活質(zhì)量顯著下降。臨床上可以表現(xiàn)為遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病、神經(jīng)根及神經(jīng)叢病變等類型?！倔w格檢查】1．感覺障礙分為淺感覺障礙和深感覺障礙，其中淺感覺障礙（感覺異常和疼痛、感覺過敏、感覺減退或消失）更為突出。2．運動功能障礙主要表現(xiàn)為肌無力、肌肉萎縮、肌束顫動和痙攣。3．腱反射異常周圍神經(jīng)損傷時會出現(xiàn)腱反射減弱或消失，特別是跟腱反射變化更顯著。4．自主神經(jīng)功能障礙主要包括皮膚發(fā)涼、干燥無汗和體位改變時血壓及心率的變化。【輔助檢查】1．實驗室檢查（1）糖尿病相關(guān)檢查：血糖、糖耐量和糖化血紅蛋白。（2）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，可選擇不同的化驗進行鑒別，如：血尿常規(guī)、血沉、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標、風濕指標、免疫球蛋白電泳等，必要時可進行毒物篩查、腰穿腦脊液檢查等。2．神經(jīng)電生理檢查（1）神經(jīng)傳導測定：通過感覺和運動神經(jīng)傳導的檢測有助于判斷臨床類型，但并非為特異性診斷方法.（2）肌電圖檢查：主要檢測運動神經(jīng)軸索功能，有利于病變的定位。（3）皮膚交感反應：有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病的自主神經(jīng)損害。（4）定量感覺測定：可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷。3．影像學檢查對于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇影像學檢查排除脊柱、椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。MRI對于某些肥大性神經(jīng)病、神經(jīng)根壓迫或周圍神經(jīng)腫瘤有重要意義。超聲檢查對于周圍神經(jīng)嵌壓、外傷等有輔助診斷意義，紅外熱像儀有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病性血管、神經(jīng)功能異常。4．組織活檢必要時行組織活檢（包括皮膚、腓腸神經(jīng)），有助于與其他感覺性周圍神經(jīng)病進行鑒別。5．其他自主神經(jīng)功能的測定對伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的DPN，可選擇相應的檢測方法，常見的有臥立位血壓變化試驗、發(fā)汗試驗和Valsalva試驗等。【診斷與鑒別診斷】DPN的診斷為排除性診斷，診斷標準：1．明確患有糖尿病。2．存在周圍神經(jīng)病變的臨床和/或電生理的相關(guān)證據(jù)。3．排除其他導致周圍神經(jīng)病變的原因。DPN應與以下疾病相鑒別：1．慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病一種由免疫介導的運動感覺周圍神經(jīng)病，大部分患者表現(xiàn)為四肢麻木、疼痛伴有手套、襪套樣感覺減退，易與DPN相混淆。免疫指標、免疫球蛋白電泳等有助于診斷。2．營養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病變營養(yǎng)缺乏所致，通過補償相應的維生素后，病情即可明顯改善。3．血管性周圍神經(jīng)病變由血管系統(tǒng)引起的周圍神經(jīng)病變，可通過超聲多普勒、血管造影等相關(guān)檢查協(xié)助確診。4．酒精中毒周圍神經(jīng)病變由于酒精中毒引起的周圍神經(jīng)病變，這種疼痛的部位、性質(zhì)與DPN相似，根據(jù)患者長期大量飲酒史，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)及肌電圖傳導速度減慢和神經(jīng)源性損害，可鑒別診斷?！局委熢瓌t】糖尿病周圍神經(jīng)病的治療原則是緩解疼痛，改善軀體功能，盡量減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。主要采取控制血糖、緩解疼痛及改善循環(huán)等綜合性治療。1．病因治療有效控制血糖是防治DPN的基礎，通過口服降糖藥和胰島素治療積極控制血糖、糖化血紅蛋白的水平，建議目標是將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7％以內(nèi)，但具體控制程度應遵循個體化原則。2．藥物治療（1）改善代謝循環(huán)類：醛糖還原酶抑制劑（如菲達瑞斯）。（2）抗氧化應激類：α-硫辛酸是一種抗氧化劑，可顯著改善患者的疼痛癥狀。（3）神經(jīng)營養(yǎng)修復類：多種維生素類（如甲鈷胺）、神經(jīng)生長因子、牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液等。（4）對癥治療1）抗驚厥類：普瑞巴林、加巴噴丁等。2）抗抑郁類：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。3）阿片類：曲馬多、嗎啡、羥考酮、右美沙芬等，使用時應注意不良反應，且不建議長期使用。4）局部及其他藥物：辣椒堿、利多卡因貼片、硝酸異山梨酯噴霧劑，因辣椒堿會引起局部的燒灼樣疼痛，可先局部應用局麻藥利多卡因貼劑或乳膏后再用辣椒堿，使得患者更能耐受。3．微創(chuàng)介入治療包括外周神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯和射頻調(diào)節(jié)或毀損，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，脊髓電刺激等。對于頑固性DPN患者，在應用藥物治療同時，可根據(jù)個體化原則聯(lián)合使用微創(chuàng)技術(shù)進行治療，脊髓電刺激術(shù)治療難治性下肢疼痛有一定的效果。4．外科治療痛覺傳導路徑破壞術(shù)和伽馬刀治療，有確切周圍神經(jīng)嵌壓的可行嵌壓部位的神經(jīng)松解術(shù)?！究祻秃皖A后】加強糖尿病健康教育，應嚴格控制血糖、改變生活方式、盡可能避免吸煙和過度飲酒等不良行為。對于不同類型的糖尿病周圍神經(jīng)病，預后也不相同，通常合并自主神經(jīng)病的患者有較高的致殘率和死亡危險。2021年07月18日616
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童曉玲副主任醫(yī)師 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科 上海藥訊 中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病 今天 糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，據(jù)報道大概一半糖尿病者患有神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的表現(xiàn)多種多樣，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也是糖尿病足和非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。 糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)都有哪些？ 糖尿病神經(jīng)病變最常見臨床表現(xiàn)為肢體遠端開始的、呈手套襪子樣分布的麻木疼痛或感覺異常。疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割痛等多種疼痛表現(xiàn)，多夜間加劇。感覺異?？杀憩F(xiàn)為麻木、發(fā)冷、蟻行、蟲爬、發(fā)熱、燒灼、觸電樣等感覺。此外還可有溫度覺、痛覺的減退或缺失。 糖尿病神經(jīng)病變還可以出現(xiàn)靜息時心動過速、難治性惡心嘔吐或腹瀉、排尿不暢、尿潴留和男性陽痿等表現(xiàn)，部分少見表現(xiàn)還包括突然發(fā)生的眼球活動受限或者眼瞼下垂等。 糖尿病神經(jīng)病變的后果有哪些？ 糖尿病神經(jīng)病變出現(xiàn)的麻木、疼痛會嚴重影響生活質(zhì)量。更為重要的是神經(jīng)病變不及時干預容易發(fā)生糖尿病足病。神經(jīng)病變時由于末梢神經(jīng)感覺減退或缺乏，糖尿病患者不能及時發(fā)現(xiàn)足部受到的損傷，從而發(fā)生糖尿病足病。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、皸裂等也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可以導致截肢。 糖尿病神經(jīng)病變?nèi)绾魏Y查和診斷？ 糖尿病患者一旦出現(xiàn)手腳麻木等相關(guān)癥狀，不論糖尿病病程的長短，均應到內(nèi)分泌?？崎T診進行相應檢查，包括體格檢查和一些必要的輔助檢查。如果沒有癥狀也建議每年進行一次篩查。 糖尿病神經(jīng)病變目前已有一整套的篩查系統(tǒng)，篩查指標主要包括一根單絲(10g力)測試觸覺，128Hz音叉測試振動覺，Tip-therm溫度覺測量器測量溫度覺，針頭測試痛覺，叩診錘敲擊膝反射和踝反射等。一些輔助檢查可以更為客觀評價糖尿病神經(jīng)病變，內(nèi)分泌醫(yī)生可根據(jù)病情選擇。 臨床常用的輔助檢查包括定量閾值檢查和肌電圖等。定量閾值檢查包括振動覺及溫度覺閾值，可以較好評估神經(jīng)損傷情況。肌電圖檢查盡管有創(chuàng)，且大纖維神經(jīng)受損時方才出現(xiàn)變化，但是作為診斷神經(jīng)病變的“金標準”和鑒別其他原因的重要檢查，醫(yī)生可根據(jù)情況選擇。通過上述檢查可以初步判斷有無糖尿病神經(jīng)病變。 此外手腳麻木原因較多，有時還需要根據(jù)頸椎、腰椎影像學檢查、甲狀腺功能、腰穿腦脊液檢查、血維生素B12和葉酸等化驗和輔助檢查。 如何治療糖尿病神經(jīng)病變？ 糖尿病神經(jīng)病變治療目標為緩解癥狀及預防神經(jīng)病變的進展與惡化。病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂、戒煙及適當運動等治療；給予維生素B1、B12、甲基B12等神經(jīng)營養(yǎng)素；采用活血藥物改善神經(jīng)微循環(huán)；采用抑制醛糖還原酶等藥物治療等。對合并疼痛的患者可以使用三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥加巴噴丁等；此外中醫(yī)中藥也有較好的治療效果。這些周圍神經(jīng)病變的病人都應接受足部護理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的機會。 如何預防糖尿病神經(jīng)病變？ 糖尿病人預防神經(jīng)病變最主要應積極控制血糖等代謝因素。研究顯示2型糖尿病者積極降糖后包括神經(jīng)病變在內(nèi)的微血管并發(fā)癥下降高達37%，積極降糖的措施包括吃動平衡、重視精神調(diào)攝、按時服用降糖藥、血糖較高或控制較困難時積極采用胰島素治療。糖尿病者應積極戒煙，研究顯示吸煙和神經(jīng)病變顯著相關(guān)。 來源：上海藥訊2021年06月21日1072
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