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吳起主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 兒科 什么是特納綜合征？小景看起來(lái)是個(gè)七八歲的小女孩，其實(shí)已經(jīng)12歲了，身高120.9cm，體重30kg；因?yàn)樯聿钠?，到醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)：小景有高腭弓、頸蹼、肘外翻、盾狀胸、脊柱側(cè)彎情況，乳房未發(fā)育，沒(méi)來(lái)月經(jīng)，平日不愛(ài)運(yùn)動(dòng)。其他相關(guān)檢查：子宮B超提示幼稚子宮，子宮偏小。看到這里，很多人不明白，12歲的孩子，正是花一般即將進(jìn)入青春期的年紀(jì)，身高比同齡的孩子（12歲一般約為140cm）矮將近20cm，而且其子宮B超顯示“幼稚子宮”。那么為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)情況呢？醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子有一條X染色體結(jié)構(gòu)變異，正是一例典型的“特納綜合征”患兒。01什么是特納綜合征？特納綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，由美國(guó)醫(yī)師Turner在1938年首次描述，由全部或者部分體細(xì)胞中的一條X染色體完全或者部分缺失所致，患者卵巢被條索狀纖維組織所取代，雌激素分泌不足，導(dǎo)致第二性征不發(fā)育和原發(fā)性閉經(jīng)，此外還有身材矮小、內(nèi)分泌異常及軀體畸形等多種臨床表現(xiàn)。正常女性的染色體應(yīng)該是46XX，男性是46 XY，但特納綜合征的病人，她的染色體大部分是45X0，也有少部分是45X0及46XX同時(shí)存在，也就是說(shuō)她的性染色體缺少一個(gè)X染色體。02特納綜合征有哪些表現(xiàn)？患有特納綜合征的女孩通常會(huì)有如下的體格發(fā)育異常：出生時(shí)手腳水腫，身材矮?。▌偝錾鷷r(shí)身高正常，自2、3歲起明顯矮于正常同齡兒），胸廓畸形（盾狀胸），兩乳頭間距增寬，頸部多余的皮膚皺褶（頸蹼），上下肢的外翻畸形（肘外翻、膝外翻）。由于卵巢無(wú)法正常發(fā)育，所以大部分不會(huì)進(jìn)入青春期，這意味著患兒的乳房一直處于幼稚狀態(tài)，也不會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)，成年后無(wú)法自己生育，也因無(wú)法生育，特納綜合征并不是遺傳病。特納綜合征患兒的智商并不受影響，除了某些特定領(lǐng)域，她們大都可以勝任日常的學(xué)習(xí)和工作。此外，部分孩子也會(huì)出現(xiàn)其他器官的發(fā)育異常，比如：●心臟異常●慢性或復(fù)發(fā)性中耳炎及聽(tīng)力損失●嬰兒期和兒童期喂食困難●腎臟和泌尿道畸形●其他內(nèi)分泌疾?。杭谞钕偌膊?、糖尿病、骨質(zhì)疏松●眼睛問(wèn)題●與高腭弓相關(guān)的牙科問(wèn)題●脊柱彎曲●血壓高●視覺(jué)空間學(xué)習(xí)有麻煩●社交技能有困難03特納綜合征孩子都有以上表現(xiàn)嗎？答案是否定的。就如上述講的病例，這個(gè)孩子以外表畸形和生殖系統(tǒng)異常為主，沒(méi)有心臟、甲狀腺、腎臟等相應(yīng)臟器的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)因人而異。上述概念中也講到特納綜合征是一個(gè)X染色體變異導(dǎo)致的疾病，這一條X染色體變異有很多形式，比如“缺胳膊少腿”，比如“拉伸或蜷縮”，又比如“環(huán)抱成團(tuán)”等等，不一樣的形態(tài)，對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)，不盡相同。有些孩子從生下來(lái)就因?yàn)樾呐K的問(wèn)題，被查出來(lái)是特納綜合征；有些孩子自小就因?yàn)樘丶{綜合征，而患有中耳炎并進(jìn)行過(guò)手術(shù)；有些孩子因?yàn)樘丶{綜合征生長(zhǎng)非常緩慢，一直是班級(jí)里最小的個(gè)子；有些孩子因?yàn)闆](méi)有乳房，性腺的發(fā)育，性格上越發(fā)孤僻……這些都是臨床上實(shí)實(shí)在在能遇到的情況。所以家長(zhǎng)如果發(fā)現(xiàn)自家的孩子身材矮?。ㄅ陨L(zhǎng)曲線小于第3百分位或低于-2SD），再加上存在特納綜合征的任何特征，都應(yīng)該去專門的小兒內(nèi)分泌門診進(jìn)行相應(yīng)的檢查。04胎兒期和嬰兒期能診斷嗎？特納綜合征有可能在出生前和新生兒期得到診斷。絕大多數(shù)特納綜合征在出生前由于其他原因做羊水穿刺或常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。做胎兒B超時(shí)也可發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樘丶{綜合征患兒有一種特殊表現(xiàn)，即頸部有明顯的水腫。水腫是由于正在發(fā)育中的胎兒，在淋巴和靜脈之間的通道被阻塞引起的。淋巴水腫是嬰兒期篩查TS最常見(jiàn)的原因，特別是手和足的水腫，兩個(gè)手背腫得像小饅頭，頸部粗短、水腫，還可有心血管畸形。有這些特征的新生兒應(yīng)做染色體檢査，以求進(jìn)一步確診此病。05特納綜合征孩子能長(zhǎng)高嗎？特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長(zhǎng)速度相對(duì)正常，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無(wú)正常青春發(fā)育而缺乏青春生長(zhǎng)高峰，在青春期生長(zhǎng)落后更明顯，患兒可緩慢生長(zhǎng)至18~20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時(shí)身材很矮，其最終身高為142.9±7.3(139.0~146.0)厘米。他們的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國(guó)資料顯示特納綜合征患者終身高平均在143厘米左右。如果治療方法得當(dāng)，可以增加身高平均10厘米。最好效果可增加16厘米，成年時(shí)平均身高超過(guò)最低身高的最低限。小貼士家長(zhǎng)需要明白特納綜合征的患兒患多種常見(jiàn)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以患兒應(yīng)接受全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估。家長(zhǎng)應(yīng)關(guān)注患兒兒童時(shí)期可能出現(xiàn)的所有醫(yī)學(xué)問(wèn)題（如冠心病、聽(tīng)力障礙、骨骼問(wèn)題以及牙科和眼科異常等）。應(yīng)進(jìn)行年度病史和一般體格評(píng)估，包括血壓、心臟、腎臟的臨床評(píng)估，甲狀腺大小和功能的臨床評(píng)估，性腺發(fā)育評(píng)估，脊柱異常，肥胖，聽(tīng)力評(píng)估等。另外家長(zhǎng)需要對(duì)孩子的心理有更多的關(guān)注，給孩子信心，給孩子營(yíng)造舒適和寬松的生活環(huán)境。2020年01月20日
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劉舒主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科 特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長(zhǎng)速度相對(duì)正常，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無(wú)正常青春發(fā)育而缺乏青春生長(zhǎng)高峰，在青春期生長(zhǎng)落后更明顯，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長(zhǎng)至18~20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時(shí)身材很矮，其最終身高為142.9±7.3（139.0~146.0）厘米。特納綜合征患兒的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國(guó)資料顯示特納綜合征患者終身高平均在144厘米左右。多年來(lái)治療經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，生長(zhǎng)激素的療效是肯定的。如果方法得當(dāng)，成年身高可平均增加10厘米，最好效果可增加16厘米，成年時(shí)平均身高超過(guò)最低身高的最低限，對(duì)孩子生活質(zhì)量的提高和自信心的提升很有裨益。怎樣能獲得最好治療效果呢？特納綜合征矮小患兒早期開(kāi)始人生長(zhǎng)激素（或伴同化激素）治療是目前主要的治療方法之一。生長(zhǎng)激素用量為每公斤體重每天0.15～0.2單位，皮下注射1次，根據(jù)身高增長(zhǎng)的反應(yīng)可以逐漸調(diào)整劑量，治療持續(xù)到滿意身高，或骨骺接近閉合，或生長(zhǎng)激素減慢到每年增長(zhǎng)小于2厘米。但是患兒往往很晚才得到診斷，治療開(kāi)始時(shí)生長(zhǎng)激素劑量要偏大。生長(zhǎng)療效與年齡和骨齡成反比，在患兒骨骺愈合前可用蛋白質(zhì)同化劑如苯丙酸諾龍，促進(jìn)身高發(fā)育，國(guó)外報(bào)道如果用氧甲氫龍（oxandrolone）可增加療效。治療的最終目的是使患兒的最終成年身高得到改善。但是患兒對(duì)生長(zhǎng)激素治療的療效和終身高受到許多因素影響，如核型、雙親的身高、種族和雌孕激素治療等。特納綜合征患兒用骨齡預(yù)測(cè)身高不準(zhǔn)確，因?yàn)樗麄兦啻浩诓粊?lái)臨，骨骺閉合晚，有的年齡很大仍可以持續(xù)慢慢長(zhǎng)高。和正常兒童生長(zhǎng)規(guī)律不同。而用骨齡預(yù)測(cè)最終身高的方法只適用于正常兒童，不適合于特納綜合征患兒。2019年09月27日3496
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蘆雪峰主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 每出生2500個(gè)女?huà)刖蜁?huì)有一個(gè)是特納綜合征（turner syndrome）患者。特納綜合征患者的染色體除45，X外，可有多種嵌合體，如45，X/46，XX，45，X/47，XXX，或45，X/46，XX/47，XXX等，而實(shí)際上臨床上多見(jiàn)的是嵌合體。特納綜合征患者在成年結(jié)婚后將面臨著一個(gè)非?？鄲赖膯?wèn)題即生育問(wèn)題。近期國(guó)際知名生殖領(lǐng)域（Fertility＆Sterility）及遺傳領(lǐng)域（Genetics in medicine）雜志發(fā)表多篇論文探討特納綜合征的生育問(wèn)題及相關(guān)治療，報(bào)道了這一疾病的最新研究進(jìn)展，對(duì)于大家所關(guān)心的問(wèn)題做了很好的回答。 １.特納綜合征的患者缺失一條染色體能生育嗎？特納綜合征患者去到醫(yī)院詢問(wèn)自己能否生育時(shí)，通常都會(huì)被告知不能生育。但事實(shí)上，數(shù)據(jù)顯示2%–5%的患者是可以自然生育的。特納綜合征患者出生時(shí)卵巢內(nèi)的卵泡儲(chǔ)備就很少， 再加上加速的衰減，導(dǎo)致少于三分之一的患者會(huì)有月經(jīng)初潮，并出現(xiàn)卵巢早衰。所以特納綜合征患者還是有可能生育的，但是機(jī)會(huì)較常人小。 ２.特納綜合征的患者生育的后代會(huì)不會(huì)也缺一條X染色體？目前發(fā)現(xiàn)的特納綜合征患者生育的寶寶一般染色體核型正常，科學(xué)家推測(cè)大多來(lái)源于嵌合的正常生殖細(xì)胞。 ３.特納綜合征的患者生育問(wèn)題如何治療？特納綜合征患者大多數(shù)會(huì)發(fā)生卵巢早衰，所以對(duì)于有生育要求的患者建議盡早尋求輔助生殖技術(shù)的幫助。而對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有生育要求的患者，國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展了卵巢組織冷凍進(jìn)行生育力保存相關(guān)的研究，結(jié)果顯示這一方式安全有效。2019年04月30日3863
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梁麗俊主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 兒科 孩子長(zhǎng)不高，查查染色體！5歲的小姑娘佳佳一直身材矮小，因?yàn)樯砀邌?wèn)題，父母帶她就診，醫(yī)生建議做染色體檢查。長(zhǎng)不高還要查染色體？佳佳的父母有些不理解。診斷結(jié)果出來(lái)了，普通女孩的染色體應(yīng)該是46.XX，佳佳的染色體居然是45.XO，從生物學(xué)上說(shuō)，“她”雖然是女兒身，卻不能成為女人!本期專家：寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 兒科主任醫(yī)師 梁麗俊5歲的“她”原來(lái)不是女孩佳佳身材矮小，通常5歲女孩身高110厘米，佳佳只有98厘米，符合矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。更加棘手的是，他染色體異常，比正常的女性少了一條染色體X。這種病是特納氏綜合征，又叫先天性卵巢發(fā)育不全，屬于胚胎發(fā)育性分化過(guò)程異常，由于性染色體異常，卵巢不能生長(zhǎng)和發(fā)育，因此卵巢呈條索狀纖維組織，無(wú)原始卵泡，也沒(méi)有卵子。故缺乏女性激素，導(dǎo)致青春期不會(huì)出現(xiàn)乳房發(fā)育和月經(jīng)。從佳佳的情況來(lái)看，她有發(fā)育不全的卵巢和子宮，將來(lái)沒(méi)有女性的生育能力。早治療可以促進(jìn)身高佳佳的情況目前可以使用生長(zhǎng)激素替代療法，促進(jìn)身高長(zhǎng)高。到青春期可使用雌激素替代療法，刺激乳房與生殖器發(fā)育，雖然不能生育，但她的外表完全可以和普通女孩一樣青春靚麗。比起佳佳，小榮就沒(méi)有那么幸運(yùn)了。今年15歲的她，身高只有135厘米，是全班最矮的，父母發(fā)現(xiàn)連著兩年孩子幾乎沒(méi)有長(zhǎng)，而且一點(diǎn)發(fā)育的跡象都沒(méi)有，這才帶到醫(yī)院。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)小榮也是特納氏綜合征，但由于孩子的骨齡片顯示骨骺基本閉合，已經(jīng)永遠(yuǎn)失去了治療的時(shí)機(jī)，也就意味著這輩子小榮的身高只有135厘米了。因?yàn)樯L(zhǎng)激素的治療越早進(jìn)行效果越好，孩子年齡越小，骨骺的軟骨層增生和分化越活躍，生長(zhǎng)的潛力及空間越大，對(duì)治療的反應(yīng)就越敏感，療效也就相應(yīng)越好。孩子太矮必須檢查染色體由于每個(gè)孩子的情況不一樣，需要盡早做具體的檢查，查出病因，才能對(duì)癥治療。造成孩子生長(zhǎng)障礙的原因有很多種，除了內(nèi)分泌、骨骼發(fā)育不全、家族性矮小以及佝僂病等常見(jiàn)疾病外，染色體疾病也是導(dǎo)致孩子矮小的一個(gè)原因。在3~12歲的兒童期，正常情況下孩子每年會(huì)長(zhǎng)高5~7厘米。如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子在這個(gè)年齡段每年長(zhǎng)高還不到5厘米，就需要到兒科檢查原因了。梁麗俊建議，父母可以從孩子出生起就為孩子記錄每年的生長(zhǎng)發(fā)育情況，這樣的成長(zhǎng)日記，能夠很好地幫助父母及時(shí)辨別孩子是否健康生長(zhǎng)。另外，一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)身材矮小、面部多痣、眼距寬、內(nèi)眥贅皮、發(fā)際低、顎弓高、通貫掌、視力及聽(tīng)力下降等情況，一定要及時(shí)帶孩子到醫(yī)院檢查，排除染色體異常。除了特納氏綜合征常見(jiàn)的矮小病因還有這些！一、內(nèi)分泌性矮?。喝缟L(zhǎng)素缺乏、甲狀腺素低下，兩者分別可通過(guò)生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)和檢測(cè)甲狀腺素確診。二、特發(fā)性矮?。杭赐ㄟ^(guò)目前醫(yī)學(xué)手段，還查不出矮小癥病因的，可能與生長(zhǎng)激素活性不夠，或生長(zhǎng)激素受體不敏感等有關(guān)，除極少數(shù)特殊原因外，目前發(fā)育矮小，多數(shù)可通過(guò)生長(zhǎng)激素治療，達(dá)到較正常身高。三、身高發(fā)育遲緩：患兒出生時(shí)身長(zhǎng)、體重低，出生后半年到1年內(nèi)未能出現(xiàn)有效追趕，成年身高也低。生長(zhǎng)素能對(duì)此類病人有一定的提高成年身高作用。四、骨骼系統(tǒng)疾?。喝畿浌前l(fā)育不育、成骨不全等。此外，還有一些少見(jiàn)病如：腎性佝僂病、顱腦損傷、腫瘤等。2018年07月21日5540
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “潘大夫，我想咨詢您一下，我還能不能生出健康孩子了？女兒不是特納嘛，現(xiàn)在才5歲，而且二胎政策也放開(kāi)了，就想著生個(gè)二胎，但是就怕再是特納?！碧丶{綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全，是一種先天性染色體異常所致的疾病。正常女性的染色體為46，XX。特納綜合征患者比正常女孩少了一條X染色體，或者其中一條X染色體結(jié)構(gòu)異常，如X染色體長(zhǎng)臂或短臂缺失，也有嵌合型，常見(jiàn)核型為45X、46XX、還可能伴有Y染色體核型。特納綜合征在活產(chǎn)的女?huà)胫屑s占萬(wàn)分之四，其發(fā)生率低主要是因?yàn)閄單體的胚胎不易存活。也就是說(shuō)得了特納綜合征而又能出生的孩子很難得，她們多已經(jīng)胎死腹中或流產(chǎn)。實(shí)際上胎兒發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)染色體異常是很常見(jiàn)的事情，占到早期流產(chǎn)原因的一半以上，其中20%為特納綜合征。本病的發(fā)生是由于減數(shù)分裂時(shí)卵子或精子的性染色體不分離，或出現(xiàn)其他異常分離，使一個(gè)無(wú)性染色體的卵子與帶有X染色體的精子結(jié)合，或由一個(gè)帶有X染色體的卵子與一個(gè)無(wú)性染色體的精子結(jié)合而成。一條性染色體或X染色體部分缺失是隨機(jī)發(fā)生的，并不一定是父母造成的，因此父母不必過(guò)于自責(zé)，甚至父母的年齡都不是孩子患特納綜合征的危險(xiǎn)因素。所以家有特納患者的父母與正常父母生健康孩子的幾率是均等的。如何檢測(cè)孩子到底是不是特納綜合征，主要是基因檢測(cè)。最常用的是抽血檢查或口唇部一片皮膚細(xì)胞獲得；胎兒期可以通過(guò)羊膜穿刺或胎兒周圍的羊水中獲取。及早發(fā)現(xiàn)染色體的問(wèn)題。相關(guān)圖書(shū)《矮小365個(gè)怎么辦》、《矮小兒童營(yíng)養(yǎng)百問(wèn)》、《特納綜合征112個(gè)怎么辦》、《小于胎齡兒防治101個(gè)怎么辦》京東網(wǎng)上均有售，如有需要請(qǐng)自行購(gòu)買。往期回顧：補(bǔ)鈣過(guò)量會(huì)不會(huì)引起骨骺過(guò)早愈合？http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/panhui_6045630296.htm增高食物，道理何在？http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/panhui_6004548694.htm大夫，我們孩子打生長(zhǎng)激素是因?yàn)槿眴?？http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/panhui_5994106685.htm矮小孩子的綜合治療：http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/panhui_5976425481.htm特納綜合征患者真的不能懷孕嗎？http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/panhui_1326398538.htm本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月13日19797
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長(zhǎng)速度相對(duì)政策，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無(wú)政策青春期發(fā)育而缺乏青春期生長(zhǎng)高峰，在青春期生長(zhǎng)落后更明細(xì)，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長(zhǎng)至18-20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時(shí)身材很矮，其最終身高為139.0-146.0厘米。他們的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國(guó)資料顯示特納綜合征患者終身高平均在144厘米左右。多年來(lái)治療經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，生長(zhǎng)激素的療效是肯定的。如果方法得當(dāng)，可以增加身高平均10厘米。最好效果可增加16厘米，成年時(shí)平均身高超過(guò)最低身高的最低限。怎樣能獲得最好治療效果呢？特納綜合征矮小患者早期開(kāi)始人生長(zhǎng)激素治療是目前主要的治療方法之一。生長(zhǎng)激素用量為每公斤體重每天0.1-0，15單位，皮下注射1次，跟進(jìn)身高增長(zhǎng)的反應(yīng)可以逐漸調(diào)整劑量，治療持續(xù)到滿意身高，或骨骺接近閉合，或生長(zhǎng)激素減慢到每年增長(zhǎng)小于2.5厘米。但是患者往往很晚才得到診斷，治療開(kāi)始時(shí)生長(zhǎng)激素劑量要偏大。近年報(bào)告rhGH劑量增值每周1單位/千克體重時(shí)，第1年的生長(zhǎng)速度可加倍。生長(zhǎng)療效與年齡和骨齡成反比，目前尚不知道在幾歲開(kāi)始治療的療效最好。給年幼兒童永rhGH治療時(shí)不應(yīng)同時(shí)用雄激素或雌激素。在患兒骨骺愈合前可用蛋白同化劑如苯丙酸諾龍，促進(jìn)身高發(fā)育，國(guó)外報(bào)道如果用氧甲氫龍每天每千克體重0.05毫克，可增加療效。治療的最終目的是使患兒的最終成年身高得到改善。但是患兒對(duì)生長(zhǎng)激素治療的療效往往并不理想，患兒的中身高并受到許多因素影響，如核型、雙親的身高、種族和雌孕激素治療等。特納綜合征患兒用骨齡預(yù)測(cè)身高不準(zhǔn)確，因?yàn)樗齻兦啻浩诓粊?lái)臨，骨骺閉合晚，有的年齡很大仍可以持續(xù)慢慢長(zhǎng)高。和正常兒童生長(zhǎng)規(guī)律不同。而用骨齡預(yù)測(cè)最終身高的方法只適用于正常兒童，不適合于特納綜合征患兒。本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月16日9440
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肖園主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 兒內(nèi)科 隨著生活水平的提高，現(xiàn)在家長(zhǎng)對(duì)孩子身高問(wèn)題的關(guān)注與日俱增。因?yàn)榘?lái)兒科內(nèi)分泌門診就診的兒童越來(lái)越多。不少家長(zhǎng)在來(lái)之前已經(jīng)做了不少功課，有的在就診過(guò)后還會(huì)彼此交流。這時(shí)候，有些家長(zhǎng)會(huì)有疑問(wèn)，為什么他家的男娃娃不用查染色體，而自己家的女娃娃就一定要做染色體檢查？這是因?yàn)?，有一種發(fā)病率較高的染色體疾?。òl(fā)病率：1/2000~1/2500）是造成女孩生長(zhǎng)落后的常見(jiàn)原因，它被稱為特納綜合征（Turner syndrome， TS）。什么是特納綜合征?TS是一種僅僅對(duì)女性的健康造成影響的疾病。患有TS的女孩們通常都具有相似的體格特征，其中最值得注意的就是身材矮小和缺乏青春期，以至于沒(méi)有女性的第二性征和月經(jīng)來(lái)潮。造成這些改變的終極原因就是孩子的染色體出了問(wèn)題：正常人有46條染色體，其中有兩條為性染色體（女性為兩條X染色體，而男性則為一條X染色體和一條Y染色體）。但TS的患兒，通常少了一條X染色體。這是少了一條X染色體，影響了女孩正常的骨骼生長(zhǎng)和卵巢發(fā)育，從而導(dǎo)致了女孩子的生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常。此外，疾病還可能會(huì)有腎臟、心臟等多方面的發(fā)育問(wèn)題。特納綜合征會(huì)有哪些異常表現(xiàn)？患有TS的女孩通常會(huì)有如下的體格發(fā)育異常：矮?。ǔ錾鷷r(shí)大都正常，自2、3歲起明顯矮于正常同齡兒），胸廓畸形（盾狀胸），兩乳頭間距增寬，頸部多余的皮膚皺褶（頸蹼），上下肢的外翻畸形（肘外翻、膝外翻），出生時(shí)手腳水腫。由于卵巢無(wú)法正常發(fā)育，所以大部分不會(huì)進(jìn)入青春期，這意味著患兒的乳房一直未幼稚狀態(tài)，也不會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)，成年后無(wú)法自己生育。也因無(wú)法生育，TS并不是遺傳病。TS患兒的智商并不受影響，出了某些特定領(lǐng)域，她們大都可以勝任日常的學(xué)習(xí)和工作。此外，部分孩子也會(huì)出現(xiàn)其他器官的發(fā)育異常，比如：心臟異常慢性或復(fù)發(fā)性中耳炎及聽(tīng)力損失嬰兒期和兒童期喂食困難腎臟和泌尿道畸形其他內(nèi)分泌疾?。杭谞钕偌膊?、糖尿病、骨質(zhì)疏松眼睛問(wèn)題與高腭弓相關(guān)的牙科問(wèn)題脊柱彎曲血壓高視覺(jué)空間學(xué)習(xí)有麻煩社交技能有困難懷疑特納綜合征怎么辦？由于矮小是幾乎所有TS患兒早期就能發(fā)現(xiàn)的異常，所以身材明顯矮小的女孩子，尤其那些具有上述特殊體型的矮小女孩，必須進(jìn)行染色體檢查，從而在早期明確診斷。此外，醫(yī)生還會(huì)做以下檢查輔助診斷：性激素（評(píng)價(jià)卵巢的功能）、子宮、卵巢、腎臟、心臟的超聲檢查（篩查有無(wú)畸形），脊柱攝片等。確診為TS的患兒，今后在隨訪中還會(huì)針對(duì)上述可能發(fā)生的異常進(jìn)一步進(jìn)行篩查，例如骨密度，甲狀腺功能，血糖代謝等。雖然就目前的科技水平，尚不能根治TS，但依然可以應(yīng)用相應(yīng)的藥物和技術(shù)幫助TS患兒過(guò)上健康，富有成效的和愉快的生活。盡管TS患兒并非由于缺乏生長(zhǎng)激素而長(zhǎng)不高，但似乎她們自身分泌的生長(zhǎng)激素不起作用，而目前已經(jīng)有大量的研究正是早期長(zhǎng)程注射重組人生長(zhǎng)激素可以明顯增加患兒的最終成人身高，干預(yù)的早的話甚至可以完全達(dá)到正常身高。在進(jìn)入青春發(fā)育的年齡，醫(yī)生可以聯(lián)合使用生長(zhǎng)激素和性激素（包括雌激素、雄激素和孕激素），不僅可以進(jìn)一步增加身高，而且逐步使患兒出現(xiàn)女性第二性征，并通過(guò)藥物實(shí)現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮。而成年后的一部分患者，也可以通過(guò)人工輔助生殖的手段擁有下一代。本文系肖園醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月17日5748
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秦建平副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 在2500名活產(chǎn)女?huà)胫屑s有1名受累特納綜合癥。這種疾病給臨床醫(yī)生提出了有關(guān)遺傳、發(fā)育、內(nèi)分泌、心血管、社會(huì)心理和生殖等一系列的挑戰(zhàn)性問(wèn)題。自從上一次TS女孩和婦女診斷與治療推薦意見(jiàn)發(fā)表以來(lái)，在上述各方面都取得了重要的進(jìn)展。本文依據(jù)于國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所（National Instituteof Child Health and Human Development，NICHD)發(fā)起的，在2006年4月召開(kāi)的國(guó)際多學(xué)科討論會(huì)記錄。這次會(huì)議上的討論和隨后的推薦意見(jiàn)基于最近經(jīng)同行評(píng)議的科學(xué)出版物。但是，能夠提出基于證據(jù)的建議而作為指南的TS研究很少。因此，下述指南中的大部分為得出目前最新見(jiàn)解的專家一致性意見(jiàn)。本文的段落劃分為：1）診斷問(wèn)題；2）先天性心血管疾?。?）生長(zhǎng)和發(fā)育；4）心理和教育問(wèn)題；5）成年TS。診斷問(wèn)題定義 TS的診斷要求為，存在有表型女性的典型身體特征，同時(shí)有另一條性染色體的完全或部分缺失，有或無(wú)細(xì)胞系鑲嵌性。有45,X細(xì)胞群體但無(wú)臨床癥狀的個(gè)體不能認(rèn)為是TS。有表型的男性，不管其核型如何，也要排除在TS診斷之外。對(duì)性染色體結(jié)構(gòu)異常者是否診斷為TS需要臨床的判斷。典型TS特征病人普遍有環(huán)狀X和Xq等臂染色體等異常，其中許多病人表型難以和非嵌合體單體X（45,X）的病人表型相區(qū)分。包括有SHOX基因的短臂遠(yuǎn)端小部分缺失病人（Xp-），常常有矮身高和其它TS有關(guān)的骨骼異常，但是大部分病人的卵巢功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較低，如果Xp22.3帶不缺失一般不應(yīng)診斷為TS。長(zhǎng)臂遠(yuǎn)端到Xq24缺失個(gè)體常常有原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，而無(wú)矮身高或其它TS特征，診斷為卵巢功能早衰（prematureovarian failure）更適合。出生前的診斷 通過(guò)絨毛膜取樣或羊膜穿刺，出生前檢測(cè)出性染色體異常的日益增多，在出生前診斷過(guò)程之前的遺傳咨詢始終都要包括檢測(cè)出異?？赡苄缘挠懻?。一定超聲檢查結(jié)果說(shuō)明了TS的可能性增加。在TS，經(jīng)?？梢?jiàn)超聲波下頸背半透明物的增多，但在常染色體三體性綜合癥也可能觀察到這種現(xiàn)象。囊性水瘤的存在更可能診斷為TS。其它提示TS的超聲表現(xiàn)為主動(dòng)脈縮窄和/或左側(cè)心臟缺損、短頭畸形、腎臟異常、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少以及生長(zhǎng)的延遲。母親血清篩查中三種或四種標(biāo)志指標(biāo)（α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、抑制素A和非結(jié)合的雌三醇）異常也提示了TS的診斷。超聲和母親血清篩查不是診斷癥狀，而是TS出生前診斷，必須以核型證實(shí)。 出生前診斷的性染色體單體性個(gè)體的出生后結(jié)果和核型構(gòu)成是不確定的，特別是在嵌合體病例。因此，出生后應(yīng)對(duì)所有病例重新評(píng)價(jià)染色體。出生后所檢查到的鑲嵌性程度一般不能預(yù)測(cè)TS表型的嚴(yán)重程度。一般而言，任何普通染色體結(jié)構(gòu)都可見(jiàn)到TS的特征。有胸腔積液和囊性水瘤的非鑲嵌型45,X胎兒常常自發(fā)地異常中斷。不過(guò)，45,X核型，甚至有囊性水瘤超聲證據(jù)、淋巴水腫和流出物的，也與可存活新生兒的分娩相一致。 目前，有許多出生前診斷為TS的妊娠被終止了，但做出終止妊娠的決定是困難的，因此，關(guān)鍵是要向雙親提供當(dāng)前最新的信息資料。雖然支持關(guān)于生殖的個(gè)人選擇是被廣泛接受的倫理原則，但終止TS胎兒的決定決不能依據(jù)誤解的和非理性的信息資料。許多關(guān)于基因型-表型相互關(guān)系的研究可能有相當(dāng)大的確認(rèn)偏差。因先前超聲檢查異常而檢測(cè)出的的45,X鑲嵌型個(gè)體比根據(jù)年長(zhǎng)母親年齡篩查而偶然檢測(cè)出的45,X鑲嵌型更可能有臨床TS表現(xiàn)，因?yàn)槟赣H年齡年長(zhǎng)本身并不與TS發(fā)生率的增長(zhǎng)相關(guān)。偶然檢測(cè)出的45,X和46,XX鑲嵌型的后果難以在出生前預(yù)測(cè)，但是高分辨力的超聲通常能夠提供有價(jià)值的預(yù)兆信息。出生前診斷的兒童受累者較出生后依臨床表現(xiàn)診斷的要少，并非出乎意料。 在診斷前后的咨詢中，醫(yī)生和遺傳咨詢者需要詳細(xì)告知TS受累個(gè)體的預(yù)后、并發(fā)癥和生活質(zhì)量，以及治療處理的最新進(jìn)展。TS臨床譜非常寬大，常常不像許多教科書(shū)所描述的那樣嚴(yán)重。出生前的咨詢要包括癥狀特征的可變性、矮身高的可能性、卵巢功能障礙、以及這些問(wèn)題的處理治療的討論。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)大部分TS個(gè)體雖然可能有特殊類型的學(xué)習(xí)無(wú)能，但智力得分值在正常范圍之內(nèi)，大部分TS成年人功能健康與自立。一項(xiàng)關(guān)于TS女孩和婦女的研究指出，對(duì)不育所進(jìn)行的奮斗是適應(yīng)TS生活的最大挑戰(zhàn)。與TS兒童和成年人及其家庭的交流對(duì)于將來(lái)的父母面對(duì)妊娠的決定有重要作用，通過(guò)支持組織，例如特納綜合癥協(xié)會(huì)，可能更有幫助。出生后的診斷 對(duì)所有懷疑TS的個(gè)體都應(yīng)做核型檢查。美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的30-細(xì)胞核型， 95%的置信度至少鑒別10%的鑲嵌性，如果懷疑有未檢測(cè)到的鑲嵌性時(shí)，可以增加分裂中期分析或進(jìn)行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)分析。在這種情況下應(yīng)當(dāng)考慮與細(xì)胞發(fā)生學(xué)專家商討。雖然通常情況下外周血核型檢查就足夠了，但如果臨床上強(qiáng)烈懷疑TS，盡管存在正常的血液核型也可檢測(cè)第二種組織，例如皮膚。 如果TS病人（或胎兒）有標(biāo)記染色體（已知來(lái)源的性染色體片段，X或Y），也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行Y染色體的檢測(cè)，使用Y著絲粒探針，必要時(shí)補(bǔ)充以短臂或長(zhǎng)臂探針，由DNA或FISH分析完成。如果TS病人出現(xiàn)男性化，則提示應(yīng)當(dāng)探查性腺、腎上腺或中線瘤，并分析Y染色質(zhì)核型。對(duì)于無(wú)男性化或標(biāo)記染色體的病人，僅由FISH或DNA檢測(cè)出的隱藏Y染色質(zhì)的發(fā)生率和臨床意義有待于進(jìn)一步的研究。假陽(yáng)性可能是基于Y檢測(cè)方法的高度靈敏的PCR問(wèn)題。 應(yīng)將對(duì)性別同一性問(wèn)題有極度靈敏性的Y染色體檢查結(jié)果告知病人和/或其父母，將心理性傷害減到最小。根據(jù)最近的合并數(shù)據(jù)分析，Y染色體的存在與約12%的成性腺細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。成性腺細(xì)胞瘤可能轉(zhuǎn)化為惡性生殖細(xì)胞瘤，因此，目前的建議為經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行預(yù)防性性腺切除術(shù)。通常假設(shè)，有TS和Y染色體鑲嵌性的病人無(wú)生殖的可能性，但曾有報(bào)告這樣的婦女曾出現(xiàn)自發(fā)妊娠。因此，對(duì)某些性腺切除術(shù)的病人保留卵泡或卵母細(xì)胞可能是將來(lái)的選擇。引起成性腺細(xì)胞瘤的基因尚未鑒別出來(lái)，但定位數(shù)據(jù)說(shuō)明，不同于SRY-男性決定基因。目前，對(duì)無(wú)男性化的45,X個(gè)體進(jìn)行常規(guī)SRY或Y染色體存在檢驗(yàn)尚無(wú)臨床依據(jù)。核型跡象 對(duì)于有無(wú)法解釋的生長(zhǎng)障礙，或青春期延遲，或有任何下列臨床表現(xiàn)的女性都應(yīng)考慮TS的診斷：手或腳水腫、頸褶、左側(cè)心臟異常，特別是主動(dòng)脈縮窄或左側(cè)心臟發(fā)育不全、低發(fā)際線、低位耳、小下頜骨、生長(zhǎng)速度低于年齡10th百分位數(shù)的矮身高、FSH水平顯著升高、肘外翻、指甲發(fā)育不全、過(guò)度凸而隆起的指甲、皮膚色素痣增多、典型的面部、短第四掌骨、高腭穹或慢性中耳炎（otitis media，OM）。新生兒篩查 未能進(jìn)行TS全面診斷和延遲診斷仍然是一個(gè)問(wèn)題。重要的是，早期診斷可以鑒別出心血管系統(tǒng)的畸形，例如兩葉主動(dòng)脈瓣異常，一種需要治療以防止并發(fā)癥的異常。而且，及早診斷有利于預(yù)防或糾正生長(zhǎng)障礙、聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題和學(xué)習(xí)的困難。最后，將來(lái)數(shù)年內(nèi)有可能在女孩仍舊有生育能力的卵泡時(shí)，收獲卵子或卵巢組織超低溫保存，來(lái)預(yù)防某些TS病人的不育?；赑CR的篩查方法檢測(cè)性染色體非整倍性是可行的，但是尚未在新生兒人群樣本得到驗(yàn)證。如果進(jìn)行了TS分子學(xué)篩查，對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果將需要核型的驗(yàn)證、追蹤和治療性染色體異常病人的基礎(chǔ)設(shè)施和支持服務(wù)，幫助父母和照料者處理這種診斷類型所固有的不確定性。由出生前診斷檢驗(yàn)推斷，很可能新生兒篩查也可鑒別出某些表型正常個(gè)體無(wú)臨床意義的性染色體異常，這種風(fēng)險(xiǎn)肯定對(duì)及早檢出TS和其它X染色體疾病患者產(chǎn)生影響。心血管系統(tǒng)先天性缺陷的類型和發(fā)生率 X染色體單倍體不足（X-chromosomehaploinsufficiency）的最嚴(yán)重的、威脅生命的后果在于心血管系統(tǒng)。在胎兒發(fā)育期最為明顯，心臟和主動(dòng)脈的主要缺陷導(dǎo)致45,X核型胎兒非常高的死亡率。在有心血管障礙的胎兒，幾乎都證實(shí)了頸淋巴管被頸部囊性淋巴瘤阻塞。在妊娠后期這些水囊瘤轉(zhuǎn)化為淋巴管，但出生后頸部的殘留帶預(yù)測(cè)了存活的TS個(gè)體二葉主動(dòng)脈瓣（bicuspidaortic valve, BAV)和主動(dòng)脈變窄(aortic coarctation) 的缺陷。這種關(guān)系導(dǎo)致了胎兒水囊瘤通過(guò)壓縮流動(dòng)管引起心血管缺陷的假設(shè)。然而本綜述仍然是推測(cè)性的，而且同一X連鎖基因的單倍體不足似乎也同樣損害淋巴和血管的發(fā)育。 在最近的幾項(xiàng)群體研究中，使用成像方法調(diào)查了TS女孩和婦女主動(dòng)脈變窄和BAV的發(fā)生率。這些研究提示，主動(dòng)脈變窄平均約11%、BAV約16%。蹼狀頸病人主動(dòng)脈變窄和BAV的發(fā)生率幾乎高4倍，例如，37%的蹼狀頸病人有BAV，而沒(méi)有蹼狀頸的病人為12%。重要是，發(fā)現(xiàn)在嬰兒時(shí)期可能檢測(cè)不到變窄，最早的診斷出現(xiàn)在年齡較大的兒童或成年人，而且磁共振成像（MRI）多次鑒別出了超聲波未檢測(cè)出的病例。在臨床上，通常無(wú)小年齡病人出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣異常的記載，而僅在篩查結(jié)果中有所發(fā)現(xiàn)。TS病人的BAV風(fēng)險(xiǎn)可能與非綜合癥的病例類似，異常瓣膜處于感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)之中，隨時(shí)間進(jìn)展可能惡化，導(dǎo)致有臨床意義的主動(dòng)脈縮窄或回流。BAV也與主動(dòng)脈壁異常有關(guān)，包括升主動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤生成和主動(dòng)脈夾層。 最近的研究認(rèn)為TS心血管異常譜比過(guò)去所認(rèn)識(shí)的更加廣泛，無(wú)癥狀TS個(gè)體的磁共振血管造影術(shù)篩查研究已確定了臨床意義未確定的高血管異常發(fā)生率，幾乎50%的有非尋常的主動(dòng)脈弓角度和延長(zhǎng)，Ho et al.稱其為橫拱延長(zhǎng)（elongated transverse arch）。僅橫拱延長(zhǎng)本身似乎無(wú)臨床意義，但是可能反應(yīng)了主動(dòng)脈壁擴(kuò)張、或許夾層的異常傾向。在磁共振血管造影研究中發(fā)現(xiàn)的其它血管異常，部分肺部連接（partial anomalous pulmonary connection, PAPVC)和持久性左上腔靜脈異常，二者受累均約13%，而在一般人群則不足1%。TS病人的PAPVC常常包括左上肺靜脈，而在一般人群則多見(jiàn)于右側(cè)，這給超聲心動(dòng)圖檢測(cè)提出了更多的挑戰(zhàn)。這種缺陷是否有臨床意義依賴于由左向右的分流程度。 在TS婦女似乎普遍存在主要脈管的擴(kuò)張，包括臂和頸動(dòng)脈以及主動(dòng)脈。這種血管病變的遠(yuǎn)端范圍尚不清楚。雌性激素缺乏增大內(nèi)膜中層的厚度、改變動(dòng)脈壁的動(dòng)力學(xué)，但不增加脈管的口徑。心電圖學(xué) TS成年人有心電圖傳導(dǎo)和復(fù)極化異常表現(xiàn)。TS婦女心電圖的右軸偏離、T波異常AV傳導(dǎo)加速和QTc延長(zhǎng)比正常同齡對(duì)照組顯著多見(jiàn)。右軸偏離可能與潛在的PAPVC有關(guān)，但其它的發(fā)現(xiàn)似乎與解剖學(xué)缺陷無(wú)關(guān)。。這些數(shù)據(jù)和最近觀察到的在子宮中就開(kāi)始的安靜時(shí)異常心動(dòng)過(guò)速、以及受到損害的交感-迷走神經(jīng)狀況的證據(jù)提示，TS病人心血管系統(tǒng)的自主調(diào)節(jié)存在固有缺陷。這些最近的觀察研究的臨床意義尚不清楚，但說(shuō)明應(yīng)當(dāng)對(duì)TS進(jìn)行額外的心電圖監(jiān)測(cè)。主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn) TS的一個(gè)重要的問(wèn)題是在相對(duì)年輕的個(gè)體出現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張、夾層或破裂，雖然這種狀況極少出現(xiàn)但卻是致命的。TS的夾層主動(dòng)脈瘤通常與額外的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，這些因素包括BAV或其它主動(dòng)脈瓣異常、主動(dòng)脈的縮窄或擴(kuò)張、全身性高血壓。全身性高血壓在TS普遍存在，因此可能是最重要和可治療的主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層風(fēng)險(xiǎn)因素。但是，在少數(shù)病例未能夠清楚地證實(shí)這種已確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，而提出了TS的血管病變僅是易導(dǎo)致夾層的可能性。聯(lián)合美國(guó)特納綜合癥協(xié)會(huì)建立了國(guó)際特納綜合癥夾層登記，以更好地了解這種嚴(yán)重疾病問(wèn)題。篩查： 所有新診斷的個(gè)體需要由熟悉TS心血管疾病譜（表1）的心臟病專家進(jìn)行基線評(píng)價(jià)。在臨床檢查中應(yīng)包括兩維和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖和基線心電圖檢查。由兒科心臟病專家對(duì)所有診斷為TS的嬰兒進(jìn)行綜合性的出生后超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)，甚至包括那些表面正常胎兒的超聲心動(dòng)圖。在嬰兒和兒童超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)通常是有效的，但在某些成年人，因?yàn)楫惓５男厍恍誀詈头逝侄艿较拗啤１仨氁軌蚩辞逅兄鲃?dòng)脈瓣的葉瓣，以排除明顯異常。如果超聲心動(dòng)圖不適用，可由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)X線斷層掃描或心臟MRI方法，要清楚地顯現(xiàn)主動(dòng)脈瓣，并提供小動(dòng)脈以及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端和降主動(dòng)脈的重要信息。重要的是，要注意這些不同的形態(tài)可能不直接可比，使用一次成像技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是首選方法。在無(wú)需鎮(zhèn)靜劑皆可完成的年齡上，都應(yīng)對(duì)TS個(gè)體進(jìn)行心臟磁共振成像分析。在醫(yī)療中心所做的這些檢查都要由有適當(dāng)技術(shù)的專家完成，來(lái)篩查主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的異常。如果在臨床基礎(chǔ)上需要對(duì)較小年齡兒童進(jìn)行額外的成像檢查，即使在必須鎮(zhèn)靜的情況下，MRI也是最好的選擇。 除了篩查解剖學(xué)缺陷外，對(duì)所有新診斷的TS病人進(jìn)行血壓和心電圖評(píng)價(jià)也是重要的。約25%的TS女孩受累高血壓，成年TS受累比例更大。全身性高血壓是主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，對(duì)所有TS病人都應(yīng)有規(guī)律地監(jiān)測(cè)血壓并積極治療。如果基線ECG顯示顯著延長(zhǎng)的QTc，那么就應(yīng)避免使用可能進(jìn)一步延長(zhǎng)QT的藥物。GH治療和心血管系統(tǒng) 為了增高成年身高，現(xiàn)在對(duì)大部分TS女孩都使用GH治療。兩項(xiàng)超聲心動(dòng)圖研究報(bào)告以GH治療的TS女孩左心室形態(tài)和功能正常，最近的兩項(xiàng)MRI研究也未發(fā)現(xiàn)GH治療對(duì)主動(dòng)脈直徑或順應(yīng)性的損害性影響。常規(guī)保健 對(duì)在綜合性評(píng)價(jià)后未鑒別出心血管缺陷的病人，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)兒科保健，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，并在由兒科至成年保健的轉(zhuǎn)換時(shí)期需要再次評(píng)價(jià)心血管系統(tǒng)，包括上述提到的MRI。對(duì)血壓正常、無(wú)潛在心血管疾病的成年TS，監(jiān)測(cè)頻率或是否還需要繼續(xù)超聲心動(dòng)圖檢查還不清楚，但是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，以5-10年的間隔檢查主動(dòng)脈直徑。 有重大心血管缺陷的病人需要心臟病專家的連續(xù)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的頻率由個(gè)體條件所決定。高血壓病人（單純的）通?？捎蓛嚎漆t(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生保健處理，但需要定期檢查主動(dòng)脈直徑。當(dāng)因存在BAV、變窄或高血壓而致主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)當(dāng)向病人及其父母說(shuō)明其危險(xiǎn)性，順從醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)和治療的必要性，以及可能出現(xiàn)的癥狀，例如胸背疼痛。有多種風(fēng)險(xiǎn)因素（BAV、主動(dòng)脈根擴(kuò)張和高血壓）而處于主動(dòng)脈惡化高風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)考慮在皮夾攜帶醫(yī)學(xué)信息或攜帶能夠向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放主動(dòng)脈疾病信號(hào)的手鐲。對(duì)于這些病人，也需要提出關(guān)于妊娠和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的忠告，不要對(duì)心血管系統(tǒng)給以過(guò)大的壓力。也必須通知成年TS或兒童TS的父母，在牙科或髖部外科手術(shù)之前應(yīng)給以預(yù)防性的抗生素。主動(dòng)脈擴(kuò)張的監(jiān)測(cè) 升主動(dòng)脈直徑正常值與身體大小和年齡有關(guān)。因?yàn)榇蟛糠諸S個(gè)體矮小，所以可預(yù)期主動(dòng)脈直徑小于相應(yīng)年齡對(duì)照組女性的平均數(shù)，但是，在一般情況下，TS的主動(dòng)脈直徑卻較大。所有的主動(dòng)脈指標(biāo)的測(cè)量都應(yīng)在收縮期末進(jìn)行，升主動(dòng)脈應(yīng)當(dāng)在主動(dòng)脈瓣的根部環(huán)面水平上，與升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸垂直的Valsalva竇水平上測(cè)量，在竇-管連接處之上10mm。現(xiàn)在已有按身體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動(dòng)脈直徑標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈橫斷面測(cè)量數(shù)據(jù)尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化。 現(xiàn)已有成年TS病人以體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動(dòng)脈直徑數(shù)據(jù)，也有TS婦女以及相應(yīng)年齡對(duì)照組的超聲和MRI主動(dòng)脈直徑絕對(duì)值范圍的數(shù)據(jù)。通過(guò)回顧這些數(shù)據(jù)（包括超聲心動(dòng)圖環(huán)面測(cè)量和MRI在肺動(dòng)脈分支點(diǎn)測(cè)量的降主動(dòng)脈直徑）提示，大于28-32mm的未調(diào)整數(shù)值可鑒別出直徑大于對(duì)照組95%受試者的病人，清楚地說(shuō)明了身體普遍矮小的TS婦女的異常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根擴(kuò)大時(shí)，要建議醫(yī)學(xué)治療和連續(xù)成像檢查。應(yīng)積極地控制血壓在正常值的最低限度。因?yàn)樵S多TS個(gè)體在夜間表現(xiàn)高血壓，所以24小時(shí)監(jiān)測(cè)可能有助于取得最優(yōu)控制。主動(dòng)脈根擴(kuò)大同時(shí)也有安靜下心動(dòng)過(guò)速的高血壓病人，使用β腎上腺素受體阻斷劑是極好的治療選擇。在馬方綜合癥（Marfan syndrome）已經(jīng)證明β-阻斷劑降低主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層率，雖然治療TS主動(dòng)脈擴(kuò)張的有效性尚未得到研究。妊娠 在徹底的心臟評(píng)價(jià)之后TS病人才可考慮自然的或輔助的妊娠。關(guān)于妊娠期胎兒及其產(chǎn)后期出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的令人擔(dān)憂的報(bào)告，提出了關(guān)于TS妊娠安全性的問(wèn)題。如果考慮妊娠，預(yù)先的評(píng)估必須包括主動(dòng)脈MRI的心臟學(xué)評(píng)價(jià)。心血管缺陷外科修復(fù)史、存在BAV、或有主動(dòng)脈擴(kuò)張或全身性高血壓當(dāng)前證據(jù)的，應(yīng)視為妊娠的禁忌癥。對(duì)已經(jīng)懷孕的TS病人必須在妊娠期和產(chǎn)后期進(jìn)行密切的心臟病學(xué)觀察。運(yùn)動(dòng) 一般情況下應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)TS病人進(jìn)行有利于心臟健康的運(yùn)動(dòng)，主要是經(jīng)常性的有氧運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)和很激烈的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)將會(huì)顯著增加心率和血壓，對(duì)于主動(dòng)脈根擴(kuò)張的個(gè)體可能有不利影響。因此，要在心臟病專家在包括最近的主動(dòng)脈MRI的心臟綜合評(píng)價(jià)之后，決定TS是否適合競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。應(yīng)當(dāng)勸阻主動(dòng)脈顯著擴(kuò)張的個(gè)體極端用力。通過(guò)投票，專家們一致同意，主動(dòng)脈擴(kuò)張定義為：Valsalva的主動(dòng)脈竇或升主動(dòng)脈的、以身體大小調(diào)整的Z分值大于2，加之后來(lái)主動(dòng)脈圖像分析Z分值增加的證據(jù)；或是一次Z分值大于3。這樣的病人參加競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)為處置不當(dāng)。TS兒童的醫(yī)療處理 一旦做出TS 的診斷，如果可能，病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到有TS專家和多學(xué)科治療方法的醫(yī)療中心。最為理想的，兒科處理組成員應(yīng)包括兒科內(nèi)分泌學(xué)、生長(zhǎng)學(xué)、遺傳學(xué)、心臟病學(xué)、皮膚病學(xué)、發(fā)育學(xué)、腎臟學(xué)、職業(yè)療法、眼科學(xué)、整形外科、耳鼻喉學(xué)、心理學(xué)和語(yǔ)音治療學(xué)方面的專家。表2匯總了新診斷的TS個(gè)體評(píng)價(jià)指南，表3為連續(xù)醫(yī)療處理的程序。淋巴腺 在出生后三個(gè)月內(nèi)未能存活的大部分胎兒，發(fā)現(xiàn)了心血管和淋巴腺發(fā)育異常。對(duì)于存活下來(lái)的女孩，胎兒淋巴水腫和水囊瘤的殘留為外周淋巴水腫與蹼狀頸，是新生兒期診斷的主要關(guān)鍵。無(wú)治療情況下，出生時(shí)的淋巴水腫通常在2歲時(shí)分解。但是，在任何年齡上淋巴水腫都可能出現(xiàn)或重新出現(xiàn)，可能與開(kāi)始鹽潴留的治療，例如GH或雌性激素有關(guān)。某些兒童和青少年可能需要支撐繃帶和挺起治療。對(duì)于淋巴水腫顯著者，推薦使用降低充血的完全物理療法，包括皮膚和指甲處理，人工按摩排泄淋巴，加壓繃帶法，及隨后的運(yùn)動(dòng)療法的四步過(guò)程。因?yàn)槔騽﹥H有最低限度的有效性以及病人體液和電解質(zhì)不平衡問(wèn)題，要避免長(zhǎng)期使用。不要進(jìn)行脈管外科手術(shù)?；颊呒彝タ芍苯釉趪?guó)家淋巴水腫網(wǎng)（http://www.lymphnet.org）上了解更多的信息。泌尿系統(tǒng) 30-40%的TS病人存在先天性泌尿系統(tǒng)異常。使用超聲方法發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的是收集系統(tǒng)的畸形（~20%），然后是馬蹄形腎（~10%）和旋轉(zhuǎn)不良以及其它位置的異常（~5%）。如果也使用靜脈腎盂X線造影篩查，甚至可鑒別出更多的異常，但這些異常傾向于無(wú)臨床意義。在診斷時(shí)，所有TS女孩都應(yīng)進(jìn)行腎臟超聲檢查，在45,X的TS病人更多見(jiàn)腎臟結(jié)構(gòu)畸形，而收集系統(tǒng)畸形更多地出現(xiàn)在鑲嵌/結(jié)構(gòu)的X核型。在最近的一項(xiàng)追蹤期平均為6年的研究中，基線超聲檢查正常的病人都未出現(xiàn)腎臟疾病，但是某些畸形的病人出現(xiàn)了高血壓和尿路感染。眼 TS普遍可見(jiàn)的眼外附件異常包括：內(nèi)眥贅皮皮折疊、上瞼下垂、器官距離過(guò)遠(yuǎn)、上斜的瞼裂。這個(gè)人群的約8%的病人存在紅-綠色覺(jué)缺失，在男性的比例也相似。最多的是斜視和遠(yuǎn)視，在TS兒童中各占25~35%，使其處于弱視的高風(fēng)險(xiǎn)之中。為了促進(jìn)早期檢出和治療，預(yù)防視力損失，除了初級(jí)醫(yī)生的常規(guī)眼科檢查外，應(yīng)當(dāng)由兒科眼科專家在12-18個(gè)月時(shí)對(duì)TS兒童進(jìn)行評(píng)價(jià)。耳 在TS，普遍存在聽(tīng)力問(wèn)題和耳畸形，并與核型有關(guān)。中耳炎（otitis media,OM)高發(fā)生率可能由耳咽管與中耳之間的異常關(guān)系所致，是顱底解剖異常的后果。因0M，小年齡的TS女孩普遍出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失。雖然聽(tīng)力是成年期更重要的一個(gè)問(wèn)題，但早在6歲時(shí)就可能出現(xiàn)僅對(duì)1.5~2kHz的區(qū)域的進(jìn)行性感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失和/或?qū)Ω哳l的聽(tīng)力損失（8kHz以上），而在兒童期就需要使用助聽(tīng)器。 對(duì)于TS女孩，要加強(qiáng)中耳流出物的監(jiān)督，至少持續(xù)到在7~8歲，對(duì)于有OM史者監(jiān)督的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。檢查評(píng)價(jià)至少每年檢查一次，檢查應(yīng)當(dāng)包括耳鏡檢查，最好使用氣動(dòng)耳鏡檢查法（pneumatic otoscopy），鼓室測(cè)壓法（tympanometry），或二者都應(yīng)用。應(yīng)當(dāng)積極治療TS女孩的OM，因?yàn)槁?tīng)力損失對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)言發(fā)育有重要影響，在持久性耳漏的病人存在形成膽脂瘤的風(fēng)險(xiǎn)。在急性O(shè)M之后的6~10周要經(jīng)常檢查TS女孩的中耳流出物，以確證流出物是否清理干凈。對(duì)于中耳流出物持續(xù)3個(gè)月以上或再次出現(xiàn)急性O(shè)M（化膿性）的TS病人要轉(zhuǎn)診于耳鼻喉學(xué)專家。對(duì)OM復(fù)發(fā)和氣道問(wèn)題的外科手術(shù)有鼓膜造孔術(shù)，扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)。扁桃腺肥大切除可能加劇腭的功能紊亂，對(duì)語(yǔ)音質(zhì)量有消極作用，這是在手術(shù)前所必須考慮的因素。 在較大年齡上診斷為TS的女孩和婦女，在診斷時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診于聽(tīng)覺(jué)病矯治專家進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于有OM史或聽(tīng)力下降的病人，建議每年一次或按照專家意見(jiàn)進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)評(píng)價(jià)。在沒(méi)有聽(tīng)力損失史的TS大齡女孩和婦女每2-3年進(jìn)行一次聽(tīng)力學(xué)檢查。在兒童期堅(jiān)持耳-鼻-喉問(wèn)題的治療，避免內(nèi)耳其它損傷減小聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)。口腔正畸學(xué) TS獨(dú)特的顱面特征包括：顱底角度變平，后顱底長(zhǎng)度和后顎面減小。上頜骨通常狹窄有高的拱形顎，而下頜骨傾向于較寬和小頜。遠(yuǎn)側(cè)臼齒咬合、性開(kāi)牙合，側(cè)面反咬合顯著增加。牙齒發(fā)育和形態(tài)的異常包括次級(jí)牙齒較早萌出、牙冠形態(tài)單一、釉質(zhì)較薄、牙質(zhì)較少、牙根短。TS女孩也存在牙根再吸收的較大風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致牙齒損失，特別是在畸齒矯正治療之中。因此，建議所有TS女孩在2歲時(shí)應(yīng)就診于兒科牙科專家，就診于正牙醫(yī)生的年齡不大于7歲。因?yàn)镚H治療能夠改變顱面比例，所以，所有已GH治療的TS女孩應(yīng)定期接受正牙學(xué)追蹤。在已知心臟畸形的TS女孩牙科治療前應(yīng)使用預(yù)防性的抗生素藥物。自身免疫性 在TS個(gè)體，自身免疫性甲狀腺炎和乳糜瀉的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在TS兒童期，自身免疫性甲狀腺疾病普遍，已經(jīng)報(bào)告可早在4歲時(shí)發(fā)生。在最近的一項(xiàng)對(duì)84名TS兒童縱向追蹤（平均持續(xù)時(shí)間為8年）的研究中，24%的病人出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退，2.5%的出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。一般情況下，無(wú)明顯甲狀腺機(jī)能減退臨床癥狀。雖然甲狀腺抗體鑒別高風(fēng)險(xiǎn)的病人，但對(duì)所有的TS病人，4歲以后每年都應(yīng)進(jìn)行篩查自身免疫性甲狀腺疾病。 TS病人的乳糜瀉風(fēng)險(xiǎn)增加，4-6%的個(gè)體受累。正如北美兒科腸胃病學(xué)、肝臟病學(xué)、和營(yíng)養(yǎng)學(xué)指南所推薦的那樣，TS女孩應(yīng)當(dāng)測(cè)量組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶IgA抗體進(jìn)行篩查，這種篩查應(yīng)在4歲開(kāi)始，每2-5年重復(fù)一次。如果做了KLA分型，無(wú)DQ2或DQ8的個(gè)體無(wú)需再抗體測(cè)量。皮膚 在TS，可見(jiàn)獲得性黑色素細(xì)胞痣數(shù)量增加，但黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)似乎沒(méi)有增加。據(jù)說(shuō)形成瘢痕疙瘩的傾向可能是TS個(gè)體普遍進(jìn)行多處整形手術(shù)（頭、頸和上胸部）的反映，而不是康復(fù)固有的差異。骨骼系統(tǒng) 矮身高可能是最普遍的、迅速識(shí)別的TS臨床特征。身高虧損的大部分由位于Xp末端的X染色體擬常染色體區(qū)域的矮身高同源框基因（short-stature homeobox-containinggene, SHOX)單倍體不足引起。實(shí)際上，它使所有TS個(gè)體受累，導(dǎo)致平均成年身高比靶身高矮20cm。TS的典型生長(zhǎng)形式以輕微的子宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲、嬰兒期緩慢生長(zhǎng)、生長(zhǎng)的兒童期成分開(kāi)始的延遲、兒童期生長(zhǎng)障礙和無(wú)青春期生長(zhǎng)突增為特征。 骨骼異常問(wèn)題比線性生長(zhǎng)不足更多。不成比例的生長(zhǎng)引起許多TS女孩表現(xiàn)出短而粗外形，寬軀體、相對(duì)較大的手和腳。此外，不同骨的發(fā)育異常引起許多共同的臨床表現(xiàn)，例如短頸、前臂外翻、膝外翻和短第四掌骨。雖然常常提到手腕部的馬德隆畸形（Madelungdeformity）與TS有關(guān)，但實(shí)際上很少發(fā)生。TS嬰兒先天性髖部脫臼的風(fēng)險(xiǎn)增加，TS女孩脊柱側(cè)凸和后凸的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高，10-20%的TS女孩出現(xiàn)側(cè)凸和駝背，楔形椎體也似乎更為普遍。在臨床上對(duì)后者的察覺(jué)相當(dāng)困難，這兩方面的問(wèn)題隨迅速生長(zhǎng)而發(fā)展。已有報(bào)告兒童期指骨骨密度正常。促進(jìn)生長(zhǎng)的治療 促進(jìn)生長(zhǎng)治療的目的是盡快地達(dá)到正常的年齡身高，在正常年齡進(jìn)入青春期，達(dá)到正常的成年身高。促進(jìn)生長(zhǎng)治療的主要藥物是GH，GH能夠增加生長(zhǎng)速度和最終成年身高。一般情況下TS女孩的GH分泌形式正常，應(yīng)僅對(duì)那些相對(duì)于預(yù)期值生長(zhǎng)明顯異常的TS女孩進(jìn)行GH刺激試驗(yàn)，預(yù)期值依據(jù)TS特定的身長(zhǎng)或身高生長(zhǎng)圖表確定。 現(xiàn)在已經(jīng)完全確定，GH有效地增加最終成年身高，但收益的大小卻在很大程度上依研究設(shè)計(jì)和治療參數(shù)而不同。在最早的一項(xiàng)追蹤GH治療TS受試者至最終身高的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究中，加拿大GH咨詢委員會(huì)確證了以歷史對(duì)照組研究所報(bào)告的成年身高的增高。在加拿大研究中，TS女孩（7-13歲）隨機(jī)接受GH（0.3mg/kg/week，最大周劑量15mg）治療，在平均5.7年后達(dá)到的最終身高比對(duì)照組高7.2cm，預(yù)測(cè)較高的成年身高的因素包括開(kāi)始治療時(shí)相對(duì)高的身高、高的父母身高、開(kāi)始治療時(shí)的較小年齡、治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和較高的GH劑量。 開(kāi)始GH治療的最佳年齡尚未確立。在幼兒特納綜合癥研究中，88名9個(gè)月-4歲（平均2歲）TS女孩隨機(jī)分為GH治療與未治療組，初步數(shù)據(jù)說(shuō)明早在9個(gè)月年齡開(kāi)始GH治療是有效的，而且安全性問(wèn)題與較大年齡TS兒童相似。只要證實(shí)了生長(zhǎng)障礙（正常曲線上身高百分位數(shù)下降）問(wèn)題，并與其家庭討論了GH治療的可能風(fēng)險(xiǎn)和益處后，就應(yīng)考慮GH治療。 在美國(guó)，一般以FDA批準(zhǔn)的0.375 mg/kg·wk劑量開(kāi)始GH治療。每天給藥（通常在晚間）最為有效。根據(jù)病人的生長(zhǎng)反應(yīng)和IGF-I水平調(diào)整劑量，生長(zhǎng)預(yù)測(cè)模型有助于確定劑量變化的可能效果。雖然高于 (0.054mg/kg·d = 0.162 IU/kg·d =4.8 IU/m2·d) FDA批準(zhǔn)的劑量未增加短期不利事件，但引起最終身高的增長(zhǎng)相對(duì)較小。例如，在荷蘭工作組的研究中以4 IU/m2·d(0.045 mg/kg·d)、6 IU/m2·d和 8 IU/m2·d劑量治療的平均最終身高增長(zhǎng)分別為11.9±3.6、15.7±3.5和16.9±5.2 cm，但是當(dāng)給以更高的GH劑量時(shí)，IGF-I水平常常在正常范圍之上。從理論上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)避免長(zhǎng)期暴露于過(guò)高的IGF-I水平，因?yàn)榇嬖谟虚L(zhǎng)期不利作用的可能性。 對(duì)于9歲左右以下的女孩，通常僅應(yīng)用GH開(kāi)始治療。在較大年齡女孩或極端矮身高的女孩，可以考慮使用較高的GH劑量并增加非可芳香化的合成類固醇，例如氧雄龍（oxandrolone）。氧雄龍的劑量應(yīng)為0.05 mg/kg·d或低于這個(gè)數(shù)值的劑量，并要監(jiān)測(cè)肝臟酶類。過(guò)高的劑量可能引起男性化（陰蒂增大、痤瘡、嗓音降低等）和更迅速的骨成熟。在達(dá)到滿意身高或生長(zhǎng)潛力剩余很小時(shí)（骨齡大于或等于14歲和生長(zhǎng)速度小于2cm/yr）停止治療。GH治療要在兒科內(nèi)分泌專家的指導(dǎo)下進(jìn)行，以3-6個(gè)月間隔進(jìn)行監(jiān)測(cè)。整形外科問(wèn)題的評(píng)價(jià)以及生長(zhǎng)速度要作為定期身體檢查的一部分。脊柱側(cè)凸和后凸的出現(xiàn)不一定妨礙GH治療，但需要與整形外科醫(yī)生密切協(xié)作。青春期誘發(fā) 缺少青春期發(fā)育是TS最普遍的臨床特征之一，僅30%或30%以上的TS女孩出現(xiàn)一定程度的自發(fā)的青春期發(fā)育，2%-5%的TS可能達(dá)到自然妊娠?；旧?，90%以上的TS個(gè)體存在性腺功能不全。在開(kāi)始雌性激素治療前，應(yīng)當(dāng)測(cè)定血清促性腺激素水平以排除自發(fā)的延遲的青春期發(fā)育可能性。 在需要雌性激素誘發(fā)青春期發(fā)育時(shí)，形式、劑量和時(shí)間應(yīng)反映正常青春期過(guò)程（表4）。以前曾推薦，為最佳化身高生長(zhǎng)潛力，延遲到15歲再進(jìn)行雌性激素治療的意見(jiàn)似乎不當(dāng)。這種對(duì)身高的強(qiáng)調(diào)，傾向于低估了與性成熟年齡相對(duì)應(yīng)的社會(huì)心理的重要性，可能有害于骨和兒童健康的其它方面。此外，最近的證據(jù)提示，在12歲開(kāi)始使用雌二醇的某些治療方案可以引起正常的青春期速度，并未干擾GH對(duì)最終成年身高的正向作用。 有許多形式的雌性激素可供應(yīng)用，最經(jīng)常使用的是口服的雌性激素。但是就生理學(xué)來(lái)說(shuō)，透皮吸收和注射的儲(chǔ)庫(kù)型雌二醇可能是更好的選擇?？稍缭?2歲就開(kāi)始低劑量的雌二醇治療，通常以成人劑量的1/10至1/8的劑量開(kāi)始替代治療，然后在2-4年的期間內(nèi)逐漸增加。下述為雌二醇水平達(dá)到青年婦女正常值范圍的等效劑量：口服雌二醇，2 mg/天；透皮吸收雌二醇0.1 mg/天；可注射的雌二醇環(huán)戊丙酸酯2.5 mg/月。為了使乳房和子宮正常發(fā)育，在開(kāi)始雌性激素治療后至少延遲2年，或是在陰道出血后再增加孕酮。最好不要使用口服避孕藥來(lái)達(dá)到青春期發(fā)育，因?yàn)樵诖蟛糠謩┬椭械暮铣纱萍に貏┝刻?，典型的合成孕酮可能有礙于乳房和子宮的最佳發(fā)育。重要的是，要使病人懂得，為保持女性化和防止骨質(zhì)疏松，在正常絕經(jīng)期之前需要雌性激素替代治療。 在青春期發(fā)育過(guò)程中，與病人交談是很重要的，要逐漸討論TS及其治療如何影響性發(fā)育與性功能，以及生殖的可能性。而且如果需要，也要提供預(yù)防性傳播疾病的咨詢。轉(zhuǎn)換期的管理 在青春期后期完成生長(zhǎng)和青春期時(shí)（通常在18歲），應(yīng)當(dāng)由兒科過(guò)渡到成年衛(wèi)生保健。但是，轉(zhuǎn)換應(yīng)當(dāng)分階段開(kāi)始，在12歲左右時(shí)開(kāi)始，照料的中心應(yīng)由父母逐漸轉(zhuǎn)移到TS青少年本人上來(lái)，衛(wèi)生保健的中心也由最大化身高轉(zhuǎn)向女性化的誘導(dǎo)，開(kāi)展TS青少年關(guān)于本人病情進(jìn)入成年期的影響進(jìn)展，促進(jìn)獨(dú)立自我保健行為的咨詢服務(wù)。 轉(zhuǎn)換期是評(píng)價(jià)個(gè)體潛在的成年疾病風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康生活方式的適當(dāng)時(shí)機(jī)。為有助于確保適當(dāng)?shù)墓堑V物質(zhì)自然增長(zhǎng)，鼓勵(lì)TS女孩在青春期前每天攝入1000mg以上的鈣，在11歲以后每天攝入1200-1500mg。一般情況下需要口服補(bǔ)劑。關(guān)于健康的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和保持健康體重的咨詢是必要的。在轉(zhuǎn)換的后期階段，兒科內(nèi)分泌專家應(yīng)當(dāng)與病人的新保健醫(yī)生密切合作，為過(guò)渡病人制訂成年保健計(jì)劃，促使其繼續(xù)接受成年健康和壽命最優(yōu)化所需要的監(jiān)督。心理和教育問(wèn)題認(rèn)知的和教育的表現(xiàn) 雖然微小環(huán)形X染色體病人智力延遲的風(fēng)險(xiǎn)增大，但大部分TS個(gè)體有正常的智力。由于小環(huán)失活，病人可能有嚴(yán)重的非TS典型特征的表型。TS個(gè)體選擇性受損的非語(yǔ)言技能的風(fēng)險(xiǎn)增加，作為整體來(lái)講，標(biāo)準(zhǔn)智力測(cè)驗(yàn)中的行為表現(xiàn)得分低于口頭部分的得分。在學(xué)校中，這些損害表現(xiàn)在數(shù)學(xué)，視覺(jué)空間和實(shí)行功能的不足。在這三個(gè)范圍內(nèi)都觀察到響應(yīng)時(shí)間緩慢。特定神經(jīng)心理學(xué)缺陷包括4個(gè)相互作用的機(jī)能領(lǐng)域：視-空組織缺陷（例如，難以定向）、社會(huì)認(rèn)知的困難（例如不能識(shí)別細(xì)微的社交暗示）、解決問(wèn)題的困難（例如數(shù)學(xué)）、和運(yùn)動(dòng)的缺陷。在青春期激素治療時(shí)某些缺陷可得到改善。在學(xué)齡女童報(bào)告，注意力不足紊亂者的發(fā)生率（即24%）高于預(yù)期。根據(jù)更廣泛的教育領(lǐng)域的研究，針對(duì)學(xué)習(xí)或注意力困難的教育學(xué)干涉可能具有額外的益處。作為整體來(lái)講，盡管有不同程度和不同方面的學(xué)習(xí)困難，但TS女孩和婦女語(yǔ)言能力突出，許多TS成年人具有大學(xué)教育水平。心理發(fā)育 總的說(shuō)來(lái)，TS女孩的行為功能正常，但社會(huì)隔離、不成熟和焦慮的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。 TS女孩有與其性別身份一致的女性模式，但TS青少年和成年婦女達(dá)到性別重要事件的時(shí)間比同等對(duì)照者晚，并不大可能結(jié)婚。這種性活動(dòng)延遲是否反映了影響行為或青春期時(shí)間的某些遺傳的或激素的因素尚不清楚。最近的研究未能夠支持身高對(duì)性活動(dòng)年齡和引發(fā)的影響，但身體異常的作用還不清楚。發(fā)育的過(guò)程可能受到GH和雌性激素治療的影響，因?yàn)檫@些激素潛在影響兒童本身的知覺(jué)。成年TS的心理功能 一般情況下，以GH治療的年輕成年人具有正常的身體和心理健康自我感知，但某些婦女自尊心下降，大部分體現(xiàn)在社會(huì)功能方面。成年身高似乎不影響成年生活質(zhì)量。在國(guó)家衛(wèi)生研究所的自然史研究中，對(duì)100名TS成年自愿者的正規(guī)精神病學(xué)評(píng)價(jià)顯示，主要的精神病學(xué)診斷并未增長(zhǎng)，但與疾病有關(guān)的抑郁和焦慮高于社區(qū)樣本，但與普通婦產(chǎn)科臨床樣本相似。據(jù)報(bào)告，TS婦女較正常月經(jīng)期婦女有顯著高程度的膽怯和社交焦慮，自尊心下降，而與核型正常的卵巢功能早衰婦女相似，提示卵巢功能障礙和不育貢獻(xiàn)于社會(huì)心理功能障礙。在自由回答訪談報(bào)告的TS婦女中，卵巢功能早衰和生育能力喪失TS婦女的討論最為困難，支持了上述的觀點(diǎn)。建議 TS具有顯著的社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)，包括認(rèn)知的、社會(huì)的和行為的。應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)和心理學(xué)干涉計(jì)劃，以增加和支持個(gè)體的自尊心，保證個(gè)體仍然處于社會(huì)、教育和職業(yè)活動(dòng)的主流之中。美國(guó)特納綜合癥學(xué)會(huì)以及其它地方和國(guó)家TS組織有指導(dǎo)病人的材料，其中有許多關(guān)于這些問(wèn)題的討論。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)盡早加入TS支持團(tuán)體。 建議在入學(xué)前或在TS診斷時(shí)就進(jìn)行心理-教育學(xué)評(píng)價(jià)，如果出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難的現(xiàn)象，在小學(xué)期間可能需要進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)。TS兒童也可能存在其它方面的疾病，就所有兒童來(lái)講，如果出現(xiàn)其它困難的證據(jù)（例如，朗讀困難或注意力不集中），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估與治療。因?yàn)槿魏蝺和伎赡苡袑W(xué)習(xí)無(wú)能的情況，所以可能必須對(duì)教室進(jìn)行調(diào)節(jié)與修正，例如，在看到TS女孩處理速度較慢時(shí)，應(yīng)進(jìn)行非定時(shí)的檢查。在許多情況下，讓兒童和他們的家庭去請(qǐng)教教育專家，幫助提出應(yīng)對(duì)策略，例如建立相對(duì)出眾的語(yǔ)言能力信心來(lái)解決問(wèn)題。在兒童期，父母應(yīng)當(dāng)警惕類似的問(wèn)題，教給孩子處理困難的方法，例如社會(huì)隔離問(wèn)題。 因?yàn)檠舆t的青春期發(fā)育可能涉及長(zhǎng)期的社會(huì)心理學(xué)問(wèn)題，所以建議在適當(dāng)年齡誘發(fā)青春期，開(kāi)始時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行與其年齡相適應(yīng)的性特征和生殖問(wèn)題的討論。有時(shí)，成年人難以和兒童討論TS的后果，特別是不育問(wèn)題，但是以坦誠(chéng)的和公開(kāi)的方式談?wù)撨@些問(wèn)題是很重要的，因?yàn)楸Ｊ孛孛芸赡苡袩o(wú)意識(shí)的負(fù)面后果，而在實(shí)際上卻擴(kuò)大了女孩和年輕婦女的這些問(wèn)題。要鼓勵(lì)與年齡相適合的社會(huì)交互作用。最后，在青春期開(kāi)始要注意職業(yè)和就業(yè)計(jì)劃，以及向獨(dú)立生活過(guò)渡的準(zhǔn)備。雖然許多TS婦女達(dá)到高等專業(yè)地位，但學(xué)習(xí)無(wú)能可能是走出家庭和事業(yè)發(fā)展的主要障礙。TS成年人的醫(yī)療處理醫(yī)學(xué)追蹤和雌性激素替代治療 成年TS婦女需要仔細(xì)的醫(yī)學(xué)追蹤。較早地醫(yī)學(xué)干涉可降低TS婦女的已增長(zhǎng)的發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量。理想的是，在青春期后期進(jìn)行為期2-3年的過(guò)渡過(guò)程，有成年內(nèi)分泌醫(yī)生和有卵巢功能早衰經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生參加。在第三級(jí)保健中心成立包括內(nèi)分泌學(xué)、心臟病學(xué)、聽(tīng)力和耳鼻喉、不育/婦產(chǎn)學(xué)和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科治療組，提出專家服務(wù)的議程，以協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和特納綜合癥支援團(tuán)體之間的合作關(guān)系。遺憾的是，很晚甚至在成年才診斷出TS仍然是一個(gè)問(wèn)題。無(wú)論病人年齡如何，都要完成全面醫(yī)學(xué)檢查，評(píng)價(jià)先天性異常，包括對(duì)年輕病人所推薦的所有篩查試驗(yàn)。 在轉(zhuǎn)到成年保健診所時(shí)，應(yīng)對(duì)年輕TS婦女進(jìn)行綜合性的醫(yī)學(xué)估價(jià)，不僅診斷與TS有關(guān)的特定問(wèn)題，也要進(jìn)行骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病和血脂異常的篩查。在成年期要追蹤所有在兒童期出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，特別是先天性心血管方面的疾病、甲狀腺和乳糜瀉疾病，以及聽(tīng)力喪失（表3）。每年進(jìn)行病史和一般身體檢查評(píng)估，包括血壓、聽(tīng)診、甲狀腺大小和功能的臨床評(píng)價(jià)、乳房檢查和子宮頸涂片檢查。像在兒童期一樣，定期進(jìn)行耳科檢查是重要的，因?yàn)榧s60%的TS成年人經(jīng)歷感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失。聽(tīng)力損失是一個(gè)逐漸的過(guò)程，但在35歲以后更迅速，導(dǎo)致較早的老年耳聾，因此常常需要助聽(tīng)器。無(wú)癥狀的和以前聽(tīng)力正常的病人至少每2-3年進(jìn)行一次聽(tīng)力篩查，對(duì)已經(jīng)確定聽(tīng)力損失的、或出現(xiàn)聽(tīng)力損失新癥狀的病人更要經(jīng)常進(jìn)行聽(tīng)力檢查。 TS病人的許多成年生活問(wèn)題與肥胖混合在一起，部分是因?yàn)轶w適能低和久坐的生活方式。在預(yù)防糖尿病、骨質(zhì)疏松和高血壓的計(jì)劃中必須包括有飲食和運(yùn)動(dòng)忠告的生活方式教育。TS婦女應(yīng)確立BMI小于25 kg/m2、腰/髖比例小于0.80的目標(biāo)，所提出的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃要考慮到個(gè)體骨骼或心血管方面的問(wèn)題，在對(duì)有身體限制問(wèn)題的病人設(shè)計(jì)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，身體康復(fù)專家和教練的意見(jiàn)是很有價(jià)值的。實(shí)驗(yàn)室檢查 應(yīng)以1-2年的間隔對(duì)TE婦女進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查指標(biāo)包括通常的篩查檢驗(yàn)，例如血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能（肌酐和血尿素氮），特別是禁食血糖和血脂、肝功能、TSH以及總的和自由的T4。 與一般人群一樣，建議進(jìn)行乳房檢查（自我檢查和乳房X線照相）。肝臟疾病 在TS婦女，肝臟酶類普遍升高，特別是γ-谷?；D(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶。但與慢性肝臟疾病的關(guān)系尚不清楚。雖然TS的病毒性肝炎的發(fā)生率并不高，如果有征兆也能夠當(dāng)進(jìn)行肝炎血清學(xué)檢查。通常情況下，肝臟酶升高不發(fā)展為明顯的肝臟疾病，但在活組織檢查中發(fā)現(xiàn)再生的結(jié)節(jié)增生和其它的結(jié)構(gòu)上的異?；蚰懙啦∽?，當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，應(yīng)根據(jù)肝臟病學(xué)指南進(jìn)行治療。雌性激素與對(duì)肝臟的不利作用無(wú)關(guān)，而是通常降低TS的肝臟酶水平，因此，在肝臟酶升高病人并非治療處理不當(dāng)。如果肝臟酶升高持續(xù)6-12個(gè)月以上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲檢查，以排除肝脂肪變性。如果未出現(xiàn)脂肪變性而且肝臟酶仍然是升高的或增長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)考慮在肝臟超聲指引下的活組織檢查和多普勒血流評(píng)估。在受累病人，可能有肝臟毒性的藥物，例如斯達(dá)汀（statins）和格列酮（glitazones）必須謹(jǐn)慎處方。腎功能 雖然約30%的TS病人發(fā)現(xiàn)有先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常，但腎臟功能通常是正常的，唯一多見(jiàn)的并發(fā)癥為與阻塞有關(guān)的泌尿系感染。因此，已知有腎臟收集系統(tǒng)異常的個(gè)體可能需要更經(jīng)常地篩查尿路感染。骨代謝 老年TS病人的骨折增加，但以前這些病人可能未接受適當(dāng)?shù)拇菩约に刂委煛Ｊ褂秒p能X線吸收法的大部分研究發(fā)現(xiàn)骨礦物質(zhì)密度(BMD)下降，然而骨的大小較小可能導(dǎo)致雙能X吸收法低估BMD。當(dāng)以大小調(diào)整后，接受適當(dāng)雌性激素治療的婦女通常有正常的小梁骨（例如椎骨）BMD。但是，在TS病人可能存在固有的與雌性激素?zé)o關(guān)的皮質(zhì)骨丟失。開(kāi)始在成年診所就診時(shí)應(yīng)當(dāng)獲得基線BMD，根據(jù)初始的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行追蹤。如果BMD正常（以身體大小調(diào)整的），那么在40-50歲之前或病人計(jì)劃停止雌性激素治療前就不再需要額外的檢查。如果青年婦女的BMD低，就需要研究和處理可能的作用因素，例如雌性激素替代治療不順從、吸煙、過(guò)度飲酒、可能的乳糜瀉或維生素D缺乏。正確的雌性激素治療改善BMD，是保護(hù)骨骼的主要支持。適當(dāng)?shù)拟}和維生素D攝入也是必要的，因?yàn)樵S多婦女有低水平的維生素D。為達(dá)到和維持BMD承重運(yùn)動(dòng)也很重要，應(yīng)當(dāng)予以鼓勵(lì)。 對(duì)于年輕TS婦女骨質(zhì)減少的處理，建議不使用二磷酸鹽類或其它抗骨質(zhì)疏松藥物，因?yàn)樯形醋C明TS病人皮質(zhì)骨BMD下降導(dǎo)致骨折增加，而且也未證明二磷酸鹽有效地增強(qiáng)TS病人皮質(zhì)骨BMD。此外，這些藥物與將來(lái)新療法相比可能不敏感，而且在要嘗試妊娠的婦女為治療不當(dāng)。對(duì)于已經(jīng)證實(shí)有骨質(zhì)疏松的，特別是有骨折危險(xiǎn)的，或已經(jīng)為持續(xù)性低撞擊骨折的婦女需要通常的骨質(zhì)疏松藥物治療。冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素 除了先天性心血管疾病的負(fù)擔(dān)以外，TS婦女動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)也增加了。50%的年輕成年病人受累高血壓，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，積極地治療高血壓。在TS，普遍心率增加和心臟自主神經(jīng)支配的改變。在TS病人中，2型糖尿病也很普遍，口服葡萄糖耐受實(shí)驗(yàn)說(shuō)明50%以上的病人葡萄糖耐受下降或?yàn)樘悄虿?，通常與TS病人胰島素分泌缺陷有關(guān)。許多病人的胰島素敏感性可能是正常的，但在肥胖的或有2型糖尿病家族史的病人胰島素敏感性下降。通常，糖尿病相對(duì)較輕，對(duì)降體重或治療敏感。 與年齡和BMI相似的、核型正常的卵巢功能不良的婦女相比，TS婦女的低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯升高，而且脂類粒度大小下降，提示X染色體缺失本身除了影響卵巢功能早衰外，也與血脂異常有關(guān)。甲狀腺和乳糜瀉 如在兒科段落所指出，因?yàn)轱@性疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以甲狀腺和乳糜瀉的篩查可能要持續(xù)全部成年期。卵巢激素的替代 建議TS婦女周期性接受雌性激素和孕酮。應(yīng)處方足夠的雌性激素以防止雌性激素缺乏的癥狀和后遺癥。相當(dāng)于每天2mg雌二醇的雌性激素劑量能夠滿足大部分成年婦女的需要，但個(gè)體需求可能不同，每天1-4mg。理想地是應(yīng)用自然的雌二醇，而不是類似物，通過(guò)透皮吸收或透膜通道給藥，盡可能地模擬與年齡相適應(yīng)的生理模式。但是，符合個(gè)體容忍性和喜好的給藥方式有很大的不同，最重要的問(wèn)題是婦女實(shí)際接受卵巢激素替代，這是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，因?yàn)樵诓粦?yīng)用雌性激素的TS年輕婦女，存在有臨床意義的自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險(xiǎn)。在接收雌性激素替代治療的其它婦女，當(dāng)有異常陰道出血時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮骨盆超聲波檢查和子宮內(nèi)膜活組織檢查。在許多TS婦女，雄性激素濃度下降，在某些情況下雄性激素替代治療是有價(jià)值的，這是一個(gè)需要額外進(jìn)行研究的領(lǐng)域。雌性激素治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，在正常絕經(jīng)年齡時(shí)可重新調(diào)整劑量或停止。生育力與計(jì)劃生育問(wèn)題 雖然少數(shù)TS病人達(dá)到了自然妊娠，但大部分是不育的?，F(xiàn)在已有各種達(dá)到妊娠的輔助生殖方法。最近的研究表明，TS婦女可以和其它類型的不育婦女一樣容易地懷孕，妊娠至足月，而未增加流產(chǎn)率。但是，母親并發(fā)癥發(fā)生率增加，首先是由于身體的矮小，許多TS婦女需要剖腹產(chǎn)，第二是TS妊娠中普遍的高血壓和糖尿病，最嚴(yán)重的是妊娠期間主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層風(fēng)險(xiǎn)增加。Karnis et al.也發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)生育治療前僅約50%婦女有心臟診斷檢查。在預(yù)期自然或輔助妊娠前，TS個(gè)體需要全面的身體檢查，特別要注意心血管系統(tǒng)，在嘗試妊娠前需要做超聲心動(dòng)圖、ECG、MRI檢查。要?jiǎng)窀嬗行难軉?wèn)題的婦女（BAV、主動(dòng)脈擴(kuò)張或縮窄史）不應(yīng)嘗試妊娠。此外，也要監(jiān)測(cè)甲狀腺狀態(tài)和葡萄糖耐受性。要有多學(xué)科組追蹤所有妊娠者，多學(xué)科組由高風(fēng)險(xiǎn)妊娠?？漆t(yī)生、內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)生、心臟病學(xué)醫(yī)生組成，一般地應(yīng)當(dāng)具備第三級(jí)保健設(shè)施。有卵巢功能的婦女 有自然月經(jīng)周期并正常排卵的TS婦女應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于妊娠時(shí)間的咨詢服務(wù)：由于卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)適當(dāng)理由和不存在卵母細(xì)胞或胚胎超低溫保存的可能性、不存在流產(chǎn)和后代染色體異常風(fēng)險(xiǎn)、以及存在出生前遺傳學(xué)檢查的可能性時(shí)不應(yīng)延遲妊娠。無(wú)卵巢功能的婦女 在無(wú)卵巢功能的TS病人，可以應(yīng)用卵母細(xì)胞或胚胎捐贈(zèng)的方法達(dá)到妊娠。對(duì)于子宮的適當(dāng)準(zhǔn)備要給以特別的注意，要求在卵母細(xì)胞或胚胎移植前1-2年進(jìn)行適當(dāng)?shù)募に靥娲委煟栽黾幼訉m的大小，改善血流。必須完成適當(dāng)?shù)淖訉m準(zhǔn)備（4，6，8mg的17β-雌二醇和促孕激素），子宮內(nèi)膜的厚度最好在7mm。在一次只能移植一個(gè)胚胎，以防止多胎妊娠的額外風(fēng)險(xiǎn)，因此必須有胚胎超低溫保存計(jì)劃。在適宜的條件下陰道順產(chǎn)是可接受的選擇，但因骨盆狹窄常常采用剖腹產(chǎn)。領(lǐng)養(yǎng)是許多TS婦女的另一種選擇，在某些國(guó)家可選擇代孕母親。卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞的超低溫保存 最近幾年所出現(xiàn)的新資料表明，僅有很少自然青春期征兆的青少年可能仍然有帶卵泡的卵巢。最近，關(guān)于超低溫保存卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞可能性在深入的研究之中，在兒童期卵巢衰退前獲得卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞，研究結(jié)果似乎很有希望。雖然在目前僅是一種研究的手段，但這種技術(shù)可能為病人使用自己的卵母細(xì)胞妊娠提供了可能性。本文系秦建平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月19日13152
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 108.特納綜合征患者存在哪些腦發(fā)育的異常？臨床上發(fā)現(xiàn)很多特納綜合征患兒表現(xiàn)為神經(jīng)精神發(fā)育延遲和認(rèn)知功能損傷，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到家長(zhǎng)說(shuō)孩子數(shù)學(xué)或者物理學(xué)的不好。有研究表明，特納綜合征患者存在腦結(jié)構(gòu)發(fā)育的異常。這種異常既有管理思維的細(xì)胞如：腦灰質(zhì)、白質(zhì)等的異常，也有掌管細(xì)胞和細(xì)胞間連接的胼胝體和神經(jīng)元突觸等的異常。特納綜合征患者出現(xiàn)智力和認(rèn)知的降低還是和遺傳密切相關(guān)。在X染色體上有一些基因位點(diǎn)主管大腦發(fā)育。Brown等研究單體特納綜合征患者頂枕葉灰質(zhì)體積萎縮。此外Marzeli等研究特納患兒還存在中央后回灰質(zhì)體積萎縮。由于這些結(jié)構(gòu)都與視覺(jué)空間、計(jì)算能力、邏輯思維和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能密切相關(guān)，因此上述異?？赡苁腔純撼霈F(xiàn)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能、定向感覺(jué)、空間成形、計(jì)算能力、邏輯思維、注意力集中障礙的原因。特納綜合征患者不僅存在腦結(jié)構(gòu)發(fā)育的異常，自如的運(yùn)用知識(shí)能力也有欠缺。比如有的特納綜合征患者，雖然自己能感覺(jué)到危險(xiǎn)和恐懼，但不能正確理解他人的恐懼表情。109.特納綜合征患者存在哪些認(rèn)知行為學(xué)的障礙？人類大腦發(fā)育的進(jìn)程中，腦白質(zhì)的成熟是非常重要的組成部分。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)特納患者存在左側(cè)中央溝附近、左側(cè)頂下小葉區(qū)域腦白質(zhì)體積萎縮。O’Sullivan等研究也發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性不僅影響患者的整體認(rèn)知功能，也影響執(zhí)行功能。因此我們推測(cè)特納患者白質(zhì)部分區(qū)域體積的萎縮是其認(rèn)知功能和執(zhí)行力障礙的重要神經(jīng)機(jī)制之一，進(jìn)一步的研究尚在進(jìn)行中。雖然特納患者存在上述非語(yǔ)言性認(rèn)知功能障礙，但是國(guó)內(nèi)學(xué)者研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)特納患者存在大部分語(yǔ)言區(qū)的灰質(zhì)體積增大，因此患兒無(wú)語(yǔ)言功能障礙：比如音韻處理、單詞聽(tīng)力等。此外Brown等研究發(fā)現(xiàn)小腦灰質(zhì)體積增加是特納患者主要的腦結(jié)構(gòu)變化。小腦含有50%以上的神經(jīng)元是學(xué)習(xí)的關(guān)鍵組織，這些區(qū)域灰質(zhì)體積的增加，使患兒可能更多地利用語(yǔ)言區(qū)的神經(jīng)通路來(lái)彌補(bǔ)其它認(rèn)知功能障礙。特納綜合征患者還有社會(huì)交往和行為學(xué)的異常。雖然她們能正常說(shuō)話并表達(dá)她們的意愿，但是她們?cè)谧⒁饬?、社交技巧、日常行為、交往能力等方面較正常人差，仍不能很好的和別人交流。一句話，特納綜合征患者智商和情商都偏低。110.生長(zhǎng)激素對(duì)特納綜合征患者神經(jīng)認(rèn)知有何影響？動(dòng)物研究的結(jié)果顯示生長(zhǎng)激素的產(chǎn)物：胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）在大腦發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用,包括在神經(jīng)元損傷后的神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)再生、髓鞘化、突觸形成和樹(shù)突分支形成等過(guò)程中的促進(jìn)作用；侏儒小鼠局部腦組織來(lái)源的生長(zhǎng)激素和IGF-1在保證神經(jīng)元功能的正常發(fā)育以及改善由衰老引發(fā)的認(rèn)知障礙的過(guò)程中都發(fā)揮著作用。111.雌性激素對(duì)特納綜合征患者神經(jīng)認(rèn)知有何影響？首先以絕經(jīng)期婦女為例：婦女絕經(jīng)時(shí)雌激素水平顯著下降，同時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)的合成、分泌及其受體功能受損，并存在神經(jīng)元細(xì)胞突觸的數(shù)量和連接減少，直接影響神經(jīng)元的功能和生長(zhǎng)。女性絕經(jīng)以后卒中、認(rèn)知與記憶力受損的發(fā)病率顯著增加?？梢酝茢?，特納綜合征患者終身處于低雌激素甚至無(wú)雌激素分泌的狀態(tài)，這種持續(xù)的低雌激素狀態(tài)可能通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑影響特納綜合征患者的神經(jīng)認(rèn)知功能。有關(guān)雌激素對(duì)特納綜合征患者神經(jīng)認(rèn)知的報(bào)道也逐漸展開(kāi)。國(guó)外學(xué)者應(yīng)用12.5-50 ng/kg.d雌二醇替代治療10-12歲的特納綜合征患者，發(fā)現(xiàn)該組兒童非語(yǔ)言的反應(yīng)能力較安慰劑組快，替代治療后特納綜合征患者的工作記憶能力得到改善。有數(shù)據(jù)表明，GH聯(lián)合兒童期超低劑量雌激素治療可以改善生長(zhǎng)以及特納患兒的認(rèn)知功能，但是雌激素替代的最佳年齡、劑量、替代的持續(xù)時(shí)間還需要進(jìn)一步的研究。112.特納綜合征患者神經(jīng)認(rèn)知異常該如何治療呢？特納綜合征患者伴有大腦發(fā)育和神經(jīng)認(rèn)知的異常，而基因遺傳、生長(zhǎng)激素、雌激素等因素對(duì)特納綜合征患者大腦發(fā)育和神經(jīng)認(rèn)知功能有重要影響。目前對(duì)于神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的診療體系尚不完善。有學(xué)者提出的生長(zhǎng)激素聯(lián)合兒童期小劑量雌激素的治療為我們提供了新思路，但是其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究觀察。當(dāng)患兒正處于學(xué)習(xí)期時(shí)，進(jìn)行一定的認(rèn)知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練也是大有裨益的。本文文獻(xiàn)參考：Brown WE, Kesler SR, Eliez S, et al. Brain development in Turner syndrome: a magnetic resonance imaging study.Psychiatry Res,2002,116:187-196.本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月13日8811
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張?jiān)缕?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 特納（Turner）綜合癥又稱女性先天性性腺發(fā)育不全或先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，在新生女?huà)胫械陌l(fā)病率為1/2500，在自發(fā)流產(chǎn)胚胎中特納綜合征發(fā)生率高達(dá)7.5%，在原發(fā)閉經(jīng)患者中占1/3。將近99%的特納胚胎在孕早期流產(chǎn)，在妊娠12-40周，宮內(nèi)死亡率約為65%。特納綜合征是由于性染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常引起，典型的核型為45X，約占55%，其余導(dǎo)致特納綜合征的核型包括45X/46XX、45X/46XX/47XXX、45X/46XY、一條結(jié)構(gòu)異常的X染色體及其嵌合體等?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（1）臨床表現(xiàn)：特納綜合征的臨床表現(xiàn)因核型不同而呈現(xiàn)多樣性。身材矮小和性腺發(fā)育不全是大多數(shù)患者的主要表現(xiàn)，患者成年后平均身高3675px，兒童期使用生長(zhǎng)激素者可增加身高。智力一般正常，但常低于其同胞?；颊叱Ｓ絮腩i、上瞼下垂、低發(fā)際等，陰毛稀少，無(wú)腋毛，外生殖器呈幼稚型。約15%-50%的患者合并心血管畸形，以主動(dòng)脈縮窄和室間隔缺損最常見(jiàn)。約1/3患者合并馬蹄腎或腎臟發(fā)育不全。（2）超聲檢查：子宮和卵巢大小明顯落后于同齡人。超聲心動(dòng)圖和腎臟超聲可協(xié)助診斷患者是否合并心血管及腎臟畸形。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：患者血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）明顯升高，而雌二醇（E2）水平降低。外周血染色體檢查可明確各種核型?！緦?duì)妊娠的影響】大多數(shù)特納綜合征婦女不孕，癥狀較輕的嵌合型患者能夠受孕，但流產(chǎn)、死胎、胎兒異常核型發(fā)生率高?！驹星皟?yōu)生建議】（1）患者，已經(jīng)生育一患兒的夫婦，建議轉(zhuǎn)至設(shè)立遺傳咨詢門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（2）生育（或流產(chǎn)）過(guò)一胎45X、夫婦核型正常者，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低。女方為45X者很少自然受孕，若自然受孕，后代21三體和45X風(fēng)險(xiǎn)高。攜帶X染色體結(jié)構(gòu)重排的女性，下一代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。（3）孕前進(jìn)行核型分析。高危婦女妊娠時(shí)，應(yīng)通過(guò)絨毛取樣或羊膜腔穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷。對(duì)自然受孕困難，期望通過(guò)輔助生殖技術(shù)妊娠的患者，應(yīng)向其提供胚胎植入前診斷（PGD）。（4）核型中有46XY的個(gè)體，其殘留性腺有發(fā)生性母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做預(yù)防性切除。本文系張?jiān)缕坚t(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月14日12010
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特納綜合征相關(guān)科普號(hào)
王哲蔚醫(yī)生的科普號(hào)
王哲蔚 副主任醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
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王偉 主治醫(yī)師
鄭州市第一人民醫(yī)院
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劉舒醫(yī)生的科普號(hào)
劉舒 主任醫(yī)師
廣東省婦幼保健院
兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科
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