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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征患者真的不能生育嗎？（于萍，潘慧）“我的孩子以后是不是真的不能生育了？”這是特納綜合征孩子的家長(zhǎng)們?cè)陂T診最常問的問題之一。這是因?yàn)樘丶{綜合征患者除了身高長(zhǎng)不高之外，另一大特征就是第二性征發(fā)育障礙甚至不孕。但另一方面，筆者也見到過這樣的案例：一位家長(zhǎng)帶著她的女兒前來看病，孩子最終診斷為特納綜合征。而在對(duì)母親進(jìn)行染色體分析時(shí)，卻驚訝的發(fā)現(xiàn)這位母親也是特納綜合征！特納綜合征是一種由于X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常所致的染色體異常性疾病。正常女性有2條X染色體，但Turner綜合征患者其中的1條X染色體出了問題。一類是臨床中最常見的X染色體缺失（即核型45，X，約占50%），這些患者體內(nèi)的細(xì)胞僅含有一條X染色體。還有一類患者屬于嵌合型，意思是人體內(nèi)有一部分細(xì)胞是X染色體缺失，而另一部分細(xì)胞染色體是正常的。另外還有一部分患者的X染色體數(shù)目正常，但結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。根據(jù)染色體病變的程度不同，患者發(fā)生第二性征不發(fā)育及不孕的表現(xiàn)也是輕重不一的。據(jù)統(tǒng)計(jì)約20-30%患者可以和正常同齡人一樣青春發(fā)育，2%可月經(jīng)來潮，1.8-7.6%的可以自然生育，但其中僅有30-40%的人可以生出健康的寶寶。雖然有些特納綜合征的患者能夠自然生育，但畢竟那只是一小部分，大部分患者是不能自然生育的。那么，是不是這些患者就不能完成做媽媽的夢(mèng)想呢？正常的卵巢會(huì)有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐漸丟失，當(dāng)所有的卵子都丟失的時(shí)候就進(jìn)入了絕經(jīng)期。而特納綜合征的患者這種卵子丟失的過程要比正常人快，大多數(shù)患者在出生的最初幾年大部分的卵子已經(jīng)消耗殆盡。但至少也說明特納綜合征患者的卵巢并不是完全沒有功能，這就為接下來的輔助生殖技術(shù)提供了理論依據(jù)。隨著輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，目前特納綜合征的女性除了領(lǐng)養(yǎng)孩子，還可以通過輔助生殖來真正擁有自己的寶寶。所謂輔助生殖，簡(jiǎn)而言之就是將卵子與精子在體外結(jié)合形成受精卵，再將受精卵移植入患者的子宮內(nèi)，但這要基于特納患者在接受雌激素治療使子宮發(fā)育的前提下。根據(jù)卵子的來源不同，可以分為異源性和同源性。異源性是利用其他女性的卵子與精子結(jié)合，再植入患者自己的子宮內(nèi)。捐獻(xiàn)卵子的人可以是與患者有血緣關(guān)系的人，也可以是沒有。這一技術(shù)首次應(yīng)用于1984年，此后贈(zèng)卵成為不孕癥新的治療手段，相繼在芬蘭、丹麥、瑞典等國(guó)家開展，但在澳大利亞、德國(guó)、挪威仍禁止贈(zèng)卵行為。我國(guó)于2003年對(duì)贈(zèng)卵進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定（見附文）。同源性輔助生殖，顧名思義是用患者自己的卵子進(jìn)行受精。具體方法是趁卵巢衰竭之前將成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低溫儲(chǔ)藏起來，以備未來受孕之用。因?yàn)橹挥新殉步M織發(fā)育后才能獲得成熟的卵子，所以卵子的低溫儲(chǔ)藏只能在青春期后進(jìn)行。而卵巢組織的低溫儲(chǔ)藏則可以在更小的女孩中進(jìn)行?？吹揭陨系慕榻B，患者和家長(zhǎng)朋友們是不是對(duì)輔助生殖都充滿希望呢？但美中不足的是輔助生殖并不是打包票的！患者在接受卵母細(xì)胞捐獻(xiàn)后有45 %到60%的人能夠成功懷孕，有40-60%的人會(huì)因?yàn)樽訉m的問題而發(fā)生自然流產(chǎn)。在孕期和圍產(chǎn)期孕婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較正常孕婦高，尤其是孕期高血壓和先兆子癇的發(fā)生率在36-63%。此外還有早產(chǎn)兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)。另外，醫(yī)生并不是對(duì)所有特納綜合征的女性都建議嘗試生育。因25 %– 50%的患者會(huì)出現(xiàn)先天性心血管畸形，故孕期可能會(huì)出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥。2003年Karnis等人就報(bào)道過特納綜合征患者在孕期死于動(dòng)脈夾層的發(fā)生率可能有2%或者更高。因此提出患心臟及大血管畸形的特納綜合征女性是禁忌妊娠的，但二葉式主動(dòng)脈瓣畸形可以除外。鑒于患者孕期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且合并心血管疾病時(shí)有致命風(fēng)險(xiǎn)，建議在準(zhǔn)備懷孕前要進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查，尤其是心血管系統(tǒng)的評(píng)估。在懷孕期間還要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪、監(jiān)測(cè)。附：我國(guó)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，接受卵母細(xì)胞贈(zèng)送的適應(yīng)癥為：1、喪失產(chǎn)生卵母細(xì)胞的能力；2、女方是嚴(yán)重的遺傳性疾病攜帶者或患者；3、具有明顯影響卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的因素。贈(zèng)卵者適應(yīng)癥為：1、僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女；2、為保證增卵者的切身利益，應(yīng)當(dāng)在其每周期取成熟卵母細(xì)胞20個(gè)以上，并保留15個(gè)以上的基礎(chǔ)上進(jìn)行贈(zèng)卵；3、應(yīng)當(dāng)在贈(zèng)卵者對(duì)所贈(zèng)卵母細(xì)胞的用途、自身權(quán)利和義務(wù)完全知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行；4、對(duì)贈(zèng)卵者應(yīng)參照供精者篩選的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)的健康檢查及管理；5、對(duì)實(shí)施贈(zèng)卵技術(shù)獲得的胚胎必須進(jìn)行冷凍，對(duì)贈(zèng)卵者應(yīng)在半年后進(jìn)行艾滋病抗體和其他相關(guān)疾病的檢查，獲得確定安全的結(jié)果后方可解凍相關(guān)胚胎；6、對(duì)接受贈(zèng)卵的患者要依據(jù)情況和就診時(shí)間進(jìn)行排隊(duì)；7、嚴(yán)禁任何形式的商業(yè)化贈(zèng)卵和供卵行為。2015年07月01日
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征（Turner綜合征）是由于X染色體畸變所致的一種常見遺傳性疾病，又稱為先天性卵巢發(fā)育不全。 患者均為女性，由于其卵巢先天性發(fā)育不全、卵巢功能低下及雌激素分泌不足，在發(fā)育過程中可表現(xiàn)出青春期第二性征不發(fā)育、原發(fā)性閉經(jīng)、身材矮小、軀體畸形等表現(xiàn)。大部分患者都會(huì)首先選擇就診于內(nèi)分泌科。然而，大約有60-90%的患者會(huì)合并有耳鼻咽喉方面的疾病，而這些疾病則往往容易被忽略。1.Turner綜合征與耳鼻喉科疾病到底有什么關(guān)系？由于Turner綜合征染色體的缺失，導(dǎo)致患者在胚胎期存在各種各樣的發(fā)育障礙，其在耳鼻咽喉方面的表現(xiàn)主要有：復(fù)發(fā)性中耳炎、聽力下降、前庭功能障礙、內(nèi)耳發(fā)育畸形、耳廓發(fā)育畸形以及高腭穹、小下頜、頸蹼等頭面部發(fā)育畸形。其中，最顯而易見的為耳廓及頭面部的發(fā)育畸形，最容易被忽視、后果最嚴(yán)重的癥狀為耳聾。2.Turner綜合征合并的耳聾可以有什么表現(xiàn)？首先，概括來說，這些聽力下降可以分為三種類型：傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混合性聽力下降。兒童時(shí)期，由于顱底結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善導(dǎo)致中耳炎反復(fù)發(fā)作可引起傳導(dǎo)性的聽力下降，影響患兒在課堂的聽講以及造成一定人際交往的障礙。雖然大部分兒童傳導(dǎo)性聽力下降的癥狀可以隨年齡的增長(zhǎng)和發(fā)育的完善而逐漸好轉(zhuǎn)，但是聽力不好對(duì)患兒產(chǎn)生的言語發(fā)育及學(xué)習(xí)能力的影響卻可能已經(jīng)無法彌補(bǔ)。并且如果任其發(fā)展，可能會(huì)造成聽力下降的進(jìn)一步加重，甚至最后形成粘連性中耳炎——分泌性中耳炎最嚴(yán)重的后遺癥。對(duì)于成年人來說，聽力下降多表現(xiàn)為感音神經(jīng)性的聽力下降，它多發(fā)生的悄無聲息，在你意識(shí)到它的存在時(shí)，可能已經(jīng)對(duì)你的生活產(chǎn)生影響了。目前神經(jīng)性聽力下降的發(fā)生原因諸多，尚不明確，但是可以確定的是，它在Turner患者中的發(fā)生率不容小覷。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，在40歲時(shí)，大約僅有40%的患者擁有正常40歲女性的聽力水平。3.我們應(yīng)該如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些疾病呢？正如前文所說，如果放任耳聾癥狀的發(fā)展，那么將產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后果。我們應(yīng)該如何做呢？早在2007年，《Turner 綜合征研究小組的指導(dǎo)方針》即已指出，聽力檢查應(yīng)作為各年齡段兒童都要進(jìn)行的篩查項(xiàng)目。因此，我們建議常規(guī)進(jìn)行耳鼻喉科疾病篩查，以實(shí)現(xiàn)早期診斷及干預(yù)。為了實(shí)現(xiàn)這些耳鼻咽喉科疾病的診斷，我們需要進(jìn)行聽力學(xué)、內(nèi)耳功能以及影像學(xué)檢查，以明確是否合并有相關(guān)癥狀，包括：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、前庭功能檢查、畸變耳聲發(fā)射檢查（DPOAE）、顳骨CT檢查及電子喉鏡檢查等，特殊情況可能需要進(jìn)行MRI檢查。4.如果發(fā)現(xiàn)這些疾病，需要進(jìn)行哪些治療？總體上來說，由于Turner綜合征的特殊性，所有患者無論是否確診合并有耳鼻喉的疾病，均需進(jìn)行長(zhǎng)期隨診。建議每半年到一年進(jìn)行一次聽力檢查，觀察聽力的變化情況。對(duì)于明確患有中耳炎患者，根據(jù)病情不同，需接受不同的治療，如：鼓膜穿刺引流、鼓膜置管甚至進(jìn)行中耳乳突手術(shù)等；對(duì)于非中耳炎導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聽力下降，需行鼓室探查術(shù)以明確進(jìn)一步治療方案；對(duì)于神經(jīng)性聽力下降的患者可尋求早期聽力保護(hù)指導(dǎo)，對(duì)于聽力嚴(yán)重下降的患者可以驗(yàn)配助聽器甚至行人工耳蝸植入術(shù)?？傊?，我們不能忽視Turner綜合征合并的耳鼻咽喉科疾病，越早的診斷與干預(yù)越有利于減緩這些合并癥的發(fā)生發(fā)展，將不良后果降到最少。2015年03月29日5349
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 于萍 潘慧 “我的孩子以后是不是真的不能生育了？”這是特納綜合征孩子的家長(zhǎng)們?cè)陂T診最常問的問題之一。這是因?yàn)樘丶{綜合征患者除了身高長(zhǎng)不高之外，另一大特征就是第二性征發(fā)育障礙甚至不孕。但另一方面，筆者也見到過這樣的案例：一位家長(zhǎng)帶著她的女兒前來看病，孩子最終診斷為特納綜合征。而在對(duì)母親進(jìn)行染色體分析時(shí)，卻驚訝的發(fā)現(xiàn)這位母親也是特納綜合征！ 特納綜合征是一種由于X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常所致的染色體異常性疾病。正常女性有2條X染色體，但Turner綜合征患者其中的1條X染色體出了問題。一類是臨床中最常見的X染色體缺失（即核型45，X，約占50%），這些患者體內(nèi)的細(xì)胞僅含有一條X染色體。還有一類患者屬于嵌合型，意思是人體內(nèi)有一部分細(xì)胞是X染色體缺失，而另一部分細(xì)胞染色體是正常的。另外還有一部分患者的X染色體數(shù)目正常，但結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。根據(jù)染色體病變的程度不同，患者發(fā)生第二性征不發(fā)育及不孕的表現(xiàn)也是輕重不一的。據(jù)統(tǒng)計(jì)約20-30%患者可以和正常同齡人一樣青春發(fā)育，2%可月經(jīng)來潮，1.8-7.6%的可以自然生育，但其中僅有30-40%的人可以生出健康的寶寶。 雖然有些特納綜合征的患者能夠自然生育，但畢竟那只是一小部分，大部分患者是不能自然生育的。那么，是不是這些患者就不能完成做媽媽的夢(mèng)想呢？ 正常的卵巢會(huì)有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐漸丟失，當(dāng)所有的卵子都丟失的時(shí)候就進(jìn)入了絕經(jīng)期。而特納綜合征的患者這種卵子丟失的過程要比正常人快，大多數(shù)患者在出生的最初幾年大部分的卵子已經(jīng)消耗殆盡。但至少也說明特納綜合征患者的卵巢并不是完全沒有功能，這就為接下來的輔助生殖技術(shù)提供了理論依據(jù)。 隨著輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，目前特納綜合征的女性除了領(lǐng)養(yǎng)孩子，還可以通過輔助生殖來真正擁有自己的寶寶。所謂輔助生殖，簡(jiǎn)而言之就是將卵子與精子在體外結(jié)合形成受精卵，再將受精卵移植入患者的子宮內(nèi)，但這要基于特納患者在接受雌激素治療使子宮發(fā)育的前提下。根據(jù)卵子的來源不同，可以分為異源性和同源性。異源性是利用其他女性的卵子與精子結(jié)合，再植入患者自己的子宮內(nèi)。捐獻(xiàn)卵子的人可以是與患者有血緣關(guān)系的人，也可以是沒有。這一技術(shù)首次應(yīng)用于1984年，此后贈(zèng)卵成為不孕癥新的治療手段，相繼在芬蘭、丹麥、瑞典等國(guó)家開展，但在澳大利亞、德國(guó)、挪威仍禁止贈(zèng)卵行為。我國(guó)于2003年對(duì)贈(zèng)卵進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定（見附文）。同源性輔助生殖，顧名思義是用患者自己的卵子進(jìn)行受精。具體方法是趁卵巢衰竭之前將成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低溫儲(chǔ)藏起來，以備未來受孕之用。因?yàn)橹挥新殉步M織發(fā)育后才能獲得成熟的卵子，所以卵子的低溫儲(chǔ)藏只能在青春期后進(jìn)行。而卵巢組織的低溫儲(chǔ)藏則可以在更小的女孩中進(jìn)行。 看到以上的介紹，患者和家長(zhǎng)朋友們是不是對(duì)輔助生殖都充滿希望呢？但美中不足的是輔助生殖并不是打包票的！患者在接受卵母細(xì)胞捐獻(xiàn)后有45 %到60%的人能夠成功懷孕，有40-60%的人會(huì)因?yàn)樽訉m的問題而發(fā)生自然流產(chǎn)。在孕期和圍產(chǎn)期孕婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較正常孕婦高，尤其是孕期高血壓和先兆子癇的發(fā)生率在36-63%。此外還有早產(chǎn)兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)。另外，醫(yī)生并不是對(duì)所有特納綜合征的女性都建議嘗試生育。因25 %– 50%的患者會(huì)出現(xiàn)先天性心血管畸形，故孕期可能會(huì)出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥。2003年Karnis等人就報(bào)道過特納綜合征患者在孕期死于動(dòng)脈夾層的發(fā)生率可能有2%或者更高。因此提出患心臟及大血管畸形的特納綜合征女性是禁忌妊娠的，但二葉式主動(dòng)脈瓣畸形可以除外。 鑒于患者孕期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且合并心血管疾病時(shí)有致命風(fēng)險(xiǎn)，建議在準(zhǔn)備懷孕前要進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查，尤其是心血管系統(tǒng)的評(píng)估。在懷孕期間還要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪、監(jiān)測(cè)。 附：我國(guó)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，接受卵母細(xì)胞贈(zèng)送的適應(yīng)癥為：1、喪失產(chǎn)生卵母細(xì)胞的能力；2、女方是嚴(yán)重的遺傳性疾病攜帶者或患者；3、具有明顯影響卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的因素。贈(zèng)卵者適應(yīng)癥為：1、僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女；2、為保證增卵者的切身利益，應(yīng)當(dāng)在其每周期取成熟卵母細(xì)胞20個(gè)以上，并保留15個(gè)以上的基礎(chǔ)上進(jìn)行贈(zèng)卵；3、應(yīng)當(dāng)在贈(zèng)卵者對(duì)所贈(zèng)卵母細(xì)胞的用途、自身權(quán)利和義務(wù)完全知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行；4、對(duì)贈(zèng)卵者應(yīng)參照供精者篩選的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)的健康檢查及管理；5、對(duì)實(shí)施贈(zèng)卵技術(shù)獲得的胚胎必須進(jìn)行冷凍，對(duì)贈(zèng)卵者應(yīng)在半年后進(jìn)行艾滋病抗體和其他相關(guān)疾病的檢查，獲得確定安全的結(jié)果后方可解凍相關(guān)胚胎；6、對(duì)接受贈(zèng)卵的患者要依據(jù)情況和就診時(shí)間進(jìn)行排隊(duì)；7、嚴(yán)禁任何形式的商業(yè)化贈(zèng)卵和供卵行為。2014年02月03日34587
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 患有此病的女孩在出生時(shí)即表現(xiàn)為身高、體重的落后，手、足背明顯浮腫，頸側(cè)皮膚松弛。出生后身高增長(zhǎng)緩慢，比起同齡的孩子個(gè)子明顯矮了許多，長(zhǎng)大后身高在139－147厘米之間?；疾∨⒊Ｓ幸韵碌谋憩F(xiàn)：皮膚體毛多，皮膚有較多的黑色素痣；后發(fā)際低，脖子粗而短，50％有頸蹼即脖子兩側(cè)長(zhǎng)有兩塊皮瓣；盾形胸，乳頭間的距離增寬；肘外翻和指（趾）甲異常凹陷等，其他還有如眼距寬、上瞼下垂、內(nèi)眥贅皮、牛奶咖啡斑、腭弓高、第4掌骨短、指甲發(fā)育不良、乳房不發(fā)育、智力正?；蜉p度異常等。約35％患兒伴有心臟畸形，以及腎臟畸形（如馬蹄腎、異位腎、腎積水等）。患此病的女孩常常在14~15歲還沒開始向大姑娘方向發(fā)育，外生殖器呈幼女型，性腺不發(fā)育。但部分患兒智能是正常的。2013年06月07日10394
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李文京主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝中心 患兒，女，11歲6月，于2007年2月26日在我院門診就診。一、接診時(shí)家長(zhǎng)主訴：自幼身材矮小。二、病史詢問對(duì)于主訴身材矮小的患兒首先應(yīng)當(dāng)確定其是否為真正的矮小。如果患兒的身高低于同年齡同性別兒童身高的第3百分位線，則需要對(duì)其生長(zhǎng)激素和甲狀腺功能等進(jìn)行檢查。而對(duì)于女性患兒，還需要進(jìn)行染色體檢查，除外染色體異常所致矮小。（一）進(jìn)一步詢問內(nèi)容及目的：1.詢問家長(zhǎng)有無患兒近年的生長(zhǎng)記錄，以便于確定患兒的生長(zhǎng)速度。如果家長(zhǎng)不能提供上述記錄可以問家長(zhǎng)患兒買一身衣服是穿一年就小了，還是可以穿兩年都沒有問題。正常兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中，一身衣服很少可以穿兩年。2.詢問患兒智力發(fā)育情況。如果是生長(zhǎng)激素缺乏所致身材矮小，患兒的智力發(fā)育是正常的。如果是甲狀腺功能低減或先天卵巢發(fā)育不全綜合征（Turner綜合征，TS），患兒可以有不同程度的智力落后。3.如果是較大年齡的女性患兒，應(yīng)注意其有無第二性征青春期發(fā)育。4.患兒出生時(shí)情況，是否為早產(chǎn)或低出生體重兒。5. 詢問患兒有無嚴(yán)重心臟、肝臟和腎臟等重要臟器的患病史和功能異常。6.患兒父母身高，協(xié)助診斷是否為家族性身矮。家族中是否有類似患兒。7. 母孕期有無異常，如孕早期患病史，先兆流產(chǎn)史，放射等毒物接觸史。（二）詢問結(jié)果（病史）：患兒為足月順產(chǎn)，出生體重未稱，但外觀同正常兒。1歲以后，發(fā)現(xiàn)患兒行走晚于同齡兒，1歲半才會(huì)走路。智力發(fā)育接近同齡兒，可以適應(yīng)正常學(xué)習(xí)。沒有患兒近年的生長(zhǎng)速度記錄，但是患兒一身衣服通?？梢源﹥赡辍Ｄ壳吧袩o青春期發(fā)育征象。本患兒為第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母孕期順利，無患病史。其妹，5歲，現(xiàn)身高110cm。無嚴(yán)重心肺肝腎疾病病史。患兒父母身高均正常。詢問結(jié)果（病史）分析： ①患兒生長(zhǎng)發(fā)育落后，身高低于同年齡同性別身高第三百分位線，說明患兒身材矮小診斷成立；②目前沒有青春期發(fā)育征象，說明其沒有青春期發(fā)育，對(duì)于處于青春發(fā)青春發(fā)育期身矮的女孩，應(yīng)注意其是否為先天卵巢發(fā)育不全綜合征；③沒有嚴(yán)重疾病患病史，除外嚴(yán)重疾病所致生長(zhǎng)發(fā)育落后；④患兒妹妹生長(zhǎng)發(fā)育正常； ⑤患兒父母身高均正常，可以除外家族性身矮。⑥患兒足月出生，出生時(shí)情況大致正常，可以除外早產(chǎn)兒或低出生體重所致身材矮小。 三、體格檢查（一）初步體格檢查內(nèi)容及目的：準(zhǔn)確測(cè)量身高，協(xié)助評(píng)價(jià)患兒是否屬于身材矮??；上下部量，以確定患兒是否身材勻稱；有無特殊面容和體征，青春期發(fā)育情況，協(xié)助診斷TS或甲狀腺功能低減等。（二）體格檢查結(jié)果：身高128.5cm，坐高70cm，指間距126cm，體重36.5kg。身高低于同年齡同性別身高第三百分位線，神志清，精神反應(yīng)可，身矮偏胖體型，沒有明顯粘液水腫面容，頭發(fā)際低，耳位大致正常，頸蹼（＋），胸廓外形呈桶狀，乳距增寬，心音有力，無雜音，腹部肝脾未觸及腫大，肘外翻（＋），神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。雙側(cè)乳房TannerⅠ期，外生殖器陰毛TannerⅠ期。四、門診及外院檢查結(jié)果：骨齡：11歲。子宮、卵巢超聲示：子宮較同齡兒小，雙側(cè)卵巢內(nèi)呈條索狀。生長(zhǎng)激素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：前2.2ng/mL，后7.6ng/mL胰島素樣生長(zhǎng)因子－1 367.1ng/mL，胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白－3 3998ng/mL性四項(xiàng)：促濾泡成熟激素 59.2mIU/mL，促黃體生成激素18.3mIU/mL，雌二醇19.6pg/mL，睪酮27.6ng/dL。甲功五項(xiàng)：T3 199ng/dL，T4 9.4ug/dL，TSH 1.8uIU/mL，F(xiàn)T3 6.7pmol/L，F(xiàn)T4 21.7pmol/L。體格及目前檢查結(jié)果分析：①患兒身高低于同年齡同性別正常兒童身高的3百分位線，身材矮小診斷成立；②生長(zhǎng)激素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰值<10ng/mL，可能存在生長(zhǎng)激素部分缺乏；但是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)只是過篩試驗(yàn)，且患兒骨齡正常，是否診斷為生長(zhǎng)激素缺乏，有待于藥物刺激的生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)；③體格檢查可見頭發(fā)際低，頸蹼，胸廓外形呈桶狀，乳距增寬，肘外翻等體征，沒有第二性征發(fā)育征象，提示是否為TS；④盆腔B超提示子宮發(fā)育落后，卵巢發(fā)育不良，應(yīng)該考慮是否存在TS；⑤沒有明顯的粘液水腫面容，甲狀腺功能正常，可以除外甲狀腺功能低減所致身材矮小；⑥性激素檢查：促性腺激素明顯升高，而外周激素均無明顯升高。 五、初步診斷：身材矮小原因待查：①先天性卵巢發(fā)育不全綜合征（TS）；②生長(zhǎng)激素缺乏？六、進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室（一）進(jìn)一步檢查內(nèi)容與目的1．染色體檢查，以確定是否為染色體異常所致身材矮小。2．住院做藥物刺激的生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)。3．頭顱MRI檢查，以除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致身材矮小。（二）檢查結(jié)果：1．染色體核型：45，X/46，X，r（X）；2．頭部MRI檢查未見異常；3．因家長(zhǎng)拒絕住院檢查，故暫時(shí)未做生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析：染色體核型異常。染色體核型為嵌合型，45，X與46，X,，r(X)，嵌合。根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)一步明確或除外的疾病：①染色體核型異常，可以診斷為先天性卵巢發(fā)育不全綜合征；②患兒生長(zhǎng)激素運(yùn)動(dòng)刺激試驗(yàn)峰值沒有達(dá)到10ng/mL，但是患兒骨齡與時(shí)間年齡相符合，不支持診斷生長(zhǎng)激素缺乏所致身材矮小，故需要進(jìn)一步做確診的刺激試驗(yàn)協(xié)助診斷，除外生長(zhǎng)激素缺乏癥。七、下一步檢查內(nèi)容與目的：TS患兒可以合并先天性心臟病、腎臟先天發(fā)育畸形，以及其他異常包括代謝、免疫、消化、神經(jīng)精神等系統(tǒng)異常，如肥胖、特發(fā)性高血壓、糖耐量異常甲狀腺病、骨質(zhì)疏松、中耳炎、傳導(dǎo)性耳聾、結(jié)腸炎等。本患兒體形偏胖，可能與TS有關(guān)。為確定患兒是否有合并癥的存在，需要做糖耐量檢測(cè)除外糖耐量異常，拍骨骼X線片，以除外有無骨質(zhì)疏松，對(duì)患兒的聽力等五官科情況進(jìn)行檢查，除外耳聾等情況。如果家長(zhǎng)同意，需要住院做生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)，除外生長(zhǎng)激素缺乏癥。八、診斷：先天卵巢發(fā)育不全綜合征根據(jù)本患兒的臨床體征和染色體的檢查結(jié)果，TS診斷成立。九、治療 TS的治療目的是改善患兒成年期最終身高，矯正軀體畸形，誘導(dǎo)和維持第二性征，以及模擬人工周期。促進(jìn)生長(zhǎng)使用大劑量的生長(zhǎng)激素治療。目前的推薦劑量為0.15U/(kg.d)。雌激素替代治療待患兒年齡達(dá)到13歲，骨齡超過11歲可以開始雌激素替代治療。本患兒診斷明確后，加用生長(zhǎng)激素5U/天，每晚睡前皮下注射。用藥半年后身高增長(zhǎng)4.5cm。尚未開始雌激素替代治療。十、有關(guān)Turner綜合征TS又稱為先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，是由于全部或部分體細(xì)胞中一條X染色體完全或部分缺失所致。TS最典型的臨川表現(xiàn)為身材矮小，缺乏第二性征發(fā)育，特殊的軀體特征，有時(shí)伴有不同程度的智力低下。（一）臨床表現(xiàn)1．身材矮小，部分病人伴不同程度的智力低下。嵌和型患兒的生長(zhǎng)落后程度表現(xiàn)不一。2. 女性表型，性腺發(fā)育不全。通常表現(xiàn)為至外陰呈幼稚型；青春期發(fā)育年齡無第二性癥發(fā)育的表現(xiàn)，乳房不發(fā)育，無陰毛和腋毛，原發(fā)性無月經(jīng)初潮。3. 本病有特征性的軀體畸形，常見頸蹼，盾狀胸，乳距增寬，乳頭發(fā)育不良，肘外翻；第四、五掌骨和／或跖骨短而彎曲，上頜和腭弓窄，下頜小，內(nèi)眥贅皮，低耳位，后發(fā)際低等。4. 可合并內(nèi)分泌代謝、免疫、消化和神經(jīng)等系統(tǒng)癥狀和體征，如糖尿病，甲狀腺病，肥胖；偶見特發(fā)性高血壓，類風(fēng)濕等。5. 其它畸形：先天性心臟病，主要是二尖瓣，主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈縮窄；先天性泌尿系統(tǒng)畸形，如，馬蹄腎等；新生兒期可見手，足背淋巴性水腫；上頜（腭）窄，下頜相對(duì)小，內(nèi)眥贅皮，耳位低，耳畸形，后發(fā)際低，皮膚色素痣等。（二）輔助檢查1. 染色體核型分析為確診試驗(yàn)，可有多種核型表現(xiàn)：(1) 45,XO最多見；(2) 45,XO/46,XX；(3) 45,XO/46,XY；45,XO/47XXX等；(4) 等臂X染色體或部分缺失的X染色體?？谇徽衬ね科閄染色質(zhì)（Barr 小體，X小體）可做為篩選，已很少采用。2.青春期血清LH,FSH明顯增高，而E2水平低下3.盆腔B超：卵巢呈條索狀或囊狀，子宮幼稚型或發(fā)育不良。4.其他異常的相關(guān)檢查，如心臟B超，腎臟超聲檢查，甲狀腺功能必要時(shí)進(jìn)行糖耐量，甲狀腺功能和聽力等檢查。治療為促進(jìn)生長(zhǎng)和雌激素替代治療維持女性性征。點(diǎn)評(píng)：TS在活產(chǎn)女嬰中的發(fā)病率為1/2000-2500。身材矮小是兒科內(nèi)分泌門診最常見的主訴，對(duì)女性矮小的患兒是否為TS應(yīng)引起足夠重視，常規(guī)檢測(cè)染色體核型。TS患兒達(dá)到成年時(shí)可能沒有正常的生育功能，實(shí)際預(yù)后則依據(jù)染色體核型異常的不同和并發(fā)癥的情況有很大不同。改善表觀是最主要的治療目的。（李文京）2013年04月12日9202
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楊建副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 最近收治一例非常罕見的病人，反復(fù)在重醫(yī)，西南醫(yī)院查性染色體，最終經(jīng)我院確診為46XX/46XY嵌合體性腺發(fā)育不全，并最終經(jīng)過北京協(xié)和醫(yī)院的我國(guó)兩性發(fā)育異常的權(quán)威-田秦杰教授會(huì)診后，行了腹腔鏡條索狀性腺切除。此類病人，常常因?yàn)榉磸?fù)的就診，花費(fèi)了不少錢財(cái)，誤診誤治也很常見。下面簡(jiǎn)要敘述。 性腺發(fā)育不全，是性發(fā)育異常比較少見的類型，最早由Turner首先描述，常見的為45XO染色體類型，另外還有46XX和46XY。而45XO/46XY ，46XX/46XY嵌合體則比較罕見。這類病人特別是染色體比較罕見的嵌合體類型，常常引起醫(yī)生的誤診，并導(dǎo)致患者反復(fù)四處求醫(yī)，浪費(fèi)了時(shí)間，花去了病人的不少錢財(cái)，越醫(yī)治越窮，最終卻沒有好的效果，有些沒有及時(shí)手術(shù)，還可能遺留發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，給病人再增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以這類患者和真兩性畸形等其他的性別不清的鑒別很重要。 性腺發(fā)育不全的類型很復(fù)雜，用Turner來命名這個(gè)疾病，是因?yàn)樵?938年，Turner首先描述了7位成年女性有侏儒、性幼稚和肘外翻癥狀。1959年，發(fā)現(xiàn)此類典型病例的染色體核型為45，X。以后隨著時(shí)間的推移和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了染色體組型不同，臨床癥狀有所差異的各種性腺發(fā)育不全的變型。所以嚴(yán)格來講，Turner綜合征只是性腺發(fā)育不全中的一類表現(xiàn)。 因?yàn)橛胁煌暮诵停?，染色體的檢查尤為重要，我院接收了一例反復(fù)在不同大的附屬醫(yī)院查核型，多次都不一樣的病例，也給臨床帶來了很多的困惑。前后的核型為46XY，46XY，46XX，46XX/46XY。最后確認(rèn)為46XX/46XY。所以，能做核型檢查的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室，凡是遇到FSH,LH高促性腺激素水平，雌激素低水平的患者，都要注意仔細(xì)判斷核型，以便發(fā)現(xiàn)嵌合體及時(shí)處理。 性腺為卵巢或性腺發(fā)育不全的條索樣性腺，無論性染色體是什么，出生時(shí)外生殖器為女性。而真兩性畸形的外生殖器或多或少受雄激素影響，呈現(xiàn)不同形式的性別不清。性腺發(fā)育不全呈現(xiàn)低雌激素低雄激素高促性腺激素，真兩性畸形雌激素、雄激素和促性腺激素水平一般正常。另外通過病理檢查可以鑒別。 45,X/46,XY這類嵌合體，盡管這些患者可能有睪丸組織，但尚不清楚為何此時(shí)的睪酮和MIS不足以導(dǎo)致正常外生殖器男性化并引起苗勒氏管退化。其中一種可能是有性染色體嵌合時(shí)，睪丸的分化誘導(dǎo)延遲以至不能產(chǎn)生足夠的睪酮和MIS，從而錯(cuò)過了內(nèi)外生殖器分化的最佳敏感期。 控制正常卵巢功能的基因則分別位于Xp和Xq。在缺乏X染色體的情況下，比如45XO，卵母細(xì)胞丟失速度加快，正常女性2歲時(shí)卵母細(xì)胞有2百萬個(gè)，而本病患者則幾乎無卵母細(xì)胞，結(jié)果，出生的女性，其卵巢為條索狀，僅含結(jié)締組織，很少有生殖細(xì)胞存在。 臨床尤其應(yīng)注意含Y染色體的性腺的處理，凡含Y染色體的位置異常與發(fā)育不全的睪丸容易發(fā)生腫瘤，均需切除。對(duì)嵌合體含Y染色體者，應(yīng)切除雙側(cè)性腺。性腺發(fā)育不全中含Y染色體的嵌合體發(fā)生率是5%，還有一小部分病人雖沒有Y染色體，但有Y染色體物質(zhì)。這些個(gè)體發(fā)生性腺生殖細(xì)胞瘤的危險(xiǎn)性是15%～25%。因此，預(yù)防性性腺切除顯得相當(dāng)必要，即使CT或MRI檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)性腺腫瘤存在。手術(shù)切除性腺后，有子宮者E+P周期療法。無子宮者，可僅E替代。 在女孩青春期時(shí)，要用雌激素替代療法。目的有兩個(gè)：一是誘導(dǎo)乳房、陰唇等發(fā)育成熟;另一個(gè)是減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展。雌激素治療對(duì)身高的增長(zhǎng)也有一定的作用。具體的用法是雌激素每天使用，共6個(gè)月，這在誘導(dǎo)青春期非常有效。然后每月第1~23天給予雌激素，在第10～23天加用孕激素每天8~10mg，至下個(gè)月起再重復(fù)進(jìn)行。2013年04月02日8393
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王秀敏主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌遺傳代謝科 什么是特納綜合征？特納綜合征（TS）是一種只影響女孩和婦女的疾病?；加刑丶{綜合征的女孩們都有相似的特征，包括身材矮小，缺乏青春期的性發(fā)育及蹼頸。特納綜合征影響2000至2500分之1 的活產(chǎn)女嬰。大多數(shù)患有特納綜合征的女孩可以期望過上健康，富有成效的和愉快的生活。特納綜合征的體征和癥狀患有特納綜合征的女孩和婦女可以有不同的體征和癥狀。每一個(gè)患有特納綜合征的兒童有不同的身體和心理發(fā)展變化。嬰兒期①心臟和血管畸形②頸側(cè)和頸后皮膚松弛 ③小手和腳的浮腫等。學(xué)齡兒童①生長(zhǎng)緩慢 ②與同齡人相比身材明顯矮小③經(jīng)常性的耳部感染 ④聽力問題 ⑤眼睛和視力問題 ⑥學(xué)習(xí)困難 ⑦乳間距寬⑧胸部寬等。青少年①乳房不發(fā)育（無第二性征出現(xiàn)）②預(yù)期的年齡沒有月經(jīng) ③成人發(fā)際線低④月經(jīng)不調(diào) ⑤不育 ⑥心臟問題 ⑦血壓高等。原因正常的女孩出生時(shí)有兩條完整的X染色體。X染色體是女性的性染色體。若人體的一些和全部細(xì)胞中，由于缺乏全部或者部分第二條X染色體，會(huì)造成特納綜合征。女孩需要2條完整的X染色體發(fā)育一個(gè)功能齊 全的女性生殖系統(tǒng)。特納綜合征的女孩一些只繼承了1條X 染色體，而有些女孩只在某些細(xì)胞中有部分的第二條X染色體。這是在細(xì)胞分裂過程中的一個(gè)自發(fā)性錯(cuò)誤造成的。特納綜合征不是遺傳疾病。并發(fā)癥許多患有特納綜合征的都女孩過上健康的生活。然而，有些女孩有輕微至嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括：①不孕癥 ②心臟異常 ③慢性或復(fù)發(fā)性中耳炎及聽力損失 ④嬰兒期和兒童期喂食困難 ⑤腎臟和泌尿道畸形 ⑥糖尿病 ⑦眼睛問題 ⑧高腭弓與相關(guān)的牙科問題 ⑨脊柱彎曲（脊柱側(cè)彎）⑩腹腔疾病11肥胖12骨質(zhì)疏松（骨質(zhì)疏松癥）13血壓高14視覺空間學(xué)習(xí)有麻煩15社交技能有困難。對(duì)于患有特納綜合征的孩子，醫(yī)學(xué)專家可以做些什么？他們將對(duì)她進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查。然后, 將做一系列相關(guān)測(cè)試。盡管不同年齡段的女孩和婦女都有可能被診斷患有這種疾病，但大多數(shù)女孩是在兒童或青春期被診斷出來的。孕婦在產(chǎn)前就可以對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行染色體核型檢查。當(dāng)年輕的成年女性遇到不孕時(shí)，做染色體檢查也可能發(fā)現(xiàn)特納綜合征。特納綜合征早期診斷非常重要，兒童期接受生長(zhǎng)激素治療的大多數(shù)孩子身高能接近和達(dá)到遺傳身高、減少矮小發(fā)生使她們成年后更好的融入社會(huì)。青春期的孩子接受性激素治療，以刺激青春期和發(fā)育。如果有心臟問題或其他并發(fā)癥，可以被轉(zhuǎn)介給其他專科醫(yī)師。一旦確診，醫(yī)生將會(huì)幫助給予教育和相關(guān)疾病知識(shí)的輔導(dǎo)。家長(zhǎng)和患兒可能還需要尋求其他的患有同樣疾病患者的交流和支持平臺(tái)。像加拿大、美國(guó)、英國(guó)特納綜合征協(xié)會(huì)這樣的團(tuán)體可以提供醫(yī)療信息資源和援助以及來自相同疾病家庭支持。如果你懷疑孩子可能患有特納綜合癥，應(yīng)立即帶孩子到?？漆t(yī)生處檢查就診，以免失去最好的治療時(shí)機(jī)。預(yù)防目前沒有預(yù)防特納綜合征的方法，高危的孕婦（曾分娩過TS孩子的產(chǎn)婦）可以在圍產(chǎn)期對(duì)胎兒進(jìn)行染色體核型測(cè)定。要點(diǎn)①特納綜合征只影響女孩和婦女。②患有特納綜合征的女孩們有類似的特征包括身材矮小，缺乏青春期的性發(fā)育，和蹼頸。③大多數(shù)患有特納綜合征的女孩可以期望過上健康的，富有成效的和愉快的生活。④特納綜合征不是遺傳疾病，而是由于染色體缺失引起的。⑤并發(fā)癥包括心臟異常和脊柱側(cè)彎。⑥接受激素（生長(zhǎng)激素和性激素）治療，促生長(zhǎng)改善終身高和刺激性發(fā)育、維持女性特征。2013年12月30日8954
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伍學(xué)焱主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征本詞條由好大夫在線 特約專家 提供專業(yè)內(nèi)容并參與編輯伍學(xué)焱（主任醫(yī)師）北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科茅江峰（主治醫(yī)師）北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科徐洪麗（住院醫(yī)師）北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科本詞條涉及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)知識(shí)，認(rèn)證工作正在進(jìn)行中，當(dāng)前內(nèi)容僅供參考。誠(chéng)邀更多本領(lǐng)域?qū)＜規(guī)椭覀児餐晟圃~條，為網(wǎng)民提供更多權(quán)威可信的知識(shí)。百科名片特納綜合征，又稱先天性卵巢發(fā)育不良，它是一種性染色體全部或部分缺失引起的先天性疾病，發(fā)病率約1/2500，是導(dǎo)致女性高促性性腺功能減退癥的常見病因。本病具有特殊的體征如身材矮小、面部多痣、眼距寬、內(nèi)眥贅皮、頸蹼、發(fā)際低、顎弓高、第4、5掌（跖）骨短、通貫掌等，部分患者伴先天性淋巴管水腫、心臟及腎臟畸形、視力及聽力下降。西醫(yī)學(xué)名：特納綜合征其他名稱：先天性卵巢發(fā)育不良所屬科室：內(nèi)科 - 內(nèi)分泌科主要癥狀：身材矮小，頸璞傳染性：無傳染性目錄疾病簡(jiǎn)介病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷疾病治療疾病預(yù)后疾病預(yù)防疾病護(hù)理展開疾病簡(jiǎn)介病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷疾病治療疾病預(yù)后疾病預(yù)防疾病護(hù)理展開疾病簡(jiǎn)介 特納綜合征患者往往有宮內(nèi)輕度發(fā)育遲緩，出生后生長(zhǎng)遲滯，第二性征不發(fā)育、無生長(zhǎng)加速，無乳房發(fā)育和原發(fā)閉經(jīng)等癥狀和體征?；颊叱Ｒ颉鞍?、不發(fā)育”就診，最終因染色體核型檢查而明確診斷為特納綜合征。特納綜合征患者易合并自身免疫性疾病，橋本甲狀腺炎多見，并常因此而導(dǎo)致原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。此外，還觀察到本病患者在空間構(gòu)象、數(shù)字計(jì)算和記憶力等方面的能力有減退。因此，特納綜合征是一種復(fù)雜的先天性疾病，需要全面的評(píng)估和個(gè)體化的治療。病因及發(fā)病機(jī)制 特納綜合征是由于X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常所致的染色體異常性疾病。正常女性有2條X染色體，但Turner綜合征患者其中的1條X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常，臨床中最常見的染色體核型為45，X，約占50%（見圖1），與精子/卵子在減數(shù)分裂或受精卵在有絲分裂時(shí)，性染色體不分離有關(guān)；在某些情況下，個(gè)體有一部分細(xì)胞的染色體缺失，而剩余的另一部分細(xì)胞染色體卻完全正常，這稱為嵌合體（mosaicism），如45，X/46，XX，約占25%；另外，X染色體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變（見圖2），如長(zhǎng)臂或短臂缺失、等臂染色體、環(huán)狀染色體，也可引起本病的發(fā)生。 目前研究表明X染色體的短臂和長(zhǎng)臂上均有調(diào)控性腺發(fā)育和身高增長(zhǎng)的相關(guān)基因，故X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常就會(huì)引起單倍劑量不足，繼而導(dǎo)致性腺不發(fā)育、身材矮小。臨床表現(xiàn) 主要特征有：①軀體發(fā)育異常；②身材矮??；③第二性征不發(fā)育和不孕；④染色體核型異常。 1）特殊面容：面部多黑痣、內(nèi)眥贅皮、眼距過寬、頸蹼、后發(fā)際低，偶有上眼瞼下垂，有時(shí)耳輪突出，腭弓高尖，易反復(fù)發(fā)作中耳炎，導(dǎo)致聽力下降、傳導(dǎo)性耳聾。 2）骨骼改變：生長(zhǎng)遲緩，表現(xiàn)為不同程度的身材矮?。òl(fā)生率100%），成年終身高一般為135-140cm。典型的體征包括頸短、盾狀胸、肘外翻、膝外翻、第4及5掌（跖）骨短、通貫掌、大手大腳（相對(duì)身材）；脊柱可有后凸或側(cè)彎畸形；骨盆呈男性型，恥骨弓狹窄，坐骨切跡變小。青春期后易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。 3）第二性征不發(fā)育及不孕：是育齡患者就診的常見原因。根據(jù)染色體病變的程度不同，患者臨床表現(xiàn)輕重不一。大部分患者無自主青春發(fā)育。約30%患者可出現(xiàn)自主青春?jiǎn)?dòng)（即有乳房發(fā)育等），2%月經(jīng)來潮，但這部分患者中由于卵巢儲(chǔ)備能力不同，最終僅有2-5%的患者獲得自然妊娠。無青春發(fā)育的患者超聲檢查提示：性腺呈條索狀，始基子宮。 4）其他：常伴有橋本甲狀腺炎，甲狀腺功能減退癥，糖耐量減低等內(nèi)分泌代謝異常表現(xiàn)。Turner綜合征患者主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、瓣膜病變等先天性心臟病較常見，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。部分病人可有先天腎臟畸形如馬蹄腎等。嬰兒期可見手和足背淋巴水腫。診斷及鑒別診斷 女性表型患者若有上述多種先天性軀體發(fā)育異常，且幼年期有生長(zhǎng)遲緩、身材矮小，青春期無性發(fā)育，血漿促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平明顯增高，雌激素水平降低者，就應(yīng)考慮到罹患本病的可能性。再進(jìn)一步行染色體核型檢測(cè)，則可確診本病。 本病需與生長(zhǎng)激素缺乏癥及體質(zhì)性青春發(fā)育延遲等疾病相鑒別，后兩者除身材矮小外，無Turner綜合征的特殊體征，測(cè)定垂體前葉激素水平可協(xié)助鑒別診斷。[1-2]疾病治療 1、 心理咨詢：特納綜合征患者常有自卑、害羞、焦慮等心理表現(xiàn)，故常選擇逃避生活、不結(jié)婚。這是由于患者本身對(duì)此種疾病認(rèn)識(shí)不多，不知道如何面對(duì)所致。因此，應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者及家長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)教育，鼓勵(lì)和支持患者參與社會(huì)活動(dòng)。家長(zhǎng)和社會(huì)應(yīng)給予患者更多關(guān)心，結(jié)合患者自身特長(zhǎng)進(jìn)行培養(yǎng)、教育和開發(fā)，最大限度地發(fā)掘其潛能，使患者能輕松地融入社會(huì)。 2、 身材矮小的治療：大量研究表明注射生長(zhǎng)激素（GH）可顯著改善Turner綜合征患者的終身高。盡早治療，可使患者終身高接近或達(dá)到正常。目前美國(guó)FDA推薦特納綜合征患者生長(zhǎng)激素使用劑量為0.375mg/kg.w，建議每晚睡前皮下注射，每3-6個(gè)月隨診1次，根據(jù)IGF-1水平（目標(biāo)是達(dá)到同年齡同性別人群IGF-1水平的上限）調(diào)整用藥劑量，骨齡大的患者所需劑量相對(duì)越大。建議一旦發(fā)現(xiàn)患者生長(zhǎng)減慢，及早開始生長(zhǎng)激素治療；當(dāng)患者達(dá)到了滿意的身高或繼續(xù)生長(zhǎng)潛力不大時(shí)（骨齡大于等于14歲，且生長(zhǎng)速度小于2cm/y），可考慮停藥。對(duì)于生長(zhǎng)激素長(zhǎng)期治療的風(fēng)險(xiǎn)，仍有待進(jìn)一步觀察研究。 3、 青春期治療：雌激素替代治療可促使第二性征出現(xiàn)及維持。目前證據(jù)表明，12歲開始雌激素治療，不但可模擬正常的青春期，且可協(xié)同生長(zhǎng)激素（GH）作用改善患者終身高。臨床上有多種雌激素劑型，其中口服劑型最常用，但透皮貼劑或注射劑型更接近生理。具體治療方案為從小劑量開始（即成人所需劑量的十分之一至八分之一），每2-4年逐漸增加劑量，以促進(jìn)乳房和子宮良好發(fā)育。建議患者在雌激素替代2年以上或由突發(fā)性出血出現(xiàn)后，再聯(lián)合應(yīng)用孕激素行人工周期。 4、 不孕治療：由于卵巢功能發(fā)育不全，僅有2-5%的Turner綜合征患者可能自然妊娠。但隨著輔助生殖技術(shù)，如卵細(xì)胞捐贈(zèng)、試管嬰兒、胚胎移植、單精子注射等的發(fā)展，Turner綜合征患者妊娠率有所增加，且國(guó)外資料顯示，妊娠期流產(chǎn)、胎兒畸形率并未顯著增加。但輔助生殖妊娠患者剖宮產(chǎn)率、妊娠期高血壓、主動(dòng)脈增寬、夾層或破裂的風(fēng)險(xiǎn)較自然妊娠者明顯增加，且生育的胎兒可能出現(xiàn)染色體異常，故建議Turner綜合征擬妊娠的患者，妊娠前要進(jìn)行詳細(xì)的產(chǎn)前咨詢，并充分評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，在內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科等多科指導(dǎo)下再計(jì)劃考慮施行妊娠。 5、 甲狀腺功能：20-30%患者伴有自身免疫性甲狀腺疾病，故每年均需復(fù)查甲狀腺功能，尤其在生長(zhǎng)激素治療或雌激素替代治療過程中，更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，必要時(shí)補(bǔ)充左甲狀腺素治療。 6、 其他：30%患者存在先天腎臟結(jié)構(gòu)異常，常易合并泌尿系感染，但一般不影響腎功能，建議隨診。注意骨密度變化，推薦青春期前患者每日元素鈣的攝入量1000mg；11歲以后，每日元素鈣的攝入量1200-1500mg。[3]疾病預(yù)后 及時(shí)、合理的治療，可顯著改善患者的生活質(zhì)量。疾病預(yù)防 在臨床中，對(duì)于35歲以上的高齡產(chǎn)婦，常規(guī)要進(jìn)行羊水穿刺或者絨毛膜的活檢，最主要的是排除唐氏綜合征的先天畸形，在這個(gè)過程中可以同時(shí)關(guān)注她的染色體核型，如果有X染色體的缺失或異常，可以選擇流產(chǎn)。另外，孕檢B超檢查也可以幫助篩查。疾病護(hù)理 1、患者適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)，保持合適體重，適當(dāng)增加肉蛋奶等含鈣豐富的食物。 2、低脂飲食，監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化。參考資料1． Williams textbook of Endocrinology（12th）,disorders of sex development:888-889.2． Carolyn A ．Care of Girls and Women with Turner Syndrome: A Guideline of the Turner Syndrome Study Group ：J Clin Endocrinol Metab92 ，2007 ：10 –25 ．3． Karnis MF ．Fertility, pregnancy, and medical management of Turner syndrome in the reproductive years ：Fertil Steril ，2012;98 ：787– 91 ．2012年12月22日17425
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徐莊劍主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 大多數(shù)特納綜合征孩子有性腺功能不足。大約三分之一的特納綜合征女孩可有自發(fā)青春期，但其中只有一半的人有月經(jīng)初潮。懷孕是特例事件，但2%的特納綜合征病人有可能發(fā)生。特納綜合征孩子為什么會(huì)有性腺功能不足？人類的染色體有23對(duì)46條，其中一對(duì)為性染色體，男孩的性染色體是X染色體和Y染色體各一條，女孩的兩條性染色體都是X染色體。若女孩僅有一條X染色體,或者X染色體的一部分丟失，就可出現(xiàn)特納綜合征，即先天性卵巢發(fā)育不全。因?yàn)閄染色體含有許多基因(1000個(gè))，因此丟失后可出現(xiàn)許多問題甚或嚴(yán)重問題，性腺功能不足是主要問題之一。其實(shí)，在母親妊娠中期的時(shí)侯特納綜合征胎兒可有數(shù)百萬個(gè)生殖細(xì)胞，然而后來迅速減少，在出生時(shí)只留下少數(shù)卵泡于纖維條索中，由此導(dǎo)致性腺功能不足。特納綜合征的孩子是不是絕大部分不能生育？2%的特納綜合征的成年女性可有自然懷孕，此種情況原因有二：一種情況是嵌合型特納綜合征，即一部分細(xì)胞的染色體為正常的23對(duì)46條，一部分細(xì)胞的染色體僅有45條，少了一條X染色體，而且，正常細(xì)胞比例越高，性腺功能不足的表現(xiàn)越輕；另一種情況是染色體數(shù)目雖然正常，但染色體結(jié)構(gòu)有異常，碰巧的是控制卵巢功能的基因（在Xq13-q26區(qū)域）尚且還是正常的，因此保留了卵巢的功能。不能自然懷孕的特納綜合征的成年女性，目前有可能通過輔助生育技術(shù)獲得做母親的機(jī)會(huì)。2012年12月14日6658
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 102.你了解胰島素抵抗及2型糖尿病嗎?首先我們要了解什么是胰島素？胰島素是身體內(nèi)一種非常重要的激素，是由胰腺的胰島B細(xì)胞分泌的，主要作用于脂肪組織、肌肉組織和肝臟，具有多種生理作用，是人體內(nèi)惟一的一種降低血糖的激素。所謂胰島素抵抗是指機(jī)體組織或靶細(xì)胞（如骨骼肌、脂肪及肝臟）對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和/或反應(yīng)性降低，因而導(dǎo)致正常量的胰島素不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，而需要超正常量的胰島素才能達(dá)到正常的生理效應(yīng)。從普通意義上來說，胰島素抵抗即胰島素促進(jìn)葡萄糖利用能力的下降。由于葡萄糖利用減少引起血糖水平升高，繼而胰島素代償性增多，表現(xiàn)為高胰島素血癥，這是胰島素抵抗的直接表現(xiàn)。糖尿病是以血糖升高為主要特征的一種代謝性疾病，會(huì)出現(xiàn)一些癥狀和體征如人們常說的“三多一少”即吃得多、喝得多、尿得多和體重減輕。糖尿病有很多類型，其中最常見為1型糖尿病和2型糖尿病。以下重點(diǎn)介紹一下2型糖尿病，2型糖尿病是緩慢發(fā)展起來的。正常情況下胰島素是一種幫助調(diào)節(jié)血糖的激素，攝入的食物如糖類、脂肪、蛋白質(zhì)經(jīng)過腸道分解后吸收到血液中去，當(dāng)血糖升高時(shí)，位于腹腔中部的胰腺就會(huì)分泌胰島素，然后胰島素就會(huì)促進(jìn)肌肉、脂肪和肝臟的糖的利用和儲(chǔ)存。當(dāng)機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)不敏感時(shí)就會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，此時(shí)為了控制血糖胰腺就要分泌更多量的胰島素，胰腺就會(huì)超負(fù)荷工作，逐漸地胰腺功能緩慢下降最終出現(xiàn)功能衰竭，不能夠分泌足量的胰島素，這會(huì)導(dǎo)致血糖升高和糖尿病的癥狀和體征出現(xiàn)。在一般的人群中，某些因素如代謝綜合征被認(rèn)為又增加2型糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)。TS的女性患者即使沒有上述的危險(xiǎn)因素也會(huì)增加2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)，因?yàn)榛颊叽嬖谝葝u素抵抗和胰腺胰島素的異常分泌。103.代謝綜合征的由來及表現(xiàn)是什么？在生活中，我們常常能觀察到許多個(gè)體同時(shí)表現(xiàn)有多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括糖代謝障礙（空腹血糖受損、糖耐量異常、2型糖尿?。?，脂代謝異常（血甘油三脂濃度升高、極低密度脂蛋白濃度升高、高密度脂蛋白水平降低），高血壓，向心性肥胖等，這是碰巧聚在一起的嗎？ 在人群中，完全沒有這些特征表現(xiàn)的個(gè)體和同時(shí)具有三個(gè)及以上這些特征表現(xiàn)的個(gè)體占到絕大多數(shù)，而那些只有一個(gè)或兩個(gè)這類表型的個(gè)體很少，因此肥胖、Ⅱ型糖尿病、糖耐量異常、高血壓、高甘油三脂血癥等臨床疾病的聚集并非偶然。1988年美國(guó)著名內(nèi)分泌專家Reaven發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗，將胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖耐量異常、高甘油三脂血癥和高血壓統(tǒng)稱為“X綜合征”。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界一般說的代謝綜合征，就是指Reaven綜合征，就是代謝綜合癥。代謝綜合征好發(fā)于現(xiàn)代文明社會(huì)，診斷為此綜合征者約占中老年人口20%-40%。我國(guó)北方居民的患病率高于南方，分別為23.3%和11.5%，城市居民高于農(nóng)村居民，分別為23.5%和14.7%。隨著年齡的增長(zhǎng)，代謝綜合征的患病率逐漸增加。目前認(rèn)為代謝綜合征為心血管事件的危險(xiǎn)因素同時(shí)又是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，這是為什么呢？其實(shí)，其核心為胰島素抵抗。104.為什么特納女性患者易患2型糖尿病？我們對(duì)這種高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不是很清楚，不過有研究表明50%TS的女性患者存在胰島素抵抗，在對(duì)326例TS的女性患者回顧中發(fā)現(xiàn)大約30%出現(xiàn)異常的血糖水平和2小時(shí)口服糖耐量試驗(yàn)異常。尤其是那些有肥胖和2型糖尿病的家族史的TS的女性患者更易患2型糖尿病。另外，代謝綜合征其它的特征例如肥胖、高血壓、異常的膽固醇水平、生長(zhǎng)激素治療、卵巢發(fā)育不良和雌激素替代治療等的存在可以促進(jìn)血糖代謝異常，也會(huì)增加2型糖尿病的發(fā)病率。TS的女性患者高的胰島素抵抗的發(fā)病率可能與位于X染色體上的基因丟失有關(guān)，這些基因?qū)σ葝u素分泌和機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性是很重要的。不過一些研究看到染色體核型對(duì)血糖代謝的影響一直存在爭(zhēng)議。105. 特納女性患者易患2型糖尿病與年齡有關(guān)嗎？TS女性患者異常的血糖代謝似乎在早期的年齡就會(huì)出現(xiàn)。研究表明TS的女性尤其是青少年和兒童存在胰腺的胰島素異常分泌和高發(fā)的胰島素抵抗，有報(bào)道5歲大小的小女孩就出現(xiàn)糖耐量減低，并且這些異常持續(xù)到成人時(shí)期。106. 肥胖會(huì)在特納綜合癥患兒中更容易出現(xiàn)嗎？我們常用身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）來衡量是否肥胖和標(biāo)準(zhǔn)體重，其計(jì)算方法是：BMI=每公斤體重/每平方米身高。目前因特網(wǎng)上有很多BMI的計(jì)算方法，我們可以很容易的計(jì)算出BMI。在成人，BMI小于19kg/m2認(rèn)為是低體重，19-25kg/m2認(rèn)為是健康的，25-29.9kg/m2認(rèn)為是超重的，大于30kg/m2認(rèn)為是肥胖。這只是原則，我們還要把其他的因素例如肌肉的強(qiáng)度、骨骼的結(jié)構(gòu)、性別及年齡等因素考慮進(jìn)去來綜合評(píng)定。例如：運(yùn)動(dòng)員將會(huì)有高的BMI因?yàn)樗麄兊募∪庵亓扛哂谥荆鴥和腂MI將會(huì)隨著他們的年齡變化而變化。一般認(rèn)為兒童的BMI高于同齡兒85百分位認(rèn)為是超重，高于90百分位認(rèn)為是肥胖。相比一般的人群而言在TS患者中超重和肥胖出現(xiàn)的幾率會(huì)更大一些。研究中用BMI作為超重的尺度，表明相對(duì)于非TS的一般女性，患有TS的兒童和成人有更高的BMI分?jǐn)?shù)。另外研究表明超重會(huì)增加TS女性患者所面臨的其它的醫(yī)學(xué)問題例如胰島素抵抗、高血壓和高甘油三酯血癥，這些因素會(huì)增加2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。107.生長(zhǎng)激素治療會(huì)增加特納患兒糖尿病發(fā)病率嗎？在TS的兒童患者中用生長(zhǎng)激素治療是很常見的，因?yàn)樗梢杂行У脑黾幼罱K的成人身高。但任何事物的作用都是一把雙刃劍，生長(zhǎng)激素在增加身高的同時(shí)也可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，這被認(rèn)為是對(duì)血糖代謝產(chǎn)生的消極影響。因此，理論上生長(zhǎng)激素治療可以增加這些人糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而且目前TS女孩生長(zhǎng)激素治療對(duì)糖代謝和胰島素抵抗的影響已經(jīng)有了不錯(cuò)的研究。研究表明一般情況下，在生長(zhǎng)激素治療期間胰島素抵抗無變化或輕微的增加2型糖尿病發(fā)生的幾率是很少的。但最近，馬贊蒂做的一個(gè)研究觀察了46例接受10年生長(zhǎng)激素治療的TS病人，他們報(bào)道了在最初的4年生長(zhǎng)激素治療期間胰島素抵抗有輕微的增加，7到8年后得到改善，進(jìn)一步說，生長(zhǎng)激素治療停止后胰島素抵抗將回到治療開始時(shí)的水平。因此TS患者的生長(zhǎng)激素治療引起的胰島素抵抗是可以逆轉(zhuǎn)的。很重要的一點(diǎn)需要注意的是肥胖和異常的膽固醇水平尤其是甘油三酯的存在將會(huì)提升與胰島素治療相關(guān)的胰島素抵抗的增加，這會(huì)增加糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)。108. 雌激素治療會(huì)影響到特納綜合癥患兒代謝水平嗎？雌激素替代治療對(duì)胰島素抵抗和其他的代謝參數(shù)的影響是一個(gè)熱門的討論話題，首先TS患者的雌激素替代治療對(duì)胰島素抵抗的影響是不清楚的，很多研究是相矛盾的。經(jīng)過6個(gè)月的雌激素替代治療后，一些人發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是降低的，而另外一些人發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是增加的；另外發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮注射和口服雌激素之間是沒有區(qū)別的，因此需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步研究來解決這些問題。另外，雌激素替代治療對(duì)其他的代謝綜合征的影響也正在研究中，雌激素治療會(huì)增加TS患者的身體組成，然而雌激素替代治療對(duì)膽固醇的水平還沒有顯著的影響，對(duì)血壓的影響還沒有定論?？傊萍に靥娲委煂?duì)特納綜合征患兒的代謝水平的影響不清楚，需要進(jìn)一步研究。109. 對(duì)特納患者來說，代謝綜合征和2型糖尿病是可以預(yù)防的嗎？答案當(dāng)然是肯定的，關(guān)鍵是如何預(yù)防。TS患者本來就具有肥胖、2型糖尿病、高血壓及高膽固醇水平等代謝綜合征高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并且這些因素也會(huì)增加她們的心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)，目前TS女性患者的代謝綜合征和2型糖尿病的預(yù)防主要是阻止超重和肥胖，采用健康的飲食、規(guī)律的身體運(yùn)動(dòng)及維持體重對(duì)預(yù)防糖尿病和心臟病是有幫助的。2012年07月06日3282
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