外耳道真菌病

湖北省咸寧市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科楊后民個(gè)人精心原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載必需注明出處外耳道真菌?。╫tomycosis）又叫真菌性外耳道炎(otitis externa mycotica)，是真菌侵入外耳道或外耳道內(nèi)的條件致病性真菌，在適宜的條件下繁殖，引起的外耳道的炎性病變。 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院眼耳鼻喉科楊后民【病因】 在自然界中存在種類繁多的真菌，尤其在溫度高、濕度大的熱帶和亞熱帶地區(qū)，孳生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情況可為外耳道真菌病的致病因素 1. 正常人的外耳道處于略偏酸性的環(huán)境，如由于耳內(nèi)進(jìn)水或不適當(dāng)?shù)赜盟?，改變了外耳道PH值，有利于真菌的孳生。 2. 游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以孳生繁殖。我科接觸的病人中多數(shù)為在洗浴中心或理發(fā)店內(nèi)找人采耳傳染所致，與其采耳、修腳工具多人共用，消毒不嚴(yán)有關(guān)。 3. 全身性慢性疾病，機(jī)體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的孳生提供了條件。 4. 近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機(jī)會。 外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、青霉菌等。來自CADIS一組資料報(bào)道40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42.9％ ,黑曲菌為35.7％，40％的人發(fā)病前用過抗生素。 【病理】 感染的真菌種類不同，引起的局部組織病理學(xué)改變不同。如曲菌感染一般不侵犯骨質(zhì)，無組織破壞。白色念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥。芽生菌、放線菌是化膿和肉芽腫性改變。毛霉菌侵入血管，引起血栓，組織梗死，引起壞死和白細(xì)胞浸潤。 【癥狀】 外耳道真菌感染有時(shí)可無癥狀，其常見癥狀主要包括： 1. 外耳道不適，脹痛或奇癢。 2. 由于真菌大量繁殖，堆積形成團(tuán)塊可阻塞外耳道引起阻塞感。 3. 真菌團(tuán)塊刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮濕。 4. 外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有聽覺障礙，耳鳴，甚至眩暈。 5. 如病變損害范圍較大或較深，可有局部疼痛。 6. 有些真菌引起的改變以化膿和肉芽腫為主。嚴(yán)重的可致面癱。 7. 真菌可致壞死性外耳道炎。 8. 有些真菌感染可引起全身低到中等發(fā)熱。 【檢查】 感染的真菌種類不同，檢查所見外耳道表現(xiàn)不同。 念珠菌感染外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物。 曲菌或酵母菌感染外耳道內(nèi)有菌絲，菌絲的顏色可為白色、灰黃色、灰色或褐色。芽生菌感染初期可見外耳道皮膚散在丘疹或小膿泡，其后發(fā)展成暗紅色邊緣不整的淺潰瘍，有肉芽生長，表面有膿性分泌物。 毛霉菌感染耳流膿，如引起面癱可見面癱的各種表現(xiàn)。 分泌物涂片、真菌培養(yǎng)，可以幫助判斷致病菌的種類，必要時(shí)需作活組織檢查，有助于鑒別診斷和治療。 聽力檢查可以得知其對聽力的影響程度。 【診斷和鑒別診斷】 一些外耳道的真菌感染經(jīng)檢查根據(jù)外耳道所見就可作出判斷。要了解感染的真菌的種類應(yīng)作真菌培養(yǎng)或涂片檢查。有些要經(jīng)過活組織檢查才能作出診斷。應(yīng)和普通的外耳道細(xì)菌感染、壞死性外耳道炎、外耳道新生物相鑒別。有時(shí)還要和中耳的感染相鑒別。 【治療】 以局部治療為主。清除外耳道內(nèi)的污物，保持外耳道干燥。局部應(yīng)用廣譜抗真菌藥物，待獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果后應(yīng)盡快選用敏感的抗真菌藥物。病情嚴(yán)重者給予口服抗真菌藥物治療。目前我科采用高清耳內(nèi)窺鏡下配合專用清理工具，將外耳道內(nèi)真菌塊、脫皮清理干凈（這一步非常關(guān)鍵，這是真菌生長的基礎(chǔ)，就像植物與泥士一樣），特別是外耳道前下角隱避處，只有在耳內(nèi)窺鏡下才能看清楚及清理干凈。清理干凈后再注入我科特制的藥膏并涂均勻。95%的患者治療一次即可治愈，不打針，不吃藥，一周后復(fù)查即見外耳道恢復(fù)正常。極個(gè)別患者再次簡單清理一次并涂藥即可防止復(fù)發(fā)，再不用藥及復(fù)診。該項(xiàng)治療是我科特色治療之一，具有無痛苦、費(fèi)用低、時(shí)間短、效果顯著、不復(fù)發(fā)、不打針，不吃藥，不影響工作和學(xué)習(xí)，診療過程清晰可見的特點(diǎn)，得到了患者及同行的一致好評。 【預(yù)防】 1、耳內(nèi)禁進(jìn)水及滴藥不當(dāng)，避免耳內(nèi)潮濕，易使真菌生長。2、不進(jìn)食海鮮及飲酒。3、避免不潔采耳。4、規(guī)范的治療，避免長時(shí)間的使用耳內(nèi)抗生素及激素。

1、保持外耳道干燥。建議用小功率吹風(fēng)筒每日向外耳道吹風(fēng), 可縮短療程2、采用 2％小蘇打溶液沖洗；3、清潔外耳道（用生理鹽水或雙氧水），沖洗后棉簽吸凈外耳道水份,4、用聚維酮碘液棉片涂擦外耳道 3 遍。5、取臥位患耳向上，滴入氟康唑注射液 6 滴，10 min 后倒出藥液。2 次/d。6、連續(xù)治療 7 ～10 d。7、定期復(fù)診，1 周 1 次，1 個(gè)月后改為半個(gè)月1 次，連續(xù) 3 個(gè)月未復(fù)發(fā)者為治愈。

近年來，外耳道真菌病有逐漸增多的趨勢，特別是在廣東沿海地區(qū)，可能與氣候濕熱、外耳道潮濕（游泳、洗浴、桑拿、中耳流膿）、應(yīng)用不潔物挖耳造成的損傷、抗生素和激素的全身和局部使用增多有關(guān)。致病的真菌種類很多，以曲霉菌、念珠菌、青霉菌及毛霉菌等較為常見。 外耳道真菌病早期可無癥狀，發(fā)作時(shí)有耳內(nèi)發(fā)癢及悶脹感，以夜間為甚，有少量分泌物；若痂皮或分泌物阻塞外耳道或覆蓋在鼓膜表面，則可出現(xiàn)聽力減退及耳鳴；若有細(xì)菌感染，則可引起外耳道脹痛及流膿。檢查時(shí)多見外耳道深部有灰白色、土黃色或者煙灰色霉苔，其狀如薄膜或粉絲，甚似發(fā)霉；揭去苔膜，可見外耳道皮膚充血腫脹、輕度糜爛或少量滲血。 治療外耳道真菌病，應(yīng)首先徹底清除外耳道痂皮及分泌物?？筛鶕?jù)情況選用耵聹鉤、槍狀鑷、卷棉子或吸引器以清理外耳道。痂皮較硬難以取出時(shí)，先用3%雙氧水或5%碳酸氫鈉浸泡30分鐘后再清理。局部用藥效果較好，只有重癥患者才需要全身應(yīng)用抗真菌藥。局部用藥只有在外耳道污濁的分泌物徹底清理干凈后使用才效果明顯。 目前局部治療外耳道真菌病的方法有（1）滴劑滴耳：常用的藥物有硼酸酒精、水楊酸酒精、氟康唑滴眼液等，但存在局部刺激大，不易制備保存或療效不理想等缺點(diǎn)。(2)藥物紗條或棉條填塞：該法因藥物的不同而療效有差異，且紗條或棉條的制備有一定的要求（3）藥膏涂布：常用曲安奈德益康唑乳膏、復(fù)方酮康唑乳膏等。 臨床研究資料顯示，曲安奈德益康唑乳膏局部涂布對外耳道具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）方法合理，療效顯著確切；（2）局部吸收少而副作用低；（3）局部刺激小，吸附性好、作用時(shí)間長，易被患者接受；（4）方法簡便，費(fèi)用廉價(jià)，療程短。 在治療過程中需要注意的是，外耳道要保持干燥，每次涂藥前均應(yīng)將外耳道清理干凈，最好由醫(yī)生親自將藥物均勻涂布至所有病變部位，使形成一薄層，以避免患者自行涂擦因藥物作用不到位而影響療效。對于伴有鼓膜穿孔者，應(yīng)慎重，注意及時(shí)復(fù)診。

【病因】 又稱耳真菌病，是外耳道皮膚的亞急性或慢性炎性疾病，多數(shù)認(rèn)為系由真菌感染所致，常合并細(xì)菌感染。本病好發(fā)于熱帶或亞熱帶地區(qū)，高溫而潮濕的季節(jié)多見。多數(shù)認(rèn)為，真菌感染是直接致病因素。致病真菌主要有曲菌，約占80%～90%；其他較多的為青霉菌、帚霉菌、毛霉菌、根霉菌及念珠菌等，致病性皮膚癬菌少見。合并感染的細(xì)菌中，最常見的為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌，大腸桿菌等。本病的誘發(fā)因素為：①環(huán)境溫度和濕度的增加，對真菌的生長繁殖有利。②耵聹有抑制真菌生長的作用，耵聹缺乏，有利于真菌的繁殖。③慢性化膿性中耳炎易合并真菌感染，其中部分可能與耳內(nèi)長期滴用廣譜抗生素溶液有關(guān)。④挖耳造成的耳外傷?！九R床表現(xiàn)】疾病早期或輕癥病例，患者可無任何癥狀，而于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。真菌侵入上皮后，可出現(xiàn)耳內(nèi)作癢，不適，悶脹感等。如外耳道的脫落上皮和菌絲體等組成的痂皮阻塞外耳道，或與鼓膜接觸時(shí)，則引起耳鳴和聽力減退。合并的細(xì)菌感染侵入上皮下層，感染加重時(shí)，除耳溢液和耳癢外，還出現(xiàn)明顯的耳痛，耳內(nèi)有臭氣等。檢查可見，早期，外耳道深部皮膚和鱗屑片上可見密集的粉末狀或顆粒狀物堆積，或絨毛狀物附著，呈白色，淡黃，黃褐色或綠色，易拭去，但不久又出現(xiàn)。外耳道或乳突根治術(shù)后之術(shù)腔內(nèi)如有膿痂或痂皮，痂上亦可見菌絲體。重者，外耳道內(nèi)可見分泌物，深部有黃褐色，黑色的筒狀或膜片狀的壞死物，清除后可見皮膚充血，腫脹，糜爛。在慢性感染，則表現(xiàn)為濕疹樣變和苔蘚化，重者，可引起外耳道狹窄。病變尚可侵及耳廓和頸部。