胃出血

飲酒所致的胃出血病情輕重不一，飲酒后反復(fù)嘔吐可導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)輕微損傷，嘔吐咖啡色液體較少，表明癥狀較輕，可用止嘔及保護胃黏膜藥物進行緩解。部分反復(fù)嘔吐患者可造成賁門黏膜撕裂或急性胃黏膜病變，甚至由于本身胃潰瘍或肝硬化，食道及胃底靜脈曲張而導(dǎo)致出血，出血量較大，表現(xiàn)為便血、黑便、嘔血癥狀，提示胃出血癥狀較重，因此患有肝病患者應(yīng)避免飲酒，以免出現(xiàn)生命危險。

胃出血恢復(fù)期患者日常飲食以流質(zhì)為主，如胃出血剛剛恢復(fù)可以先從飲水開始，逐漸過渡到米湯、稀粥，即流質(zhì)至半流質(zhì)轉(zhuǎn)變。避免食用溫度過高食物，以免刺激血管擴張導(dǎo)致再次出血。避免食用易脹氣食物，如奶制品，以及甜食?；謴?fù)一段時間后，逐漸增加食物品種和數(shù)量。若患者貧血癥狀較重，除注意飲食方面還應(yīng)多臥床休息，注意緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓，可先試著緩慢坐起，無頭暈癥狀后再緩慢站起。

胃出血恢復(fù)期患者日常飲食以流質(zhì)為主，如胃出血剛剛恢復(fù)可以先從飲水開始，逐漸過渡到米湯、稀粥，即流質(zhì)至半流質(zhì)轉(zhuǎn)變。避免食用溫度過高食物，以免刺激血管擴張導(dǎo)致再次出血。避免食用易脹氣食物，如奶制品，以及甜食?；謴?fù)一段時間后，逐漸增加食物品種和數(shù)量。若患者貧血癥狀較重，除注意飲食方面還應(yīng)多臥床休息，注意緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓，可先試著緩慢坐起，無頭暈癥狀后再緩慢站起。

胃出血治療方法應(yīng)遵守如下原則：1、常規(guī)治療：建議患者臥床休息，避免食用任何食物，出血量較大、出現(xiàn)頭暈、循環(huán)障礙者，應(yīng)及時開通靜脈通道補液或進行輸血，改善循環(huán)障礙；2、藥物治療：藥物治療有效止血者，無需立即進行胃鏡檢查，病情穩(wěn)定后再查找出血原因、出血部位即可。若藥物治療后反復(fù)排黑便、血便，甚至嘔血，多考慮活動性出血，建議在急診內(nèi)鏡下直接止血；3、介入治療：活動性出血患者可進行介入治療，利用血管造影檢查出血部位；4、手術(shù)治療：對于常規(guī)治療、藥物治療、介入治療無效者，考慮外科手術(shù)治療。

輕度胃出血可以自愈。部分患者由于前夜進食西紅柿、鴨血等食物，引起嘔吐或黑便，可誤認為胃出血，因此診斷輕度胃出血首先需明確是否進該類食物。胃出血屬于上消化道出血，經(jīng)胃液消化后血液呈暗紅色或黑色，因此嘔吐出血不是鮮紅色血液，如果嘔吐鮮紅色血液，多由口腔牙齦出血引起。建議胃出血患者前往醫(yī)院就診，通過血常規(guī)或大便常規(guī)明確是否有出血，空腹6小時后進行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)糜爛性胃炎，較淺潰瘍或小的賁門撕裂可使用藥物治療，也可自愈，無需內(nèi)鏡干預(yù)止血。

輕度胃出血可以自愈。部分患者由于前夜進食西紅柿、鴨血等食物，引起嘔吐或黑便，可誤認為胃出血，因此診斷輕度胃出血首先需明確是否進該類食物。胃出血屬于上消化道出血，經(jīng)胃液消化后血液呈暗紅色或黑色，因此嘔吐出血不是鮮紅色血液，如果嘔吐鮮紅色血液，多由口腔牙齦出血引起。建議胃出血患者前往醫(yī)院就診，通過血常規(guī)或大便常規(guī)明確是否有出血，空腹6小時后進行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)糜爛性胃炎，較淺潰瘍或小的賁門撕裂可使用藥物治療，也可自愈，無需內(nèi)鏡干預(yù)止血。

胃出血臨床癥狀表現(xiàn)如下：1、出血量較少：表現(xiàn)為大便反復(fù)潛血陽性，出現(xiàn)貧血、乏力、面色蒼白、甲床發(fā)白等癥狀；2、出血量少量增加：出現(xiàn)排黑便、暗紅色便；3、出血量較急、較多：嘔鮮紅血或咖色胃內(nèi)容物等癥狀。24小時出血量＞5-10ml時，可出現(xiàn)大便潛血陽性；24小時出血量＞50-100ml，會出現(xiàn)排黑便情況；若胃內(nèi)急性出血，出血量＞250-300ml/24h情況下，超出胃體積容量，出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象；若出血量＞400ml/24h或500ml/24h，導(dǎo)致循環(huán)障礙，出現(xiàn)明顯頭暈、心慌，甚至出現(xiàn)暈厥和休克情況。

胃出血臨床癥狀表現(xiàn)如下：1、出血量較少：表現(xiàn)為大便反復(fù)潛血陽性，出現(xiàn)貧血、乏力、面色蒼白、甲床發(fā)白等癥狀；2、出血量少量增加：出現(xiàn)排黑便、暗紅色便；3、出血量較急、較多：嘔鮮紅血或咖色胃內(nèi)容物等癥狀。24小時出血量＞5-10ml時，可出現(xiàn)大便潛血陽性；24小時出血量＞50-100ml，會出現(xiàn)排黑便情況；若胃內(nèi)急性出血，出血量＞250-300ml/24h情況下，超出胃體積容量，出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象；若出血量＞400ml/24h或500ml/24h，導(dǎo)致循環(huán)障礙，出現(xiàn)明顯頭暈、心慌，甚至出現(xiàn)暈厥和休克情況。

在臨床工作中，房顫病友們有時會提到一個問題：“醫(yī)生，我有過胃出血，能服抗凝藥嗎？”預(yù)防卒中和出血風(fēng)險，就像一面硬幣的兩面，我們該如何做出最佳的選擇呢？這個時候，醫(yī)生往往需要權(quán)衡抗栓藥物的利弊，綜合考慮做出抉擇。通過下面李阿姨的經(jīng)歷，相信大家會對此有所了解。 病例介紹患者李阿姨，76歲，因“乏力頭暈2天”入院，李阿姨自訴入院前天晚上解兩次黑便，入院當天早晨再次解黑便一次，既往有房顫、高血壓病史，10年前，李阿姨有胃潰瘍上消化道出血病史，目前服用華法林3mg抗凝治療。 醫(yī)生做檢查時發(fā)現(xiàn)李阿姨面色蒼白，無發(fā)熱，血壓118/58mmHg，心率79次/分，腹部沒有壓痛。血常規(guī)顯示血紅蛋白78g/L，屬于中度貧血，（3月前血紅蛋白為136g/L），凝血功能提示國際化指標INR 2.6，血肌酐在正常范圍內(nèi)。 治療上予靜滴質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護胃，并行胃鏡檢查，結(jié)果顯示胃潰瘍合并活動性出血，消化科醫(yī)生給與注入腎上腺素并用探針燒灼后成功止血。隨后復(fù)查血紅蛋白69g/L，予輸注2個單位的紅細胞，血紅蛋白升至85g/L。 治療方案的選擇出院前，以下哪種治療方案最為合適？ A.延遲抗凝治療直至內(nèi)鏡止血后8周后。 B.48-72小時之內(nèi)恢復(fù)抗凝，繼續(xù)華法林抗凝，控制INR在1.8~2.5之間，并使用肝素作為橋接治療. C．48~72小時內(nèi)開始阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療 D.考慮行左心耳封堵術(shù) 醫(yī)生分析李阿姨為一典型的例服用抗凝藥物過程中出現(xiàn)上消化道出血的病例。新型口服抗凝藥物（NOAC）在預(yù)防房顫患者卒中和系統(tǒng)性栓塞方面優(yōu)于維生素K拮抗劑的同時，也增加消化道出血發(fā)生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班與華法林相比不增加消化道出血風(fēng)險。 目前關(guān)于消化道出血中使用NOACs的指南大多數(shù)基于專家意見，需要進一步研究來確定重新開始抗凝治療的時間。就李阿姨而言，出血危險因素為胃潰瘍，若止血72小時之內(nèi)未再出血，我們可以認為血管相對穩(wěn)定，因此，胃鏡治療3天后恢復(fù)抗凝治療是比較安全的。 患者CHA2DS2-VASc評分為5分，意味著在不抗凝的情況下，年卒中風(fēng)險為6.7%?？鼓^程中出現(xiàn)消化道出血可以使用血液制品和抗凝藥拮抗劑，而且很少危及生命。最近一項隊列研究表明正在服用維生素K拮抗劑、達比加群、利伐沙班、阿司匹林等藥物的患者出現(xiàn)消化道出血后恢復(fù)抗栓治療不增加消化道出血再發(fā)風(fēng)險。因此，當消化道出血控制且再出血風(fēng)險較低時，應(yīng)在短期內(nèi)恢復(fù)抗凝治療。故排除A選項。 李阿姨服用華法林在INR在2-3的有效范圍內(nèi)發(fā)生消化道出血，服用華法林再次發(fā)生消化道出血的風(fēng)險仍較高，不建議再次服用華法林，故排除B選項。 對于李阿姨而言，恢復(fù)抗凝治療最重要的考慮因素就是平衡再出和發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險。如果再出血風(fēng)險高，例如未能發(fā)現(xiàn)出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs過程中有多次出血事件發(fā)生，應(yīng)考慮左心耳封堵術(shù)（D選項），由于該患者內(nèi)鏡治療后無進一步出血，因此暫時不給予侵入性治療，如果有再次出血情況，則優(yōu)選左心耳封堵術(shù)。 2.5mg阿哌沙班在有效預(yù)防血栓形成并發(fā)癥的同時能更好的減少消化道出血風(fēng)險，更適合年齡80歲及以上以及體重60kg以下或血肌酐≥1.5mg/dl的患者，因此C選項比較合適。 綜上，李阿姨目前最為合適的治療方案是，觀察出血情況并在48-72小時之內(nèi)改用阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療。 什么情況需要服用抗凝藥？抗凝藥可用于防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成性疾病，但抗凝藥的應(yīng)用有著嚴格的適應(yīng)癥。心內(nèi)科相關(guān)的適應(yīng)癥主要為心房顫動（簡稱房顫），房顫可顯著增加缺血性腦卒中的風(fēng)險,而口服抗凝藥物是預(yù)防血栓栓塞的基石；其它適應(yīng)癥還包括治療肺栓塞及深靜脈血栓形成?？鼓幬锏膽?yīng)用需根據(jù)患者的診斷、合并癥及充分評估相關(guān)風(fēng)險后精準用藥。 口服抗凝藥有哪些？國內(nèi)適合患者口服的抗凝藥有：利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯和華法林。利伐沙班、阿哌沙班和達比加群酯作為新型口服抗凝藥，由于其良好的有效性及安全性，目前臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛。華法林是一種經(jīng)典口服抗凝藥物，適用于心臟機械瓣膜置換術(shù)后、重度腎功能不全及經(jīng)濟條件不佳患者，但其受限于需反復(fù)監(jiān)測凝血功能、與部分食物及藥物的相互作用而影響療效。

肛門排出大便帶血，呈鮮紅、暗紅或柏油樣，稱為便血。大量失血可導(dǎo)致休克甚至死亡。由于血液中的血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物相互作用后形成黑色的硫化鐵，從而導(dǎo)致大便呈黑色。黑便的顏色深淺與血液在腸道內(nèi)停留的時間長短有關(guān)，時間越長大便越黑。大量出血后，由于血液在腸道內(nèi)蠕動快、停留時間較短，大便可呈暗紅色甚至鮮紅色，部分患者返流進入胃腔，也可引起嘔血。便血的出血部位主要發(fā)生在下消化道的小腸與大腸，也可見于上消化道的食管、胃、十二指腸和膽道。出血可來源于動脈和門靜脈，肝硬化胃底靜脈曲張出血屬于門靜脈，其他疾病引起的出血屬于動脈，本文僅介紹動脈性便血。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬常見病因 下消化道出血常見有腸道動靜脈畸形與毛細血管擴張癥、腸癌與間質(zhì)瘤、腸道糜爛性炎癥與美克爾憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。上消化道出血常見為潰瘍、食管癌、胃癌、膽管癌、外傷性出血、醫(yī)源性出血等，潰瘍出血最常見。當潰瘍侵蝕到深部較大動脈時，會導(dǎo)致血管破裂引發(fā)大出血。無論什么疾病的出血，其本質(zhì)都是血管破裂。診斷胃腸道出血引起的便血如何診斷？做腹部CT檢查，CT平掃若顯示肝臟和脾臟大小形態(tài)正常，便可基本排除肝硬化和門靜脈高壓性出血；CT發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)不規(guī)則高密度影像提示腸管內(nèi)積血，間接可證明胃腸內(nèi)出血。根據(jù)胃腸道內(nèi)血液分布，尤其最早血液分布的胃腸道區(qū)域，推測胃腸道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指腸有血，可能是十二指腸潰瘍出血；膽道和十二指腸都有血液，很可能是膽道出血；十二指腸以上腸管內(nèi)顯示正常，而空腸或回腸內(nèi)有血液，可能是由腸道動靜脈畸形或毛細血管擴張癥引起的出血；僅大腸內(nèi)有積血多見結(jié)腸癌或腸道血管畸形。從CT影片上還可以尋找腸管異常擴張、腸壁異常增厚、腸腔狹窄等征象，以發(fā)現(xiàn)腸道自身病變。CT增強檢查若發(fā)現(xiàn)腸管壁異常強化，提示可能有腸道血管畸形，如動靜脈畸形或毛細血管擴張癥；發(fā)現(xiàn)腸管增厚并異常強化，提示可能有腸道腫瘤，如腺癌或間質(zhì)瘤等。根據(jù)異常強化區(qū)域判斷所屬的動脈供血區(qū)域，為后續(xù)介入治療提供指導(dǎo)。治療治療方法由無創(chuàng)——微創(chuàng)——大創(chuàng)傷，包括有：↓↓↓內(nèi)科藥物止血和補血；內(nèi)科胃鏡或結(jié)腸鏡止血；介入動脈灌注藥物止血；介入栓塞血管止血；介入胃腸道動脈造影確定出血區(qū)域后，外科切除。內(nèi)科保守治療：一直以來內(nèi)科使用藥物處理胃腸道大出血都很棘手。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險性，但絕大多數(shù)患者不能達到永久止血目的。盡管內(nèi)鏡已廣泛用于消化道出血的診斷和治療，但是對于腸道準備不充分的急診患者，即使是大出血時（>1毫升/分），其出血點也可能會被食物、糞便、血凝塊等遮擋。上消化道動脈性大出血由于出血動脈壓力高，出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準確找到出血病灶。外科手術(shù)治療急診外科剖腹探查手術(shù)風(fēng)險極高，術(shù)后并發(fā)癥多。若患者出現(xiàn)大出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，或無法耐受麻醉和剖腹手術(shù)，則無法通過影像準確找到病變部位，或血管造影不能定位出血部位，外科開腹手術(shù)也難以找到出血病變部位。影像提示腫瘤、血管畸形引起的出血，外科手術(shù)成功率較高；對于合并胃腸穿孔者，進行開腹手術(shù)修復(fù)。微創(chuàng)介入治療介入治療胃腸道動脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢，被臨床醫(yī)生廣泛認可?？梢蓜用}性出血應(yīng)首選 DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查，可發(fā)現(xiàn)出血病灶或動靜脈畸形血管團。便血引起血壓脈搏等生命體征不穩(wěn)定、危及生命者，只要身體能夠耐受肌肉注射的程度，便可以選擇介入治療。介入治療有兩種主要技術(shù)：動脈灌注藥物止血和動脈栓塞止血。經(jīng)動脈灌注藥物止血用于治療腸道炎癥、糜爛或毛細血管擴張癥引起的出血。將導(dǎo)管引入出血腸管供養(yǎng)動脈內(nèi)，留置固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管24小時持續(xù)勻速灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），促使微小動脈收縮從而來阻斷末梢血管破裂出血，并逐漸愈合。這種灌注藥物止血一般要維持幾天，先從較大劑量開始，待患者出血停止和血壓脈搏穩(wěn)定后，才可逐漸減少用藥劑量，再維持3天~5天，可以拔出導(dǎo)管，改為全身維持用藥2天~3天，便可停藥。如果判斷是癌癥出血，也可配合局部動脈灌注化療藥物，以控制腫瘤發(fā)展。血管內(nèi)栓塞已成為治療動脈性出血的重要方法。微粒和彈簧圈是常用的栓塞劑，根據(jù)出血動脈和畸形血管團的直徑選擇不同大小的栓塞劑。介入治療創(chuàng)傷小，起效迅速，通過局部麻醉，可不開刀、不剖腹挽救患者生命。治療時患者平躺在手術(shù)臺上，在大腿根部穿刺股動脈，引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管至主動脈，選擇性插管至腹腔動脈，或腸系膜上動脈等，經(jīng)導(dǎo)管高壓注射對比劑進行造影，便可發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，從而確認病變類型，而后選擇動脈灌注治療，或動脈栓塞治療。在患者治療結(jié)束后拔出導(dǎo)管，對穿刺點進行止血后加壓包扎6小時~8小時后，患者就可以正常活動了。再觀察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身體恢復(fù)，即可出院回家。