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郭宏溪主治醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 小兒普外科 關(guān)于給嬰幼兒補(bǔ)充維生素AD，您是否有下面這些疑問(wèn)呢？問(wèn)題1都說(shuō)母乳是最有營(yíng)養(yǎng)的，母乳喂養(yǎng)還要給寶寶補(bǔ)充維生素AD嗎？母乳中含有優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、脂肪酸和豐富的維生素及礦物質(zhì)，此外還含有一定數(shù)量的免疫球蛋白及抗體，是嬰兒最全面、最營(yíng)養(yǎng)的天然食物。世界衛(wèi)生組織和兒童基金會(huì)建議：應(yīng)純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，母乳喂養(yǎng)時(shí)間最好能持續(xù)到2歲。雖然母乳能夠提供多種營(yíng)養(yǎng)素，但是母乳中仍然存在維生素A和維生素D不足的情況，僅靠純母乳喂養(yǎng)，很難滿(mǎn)足寶寶生長(zhǎng)發(fā)育需求。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)佝僂病防治指南指出：純母乳喂養(yǎng)和部分母乳喂養(yǎng)的嬰兒從出生后應(yīng)每日補(bǔ)充400 IU的維生素D。一項(xiàng)世界多個(gè)國(guó)家產(chǎn)后15天到3個(gè)月的母乳樣本檢測(cè)結(jié)果顯示，母乳中維生素A的平均濃度為297-825 μg/L，薈萃分析濃度平均值444.0±114.6 μg/L，其中中國(guó)母乳樣本的維生素A含量最低，僅為297 μg/L。這一結(jié)果可能與我國(guó)婦女孕前、孕期及哺乳期維生素A營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)[1]。因此，母乳喂養(yǎng)的寶寶還是需要每日補(bǔ)充維生素AD的。問(wèn)題2我們一有機(jī)會(huì)就帶寶寶出去曬太陽(yáng)，維生素D一定足夠了吧？雖然充足的紫外線(xiàn)照射可以促使皮膚合成維生素D，但由于受到地理位置、氣候條件、空氣污染、衣物遮蓋、日照時(shí)間甚至膚色差異的影響，維生素D合成能力差別很大，往往是曬了太陽(yáng)卻并不一定能合成充足的維生素D。有研究顯示：在西雅圖年輕人只穿著短褲，赤裸上身（相當(dāng)于暴露72%的皮膚）在陽(yáng)光下站立28分鐘能獲得每日需要量的維生素D，而如果只暴露面部和手臂（相當(dāng)于暴露26%的皮膚），則需要在陽(yáng)光下站立76分鐘，才能合成充足的維生素D，而且是在不涂抹防曬霜的情況下（圖1）。圖1而對(duì)于6個(gè)月以下的小嬰兒，國(guó)際和國(guó)內(nèi)權(quán)威指南更是不推薦采用陽(yáng)光直射的方式（增加成年期皮膚癌、白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)），而是建議從出生后盡早開(kāi)始補(bǔ)充維生素D400-800 IU/d[2]。問(wèn)題3平時(shí)多給寶寶吃點(diǎn)動(dòng)物肝臟和胡蘿卜，還有必要額外補(bǔ)充維生素A嗎？首先，動(dòng)物肝臟中存在大量的維生素A，通過(guò)進(jìn)食動(dòng)物肝臟確實(shí)能增加維生素A的攝入。但是需要注意的是，肝臟是動(dòng)物的代謝和解毒器官，往往會(huì)富集代謝過(guò)程中產(chǎn)生的重金屬、藥物甚至毒素。而目前養(yǎng)殖動(dòng)物的飼料中往往又被人為添加了一些激素和抗生素，加上海洋、草場(chǎng)污染問(wèn)題，更增加了動(dòng)物肝臟中的不安全成分。此外，不同動(dòng)物肝臟維生素A含量差異巨大，通過(guò)進(jìn)食動(dòng)物肝反而會(huì)因維生素A攝入量不易控制而引起維生素A過(guò)量甚至中毒，同時(shí)還有可能造成重金屬和抗生素殘留中毒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，動(dòng)物肝臟并不是理想的維生素A食物來(lái)源。其次，胡蘿卜等深色蔬菜中雖然含有一定量的-胡蘿卜素（或維生素A原類(lèi)胡蘿卜素），但其吸收需要依賴(lài)脂肪和多種酶的參與，且吸收進(jìn)入體內(nèi)還要完成轉(zhuǎn)化過(guò)程才能發(fā)揮維生素A的功能。但轉(zhuǎn)化率非常低，如-胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的比例為12:1，其他維生素A原類(lèi)胡蘿卜素的轉(zhuǎn)化比例為24:1[3]。加之?huà)胗變合到y(tǒng)功能尚不完善，胃容量有限，很難通過(guò)食物攝取到足量的維生素A。因此，為了保證寶寶每日攝取到生理需要量的維生素A，服用維生素AD滴劑是目前應(yīng)用廣泛且更為合理的措施。問(wèn)題4魚(yú)肝油=維生素AD嗎？魚(yú)肝油和維生素AD制劑雖然主要成分相同，都是維生素A和維生素D，但是卻存在著本質(zhì)的不同。傳統(tǒng)的魚(yú)肝油是從鯊魚(yú)、鱈魚(yú)等大型魚(yú)類(lèi)肝臟中提取出來(lái)的，大多屬于食品或保健食品范疇，這類(lèi)產(chǎn)品的維生素AD比例是不適合疾病的預(yù)防和治療作用的。而且傳統(tǒng)的魚(yú)肝油存在以下問(wèn)題：①維生素AD含量不符合每日權(quán)威推薦量且配比不合理（維生素A和維生素D的比例為10:1）；②重金屬超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)；③易發(fā)過(guò)敏；④口味腥。隨著制藥工業(yè)的發(fā)展，魚(yú)肝油已經(jīng)逐漸被人工合成的維生素AD滴劑所取代。維生素AD滴劑中維生素A和維生素D的配比為3:1，符合營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的0-7歲兒童所需的比例，且消除了魚(yú)肝油腥臭的口感，是專(zhuān)門(mén)為寶寶量身定制的維生素AD補(bǔ)充劑。問(wèn)題5聽(tīng)說(shuō)國(guó)外都是只補(bǔ)維生素D不補(bǔ)維生素A的，是這樣的嗎？大家都知道，世界衛(wèi)生組織將人群中維生素A缺乏癥的患病率，作為其在公共衛(wèi)生的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)血清視黃醇濃度低于0.70 μmol/L的學(xué)齡前兒童，繪制了世界范圍的維生素A缺乏地圖（圖2，地圖數(shù)據(jù)來(lái)源于調(diào)查數(shù)據(jù)和基于回歸估計(jì)的國(guó)家和地區(qū)）。圖2而除去2005年人均GDP在1.5萬(wàn)美元以上的37個(gè)國(guó)家被假設(shè)維生素A缺乏不會(huì)造成公共衛(wèi)生問(wèn)題外，余下的156個(gè)國(guó)家中維生素A缺乏均構(gòu)成了不同程度的公共衛(wèi)生問(wèn)題，而我國(guó)屬于中度缺乏維生素A的國(guó)家。目前，世界范圍內(nèi)維生素A補(bǔ)充的方法主要包括：①集中和定點(diǎn)投放強(qiáng)化食品；②推廣飲食多樣性提高維生素A攝入；③服用維生素A補(bǔ)充劑。各個(gè)國(guó)家依照各自的國(guó)情，采用不同的維生素A補(bǔ)充方式。我國(guó)廣泛采用的是每日小劑量補(bǔ)充維生素A 1500-2000 IU的方式，操作方便，安全有效。問(wèn)題6寶寶到底需要補(bǔ)維生素AD還是只補(bǔ)維生素D就夠了？由于維生素A和維生素D兩種維生素在我國(guó)嬰幼兒、兒童群體中缺乏或不足相對(duì)普遍，且維生素A和維生素D在視覺(jué)發(fā)育、骨骼發(fā)育、身高增長(zhǎng)、提高免疫力、預(yù)防貧血甚至智力發(fā)育等方面都有重要作用，且二者還具有協(xié)同作用，因此我國(guó)臨床兒科和兒童保健專(zhuān)家建議在我國(guó)采取AD同補(bǔ)的方式。在骨骼發(fā)育方面，維生素D促進(jìn)鈣吸收奠定骨骼發(fā)育的基礎(chǔ)骨量，可謂是骨骼發(fā)育的“基石”。而維生素A不僅參與鈣吸收的環(huán)節(jié)，還對(duì)骨骼發(fā)育起到“助推器”的作用，能夠通過(guò)促進(jìn)長(zhǎng)骨的增長(zhǎng)(使骨骼縱向生長(zhǎng))和生長(zhǎng)激素的分泌來(lái)幫助寶寶骨骼和身高發(fā)育。兩者協(xié)同作用，才能全面保障骨骼發(fā)育，身高增長(zhǎng)。在增強(qiáng)抵抗力方面，維生素A被稱(chēng)為“抗感染維生素”，足見(jiàn)其在免疫功能方面的重要作用。維生素A不但能提高免疫細(xì)胞活性，還能促進(jìn)免疫抗體的生成。而且維生素A還是上皮細(xì)胞合成和分化的重要調(diào)節(jié)因子，可以維持人體皮膚黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，這是抵御外來(lái)病菌的第一道防線(xiàn)。除了以上兩方面，維生素A在轉(zhuǎn)鐵蛋白合成(負(fù)責(zé)把儲(chǔ)存鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到造血器官)、亞鐵血紅素合成過(guò)程中也發(fā)揮著決定性作用，能改善機(jī)體對(duì)鐵的吸收、運(yùn)轉(zhuǎn)和分布，從而有效預(yù)防缺鐵性貧血。而且維生素A 還是“視力守護(hù)神”，不僅是構(gòu)成視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)感光物質(zhì)的重要原料，還可以維護(hù)眼睛上皮細(xì)胞(如結(jié)膜、角膜等部位)的完整性以及淚腺分泌功能，是預(yù)防寶寶患干眼癥、夜盲癥、近視眼的重要營(yíng)養(yǎng)素。因此，維生素A和維生素D在很多生理功能的實(shí)現(xiàn)上具有協(xié)同作用，對(duì)于嬰幼兒及兒童的生長(zhǎng)發(fā)育不可或缺，AD同補(bǔ)更加科學(xué)合理。問(wèn)題7每天一粒維生素AD膠囊，有沒(méi)有過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)呢？針對(duì)家長(zhǎng)擔(dān)心的“每天補(bǔ)充維生素A會(huì)過(guò)量”的問(wèn)題，我們來(lái)看下權(quán)威數(shù)據(jù)。《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》和《兒科學(xué)（第九版）》有明確說(shuō)明：一次補(bǔ)充大于30萬(wàn)IU（國(guó)際單位）會(huì)導(dǎo)致急性中毒；每天攝入5-10萬(wàn)IU，連續(xù)服用六個(gè)月以上，才可能導(dǎo)致慢性中毒。而以醫(yī)生和家長(zhǎng)們最熟悉的伊可新為例，一次服用上百?；蛎刻鞄资＿B吃半年才會(huì)導(dǎo)致中毒。迄今為止臨床上也從未發(fā)生過(guò)因正常劑量服用維生素AD制劑導(dǎo)致的中毒案例，所以家長(zhǎng)每天為寶寶補(bǔ)充1粒維生素AD并不會(huì)產(chǎn)生任何過(guò)量問(wèn)題，完全可以放心。問(wèn)題8同樣都是維生素AD補(bǔ)充劑，它們之間有什么區(qū)別嗎？如何給寶寶選擇適合的產(chǎn)品？在選擇維生素AD產(chǎn)品時(shí)應(yīng)考慮產(chǎn)品對(duì)嬰幼兒的適用性，主要包括：①維生素AD的配比要符合營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的0-7歲寶寶適合的3：1的比例和推薦劑量（維生素A每日劑量1500-2000 IU，維生素D 400-800 IU）。②維生素AD性質(zhì)不穩(wěn)定，暴露在光照、空氣中易氧化、分解。因此應(yīng)該選擇獨(dú)立包裝、劑量準(zhǔn)確且具備避光工藝的產(chǎn)品，才能保證維生素AD的穩(wěn)定性和補(bǔ)充效果，目前市場(chǎng)上最適宜的包裝為不透明的軟膠囊，優(yōu)于瓶裝滴劑和透明膠囊。③寶寶的味覺(jué)很靈敏，選擇沒(méi)有魚(yú)腥味、口味好的維生素AD產(chǎn)品也很有必要，可提高服用的依從性。問(wèn)題9聽(tīng)說(shuō)補(bǔ)充維生素AD可以提高免疫力，讓寶寶少生??？維生素A和維生素D在提高免疫力方面具有協(xié)同作用。大量的臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查顯示：維生素A缺乏使機(jī)體免疫功能下降、上皮細(xì)胞完整性受損，增加了兒童時(shí)期感染性疾病的患病率及嚴(yán)重程度，使呼吸道感染增加2倍，消化道感染增加3倍，補(bǔ)充維生素A可使患病率和死亡率明顯下降[4]。國(guó)外研究共納入了47項(xiàng)研究，涉及世界范圍內(nèi)約122萬(wàn)名兒童的分析中顯示，維生素A能夠減少12%的全因死亡率，減少15%的腹瀉發(fā)生率，以及50%的麻疹發(fā)生率[5]。維生素D可調(diào)控機(jī)體免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，抑制多種細(xì)胞因子釋放，主要為IL-1、IL-2及TNF-l。嬰幼兒缺乏維生素D可降低機(jī)體免疫功能，增加呼吸道感染發(fā)生率，并能影響睡眠和免疫功能，嚴(yán)重影響嬰幼兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[6]。維生素AD同補(bǔ)能夠提高寶寶的抵抗力，降低感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)題10孩子貧血補(bǔ)鐵就夠了，為什么還要補(bǔ)充維生素AD？研究發(fā)現(xiàn)，維生素A缺乏與貧血的發(fā)生存在著密切的聯(lián)系。對(duì)全國(guó)14 省、市、自治區(qū)的8699名兒童的維生素A和貧血流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：隨著貧血嚴(yán)重程度增加，維生素A缺乏率顯著增加，嚴(yán)重貧血組維生素A缺乏率為正常組的3.97倍；隨著維生素A水平的降低，貧血患病率顯著增加，維生素A缺乏組貧血患病率為正常組的2.8倍。維生素A參與血紅蛋白生產(chǎn)過(guò)程。在一項(xiàng)多中心研究中，將維生素A和鐵劑同時(shí)使用，能夠更好地改善缺鐵性貧血[7]。維生素A主要通過(guò)促進(jìn)運(yùn)鐵蛋白的合成、促進(jìn)紅細(xì)胞生成素合成、促進(jìn)膳食鐵的吸收、提高免疫功能降低疾病耗鐵等方面起作用。而研究證實(shí)，維生素D的活性代謝產(chǎn)物能夠促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，使鐵蛋白含量降低，促進(jìn)鐵的釋放和利用[8]。很多單純補(bǔ)鐵糾正血紅蛋白效果不好的病例通過(guò)聯(lián)合維生素AD治療起到了很好的效果。因此建議臨床治療缺鐵性貧血及鐵缺乏時(shí)，在補(bǔ)充鐵劑的同時(shí)補(bǔ)充維生素AD，事半功倍！問(wèn)題11寶寶喝的奶粉里就添加了維生素AD，還需要再補(bǔ)充維生素AD滴劑嗎？維生素D為脂溶性，不溶于水，只能溶解在脂肪或脂肪溶劑中，在中性及堿性溶液中能耐高溫和氧化。對(duì)熱的穩(wěn)定性較差，且D2的穩(wěn)定性較D3更差（60℃存放2 h， D3和D2的損失率高達(dá)30.8% 和 44.4%）。遇光、氧化劑易變性，在酸性情況下不穩(wěn)定。維生素A同樣為脂溶性，暴露在光照、空氣中易氧化分解，應(yīng)避光保存。奶粉在生產(chǎn)、運(yùn)輸甚至在家庭的儲(chǔ)存和調(diào)配過(guò)程中都不能完全避免光照、空氣和高溫，勢(shì)必會(huì)影響維生素AD的穩(wěn)定性。所以建議奶粉喂養(yǎng)的寶寶，也要補(bǔ)充維生素AD到3周歲。問(wèn)題12現(xiàn)在生活條件好了，除了貧困地區(qū)還有維生素A缺乏問(wèn)題嗎？我國(guó)屬于維生素A中度缺乏國(guó)家，不僅在偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)，很多發(fā)達(dá)城市（北京、上海等），維生素A缺乏情況也不樂(lè)觀。下圖是2006-2016我國(guó)兒童維生素A缺乏地圖（圖3），地圖的數(shù)據(jù)源來(lái)自近20篇流行病學(xué)數(shù)據(jù)，覆蓋18個(gè)省的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。從圖上的標(biāo)識(shí)可以看出，我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)維生素A缺乏率仍然較高，維生素A缺乏仍然是影響我國(guó)兒童健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。圖3附：第九版《兒科學(xué)》重新定義了維生素A缺乏的定義，即包含機(jī)體所有形式和任何程度的維生素A不足的表現(xiàn)，包括臨床型維生素A缺乏、亞臨床型維生素A缺乏及可疑亞臨床型維生素A缺乏（或邊緣型維生素A缺乏）。問(wèn)題13維生素D能促進(jìn)鈣吸收，對(duì)骨骼和身高發(fā)育有幫助，那維生素A對(duì)長(zhǎng)高有什么作用呢？維生素A能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)夜間生長(zhǎng)激素的分泌和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，同時(shí)促進(jìn)甲狀腺素的分泌，對(duì)長(zhǎng)骨的增長(zhǎng)和塑形具有決定性作用。同時(shí)維生素A可降低感染的發(fā)生率，減少因營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)快速流失導(dǎo)致的身高發(fā)育不良[9-10]。有研究顯示，在＜24個(gè)月和≥24個(gè)月嬰幼兒中，補(bǔ)充維生素A都能提高嬰幼兒的身高，這一現(xiàn)象在維生素A不足的嬰幼兒和24個(gè)月以后的嬰幼兒人群中表現(xiàn)的更明顯[11]。因此，除了維生素D和鈣，應(yīng)重視日常維生素A營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。2019年11月09日
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