舞蹈癥

1.舞蹈癥是指亨廷頓舞蹈病，通常不能治愈，且隨著病程的發(fā)展，癥狀可能逐漸加重。亨廷頓舞蹈病是一種以舞蹈樣不自主運動、精神障礙和癡呆為特征的遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，為常染色體顯性遺傳，由位于4號染色體短臂的亨廷頓基因的三核苷酸CAG異常擴増所致。2.舞蹈癥患者的臨床特征為運動障礙、精神障礙和認知障礙三聯(lián)征，通常隱匿起病，緩慢進展。運動障礙的早期表現(xiàn)為累及面部、軀干和肢體的快速、不自主、無節(jié)律運動，范圍和程度常逐漸加重，患者可將舞蹈樣動作整合到隨意運動中，但正常動作的控制出現(xiàn)困難。3.疾病晚期可代之以僵直、少動為主的帕金森癥狀。運動保持困難也較常見。認知障礙的主要特征是執(zhí)行功能障礙，晚期則出現(xiàn)記憶喪失。而精神障礙的常見癥狀包括情緒低落、易激惹、淡漠和焦慮，少見癥狀包括強迫行為和精神病表現(xiàn)，抑郁、偏執(zhí)、妄想和幻覺等均可能出現(xiàn)。

糖尿病紋狀體病病例回顧74歲女性，因“左側(cè)口面部及左側(cè)肢體不自主運動半月”入院。有2型糖尿病病史30余年，未規(guī)律服降糖藥；雙眼有白內(nèi)障病史，腸炎病史；無家族性遺傳病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語晰，查體欠配合，對答切題，左側(cè)面部不自主咀嚼動作，余顱神經(jīng)(-)，四肢肌力正常，左側(cè)肢體肌張力稍減低，左側(cè)肢體不自主無目、無節(jié)律的舞蹈樣動作，感覺檢查不合作，雙下肢病理征陰性。入院時實驗室檢查：隨機靜脈血糖22.5mmol/L↑，糖化血紅蛋白12.4%↑，尿酮體(-)，血常規(guī)、肝腎功、甲狀腺功能全套均無明顯異常。毫無疑問，這是一例亞急性起病的舞蹈癥。舞蹈癥定位舞蹈癥為由基底節(jié)區(qū)或其聯(lián)系纖維受損引發(fā)錐體外系癥狀，基底節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)生化異常和環(huán)路活動紊亂是其發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。其有兩個鮮明的特點，也是區(qū)別于其他運動障礙的核心所在，既：a.隨機性（random）：沒有規(guī)律，患者的肢體常以無法預(yù)知的方式從身體的一個區(qū)域移動至另一個區(qū)域；b.流暢性（flowing）：過程是連續(xù)的，沒有頓挫反復(fù)。定性舞蹈癥定性主要分為5大類：舞蹈病的診斷思路用1年這個時間節(jié)點來區(qū)分是急性/亞急性，還是慢性。慢性舞蹈癥通常要考慮遺傳性病因。TermsarasabP.Chorea.Continuum(MinneapMinn).2019.?HermannA,etal.CurrNeurolNeurosciRep.2015.?急診頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)(尾狀核及殼核)見片狀稍高密度影(紅箭頭)，及雙側(cè)蒼白球鈣化(白箭頭)。次日頭顱MRI：T1序列可見右側(cè)尾狀核、殼核片狀高信號；TOF薄層還可見蒼白球部分層面高信號：診斷予以控制血糖、氟哌啶醇+氯硝西泮治療后患者舞蹈癥狀緩解。糖尿病紋狀體病曾名稱不統(tǒng)一、概念不清楚：高血糖可導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)損害，當并發(fā)運動障礙時，多表現(xiàn)為偏身舞蹈癥，當急性發(fā)作時典型的影像表現(xiàn)為對側(cè)紋狀體MRIT1高信號、CT平掃高密度為該并發(fā)癥的特異改變，但近年來發(fā)現(xiàn)具有該影像學(xué)表現(xiàn)的患者并不一定伴發(fā)舞蹈癥。2020年的一篇文獻建議命名為“糖尿病紋狀體病(DiabeticStriatopathy)”，因為該病既可以偏側(cè)舞蹈，也可雙側(cè)，既可以出現(xiàn)非酮癥，也可以出現(xiàn)在酮癥，既可以表現(xiàn)為舞蹈癥，也可以不表現(xiàn)為舞蹈癥，因此其他命名均不準確。糖尿病紋狀體病定義為：血糖控制較差的糖尿病患者，出現(xiàn)舞蹈/投擲樣運動障礙和/或紋狀體異常影像學(xué)表現(xiàn)的綜合征。按照這個定義，存在兩種情況：①有“舞蹈癥狀”而“影像學(xué)陰性”的患者---即有“病”無“像”②“影像學(xué)陽性”而“無舞蹈癥狀”的患者---即有“像”無“病”患者特點絕大多數(shù)為2型糖尿病患者(97%)；17%為新診斷糖尿病患者，提示糖尿病紋狀體病可以是糖尿病的首發(fā)臨床表現(xiàn)；平均年齡67.6歲，最小8歲，最大92歲；男女比例1:1.7。病理基于病理結(jié)果，以及影像學(xué)上的可逆性，目前認為微血管出血可能性最大。病理生理非酮癥時，無乙酰乙酸合成GABA，紋狀體GABA更快耗竭，因此比酮癥時更易出現(xiàn)舞蹈樣運動障礙。舞蹈癥狀97.7%的糖尿病紋狀體病患者出現(xiàn)舞蹈樣不自主運動癥狀。可突發(fā)起病，也可以隱匿起病，癥狀可間斷出現(xiàn)，也可持續(xù)存在。通常在緊張時加重，睡眠時消失。其中，9.7%的患者雙側(cè)肢體受累。紋狀體受累的部位紋狀體中1、2、3個部受累的比例分別為39%，34.8%，26.2%。孤立的殼核受累最常見，其次是尾狀核和殼核是兩個部位同時受累。9.7%糖尿病紋狀體病患者雙側(cè)紋狀體受累。舞蹈癥狀而影像學(xué)陰性MRI敏感性95.33%，CT敏感度78.86%，且不存在CT陽性而MRI陰性的病例。當高血糖患者，出現(xiàn)舞蹈樣運動障礙，而MRI-T1序列未見紋狀體高信號，需要做大量的鑒別診斷，排除舞蹈癥的其他病因，如血管性、自身免疫性、中毒性、感染性、腫瘤性、炎癥性、藥物性等，才能做出糖尿病紋狀體病。影像學(xué)陽性而無舞蹈癥2.3%的患者無舞蹈癥狀，但影像學(xué)提示紋狀體受累，可表現(xiàn)為意識障礙、癲癇發(fā)作、肢體無力、構(gòu)音障礙、吞咽困難等。治療影像學(xué)隨訪CT高密度完全消退時間平均為60天，MRI-T1高信號完全消退時間平均為120天。LinYT,etal.Medicine(Baltimore).2019.?小結(jié)①?糖尿病紋狀體病是糖尿病的罕見神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)②糖尿病紋狀體病既往有許多模糊不清的術(shù)語③多數(shù)患者表現(xiàn)為偏側(cè)舞蹈癥癥狀，少數(shù)為雙側(cè)④糖尿病酮癥時也可出現(xiàn)舞蹈癥狀和紋狀體異常病變⑤常見的影像學(xué)表現(xiàn)為孤立的殼核受累，其次為尾狀核和殼核同時受累⑥存在影像學(xué)陰性的舞蹈癥患者，此時需要排除其他病因⑦存在無舞蹈癥的糖尿病紋狀體病患者，以意識障礙、癲癇發(fā)作等為臨床表現(xiàn)⑧大多數(shù)患者預(yù)后良好，但接近1/5的患者復(fù)發(fā)

【病例欣賞】大腦也跳舞-非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥影像非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥影像60歲，女性，因左上、下肢無力及抽搐20天就診，伴有中風(fēng)樣癥狀和嘔吐。糖尿病患者。影像表現(xiàn)：平掃MR顯示右側(cè)豆狀核和尾狀核（基底神經(jīng)節(jié)）見T1高信號病灶，軸位T2和FLAIR圖像上呈稍高信號，DWI呈等、稍低信號。?非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥（HC-NH）非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥又稱糖尿病紋狀體病或舞蹈病、高血糖、基底神經(jīng)節(jié)（CH-BG）綜合征，是一種罕見的非酮癥高血糖神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與非酮癥高滲性昏迷和非酮癥一樣高血糖發(fā)作。它是偏側(cè)舞蹈-偏側(cè)彈力綜合癥的一個原因。由Jones等于1985年首先報道，該病多見于血糖控制不良的老年糖尿病患者，可表現(xiàn)為累及單側(cè)或雙側(cè)肢體的舞蹈樣動作及面部的不自主運動。典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：非酮癥性高血糖、偏側(cè)舞蹈癥及癥狀肢體對側(cè)紋狀體MRIT1WI高信號、CT平掃高密度。該病的發(fā)病機制尚未明確，Hsu等對3例患者行PET檢查，發(fā)現(xiàn)病變側(cè)基底節(jié)區(qū)糖代謝較對側(cè)顯著降低。一般認為NC-NH患者基底節(jié)區(qū)平時由于微血管病存在慢性缺血，但未有真正梗死發(fā)生，當高血糖發(fā)生時，局部腦血流下降及糖代謝衰竭，三羧酸循環(huán)被抑制，腦細胞以γ一氨基丁酸為能量來源，酮癥患者有乙酰乙酸作為再合成γ一氨基丁酸的物質(zhì)，而非酮癥患者的γ一氨基丁酸將很快耗竭，導(dǎo)致基底節(jié)正?；顒邮艿綋p害，從而表現(xiàn)出癥狀。患者顱腦CT和MRI均顯示病灶局限于基底節(jié)區(qū)，故也支持高血糖導(dǎo)致紋狀體細胞代謝功能紊亂從而引起發(fā)作性舞蹈徐動癥的觀點。在對HC-NH患者CT檢查中可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)高密度影，在MRI檢查中可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)T1WI，T2WI以及DWI上高信號，其中以T1WI最具特征性。大多數(shù)患者的MRI表現(xiàn)可隨著癥狀的好轉(zhuǎn)而消失，但仍有少部分的病例MRI正常后癥狀仍持續(xù)存在，其具體機制仍不明確。既往多數(shù)研究者認為與點狀出血相關(guān)，也可能有脫髓鞘改變以及鈣鹽沉積參與。但近期有人在對HC-NH的MRI隨訪以及對DWI表觀彌散系數(shù)的分析后提出可能與高黏血癥、細胞毒性水腫以及低灌注后腦缺血相關(guān)。HC-NH特征性影像學(xué)表現(xiàn)為，患側(cè)肢體對側(cè)紋狀體MRIT1像高信號、CT平掃高密度，部分病例影像學(xué)改變是可逆的，在基底節(jié)區(qū)其他結(jié)構(gòu)性或代謝性損害中未見到這種影像學(xué)改變。DWI上病灶呈稍低信號，T2相呈等或稍低信號。影像學(xué)表現(xiàn)形成機制目前解釋說法不一：可逆性鈣鹽或某種未知物質(zhì)沉積；膠質(zhì)細胞增生；代謝紊亂引起的斑片狀出血；腦缺血等。既往學(xué)者根據(jù)患者急性起病，CT顯示基底節(jié)區(qū)高密度，CT值40～50HU，認為是斑片狀出血。但不同于常規(guī)血腫，病灶局限，信號不均勻，但不累及丘腦和內(nèi)囊等周圍組織，無占位效應(yīng)?；颊咭酂o明顯的頭痛、嘔吐及偏癱等臨床癥狀。其在MRI的信號改變也不符合通常血腫的時間演變規(guī)律。臨床特點：1、見于糖尿病患者；2、以急起的舞蹈樣投擲動作為特征，一般無神經(jīng)系統(tǒng)其他的癥狀和體征；3、發(fā)病時血糖高，但血酮體陰性；4、CT顯示基底節(jié)區(qū)密度稍高，多為單側(cè)，也可以表現(xiàn)為雙側(cè)，MRI表現(xiàn)為短T1信號，T2像改變不明顯，也可出現(xiàn)稍短T2或者稍長T2的表現(xiàn)，DWI呈低信號或正常，少部分也可以呈稍高信號，增強掃描多無強化或輕度強化；5、疾病病理不明，可能與高血糖導(dǎo)致局部血管通透性增加導(dǎo)致血管滲血有關(guān)，也可能與高血糖所致的局部代謝障礙有關(guān)；6、首先應(yīng)盡快糾正高血糖，同時可予氟哌啶醇等對癥處理；7、預(yù)后：糾正高血糖后大部分病人癥狀消失。鑒別診斷：1.蒼白球的生理性鈣化顱腦CT掃描時發(fā)現(xiàn)蒼白球鈣化屬于正常的生理現(xiàn)象，通常雙側(cè)比較對稱，但也可不對稱。但如果鈣化出現(xiàn)在30歲以下，應(yīng)警惕為病理性鈣化。應(yīng)仔細詢問有無癲癇等相關(guān)臨床癥狀或進行有關(guān)鈣、磷代謝和內(nèi)分泌方面的臨床生化檢查。2.甲狀旁腺功能減低甲狀旁腺功能減低是由甲狀旁腺素分泌減低而引起的低血鈣、手足抽搐、局灶性癲癇等，易被臨床誤診為原發(fā)性癲癇。CT表現(xiàn)主要為腦內(nèi)鈣化，以基底核最常見，發(fā)生率100%，常呈兩側(cè)對稱性。蒼白球及丘腦鈣化發(fā)生率為90%，其次可見小腦齒狀核、腦葉，腦葉鈣化多見于額、頂、顳葉，85%位于灰白質(zhì)交界處，亦可見于半卵圓中心，基本呈對稱分布。多數(shù)病例內(nèi)囊區(qū)雖然被鈣化的尾狀核、殼核、蒼白球、丘腦包繞，但本身并不鈣化，稱為“內(nèi)囊空白征”。3.特發(fā)性家族性腦血管亞鐵鈣沉著癥（Fahr?。〧ahr病為家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化，臨床癥狀有精神發(fā)育遲緩或癡呆、癲癇、錐體束或錐體外系受累癥狀，無鈣磷代謝異常和特殊體型，有的毫無癥狀，CT上可見基底節(jié)區(qū)對稱性鈣化，大小形狀不一，位于尾狀核、豆狀核和內(nèi)囊，部分可達外囊，偶見基底節(jié)區(qū)囊性變，有的病人丘腦、下丘腦區(qū)可見類似鈣化灶。4.結(jié)節(jié)性硬化（室管膜下結(jié)節(jié)）CT表現(xiàn)為室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化影，有家族史，多見于兒童，主要臨床表現(xiàn)以智能低下較明顯，面部有皮脂腺瘤及癲癇發(fā)作。

多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹、亨廷頓病、舞蹈癥、帕金森病等患者都會存在吞咽困難，本節(jié)介紹三種主要方法可以管理口咽吞咽困難，使飲食盡可能安全：吞咽療法飲食變化飼管1．吞咽療法??您可能會被轉(zhuǎn)介給言語和語言治療師(SLT)進行吞咽治療。SLT接受過培訓(xùn)，可以與有進食或吞咽困難的人一起克服這個困難。??SLT會使用一系列針對您特定問題而量身定制的技術(shù)，例如教您做吞咽練習(xí)。2．飲食變化??您可能會被轉(zhuǎn)介給營養(yǎng)師以獲取有關(guān)飲食改變的建議，以確保您獲得健康、均衡的飲食。??SLT可以為您提供有關(guān)較軟的食物和增稠液體的建議，您可能會發(fā)現(xiàn)它們更容易吞咽。他們也可能會嘗試確保您在用餐時獲得所需的支持。3．飼管??當您快恢復(fù)吞咽能力時，您可以會使用飼管來提供營養(yǎng)。在嚴重的吞咽困難病例，如果面臨營養(yǎng)不良和脫水的風(fēng)險，也可能需要它們。飼管還可以讓您更輕松地服用可能需要的藥物。飼管有二種類型：鼻胃管-穿過鼻子并向下進入胃部的管子經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃或腸造口術(shù)(PEG)管-直接植入胃或回腸部的管子??鼻胃管專為短期使用而設(shè)計。大約一個月后，需要更換管子，并更換到另一個鼻孔。??PEG管是為長期使用而設(shè)計的，在需要更換之前可以使用幾個月。大多數(shù)吞咽困難患者更喜歡使用PEG管，因為它可以隱藏在衣服下面。然而，與鼻胃管相比，它們發(fā)生輕微并發(fā)癥的風(fēng)險更大，例如皮膚感染或管子堵塞。??PEG管的兩個主要并發(fā)癥是感染和內(nèi)出血。您可以與您的治療團隊討論這兩種飼管的優(yōu)缺點?！獏⒖嘉墨I：Multiplesystematrophy-NHS(www.nhs.uk)翻譯：佚名審校：黃越

腦深部電刺激療法，是使用立體定位的方法，在腦深部特定核團或解剖結(jié)構(gòu)，放置電極，然后使用延長線，將電極與植入皮下的脈沖發(fā)生器（釋放特定頻率、脈寬、電壓等電刺激參數(shù)）的設(shè)備相連接，通過電刺激干擾特定神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)信號，改善患者多種疾病癥狀的一種先進的治療方法。也是神經(jīng)調(diào)控療法中非常重要的一種，其他植入式的神經(jīng)調(diào)控方法還有脊髓電刺激、迷走神經(jīng)電刺激、皮層電刺激、外周神經(jīng)電刺激、骶神經(jīng)電刺激等等。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)外科胡小吾腦深部電刺激系統(tǒng)示意圖，包括顱內(nèi)電極線，延長線，胸部的脈沖發(fā)生器腦深部電刺激設(shè)備對電極周邊神經(jīng)組織（神經(jīng)元胞體、軸突、樹突，神經(jīng)膠質(zhì)細胞等）的電刺激調(diào)控機制的示意圖腦深部電刺激調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的示意圖上述圖片均引自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2012;367:1529-38進入20世紀中期以后，基本上所有的新科技，都是建立在既往的發(fā)明和理論的基礎(chǔ)之上的。同樣，腦深部電刺激療法也不是憑空出現(xiàn)的，就像液晶電視機一樣，是在很多復(fù)雜技術(shù)和理論知識的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展出來的，詳情請看我們既往的帖子《帕金森病功能外科治療歷史》。腦深部電刺激作為神經(jīng)調(diào)控的一種有效而新穎的手段，使功能神經(jīng)外科醫(yī)生，可以非常精確的、可逆性的調(diào)整腦內(nèi)的神經(jīng)環(huán)路的功能（同一疾病可能有多條異常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)共同參與，因此可能有多個治療靶點），從而改善多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀。目前應(yīng)用最廣，也最成熟的是治療運動障礙疾病，如：特發(fā)性震顫、原發(fā)性帕金森病、遺傳獲得性帕金森病、原發(fā)性肌張力障礙（包括梅杰綜合征、痙攣性斜頸、全身性肌張力障礙）、抽動穢語綜合征、舞蹈癥等。還有一些疾病也在有不錯的效果，如1、精神心理疾?。褐囟入y治性抑郁癥，多種類型的強迫癥；2.頑固性中樞性疼痛：腦卒中后中樞性疼痛、丘腦痛、幻肢痛等。還有一些疾病的腦深部電刺激仍在探索階段，也有一些療效的報道，如微小意識狀態(tài)的促醒，阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆癥）的記憶力改善等等。所以腦深部電刺激只是一種方法，就像腹腔鏡可以切除腹腔里面的各種疾病，而不僅僅是切除膽囊。全球已經(jīng)有超過20萬人因為腦深部電刺激這種神經(jīng)調(diào)控療法而受益。

舞蹈癥是一種臨床相對罕見的運動障礙，一般認為國人的發(fā)病率低于歐美人群[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為肢體及頭部不自主舞蹈樣動作，諸如轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性屈伸（擠牛奶樣）、擺手、伸臂。嚴重時可出現(xiàn)從一側(cè)向另一側(cè)快速粗大的跳躍動作，情緒激動時加重安靜時減輕，睡眠時消失。可同時伴有扮鬼臉動作和肢體肌張力減低。舞蹈癥可由多種不同病因引起，包括神經(jīng)退行性疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病以及其他各種影響基底節(jié)功能的損害。偏側(cè)舞蹈癥表現(xiàn)為局限于單側(cè)的舞蹈樣動作，常見于腦卒中、腦腫瘤等。不同基因引起的神經(jīng)退行性舞蹈癥，其神經(jīng)病理學(xué)上也是有差異的，提示不同的發(fā)病機制[2-4]。 鑒于臨床表現(xiàn)和病因?qū)W的異質(zhì)性，舞蹈癥的鑒別診斷是具有挑戰(zhàn)性的[5,6]。特別是在神經(jīng)精神疾病治療過程中，舞蹈癥狀的出現(xiàn)很難區(qū)分是藥物治療的副作用（即遲發(fā)性運動障礙）還是神經(jīng)退行性疾病的病情進展。大多數(shù)遺傳性舞蹈癥可以當前基因時代得到精準診斷。而診斷的準確性直接決定治療效果：對于神經(jīng)退行性舞蹈癥目前主要措施是對癥治療和護理。然而，某些代謝性和藥物性舞蹈癥可以得到潛在的病因治療。由于臨床相對罕見，國內(nèi)目前尚未形成相對規(guī)范的舞蹈癥臨床鑒別診斷流程和治療方案。筆者結(jié)合自身近年來臨床和病理工作經(jīng)驗以及國際最新研究進展撰寫本文。 一、 病因分類 舞蹈病的病因是十分復(fù)雜的，概括起來主要包括遺傳性舞蹈病、代謝性舞蹈病、感染性舞蹈病、自身免疫性舞蹈病以及副腫瘤性舞蹈病。 （一） 遺傳性舞蹈癥 根據(jù)不同的遺傳方式和臨床特征可以初步判斷，基因診斷是金標準。 1. 常染色體顯性遺傳 亨廷頓?。℉untington’s Disease） 亨廷頓病由4號染色體上IT15基因內(nèi)擴增的三核苷酸（CAG）重復(fù)序列所引起，正常人有11～34個三核苷酸重復(fù)序列，而亨廷頓病患者三核苷酸重復(fù)序列則延伸至37-86個。CAG重復(fù)序列的數(shù)目和發(fā)病年齡之間呈負相關(guān)。臨床上主要表現(xiàn)為運動癥狀、認知障礙及神經(jīng)精神癥狀這三個方面。其中，運動癥狀主要包括不自主運動（舞蹈癥）和自主運動障礙（運動不協(xié)調(diào)和動作遲緩）。神經(jīng)精神癥狀可先于運動癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)為人格改變、強迫癥和抑郁癥。神經(jīng)病理主要為基底節(jié)變性萎縮，大腦皮層和其他皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)也發(fā)生相應(yīng)的病理改變[2,3]。 C9ORF72基因?。–9ORF72 Disease） C9ORF72最初被發(fā)現(xiàn)是額顳葉癡呆合并肌萎縮側(cè)索硬化最常見的責(zé)任基因，突變是由基因內(nèi)六核苷酸重復(fù)擴增引起。在臨床可疑亨廷頓病但IT15基因陰性的群體中，C9OFF72基因病最常見占1.95%，主要表現(xiàn)為肌張力障礙、舞蹈癥、肌陣攣、震顫和強直。另外，有報道稱舞蹈癥可見于TDP43突變的肌萎縮側(cè)索硬化癥或者額顳葉癡呆患者。它們發(fā)表于C9ORF72發(fā)現(xiàn)之前，因此這些病例很可能就是C9OFF72基因病[5,7]。 脊髓小腦共濟失調(diào)（Spinocerebellar Ataxias） 脊髓小腦共濟失調(diào)（SCA）由三核苷酸重復(fù)擴增或基因常規(guī)突變引起。SCA3是最常見的亞型，可表現(xiàn)為帕金森樣癥狀、肌張力障礙和舞蹈癥。SCA1和SCA2偶爾表現(xiàn)為舞蹈癥。除了典型的共濟失調(diào)、癡呆和反射亢進癥狀，SCA17還可能表現(xiàn)為帕金森樣癥狀、肌張力障礙和舞蹈病。舞蹈癥和肌陣攣也可見于齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥。 神經(jīng)鐵蛋白病（Neuroferritinopathy） 該病屬于腦組織鐵沉積性神經(jīng)變性疾?。∟eurodegeneration with Brain Iron Accumulation, NBIA），它由9號染色體上鐵蛋白輕鏈基因突變引發(fā)，是NBIA中唯一常染色體顯性方式遺傳的亞型[8]。臨床上通常40-55歲發(fā)病，表現(xiàn)為舞蹈癥、肌張力障礙以及帕金森樣癥狀等各種運動障礙。 亨廷頓病1型 （Huntington’s Disease-Like 1） 亨廷頓病1型是一種家族性朊蛋白病，攜帶PRNP基因中有不同長度的八肽重復(fù)插入。臨床表現(xiàn)為人格改變、癡呆和舞蹈癥。即使在同一個家族中，每個患者癥狀不盡相同[9]。 亨廷頓病2型 （Huntington’s Disease-Like 2） 亨廷頓病2型迄今僅見于具有非洲血統(tǒng)的家族。它屬于神經(jīng)棘紅細胞增多癥的亞型，由16號染色體上JPH3基因CTG/CAG三核苷酸重復(fù)擴增引起[10]。臨床表現(xiàn)為類似于亨廷頓病，其發(fā)病年齡與三核苷酸重復(fù)擴增次數(shù)成反比。早期可出現(xiàn)性格改變和精神癥狀。肌張力障礙和帕金森樣癥狀比亨廷頓病更突出。外周血涂片可見棘紅細胞比例增高。 特發(fā)性基底節(jié)鈣化（Idiopathic Basal Ganglia Calcification） Fahr病，即放射學(xué)上主要累及基底神經(jīng)節(jié)和小腦深部核團出現(xiàn)鈣化的一組疾病。診斷需要排除磷酸鈣代謝紊亂、線粒體病和其他先天性綜合征?；颊吲R床上可表現(xiàn)為出神經(jīng)系統(tǒng)和/或精神癥狀。肌張力障礙、帕金森樣癥狀、舞蹈癥、共濟失調(diào)、認知和行為改變。該病和某些基因有關(guān)，包括SLC20A2、PDGFRB和PDGFB基因[11]。 2. 常染色體隱性遺傳 舞蹈-棘紅細胞增多癥（Chorea-acanthocytosis） 舞蹈-棘紅細胞增多癥由9號染色體上VPS3A基因突變引起，屬于神經(jīng)棘紅細胞增多癥最常見亞型（約占1/3）。成人起病，臨床上主要表現(xiàn)為口面部不自主運動、肢體舞蹈癥以及肌張力障礙、抽動癥、帕金森樣等錐體外系癥狀。構(gòu)音障礙、進食困難、步態(tài)不穩(wěn)、唇舌自咬傷、癲癇、癡呆和神經(jīng)精神癥狀，以及血清肌酸激酶增高較為常見。神經(jīng)病理改變主要為基底節(jié)變性萎縮，以尾狀核最為明顯，殼核、蒼白球和黑質(zhì)有不同程度的萎縮。病變部位神經(jīng)元缺失明顯，同時伴有星形狀膠質(zhì)細胞增生和小膠質(zhì)細胞活化。此外，大腦皮質(zhì)、丘腦、腦干和小腦也有不同程度的病變[2-4]。 肝豆狀核變性（Wilson’s Disease） 肝豆狀核變性由13號染色體上ATP7B基因突變引起，舞蹈癥并不是常見癥狀。鑒于它是可治療的疾病，可通過眼科裂隙燈檢查、血清銅藍蛋白和24小時尿銅測定等進行排除。 腦組織鐵沉積性神經(jīng)變性疾病（NBIA） 泛酸激酶依賴型神經(jīng)退行性疾?。ㄒ卜Q為Hallervorden-Spatz病或者NBIA1型）約占NBIA的50%，屬于神經(jīng)棘紅細胞增多癥的亞型。它是由20號染色體上PANK2基因突變引起的[1]。疾病早期核磁共振可見蒼白球區(qū)長T2周邊環(huán)繞低短T2信號，即“虎眼征”。臨床表現(xiàn)為舞蹈癥、認知障礙和精神行為異常。 無銅藍蛋白血癥是由3號染色體上CP基因突變引起的，表現(xiàn)為糖尿病、視網(wǎng)膜和神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，包括共濟失調(diào)、癡呆和舞蹈癥。血清銅藍蛋白缺失導(dǎo)致鐵代謝障礙和體內(nèi)沉積。 Friedreich共濟失調(diào)（Friedreich's ataxia） Friedreich共濟失調(diào)是最常見的常染色體隱性遺傳性共濟失調(diào)，由9號染色體上Frataxin基因GAA重復(fù)擴增引起，臨床表現(xiàn)為漸進性共濟失調(diào)、反射消失和構(gòu)音障礙。舞蹈癥相對罕見，但可能為首現(xiàn)癥狀。此外，共濟失調(diào)毛細血管擴張癥可能出現(xiàn)舞蹈癥。血清甲胎蛋白、白蛋白和膽固醇異常有助于鑒別。 3. X染色體連鎖遺傳 McLeod綜合征（McLeod Syndrome） McLeod綜合征成人起病，屬于神經(jīng)棘紅細胞增多癥的亞型[1]。它是由X染色體上XK基因突變引起，紅細胞表面Kell抗原輔助蛋白Kx蛋白缺失。臨床表現(xiàn)為舞蹈癥、口周不自主運動（唇舌咬傷）、癲癇、癡呆、精神行為異常以及周圍神經(jīng)和心肌病變。疾病進展較為緩慢。外周血涂片可見棘紅細胞比例增高。 （二） 代謝性舞蹈癥 偏側(cè)舞蹈癥可見于在非酮癥高血糖以及低血糖患者，核磁共振顯示對側(cè)殼核高信號，部分患者會出現(xiàn)雙側(cè)病變。糾正代謝異常后癥狀通常可消失，但個別病例舞蹈癥可持續(xù)數(shù)月。對于新發(fā)的舞蹈癥，應(yīng)該排除甲狀腺疾病和維生素B12缺乏癥。甲狀旁腺相關(guān)的鈣離子代謝異常引發(fā)的舞蹈癥可以是陣發(fā)性的。妊娠舞蹈病是由于雌激素致敏多巴胺受體所致[5]。 （三） 感染性舞蹈癥 最常見的感染性舞蹈癥是小舞蹈?。⊿ydenham’s Chorea）為急性風(fēng)濕病的一種表現(xiàn)，多見于兒童。兒童紋狀體壞死可能是病毒性或者支原體腦炎的并發(fā)癥，同樣可以表現(xiàn)為舞蹈癥。在成年人中，數(shù)月內(nèi)亞急性進展的認知障礙和運動癥狀往往提示克-雅病的可能[12]。舞蹈癥也可見于HIV感染，但很少見于梅毒感染。 （四） 自身免疫性舞蹈癥 基底節(jié)可能在一些系統(tǒng)性自身免疫性疾病中受累，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征以及抗磷脂抗體綜合征。在真性紅細胞增多癥中，舞蹈癥可能由于自身抗體或者高粘血癥引起，癥狀往往是非對稱的。乳糜瀉以及抗LGI1抗體腦炎也可出現(xiàn)舞蹈癥[13]。 （五） 副腫瘤性舞蹈癥 任何亞急性或急性舞蹈癥患者均需要考慮腫瘤的可能性，包括腎癌、小細胞肺癌、乳腺癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，副腫瘤相關(guān)抗體包括CRMP-5/CV2、 Hu、LGI1、Yo、GAD65和CASPR2。NMDA受體抗體也可以引起舞蹈癥[14]。 二、 診斷思路 鑒于舞蹈病的病因十分龐雜，鑒別診斷往往充滿挑戰(zhàn)性。診斷思路主要根據(jù)疾病的發(fā)病年齡、遺傳方式、病程演變方式、病因治療是否有效、一些有針對性的特異檢查以及相關(guān)基因檢測。 （一） 發(fā)病年齡和遺傳方式 除了上述的病因分類，兒童期發(fā)病的舞蹈癥鑒別診斷還應(yīng)該包括常染色體顯性遺傳（良性遺傳性舞蹈病、GLUT1缺陷和PRRT2突變）；常染色體隱性遺傳（苯丙酮酸尿癥、戊二酸血癥I型、甲基戊烯二酸尿癥III型、C型尼曼皮克病、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥、神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病和異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良）；X染色體連鎖遺傳（Lesch-Nyhan綜合癥、Rett綜合征和Leigh氏綜合征）[5]。 （二） 病程演變方式 癥狀逐漸進展應(yīng)考慮為遺傳性或者代謝性有害物質(zhì)在體內(nèi)蓄積所致。陣發(fā)性舞蹈癥應(yīng)排除鈣離子代謝異常。伴有發(fā)熱時，應(yīng)考慮感染性或者自身免疫性的可能。 （三）病因治療有效 主要針對可治療的舞蹈癥，包括小舞蹈癥、血糖異常引起的以及銅離子、鐵離子代謝異常相關(guān)的舞蹈癥。 （四）特殊檢查 抗鏈球菌溶血素O陽性提示風(fēng)濕熱引起的小舞蹈病。眼科裂隙燈檢查、血清銅藍蛋白和24小時尿銅測定可排除肝豆狀核變性。核磁共振“虎眼征”高度提示泛酸激酶依賴型神經(jīng)退行性疾病。外周血棘紅細胞增多見于神經(jīng)棘紅細胞增多癥，包括舞蹈-棘紅細胞增多癥、McLeod綜合征、亨廷頓病2型以及泛酸激酶依賴型神經(jīng)退行性疾病。 （五）基因檢測 疾病診斷的金標準。 三、 治療方案 針對不同病因引發(fā)的舞蹈病，治療方案和預(yù)后情況也不盡相同。 （一） 小舞蹈癥（Sydenham’s Chorea） 屬于感染性舞蹈癥，需抗鏈球菌治療以防止或減少復(fù)發(fā)及避免心肌炎、心瓣膜病的發(fā)生。青霉素1-2周為一療程，之后給予長效青霉素肌注每月1次。由于患病期間體內(nèi)有抗神經(jīng)元抗體，可采用免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、血漿置換、免疫球蛋白。 （二） 代謝性舞蹈癥 苯丙酮尿癥患者可采用低苯丙氨酸飲食同時補充肉堿。肝豆狀核變性患者可采用低銅飲食，注意補充蛋白質(zhì)、鈣和鋅，銅離子螯合劑青霉胺治療有效。對于鐵沉積病，鐵離子螯合劑治療有效。 （三） 自身免疫性舞蹈癥 對于自身免疫性舞蹈癥，激素或者免疫球蛋白治療效果較好。即使是副腫瘤性舞蹈癥，患者也可以從早期激素治療中獲益。 （四） 神經(jīng)退行性舞蹈癥 缺乏特異性的治療方法。對癥治療：對于沒有精神癥狀患者，丁苯那嗪為首選。伴有精神癥狀患者，可使用抗精神病藥物（泰必利、奧氮平和奎硫平）。盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥物，有加重舞蹈癥和精神癥狀的潛在風(fēng)險；疾病修飾治療：神經(jīng)保護劑如艾地苯醌、輔酶Q10和利魯唑，其神經(jīng)保護效果尚有待證實[15,16]；中醫(yī)治療：多從風(fēng)證辨證論治[17]；外科治療：DBS風(fēng)險和獲益應(yīng)當謹慎地權(quán)衡，治療靶點主要為蒼白球內(nèi)側(cè)部和丘腦底核等[18]；支持治療：患者體重指數(shù)和疾病進展呈負相關(guān)，因此推薦高熱量飲食。

最近有部很熱門的電視?。褐裰駪?yīng)是綠肥紅瘦。其實臨床上，不知道各位帕友知不知道，有一種臨床現(xiàn)象，稱為：知否？知否？應(yīng)是脆性左旋多巴反應(yīng)。我們有時會遇見這樣一種類型的帕友，即使單次服用很小劑量的左旋多巴（比如1/4片，甚至1/6片）就會出現(xiàn)異動癥（無意識的、無目的，主要是舞蹈樣運動）。此類患者對于外源性左旋多巴的緩沖能力極差，在正常劑量范圍內(nèi)，極易出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥。這種現(xiàn)象我們稱為“脆性左旋多巴反應(yīng)”（brittle response）。今天就和各位帕友與家屬聊聊：脆性左旋多巴反應(yīng)的來源、臨床特征、高危人群以及處理原則。首先提出“脆性”這個概念其實是指糖尿病中最嚴重的一種類型，臨床上又稱為不穩(wěn)定性糖尿病，主要指患者的血糖忽高忽低導(dǎo)致病情難以穩(wěn)定的狀況。所以“脆性”的含義就是專指那些病情極不穩(wěn)定，血糖忽高忽低難以控制的糖尿病患者，這些患者均具有瘦弱、營養(yǎng)不良的特點。帕友的脆性左旋多巴反應(yīng)概念最早是在1982年Mclellan等人首次報道了一位59歲病程12年的PD女性患者，疾病初期對于左旋多巴療效滿意，5年后出現(xiàn)運動并發(fā)癥，表現(xiàn)為關(guān)期（無藥效時）的運動不能，開期（有藥效時）出現(xiàn)舞蹈樣動作（異動癥），開始是不持續(xù)出現(xiàn)，后來這種現(xiàn)象越來越嚴重，嚴重時異動持續(xù)2-3小時，嚴重影響患者的工作和生活。作者稱這種臨床現(xiàn)象為“脆性左旋多巴反應(yīng)”。很多學(xué)者認為左旋多巴劑量與異動癥發(fā)生有直接的關(guān)系，有人認為最小劑量的左旋多巴（0.66±0.08 mg/kg/h）就可產(chǎn)生異動癥，還有人認為年累積左旋多巴劑量達300mg就可以發(fā)生異動癥，甚至發(fā)現(xiàn)低于50mg左旋多巴就可能誘發(fā)異動癥發(fā)生，但實際上臨床上有諸多因素影響異動癥發(fā)生。綜上原因，目前對于脆性左旋多巴反應(yīng)并無一個明確的定義。有學(xué)者建議對那些未曾接受DBS手術(shù)的PD患者，如單次左旋多巴劑量在100mg或以下，就發(fā)生致殘性異動癥就表明該患者存在“脆性左旋多巴反應(yīng)”現(xiàn)象，特別指出的是該定義為無法耐受每日最高左旋多巴單次給藥劑量的患者;如果他們能夠耐受更高的給藥劑量，將會被排除出“脆性反應(yīng)”。并根據(jù)嚴重程度分為中、重度，單次左旋多巴劑量在51mg-100mg之間為中度，單次劑量在50mg或更小劑量，則稱為重度。殘疾程度的評定是根據(jù)UPDRS評分第四部分異動癥第33項進行（中度及以上病殘）。進一步研究發(fā)現(xiàn)，女性、體重低、發(fā)病年齡輕、LD累積劑量大、疾病病程長、病情嚴重等均是發(fā)生脆性左旋多巴反應(yīng)的高危因素，尤其是體重輕的女性。此類患者的左旋多巴藥物治療時間窗口較窄。異動癥的發(fā)病機制及其復(fù)雜，一般來說，與以下幾點有關(guān)：①黑質(zhì)致密部多巴胺(DA)能神經(jīng)元漸進性損失；②多巴胺能神經(jīng)元受體的脈沖樣刺激，多巴胺受體超敏有關(guān)；③左旋多巴單次劑量和或累積左旋多巴劑量過量；④另有研究發(fā)現(xiàn)劑峰異動癥的一個重要異常是紋狀體內(nèi)谷氨酸能活性異常增強，這可能增強紋狀體-蒼白球直接通路，從而導(dǎo)致異動癥發(fā)生。故臨床上遇見此類患者，我們應(yīng)該重點預(yù)防運動并發(fā)癥的發(fā)生，藥物的起始治療應(yīng)在多巴胺受體激動劑、B型單胺氧化酶抑制劑、非多巴胺能藥物（NMDA受體拮抗劑金剛烷胺、安坦）等藥物中進行篩選。隨著疾病進展，運動功能障礙影響患者生活質(zhì)量，需要添加左旋多巴藥物治療，也應(yīng)該注意在治療中避免過度追求療效，避免左旋多巴藥物劑量過大，目前主張對此類患者采取多靶點治療理念，盡可能延長治療時間窗。一旦發(fā)生異動癥，可以考慮通過減少單次左旋多巴劑量，增加服藥次數(shù)等方式控制疾病。對嚴重異動癥，調(diào)整藥物難以改善者，如患者經(jīng)濟條件允許，深部腦刺激（DBS）手術(shù)是一種行之有效的治療手段。2018年，梅奧醫(yī)學(xué)中心在國際帕金森領(lǐng)域權(quán)威學(xué)術(shù)期刊《Movement Disorders》發(fā)表了綜述文章，評價了下列6種治療方法對于帕金森病異動癥治療的有效性、安全性和推薦意見：①左旋多巴-卡比多巴輸注凝膠；②NMDA拮抗劑：金剛烷胺；③外科手術(shù)：腦深部電刺激術(shù)和腦深部核團損毀術(shù)；④非典型抗精神病藥物：氯氮平；⑤唑尼沙坦;⑥Sv2a激動劑/離子通道阻滯劑：左乙拉西坦。其中，他們認為調(diào)整左旋多巴劑量、添加金剛烷胺抗異動、DBS手術(shù)是獲得滿意療效的最常用的三種治療方式。綜上所述，脆性左旋多巴反應(yīng)的臨床特征就是很小劑量的左旋多巴就能發(fā)生異動癥，常見于體重輕、BMI低、發(fā)病年齡輕、病程長、左旋多巴累積劑量大的女性患者。脆性左旋多巴反應(yīng)現(xiàn)象臨床并不少見，此類患者的左旋多巴藥物治療時間窗口較窄，如一旦發(fā)生，藥物處理方案比較復(fù)雜，故防大于治。各位帕友，你們知否知否應(yīng)是脆性左旋多巴反應(yīng)了嗎？

舞蹈癥是一種患者出現(xiàn)手足肢體舞蹈樣，而且重復(fù)短暫的舞動。舞動的頻率幅度比較大。而且病人的意志是沒有辦法控制的。 這種病一般常從身體的某部位開始。而且發(fā)病的速度也是比較快的。常一個接一個地出現(xiàn)。手足徐動癥是種緩慢、蜿蜒而扭曲的運動。一般從手、足開始。舞蹈癥和手足徐動癥可同時發(fā)生，這種情況被稱為舞蹈手足徐動癥。 舞蹈癥也叫亨廷頓氏舞蹈病，是一種遺傳疾病，通常在30至50歲時發(fā)病，病人的細胞錯誤地制造一種名為“亨廷頓蛋白質(zhì)”的有害物質(zhì)。這些異常蛋白質(zhì)積聚成塊，損壞部分腦細胞，特別是那些與肌肉控制有關(guān)的細胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可控制的顫搐，并能發(fā)展成癡呆。 亨廷頓氏舞蹈病(hd)是一種影響著西方國家數(shù)千人的遺傳性退行性腦病，目前尚無有效的治療方法。hd的病因在于亨廷頓基因(huntingtin gene)的突變。相應(yīng)的突變物亨廷頓氏蛋白(htt)有發(fā)生聚合的傾向。盡管htt蛋白聚合物的形成與hd的發(fā)病機理有關(guān)，但人們?nèi)圆磺宄欠裾娴膶?dǎo)致了神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。 1872年由Huntington首先對本病進行了較詳細的報道，闡明了是常染色體顯性遺傳性疾病，其中大多數(shù)患者的臨床癥狀要到中午以后才逐漸表現(xiàn)出來，其主要表現(xiàn)為進行性運動異常，如扮鬼臉、伸舌、努嘴、手足抽搐、肢體扭動、指劃樣運動、手舞足蹈，行走時呈跳躍樣步態(tài)等。通常是一種不自主的舞蹈樣動作，并伴隨智能的衰退和精神癥狀。也有的患者在出現(xiàn)舞蹈癥狀之前就發(fā)生智能下降，運動異常，最終會導(dǎo)致體力活動能力的完全喪失，目前尚無有效的藥物治療方法，主要為心理與精神癥狀的治療，對癥支持療法.此病為一種廣泛的變性疾病，也可試行手術(shù)，來減輕舞蹈動作。本病呈進行性發(fā)展，病程一般可持續(xù)10-20年，多死于各種并發(fā)癥在頭顱CT或MRI檢查中，舞蹈病病人的腦萎縮明顯，腦室擴大呈特征性的蝴蝶狀.正電子斷層掃描顯示基底節(jié)，尤其是尾狀核頭部及殼核局部腦葡萄糖代謝率顯著下降。 風(fēng)濕性舞蹈癥多發(fā)生在5～15歲的兒童，女孩多于男孩。舞蹈癥可作為風(fēng)濕熱的一種癥狀單獨出現(xiàn)，其特征為不規(guī)則的不自主運動，以四肢動作居多，伴聳肩、縮頸、伸舌、歪嘴、擠眉、弄眼等。這些癥狀在興奮或注意力集中時加劇，入睡后消失。有些孩子情緒易變，哭笑無常。有些孩子伴有低熱，記憶力減退和注意力不集中。 需要指出的是，舞蹈癥不是因為孩子學(xué)跳舞而引發(fā)的。所謂舞蹈癥，不過是因此病發(fā)作時動作怪異，貌似舞蹈而得名。其發(fā)病可能與風(fēng)濕熱有關(guān)，據(jù)報告，在46例舞蹈癥病例中，有26例有風(fēng)濕熱。 風(fēng)濕性舞蹈癥的病程多為2～6周，以后逐漸好轉(zhuǎn)，一般不留嚴重后遺癥，但可復(fù)發(fā)。經(jīng)醫(yī)院檢查，病因確為風(fēng)濕熱者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用皮質(zhì)類固醇及水楊酸鹽類制劑。咽部分泌物培養(yǎng)證實有溶血性鏈球菌者，應(yīng)加用青霉素等抗生素。家長要采取相應(yīng)的保護措施，防止孩子劇烈運動。必要時，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用適量鎮(zhèn)靜劑。首選藥物為氟哌啶醇，發(fā)病時應(yīng)嚴格臥床休息，直至怪異的舞蹈樣動作消失為止。