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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 三庚酸（Triheptanoin）是一種特殊設(shè)計(jì)的合成甘油三酯化合物，由三種七碳脂肪酸組成，旨在為受影響的人提供中等長(zhǎng)度的奇數(shù)鏈脂肪酸庚酸。三庚酸在肝臟中迅速代謝，形成一系列含能量的代謝物，包括庚酸，庚酸進(jìn)一步代謝成4碳和5碳酮體。酮體通過(guò)單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)體穿過(guò)血腦屏障，直接為大腦提供替代能源。這些代謝物還具有對(duì)三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物進(jìn)行再補(bǔ)充的能力，可以提高腦氧代謝率，減少了癲癇和非癲癇發(fā)作事件。可以用于線粒體腦肌病治療。2024年06月29日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 MELAS是線粒體腦肌病中較常見的一種類型，其臨床主征是高乳酸血癥、腦卒中樣發(fā)作和癲癇。該病系線粒體遺傳性疾病，沒(méi)有治愈的方法，目前臨床主要采用改善代謝的“雞尾酒”療法（見下圖）以及對(duì)癥支持治療。?附病例小A，女，8歲，4天前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39℃，沒(méi)有其他不適，每天發(fā)熱3~4次，服用退熱藥后體溫可以下降至正常。2天后，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)及CRP大致正常，給予“感冒藥”治療。本來(lái)以為就是感冒相關(guān)的頭痛，可又過(guò)了1天，小A出現(xiàn)走路不穩(wěn)，東倒西歪，伴有反應(yīng)遲鈍，表情呆滯，但沒(méi)有抽搐、口角歪斜和肢體麻木。次日，出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)額顳部為主，發(fā)熱時(shí)疼痛明顯，疼痛劇烈時(shí)伴有嘔吐，熱退后頭痛緩解，不伴有頭暈，偶有視物模糊，無(wú)重影。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為，小A感冒后出現(xiàn)走路不穩(wěn)、表情呆滯和頭痛，要警惕顱腦疾病，又因?yàn)橛袊I吐，因此同時(shí)做了頭顱、腹部及盆腔CT掃描，但結(jié)果顯示未見異常。此外，血常規(guī)、CRP、PCT、生化、尿液分析、腹部彩超、心電圖等檢查均未見異常。醫(yī)生給小A體格檢查發(fā)現(xiàn)，小A身高和體重都明顯落后于同齡人，均低于-3SD水平。但是，家長(zhǎng)說(shuō)，小A早產(chǎn)，出生后呼吸困難，在新生兒科住院40天，期間還曾使用有創(chuàng)呼吸肌輔助通氣。因此，家長(zhǎng)說(shuō)小A早產(chǎn)，從小抵抗力就不好，吃飯也比別人差一些，所以一直都瘦瘦小小的。醫(yī)生問(wèn)，以前曾有頭痛發(fā)作嗎？沒(méi)有感冒的時(shí)候有沒(méi)有頭痛發(fā)作？小A父母說(shuō)，孩子平時(shí)偶爾也有說(shuō)頭痛，半年前曾因“頭痛和嘔吐”就診，期間也是做了頭顱CT檢查未見異常，住院治療3天后好轉(zhuǎn)。說(shuō)當(dāng)時(shí)沒(méi)有感冒癥狀，只是單純頭痛。1個(gè)月前出現(xiàn)“近視”，看東西不清楚，測(cè)視力約近視250°。父母也覺得很奇怪，小A是個(gè)一年級(jí)的小孩，還沒(méi)有讀多少書，怎么就近視了，難道是因?yàn)榻?jīng)常給小A看手機(jī)導(dǎo)致的？也不對(duì)啊，父母從小擔(dān)心小A眼睛受近視影響，有意控制看手機(jī)的時(shí)間。醫(yī)生給小A體格檢查發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)小A身高及體重嚴(yán)重落后于同齡人-3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，精神、反應(yīng)差，營(yíng)養(yǎng)不良貌，雙眼對(duì)光反射稍遲鈍，走路不穩(wěn)，位置覺可疑異常（不能正確定位趾指），踝反射稍亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。頭痛、視力改變、走路不穩(wěn)以及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查異常，醫(yī)生認(rèn)為小A不是單純感冒，很可能是神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題了。小A頭痛劇烈、持續(xù)，以頭痛為切入點(diǎn)分析。小兒頭痛的病因很多，一般看歸納為顱內(nèi)疾病、顱外疾病和全身性病變。從上面的分析看，小A似乎是顱內(nèi)疾病可能性大。導(dǎo)致頭痛的顱內(nèi)疾病包括：（1）感染性：如病毒腦、化腦、結(jié)核桿菌引起的結(jié)腦以及寄生蟲引起的感染；（2）非感染性：如外傷、腫瘤、腦積水、良性顱內(nèi)壓增高或減低、腦血管畸形、自免腦、脫髓鞘病變、遺傳代謝缺陷病和其他（如偏頭痛等）。小A先有發(fā)熱癥狀，醫(yī)生自然要首先排除感染性病因。小A外周血血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo)不高，腦脊液檢查正常（常規(guī)、生化、病原及涂片均未見異常），這些檢查初步排除化腦和結(jié)腦的可能性。寄生蟲腦炎也可以引起頭痛劇烈，常見如廣州管圓線蟲感染，小A沒(méi)有接觸此類病原體的流行病學(xué)史，外周血及腦脊液的嗜酸性粒細(xì)胞也不高，因此也不支持。病毒引起的腦炎，腦脊液一般會(huì)有輕微改變，但也可以完全正常。小A腦脊液病毒病原學(xué)檢查也未見異常，雖然不能完全排除病毒腦，但目前也沒(méi)有支持的證據(jù)。此外，小A此前曾有多次在沒(méi)有感冒的情況下出現(xiàn)頭痛，特別是半年前那次，還因此住院數(shù)天。因此，醫(yī)生考慮為非感染性顱腦疾病可能性大。沒(méi)有外傷史，外院頭顱CT未見異常，腦脊液壓力正常，結(jié)合臨床表現(xiàn)，因此初步排除腫瘤、腦積水、外傷和偏頭痛等顱腦病變。腦脊液免疫學(xué)檢查陰性，也初步排除自免腦。那么，就剩下兩種可能性比較大的病因：顱腦血管畸形和遺傳代謝缺陷病。醫(yī)生給小A進(jìn)一步做頭顱MR平掃+增強(qiáng)、MRA檢查，發(fā)現(xiàn)頭顱血管未見異常，但是MR掃描發(fā)現(xiàn)：右側(cè)頂顳枕葉大片皮層及皮層下白質(zhì)改變。因此，考慮遺傳代謝缺陷病導(dǎo)致的腦白質(zhì)病變？?jī)和z傳代謝缺陷病相關(guān)腦白質(zhì)病變的病因有很多，多數(shù)屬于大分子病或重金屬代謝異常所致，包括亞歷山大病、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、球形性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和佩梅病。但是小A不僅有腦白質(zhì)的改變，病變還廣泛累及皮層及皮層下組織，而且是單側(cè)的，這一點(diǎn)與上述常見的腦白質(zhì)病變所有不同。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小A多次血?dú)夥治鎏崾靖呷樗嵫Y：高乳酸血癥（lacticacidemia,LA):乳酸生成過(guò)多或乳酸代謝障礙等引起血乳酸水平升高(＞1.8mmol/L)。當(dāng)乳酸>5mmol/L，伴代謝性酸中毒（血漿PH<7.25)，稱之為乳酸性酸中毒。高乳酸血癥在兒童非常常見，多數(shù)假性高乳酸血癥，即由于哭鬧、止血帶加壓抽血、抗凝劑（用肝素-氟化鈉較好）和送檢時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)系。這種情況，在小嬰兒尤其常見。有些時(shí)候，甚至需要鎮(zhèn)靜下抽血，以減少由于哭鬧引起的假性乳酸增高。小A已經(jīng)8歲，抽血時(shí)很配合，沒(méi)有哭鬧，血?dú)獬橥昙皶r(shí)檢測(cè)，因此初步排除假性高乳酸血癥。真性高乳酸血癥分為原發(fā)性高乳酸血癥和繼發(fā)性高乳酸血癥：原發(fā)性LA：由于丙酮酸進(jìn)行氧化代謝或糖異生過(guò)程中的酶先天性缺陷所致。丙酮酸氧化代謝過(guò)程分3個(gè)階段：丙酮酸氧化脫羧、三羧酸循環(huán)(TCA）、電子呼吸鏈（ETC)及氧化磷酸化作用。繼發(fā)性LA：其他先天性疾病包括脂肪酸β氧化障礙、有機(jī)酸尿癥、糖原累積病等所致。非先天性因素如窒息、感染、血管阻塞、肝病、藥物等。那么，如何區(qū)分這些不同原因的先天性高乳酸血癥呢？可以根據(jù)個(gè)人史、病史及輔助檢查初步判定。此外，通過(guò)檢測(cè)乳酸/丙酮酸，輔助判斷。小A的乳酸/丙酮酸檢查如下：圖：根據(jù)不同的生化特點(diǎn)判別具體代謝疾病（該圖來(lái)自廣婦兒遺傳與內(nèi)分泌科，李秀珍的主任課件）圖：高乳酸血癥的診治思路（注：該圖來(lái)自廣婦兒遺傳與內(nèi)分泌科，李秀珍主任課件）根據(jù)上述結(jié)果及診斷圖表，小A外周血的乳酸和丙酮酸含量升高，乳酸/丙酮酸比值偏高，提示機(jī)體氧化壓力偏高，考慮以下原因引起：線粒體能量代謝障礙（線粒體呼吸鏈異?；蛉人嵫h(huán)酶異常）?；谝陨贤普?，對(duì)小A進(jìn)行線粒體腦肌病進(jìn)行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該患者為線粒體基因m.3243A>G突變，為已知致病的熱點(diǎn)突變。由此，結(jié)合臨床診斷：線粒體腦肌病并發(fā)高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征（MELAS）。許多疾病都可以出現(xiàn)頭痛癥狀，甚至是感冒頭痛也很常見。那么，如何識(shí)別線粒體腦肌病呢？包括以下征象：體格及大運(yùn)動(dòng)里程碑發(fā)育遲緩，身高及體重落后于同齡人，通常瘦小，大運(yùn)動(dòng)里程碑落后；運(yùn)動(dòng)不耐受，容易疲勞，懶動(dòng)，乏力；運(yùn)動(dòng)和智力倒退，倒退比落后更有意義；非感染性頭痛，伴有精神反應(yīng)差、四肢肌力下降，甚至視力和聽力下降或喪失；身體多毛，尤其是軀干和四肢多毛；不明原因的高乳酸血癥，排除哭鬧、止血帶和送檢的影響；頭顱MR出現(xiàn)腦卒中樣改變，可以是對(duì)稱性，也可以是非對(duì)稱性；頭痛，但是排除常見的感染性疾病，影像學(xué)具有上述特點(diǎn)；家族曾有類似病史的病患，或者夭折。如果頭痛兒童，出現(xiàn)以上征象的一條或多條，需要考慮線粒體腦肌病的可能性。2022年07月02日1664
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孫翀醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是線粒體腦肌??？線粒體是真核細(xì)胞的能量代謝中心，其內(nèi)膜上富含呼吸鏈—氧化磷酸化的酶復(fù)合體，可以通過(guò)電子傳遞和氧化磷酸化生成ATP，為細(xì)胞提供進(jìn)行各種生命活動(dòng)所需要的能量。線粒體病就是一組由線粒體基因和/或核基因突變導(dǎo)致的線粒體呼吸鏈結(jié)構(gòu)和功能異常的遺傳性疾病，常累及多系統(tǒng)，其中神經(jīng)及肌肉系統(tǒng)作為高耗能器官最容易受累，稱為線粒體肌?。X肌病。 MELAS的臨床特點(diǎn)MELAS是線粒體病最常見的一種之一，它好發(fā)于20歲以前的年輕人，中老年仍有發(fā)??；以卒中樣發(fā)作為特征性表現(xiàn)，具有母系遺傳的特點(diǎn)。卒中樣發(fā)作是MELAS特征性的表現(xiàn)，約發(fā)生在84.4%-99%左右的病人中，包括失語(yǔ)、偏盲、偏癱、頭痛、癲癇等；病灶所累及的區(qū)域并不按照血管分布且主要分布于皮層，故稱為“卒中樣”發(fā)作。每次卒中樣發(fā)作可累及單側(cè)或雙側(cè)大腦皮層，病灶可與前次發(fā)作部位相同或不同，癥狀持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后恢復(fù)，但常遺留有腦萎縮。多次卒中樣發(fā)作后往往會(huì)損害患者的運(yùn)動(dòng)能力、記憶力、智力、視力、語(yǔ)言能力等。其中癲癇發(fā)生在70.8%-96%左右的病人中，發(fā)作形式多樣，部分發(fā)作和全面發(fā)作均有發(fā)生。反復(fù)發(fā)作的頭痛在54-91%的病人中發(fā)生，常伴有嘔吐，在卒中樣發(fā)作的急性期頭痛加重。聽力損害發(fā)生在71-77%的病人中，常發(fā)生較早，多為感覺神經(jīng)性耳聾，隨著病程逐漸進(jìn)展。雖然大多數(shù)患者早期生長(zhǎng)發(fā)育正常，但是在55%-82%的患者中有身材矮小的癥狀。其他臨床癥狀還包括發(fā)作性的腦病、記憶力減退、學(xué)習(xí)能力下降、肌強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)、眼外肌麻痹、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、周圍神經(jīng)損害、精神障礙等。 其他系統(tǒng)中，心臟病變?cè)?8-30%的患者中可以被發(fā)現(xiàn)。心律異常、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯為心電圖上常見的表現(xiàn)。部分患者心超可見左心室肥厚。胃腸道癥狀約發(fā)生在64-77%的患者中，食欲減退、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、假性腸梗阻、胰腺炎均有發(fā)生。21-33%的患者伴有糖尿病，一型二型均可，一型多見。腎臟方面，范可尼綜合征、腎炎性蛋白尿、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥也有報(bào)道。此外，患者還會(huì)有生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、性腺激素以及甲狀旁腺素低下。 MELAS的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查中，血乳酸升高是線粒體腦肌病中常見的生化異常，與線粒體功能障礙無(wú)氧酵解增加有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道最高達(dá)94%的MELAS患者有血乳酸升高，但是需要注意的是判斷靜脈血乳酸升高時(shí)需排除由于止血帶過(guò)緊或受試者過(guò)度活動(dòng)造成的人為升高。乳酸升高的特異度在34%-62%之間，敏感度在83-100%之間。相較于血乳酸，腦脊液乳酸對(duì)于診斷線粒體病受人為影響小。血乳酸/丙酮酸比值對(duì)于判斷線粒體電子傳遞鏈障礙更有意義，但是只適用于血乳酸升高的情況。肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶（LDH）是另一組需要關(guān)注的生化指標(biāo)，其中LDH更易升高且更具有提示意義。 MELAS的影像學(xué)特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查中，血乳酸升高是線粒體腦肌病中常見的生化異常，與線粒體功能障礙無(wú)氧酵解增加有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道最高達(dá)94%的MELAS患者有血乳酸升高，但是需要注意的是判斷靜脈血乳酸升高時(shí)需排除由于止血帶過(guò)緊或受試者過(guò)度活動(dòng)造成的人為升高。乳酸升高的特異度在34%-62%之間，敏感度在83-100%之間。相較于血乳酸，腦脊液乳酸對(duì)于診斷線粒體病受人為影響小。血乳酸/丙酮酸比值對(duì)于判斷線粒體電子傳遞鏈障礙更有意義，但是只適用于血乳酸升高的情況。肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶（LDH）是另一組需要關(guān)注的生化指標(biāo)，其中LDH更易升高且更具有提示意義。 MELAS的肌肉病理和基因檢測(cè)特點(diǎn)肌肉活檢是MELAS確診的重要依據(jù)。改良Gomori染色（MGT）見肌纖維周邊線粒體異常沉積，表現(xiàn)為破碎紅纖維(RRF) ，這些異常沉積的纖維在SDH染色中表現(xiàn)為周邊藍(lán)色深染，HE中也可見周邊深染。另外，SDH強(qiáng)反應(yīng)性血管(SSV)是較為特征性的表現(xiàn)。在COX中可見肌纖維活性增高，少量肌纖維活性降低或缺失。 基因檢測(cè)是MELAS確診的金標(biāo)準(zhǔn)。其中80%的MELAS與m.3243A>G突變有關(guān)，7.5%的MELAS與m.3271T>C有關(guān)，尚有10%MELAS基因突變不明。但需注意的是，并不是所有m.3243A>G突變均導(dǎo)致MELAS的發(fā)生，還其他表型或無(wú)癥狀的情況。 MELAS的治療現(xiàn)有治療方法主要針對(duì)改善線粒體氧化呼吸鏈功能、減少自由基損傷以及對(duì)癥治療，同時(shí)需要注意避免有害藥物及刺激，合理飲食與鍛煉及定期隨訪。現(xiàn)研究表明精氨酸對(duì)于卒中樣發(fā)作的治療和預(yù)防可能有效。卒中樣發(fā)作的急性期靜脈應(yīng)用可以緩解除頭痛和視野損害以外的所有卒中樣癥狀，間歇期口服精氨酸則可以減少卒中樣發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。此外輔酶Q10、艾地苯醌、肌酸、左卡尼汀、維生素B、 C、E、硫辛酸、糖皮質(zhì)激素等也認(rèn)為有益于MELAS患者，但均缺乏臨床研究證據(jù)。對(duì)癥治療也十分必要。如抗癲癇治療、止痛藥的應(yīng)用及營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)需要治療并發(fā)癥，包括心臟病、糖尿病、耳聾、精神障礙等。2020年04月19日7550
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魏妍平副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 文獻(xiàn)中提到的可能對(duì)線粒體病有治療效果的藥物包括輔酶Q10、ATP、維生素C、B1、B2、E、K1、K3、煙酰胺、肌酸、硫辛酸、鹽酸精氨酸等[2-9]。所謂雞尾酒療法的作用靶點(diǎn)在于線粒體功能異常的最終共同路徑，其藥物組成和劑量還需要長(zhǎng)期臨床觀察，但最常用的是輔酶Q10，維生素E，C。目前關(guān)于輔酶Q10的療效研究多數(shù)基于病例報(bào)道或者無(wú)對(duì)照的病例研究，并且病例數(shù)不多，用藥時(shí)間長(zhǎng)短不一，藥物劑量30-300mg/d。即使大劑量輔酶Q10 100-3000mg/d 副作用也罕見。輔酶Q10是一種天然的脂溶性泛醌。其對(duì)氧化磷酸化缺陷的可能治療機(jī)制是將電子從復(fù)合物1和2傳遞到復(fù)合物3,而后者與ATP的合成偶聯(lián)。其還原形泛醇可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，并且保護(hù)線粒體內(nèi)膜的蛋白和DNA免受氧化損傷。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)輔酶Q10對(duì)于一系列氧化磷酸化缺陷的患者可改善其臨床癥狀，包括心臟傳導(dǎo)缺陷和眼球運(yùn)動(dòng)異常的改善，肌無(wú)力和運(yùn)動(dòng)不耐受的減輕，生化指標(biāo)如乳酸和丙酮酸也有改善。一項(xiàng)為期6個(gè)月的治療觀察發(fā)現(xiàn)輔酶Q10可改善氧化磷酸化功能，并且增加ATP的合成。但目前尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)。盡管輔酶Q10對(duì)于細(xì)胞代謝很重要，但迄今為止僅有一篇關(guān)于輔酶Q10缺乏的臨床報(bào)道。多數(shù)輔酶Q10缺乏是繼發(fā)于其他原因的，肌肉原發(fā)性輔酶Q10缺乏導(dǎo)致的線粒體腦肌病主要表現(xiàn)為肌肉可見破碎紅纖維和脂質(zhì)沉積，反復(fù)的肌紅蛋白尿，癲癇，共濟(jì)失調(diào)和精神發(fā)育遲滯。該類患者用輔酶Q10后上述癥狀明顯改善。維生素C作為還原劑，具有抗氧化作用，可降低氧自由基的損傷。和維生素K3 合用可直接為細(xì)胞色素C提供電子，可有效改善復(fù)合物3 缺乏患者的癥狀，也可用于其他氧化磷酸化缺陷的患者。核黃素（維生素B2）是FMN和FAD的前體，可作為復(fù)合物1和2 的輔因子。核黃素缺陷的大鼠可發(fā)現(xiàn)線粒體生化功能和形態(tài)學(xué)異常。目前證實(shí)對(duì)于復(fù)合物1缺陷患者應(yīng)用核黃素可改善癥狀。尤其對(duì)于復(fù)合物1缺乏的肌病型效果更好，治療后肌力改善，運(yùn)動(dòng)不耐受減輕，復(fù)合物1中的酶活性升高。維生素B2治療氧化磷酸化缺陷的劑量是30-300mg/d。維生素B1是丙酮酸和a酮戊二酸氧化脫羧過(guò)程中的輔酶?？赡芡ㄟ^(guò)增強(qiáng)丙酮酸脫羧而提高需氧糖酵解，從而降低血乳酸和丙酮酸水平。曾報(bào)道2例家族性維生素B1 缺乏，表現(xiàn)為肌病，且mtDNA3243位點(diǎn)突變，補(bǔ)充維生素B1后癥狀改善。對(duì)于氧化磷酸化缺陷的患者維生素B1常和其他輔因子合用，劑量25-300mg/d。維生素E可清除自由基和防止脂質(zhì)過(guò)氧化，從而保持細(xì)胞膜的完整性。復(fù)合物1功能損傷時(shí)自由基生成增多，受累組織的生育酚與膽固醇的比例降低，反映生育酚的消耗增加。幾項(xiàng)研究表明維生素E和輔酶Q10合用療效更強(qiáng)。但維生素E對(duì)于線粒體病的療效有待進(jìn)一步證實(shí)?？傊?，口服維生素和輔因子具有用藥方便，價(jià)格低，副作用少，基于目前尚缺乏針對(duì)線粒體疾病的特異性治療，聯(lián)合應(yīng)用維生素和輔因子不失為治療線粒體疾病的手段。本文系魏妍平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年10月17日28237
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓是一種線粒體病，主要以眼外肌的癱瘓為主，部分患者隨疾病的發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟病和視力的喪失，少數(shù)患者出現(xiàn)肢體的無(wú)力，一般藥物治療對(duì)于眼外肌癱瘓沒(méi)有明顯效果，藥物治療是否可以延緩心臟病或視網(wǎng)膜病的發(fā)展，還不清楚。我們?cè)\斷的患者有接近100例，這些患者目前是否出現(xiàn)了心臟問(wèn)題以及視網(wǎng)膜問(wèn)題，我們也不清楚。國(guó)外報(bào)道，這樣的患者90%存在抑郁狀態(tài)，這也是我們擔(dān)心的事情，蕭瑟秋風(fēng)中，他們的心情可能更差。由于長(zhǎng)期沒(méi)有他們的信息，我們非常擔(dān)心。特此建議這些患者能夠到醫(yī)院來(lái)復(fù)診，對(duì)心臟、視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查，對(duì)大腦功能以及精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，我已經(jīng)安排專門的大夫，在2011年10月中旬到2012年1月底這段時(shí)間負(fù)責(zé)患者的來(lái)診，進(jìn)行心臟、視神經(jīng)和腦功能的檢查。目前已經(jīng)和相關(guān)科室進(jìn)行協(xié)調(diào)。2011年10月16日4406
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魏妍平副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 03年發(fā)?。?4歲）頭痛，嘔吐癲癇等癥狀.04年核磁檢查腦左右枕葉有病變。05年上海華山醫(yī)院肌肉活檢診斷為線粒體腦肌病2010年12月北大醫(yī)院基因檢查243點(diǎn)突變.再次診斷為線粒體腦肌病 病情反反復(fù)復(fù)。目前每天口服輔酶q10 200mg，硫辛酸200mg。開浦蘭500mg（上午）。得理多500mg。精氨酸200mg。復(fù)合維生素b二粒。維生素c300mg， 服藥太多了，能否針灸治療，謝謝了北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科魏妍平：根據(jù)基因檢查和肌肉活檢結(jié)果診斷線粒體腦肌病比較明確。應(yīng)為MELAS型，這種類型治療上應(yīng)該長(zhǎng)期服用精氨酸，輔酶Q10，硫辛酸，以及多種維生素治療。您的口服藥物應(yīng)該長(zhǎng)期服用。并且應(yīng)該嚴(yán)格控制癲癇，避免發(fā)熱和各種感染。注意飲食，避免饑餓，睡前加餐，鼓勵(lì)有氧運(yùn)動(dòng)，以增加線粒體數(shù)量。針灸對(duì)于急性期的肢體癱瘓可能有幫助，病情穩(wěn)定其幫助不大?；颊撸褐x謝魏教授。2010年12月北大醫(yī)院治療后，現(xiàn)在計(jì)算能力下降。理解能力差，恢復(fù)很慢。以后計(jì)算能力理解力能否好轉(zhuǎn)2011年10月14日6323
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 線粒體有4個(gè)功能，包括產(chǎn)生ATP、形成氧自由基、參與細(xì)胞凋亡和產(chǎn)生自由電子，ATP的產(chǎn)生主要依靠糖和脂肪的代謝。線粒體病是這四個(gè)功能異常。治療針對(duì)這四個(gè)方面。1.一般治療：感染或精神刺激均可以導(dǎo)致能量消耗增加而誘發(fā)疾病，所以應(yīng)當(dāng)防止感染和精神刺激的發(fā)生。藥物可以導(dǎo)致線粒體或能量代謝的異常，特別是氨基糖甙類抗生素應(yīng)當(dāng)盡可能不要采用。有氧耐力鍛煉可以提高組織毛細(xì)血管的密度、增加血管的通透性及線粒體氧化磷酸化相關(guān)酶的活性水平，提高患者的肌力。飲食成份中碳水化合物和脂肪含量不要太高，要用亞生銅飲食，一日多餐，給予氨基酸飲食。讓孩子多睡覺。2.藥物治療：可以給予艾地苯醌、輔酶Q10、亞葉酸、肉堿、煙酰胺、?；撬帷⒕S生素B1、維生素B2、維生素E、維生素K3等藥物。輔酶Q10能抑制脂質(zhì)的過(guò)氧化、抗自由基和直接傳遞電子給復(fù)合酶Ⅲ，維持線粒體內(nèi)腺苷酸濃度，增加ATP的合成和減少細(xì)胞的鈣超載，可以提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，降低血乳酸，使卒中樣發(fā)作和癲癇停止。一般50-200mgtid，最高劑量可達(dá)1000mg/d。維生素C和維生素E為氧化還原劑，一般給予維生素C10mg/kg/d或100-400mg/d。維生素E為200-1200IU/d。維生素K3是NADH向輔酶Q和細(xì)胞色素C傳遞電子的重要載體，維生素K1為10mg/kg/d，治療酶復(fù)合體Ⅰ或Ⅲ缺陷型的線粒體病，維生素K3為5-80mg/d。左旋肉堿促進(jìn)脂肪代謝，一般300-1000mgtid。維生素B1促進(jìn)糖代謝，可以降低乳酸，200mg/d。維生素B2也讓具有促進(jìn)能量代謝作用，一般50-200mg/d。精氨酸，治療患者的代謝性酸中毒。一般大劑量口服，一日3克。丙酮酸鈉，0.5-1g/kg/d。艾地苯醌（0.5mg/kg/日）治療可提高患者肌力、運(yùn)動(dòng)耐力、協(xié)調(diào)性并減輕患者疲勞感，可以用到900毫克/d。與琥珀酸鹽合用治療mtDNA大片段缺失的患者可改善呼吸鏈功能。能夠透過(guò)血腦屏障，更利于MELAS的治療。亞葉酸，對(duì)KSS患者可改善患者頭顱MRI的白質(zhì)病變，MELAS也可以采用。EPI-743,是維生素E的衍生物，作用更強(qiáng)，而且價(jià)格適中，可以用于各種線粒體的治療。牛磺酸可以使用，3g/d。POLG基因突變可以給予煙酰胺核糖和二甲雙胍的雙重治療，挽救了POLG突變星形膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體吞噬缺陷和線粒體功能障礙。中藥可以用黃芪治療，可能有效。急性期可以給與糖皮質(zhì)激素短期治療，主要是給予精氨酸和依達(dá)拉奉治療，艾迪苯醌也有效果。慢性期可以定期輸液依達(dá)拉奉60mg/d，a-硫辛酸300mg,bid。避免使用影響線粒體功能的藥物。布比卡因、β受體阻滯劑可影響呼吸鏈功能，他汀類藥物引起內(nèi)源性CoQ10降低，丙戊酸鹽引起肉堿耗竭，巴比妥及氨基糖甙類抗生素影響線粒體蛋白合成及線粒體的大小，雙胍類藥物誘發(fā)乳酸升高。對(duì)于手術(shù)病人應(yīng)盡量選擇局部麻醉，需進(jìn)行全身麻醉的患者應(yīng)盡量避免過(guò)度鎮(zhèn)靜抑制呼吸以及使用加劇心臟傳導(dǎo)阻滯的藥物，盡量減少機(jī)體能耗，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3.不同癥狀的控制癲癇、血糖、酸中毒、心臟損害、胃腸癥狀和肺部感染的控制對(duì)于患者均可能是挽救生命的治療。在線粒體病治療的一般藥物基礎(chǔ)上需要注意：酸中毒：用精氨酸、維生素B1以及丙酮酸鈉治療癲癇癥狀：妥泰和左乙拉西坦為首先選擇藥物，拉莫三嗪和氯硝西泮配合也是最佳搭配，要足量用藥。控制了癲癇，就可以控制大部分的疾病發(fā)作。一般不要用丙戊酸鈉、卡馬西平以及卡帕噴丁，這些藥有線粒體毒性。卒中癥狀：大劑量精氨酸和艾迪苯醌（300毫克），可以防止發(fā)作。糖尿病：加胰島素治療肌肉無(wú)力：硫辛酸加一水肌酸治療，乳酸酸中毒嚴(yán)重的患者一般不要采用。煙酰胺每日50-200毫克有效。而肌酸要每天二次，一次5克，治療2周，而后降低到2克。一日二次。要和輔酶Q10同時(shí)用。4.?手術(shù)治療：眼外肌癱瘓可以做整形手術(shù)，聽力喪失可以做耳蝸植入術(shù)等。5.增強(qiáng)線粒體自噬，線粒體自噬可以清楚突變的異常線粒體，達(dá)到控制疾病的目的，雷帕霉素可以試用，1mgbid本文系袁云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。?2011年03月18日34326
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