涎腺腫瘤

親愛的患者朋友們，兔年春節(jié)好！TheInnovation（創(chuàng)新）2023年第一期發(fā)文介紹由我命名的人體解剖新名詞“胸腮間隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（創(chuàng)新），是我國科學(xué)家主創(chuàng)的綜合性英文學(xué)術(shù)期刊（圖2）。自2020年5月份創(chuàng)刊以來，取得了巨大成功。發(fā)展?jié)摿]有上限，有望成為像Science、Nature那樣的世界最頂尖學(xué)術(shù)期刊。胸腮間隙，是用于切除靠下的腮腺臨床良性腫瘤。這種手術(shù)方法，我稱之為胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)。其優(yōu)點是切口變短、創(chuàng)傷變小。手術(shù)后不需要加壓包扎、也不必飲食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手術(shù)后的疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。我稱之為隱形切口疤痕。我挑選了幾例，寫了篇文章《胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)例選》，供大家參考。除了胸腮間隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常常可以實現(xiàn)隱形切口疤痕，手術(shù)疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后-耳下切口的思路，來源于我在2014年左右就開始使用的耳前-耳后切口。圖3就是我在2015年完成了一例手術(shù)。采用耳前-耳后切口，術(shù)后的隱形切口疤痕，看不見，甚至找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的組合；個別病例，還可以單獨用耳前切口、或耳后切口；美觀效果還會更好。但是，這類耳前-耳后切口的適用范圍很窄，只用在位于耳垂下方、體積較小、位置表淺的腮腺腫瘤。當腫瘤偏離耳垂、或體積較大、或位置較深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提臉術(shù)切口。S形切口，是最經(jīng)典的腮腺手術(shù)切口，具有上百年的歷史。但是切口位置不好遮掩，術(shù)后瘢痕難看（圖5，左）；所以，很多外科醫(yī)生舍近求遠地采用提臉術(shù)切口，把切口放在了遠離腫瘤位置的頭發(fā)里。提臉術(shù)切口，顧名思義，就是做提臉手術(shù)時用的切口。提臉手術(shù)，是為了消除臉上皺紋、“返老還童”，讓人看起來更年輕。腮腺手術(shù)時用提臉術(shù)切口，雖然傷口變長，創(chuàng)傷加大，但因為疤痕隱藏在頭發(fā)里，不易被發(fā)覺，很受歡迎，至今仍風(fēng)靡全球（圖5，右）。為什么不能用耳前-耳后切口，而是要用難看的S形切口或傷口更長創(chuàng)傷更大的提臉術(shù)切口？因為要考慮手術(shù)風(fēng)險！腫瘤距耳垂偏離越遠、體積越大、位置越深，風(fēng)險越大。是什么風(fēng)險呢？腫瘤包膜破裂，面神經(jīng)損傷！當切口長度小、位置偏離時，外科醫(yī)生可能會因為看不清、夠不著而增加捅破腫瘤包膜、損傷面神經(jīng)的概率。用醫(yī)學(xué)語言表述，就是“切口設(shè)計不佳、顯露效果不好，增加手術(shù)風(fēng)險”。那種一輩子需要做十幾、二十余次手術(shù)的，就是因為腮腺多形性腺瘤（混合瘤）術(shù)中包膜破裂、導(dǎo)致腫瘤種植性復(fù)發(fā)。因此，必須要反復(fù)強調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷。能不能魚和熊掌兼得，既不增加手術(shù)風(fēng)險、又達到隱形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口與耳前-耳后切口相組合，就明顯延長了手術(shù)切口長度，顯著改善了手術(shù)顯露效果，有效地降低了腫瘤包膜破裂和面神經(jīng)損傷的風(fēng)險（圖6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏離耳垂、體積較大和位置較深的腮腺腫瘤的手術(shù)。切除腫瘤后，采用簡單的、入門級的整形外科技術(shù)（Y-V成形術(shù)），就能將耳下切口縮微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隱藏于耳垂周圍，成為看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕。舉個例子：她才31歲，腮腺腫瘤，體積較大，位置偏離耳垂遠，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤還很深（圖7）。我給她設(shè)計了耳前-耳后-耳下切口。在左下圖的照片中，大家能清楚地看見耳下切口線；細心的話，還能找到耳前切口線，位于耳屏的后緣。耳后切口線，位于耳朵后面，被耳朵遮蓋住了，照片上顯示不出來（圖8）。請注意耳下切口：在手術(shù)時，既延長了耳前切口，又延長了耳后切口，明顯改善了顯露效果、降低腫瘤破裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險；在縫合傷口時，以簡易的Y-V成形術(shù)，耳下切口痕跡可以魔術(shù)般地縮短甚至消除，達到與耳前-耳后相類似的效果（圖9）。傷口完全愈合后，就成為了看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕（圖10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常滿意的手術(shù)創(chuàng)新。我的大部分腮腺腫瘤切除術(shù)，都是用這個切口完成的；因為大多數(shù)腮腺腫瘤，發(fā)生于耳垂附近的區(qū)域。2019年，我領(lǐng)銜撰寫了英文論文，2020年被接收、在線發(fā)表，2022年正式發(fā)表（圖10）。感興趣的朋友，可以直接在網(wǎng)上查閱（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在這篇論文的最后，大家還能找到我們制作的動畫，對了解手術(shù)的原理，很有幫助?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常發(fā)達，手術(shù)時患者是睡著的、完全不疼，手術(shù)之后也不太疼痛，非專業(yè)朋友觀看動畫時，別遐想害怕。經(jīng)過大量的實踐與觀察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮間隙入路將逐漸成為腮腺腫瘤手術(shù)的主要切口。百年歷史的S形切口和風(fēng)靡世界的提臉術(shù)切口將被推上替補席。再次強調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷！由我主刀的臨床良性腫瘤的首次手術(shù)，我自己未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和永久面癱（不排除有術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，但我自己不知道；如果有，請在文末留言或通過其他聯(lián)系方式告知我）。只有把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零，才能考慮美觀問題，去追求隱形切口疤痕。并且，無論是胸腮間隙入路還是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能實現(xiàn)看不見、找不到的隱形切口疤痕。例如，手術(shù)之中，我雖然把切口位置設(shè)計在隱秘之處；但如果形成了粗大疤痕，也無法實現(xiàn)隱形切口疤痕。因此，我把監(jiān)測、管理術(shù)后切口疤痕，融入今后的臨床實踐與研究。找我主刀手術(shù)切除腮腺腫瘤，在手術(shù)之后請定期上傳高清照片，我的團隊將持續(xù)對術(shù)后疤痕進行監(jiān)測、處理。希望通過不懈的努力與創(chuàng)新，不僅把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零；而且，更多地實現(xiàn)隱形切口疤痕。感謝選擇我做手術(shù)的腮腺腫瘤患者，感謝你們的支持與配合，持續(xù)回復(fù)術(shù)后隨訪、不斷提供反饋照片。成為一名研究型臨床醫(yī)生，您是我的老師！祝大家兔年宏圖大展、前途似錦！

隨著內(nèi)鏡系統(tǒng)在頜面外科的發(fā)展與應(yīng)用，對涎腺及口腔內(nèi)的傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式帶來了巨大變革，手術(shù)療效及術(shù)后的滿意度都得到了極大的提高，為后續(xù)的機器人手術(shù)打下了基礎(chǔ)。術(shù)后一周拆線，可見切口愈合良好，非常隱蔽，頭發(fā)輕易覆蓋，保證根治性切除的基礎(chǔ)上，即保留了功能，又達到面部無痕的美觀效果。通過與傳統(tǒng)切口對比，不難看出其巨大差別

腮腺腫物是耳鼻喉科比較常見的疾病，大部分腮腺腫物是腮腺淺葉的腫物，手術(shù)相對比較簡單。但也有少部分的腮腺腫物位于腮腺的深葉，手術(shù)相對的比較難做。最近耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生就做了一個位于腮腺深葉的比較大的腫物，用小切口微創(chuàng)手術(shù)完成了手術(shù)?；颊呙?，男，55歲，廣東佛山人?；颊甙l(fā)現(xiàn)左側(cè)耳垂下腫物一個多月，腫物比較大，活動度差。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)腫物位于腮腺的深葉，這次做的是小切口腮腺深葉腫物微創(chuàng)手術(shù)。做好小切口后就逐漸的解剖面神經(jīng)，暴露面神經(jīng)主干后依次分離面神經(jīng)的各個分支并分離切除腫物。在面神經(jīng)的深面逐漸的分離并切除腫物。整個的手術(shù)非常的順利。完整切除腫物后，止血，美容縫合切口。整個的手術(shù)用時約2個小時，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對于腮腺腫物來說，及時的手術(shù)是非常關(guān)鍵的。怎樣把手術(shù)的切口做到微創(chuàng)、做到美觀是對醫(yī)生技術(shù)的考驗，也是患者在治愈疾病的同時最迫切的要求。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

眾所周知，人體的各個器官都有可能患上惡性腫瘤，頭頸部也不例外。在多年與健康人或患者打交道的過程中，我發(fā)現(xiàn)人們對于頭頸部腫瘤的知識非常匱乏，一旦得了這一腫瘤往往手足無措甚至是“急病亂投醫(yī)”。我們知道，頭頸部可謂是人體最為復(fù)雜的部位，除了人體的“司令部”——腦部以外，還具有眼、耳、鼻、喉等發(fā)揮重要生理功能的器官，此外還有位于頸部人體重要的內(nèi)分泌器官——甲狀腺。正是由于頭頸部的復(fù)雜性，即便是臨床醫(yī)生也對頭頸部各種腫瘤的診治原則缺乏全面的理解，往往只局限于本專業(yè)的某個器官。而無論是媒體還是網(wǎng)絡(luò)上對于惡性腫瘤知識的宣傳，大多局限于乳腺、肺部、胃腸或肝臟等大的器官，針對頭頸部腫瘤的內(nèi)容少之又少。通常來說，頭頸部的惡性腫瘤可以分為3大類，即頭頸部鱗癌、唾液腺癌和甲狀腺癌。而腦瘤雖然位于頭頸部，但通常把他歸為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，其治療主要依賴腦外科醫(yī)生的手術(shù)切除，而某些中高度惡性的患者還需要接受術(shù)后放療。甲狀腺癌是近年來發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，具體原因尚不明確，但越來越多的健康人體檢可能是甲狀腺癌檢出率上升的原因之一。甲狀腺癌可說是治療預(yù)后最好的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除的10年生存率可以超過90%。但甲狀腺作為重要的內(nèi)分泌器官，承擔(dān)著分泌甲狀腺素的重要功能。因此對于甲狀腺癌的患者，無論是接受了部分或全部甲狀腺癌的手術(shù)，都需要終生服用甲狀腺素片，一是為了替代手術(shù)喪失的甲狀腺功能，二是甲狀腺素也對甲狀腺癌具有抑制作用。此外，有些甲狀腺癌患者在接受手術(shù)時腫瘤范圍已經(jīng)非常廣泛或者具有某些復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的高危因素，這些患者就需要接受稱為碘131的放射性同位素治療，這一特殊治療僅在某些大醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科才有。由于碘能夠特異性被甲狀腺組織或細胞所攝取，因此通過這一治療可以特異性地清除手術(shù)中可能殘留的甲狀腺癌組織或細胞。同時由于清除了正常的甲狀腺組織，這對于術(shù)后的隨訪帶來極大的便利，患者只需要定期監(jiān)測甲狀腺全套功能就可以明確地知道腫瘤是否復(fù)發(fā)。由于甲狀腺癌的手術(shù)治療效果很好，并且對于化療不敏感，因此術(shù)后都不需要接受化療。唾液腺癌是頭頸部另一類重要的類型，其與甲狀腺癌和頭頸部鱗癌相比屬于少見的惡性腫瘤。我們知道，頭頸部有3大唾液腺，分別為腮腺、頜下腺和舌下腺，當然也有一些不可觸及的小唾液腺。唾液腺腫瘤的良惡性與部位具有一定的相關(guān)性，往往越大的唾液腺如腮腺越容易得良性腫瘤，而越小的容易得惡性腫瘤。唾液腺癌的病理類型也是異常復(fù)雜的，通?？梢苑譃榈投取⒅卸群透叨?種類型，病程有些可以持續(xù)數(shù)年，而有些可能只有數(shù)月。治療方面，唾液腺癌非常依賴外科手術(shù)的完整切除，然后根據(jù)手術(shù)后的標本進行病理診斷，進而決定是否需要其他治療如放射治療。同甲狀腺癌類似，大部分的唾液腺癌對于化療也不敏感，因此手術(shù)后一般不需要接受輔助化療。頭頸部鱗癌是頭頸部腫瘤中最重要也是最為復(fù)雜的一類惡性腫瘤，其治療往往需要涉及外科、放療甚至是腫瘤內(nèi)科，而治療的相關(guān)學(xué)科還包括整形、口腔以及其他五官科的亞專科，因此是所有腫瘤中最需要多學(xué)科聯(lián)合診治的一類惡性腫瘤。我們?nèi)梭w從口腔一直到食管的黏膜都是鱗狀上皮細胞組成的，如果這些細胞受到了外來因素的刺激，正常的鱗狀上皮細胞就會發(fā)生惡變導(dǎo)致鱗狀上皮癌簡稱鱗癌。舉例來說，煙草和酒精的刺激是鱗狀上皮細胞惡變的主要因素，這也就是為何男性患者明顯多于女性的原因所在，這是典型的不良生活習(xí)慣導(dǎo)致癌癥的例子。在臺灣和我國某些南方地區(qū)，人們有嚼食檳榔的習(xí)慣。而檳榔中的致癌物質(zhì)會直接刺激口腔的鱗狀上皮細胞發(fā)生惡變，這也是為何這些地區(qū)口腔癌高發(fā)的主要原因。知道了頭頸部鱗癌的病因，我們首先就要糾正不良的生活習(xí)慣，這樣就能顯著降低腫瘤的發(fā)生率。而對于頭頸部鱗癌患者而言，無論接受何種治療都需要首先戒煙戒酒，不然病因不去除腫瘤或者無法治愈或者治療后容易復(fù)發(fā)。根據(jù)病因、解剖部位和治療方案的差異，頭頸部鱗癌通?？梢苑譃楸茄拾┖头潜茄暑^頸部鱗癌2大類。鼻咽癌好發(fā)于我國南方地區(qū)，其主要是由于EB病毒的感染所致，常見的癥狀包括上頸部淋巴結(jié)腫大和回縮性血涕（就是吸一下鼻子，口中吐出的分泌物帶血）。由于鼻咽的位置非常隱匿（鼻腔的上方和顱底的下方）并且具有豐富的血管組織，因此鼻咽癌一般都不考慮手術(shù)治療。由于鼻咽癌細胞對于放射線具有高度的敏感性，因此放療（北方稱為烤電）是治療鼻咽癌的主要手段，一般超過半數(shù)的患者通過放療有可能治愈。但可惜的是，鼻咽癌是一個容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、肝和骨骼；慶幸的是，鼻咽癌是頭頸部腫瘤中對于化療最敏感的腫瘤。以我自身的經(jīng)驗來說，很多患者通過化療可以長期生存，甚至有超過3-4年的。而未來，免疫治療有可能進一步改善治療預(yù)后。非鼻咽頭頸部鱗癌是更為復(fù)雜的一類疾病，可以分為口腔癌、口咽癌、喉癌和下咽癌（也可成為喉咽癌）?？谇话┲凶畛Ｒ姷木褪巧喟渲饕委熓侄问鞘中g(shù)切除?？谘拾┰谖鞣絿液冒l(fā)，在我國的發(fā)病率也逐年上升，可能與人乳頭狀瘤病毒（HPV）的感染有關(guān)。扁桃體癌是最常見的口咽癌，初發(fā)癥狀可以是咽喉部疼痛，容易與扁桃體發(fā)炎混淆。早期的口咽癌可以考慮手術(shù)切除，但中晚期的口咽癌一般采用放療，一是由于手術(shù)治療后往往需要切除部分舌根從而影響患者的吞咽功能，二是口咽癌對于放療屬于高度敏感治療效果較好。喉癌可以分為聲帶癌、聲門上型喉癌和聲門下型喉癌。聲帶癌的初發(fā)癥狀是聲音嘶啞，因此容易早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除甚至是采用激光切除也有很好的療效。聲門上型喉癌是最常見的喉癌，其中累及會厭很普遍，通常表現(xiàn)為吞咽疼痛、喝水嗆咳、累及聲帶時也會導(dǎo)致聲音嘶啞。早期的患者可以考慮手術(shù)切除，而中晚期患者可以采用放療。聲門下型喉癌由于起病隱匿，預(yù)后很差。下咽癌是我國北方較為常見的頭頸部鱗癌，與飲高度白酒具有一定的關(guān)系。梨狀窩是下咽癌最好發(fā)的位置，下咽癌由于位置隱匿，就診時已經(jīng)處于中晚期，大部分患者已經(jīng)喪失了手術(shù)機會，因此是預(yù)后最差的頭頸部鱗癌。在頭頸部鱗癌的手術(shù)治療中，喉癌和下咽癌是比較特殊的，因為很多中晚期患者需要接受全喉切除術(shù)，因此患者術(shù)后喪失了發(fā)音功能，頸部會遺留永久性的氣管造瘺，十分影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著化療藥物的進步，通過與放療的聯(lián)合或者在局部治療前進行誘導(dǎo)化療，很多患者在不影響生存的情況下避免了手術(shù)并保留了發(fā)音功能。對于晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移的頭頸部鱗癌，營養(yǎng)情況至關(guān)重要，也是影響化療是否有效或者能否耐受的關(guān)鍵因素。在過去的10年間，以愛必妥為首的靶向治療獲得了很大的突破，其顯著改善了化療和放療的效果，并且治療反應(yīng)較為輕微。近年來，以PD-1抗體為首的免疫治療也顯示對于很晚期的頭頸部鱗癌具有一定的挽救治療效果。綜上所述，頭頸部腫瘤是一類異常復(fù)雜的疾病，患者可能涉及的科室包括口腔科、五官科、頭頸頜面外科、頭頸外科、甲狀腺外科甚至普外科等，而頭頸部鱗癌往往還需要放療科的協(xié)助。但一旦腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，其治療手段根據(jù)瘤種和病情階段不同可能涉及化療、內(nèi)分泌、靶向和免疫治療。而國內(nèi)腫瘤內(nèi)科專攻頭頸部腫瘤的實屬鳳毛麟角，使得大部分患者沒能接受最適合的治療，不得不說是一大遺憾。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

腮腺肌上皮癌（Parotid?myoepithelidcarcinoma）是腮腺的一種罕見惡性腫瘤，其發(fā)病率不到腮腺腫瘤的1%。該腫瘤好發(fā)于中年人，男女比例約為1.7:1。1）?臨床常表現(xiàn)為局部廣泛生長，浸潤周圍正常組織；2）?60%～70%的肌上皮癌來自于多形性腺瘤，因此其臨床特點與多形性腺瘤惡變特點相似；3）?腫瘤侵犯面神經(jīng)時可出現(xiàn)面癱癥狀4）?頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但遠處轉(zhuǎn)移率高。手術(shù)治療是腮腺肌上皮癌的首先治療方法。肌上皮癌由于其復(fù)發(fā)率高，因此首次手術(shù)非常關(guān)鍵，手術(shù)必須進行根治性切除，如腫瘤較小且和面神經(jīng)距離較遠才考慮保留面神經(jīng)，否則應(yīng)犧牲面神經(jīng)，以根治腫瘤為第一前提，根據(jù)需要可在腫瘤根治后行面神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)。肌上皮癌淋巴轉(zhuǎn)移較少，一般不需要進行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但腫瘤較大，侵犯范圍較廣時，應(yīng)考慮行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于其遠處轉(zhuǎn)移高發(fā)，術(shù)后應(yīng)補充化療對于防止血液轉(zhuǎn)移有利。

腮腺導(dǎo)管癌(Duct?carcinoma)是一種具有高度侵襲性的腮腺惡性腫瘤，臨床局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率均比較高，預(yù)后總體較差，5年生存率約30%～50%。臨床具有如下特點：1）?腮腺導(dǎo)管癌常見于50歲以上的中年男性；2）?臨床常表現(xiàn)為為腮腺腫脹，部分患者最開始表現(xiàn)為無痛的腫物，腫物沒有明顯的邊界，之后腫物快速增大，局部形成硬塊；3）?也有部分患者往往因為出現(xiàn)面癱而來就診；4）?臨床頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可在頸部觸及腫大的淋巴結(jié)。??腮腺導(dǎo)管癌是一種高度惡性的腺癌，具有形態(tài)和分子學(xué)高度類似于乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。目前己知的突變序列包括HER2基因擴增、TP53突變、PIKCA突變和HRAS的突變以及PTEN的丟失或突變。目前治療主要通過完全手術(shù)切除頸淋巴清掃＋術(shù)后放療的聯(lián)合治療方案。目前臨床也有相關(guān)的靶向治療報道，但具體療效尚待進一步臨床研究證實。