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孫巖秀主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國(guó)際眼科時(shí)訊?國(guó)際眼科時(shí)訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對(duì)術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育特定時(shí)期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)精準(zhǔn)，在操作過程中要減少進(jìn)出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對(duì)前后囊膜處理得當(dāng)。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶?guó)際眼科時(shí)訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細(xì)剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)之法。難點(diǎn)一手術(shù)能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應(yīng)及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對(duì)透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時(shí)，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達(dá)到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應(yīng)對(duì)之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評(píng)價(jià)前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對(duì)比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點(diǎn)二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國(guó)兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2022年）》（下稱《共識(shí)》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對(duì)于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險(xiǎn)。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對(duì)低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認(rèn)切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個(gè)術(shù)眼都有機(jī)會(huì)做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時(shí)合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進(jìn)入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R(shí)》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對(duì)于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對(duì)虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對(duì)于植片相對(duì)較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點(diǎn)在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點(diǎn)在于離中心太近，器械操作會(huì)導(dǎo)致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對(duì)之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點(diǎn)三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會(huì)干擾對(duì)撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個(gè)完整的CCC。應(yīng)對(duì)之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補(bǔ)充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來獲得一個(gè)大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當(dāng)手術(shù)能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。適當(dāng)提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進(jìn)入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴(kuò)大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進(jìn)行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進(jìn)行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進(jìn)行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對(duì)患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點(diǎn)四人工晶體植入時(shí)機(jī)如何選擇？人工晶體植入的時(shí)機(jī)以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識(shí)》的原則。同時(shí)還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計(jì)劃的進(jìn)程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個(gè)臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，進(jìn)而增加植片失功的風(fēng)險(xiǎn)。?應(yīng)對(duì)之法：人工晶體植入時(shí)機(jī)需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進(jìn)行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時(shí)機(jī)。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點(diǎn)，可視性差影響了對(duì)前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對(duì)稱植入。采用標(biāo)準(zhǔn)的植入動(dòng)作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分?jǐn)U張囊袋，注吸粘彈劑時(shí)減少對(duì)人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對(duì)患眼做充分的評(píng)估；手術(shù)要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮；對(duì)于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對(duì)患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡(jiǎn)介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國(guó)高等院校計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育委員會(huì)人工智能專委會(huì)委員，歐洲及美國(guó)白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS&ESCRS）會(huì)員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問學(xué)者。主要專業(yè)方向?yàn)槭中g(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對(duì)散光矯正型人工晶體、多焦點(diǎn)人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國(guó)及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會(huì)發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項(xiàng)目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺(tái)科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實(shí)用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國(guó)兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?2022年11月11日
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 白內(nèi)障的孩子有很大一部分的眼球震顫，主要是由于白內(nèi)障遮擋了光線的進(jìn)入，孩子的視力得不到正常發(fā)育，視力低下，導(dǎo)致視力發(fā)育差，最后出現(xiàn)了眼球震顫。白內(nèi)障有單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障，白內(nèi)障還分為重度白內(nèi)障和輕度白內(nèi)障。雙眼白內(nèi)障的中度和重度會(huì)導(dǎo)致眼球震顫，一旦有了眼球震顫說明孩子的視力非常低。故事：國(guó)內(nèi)外白內(nèi)障手術(shù)治療的時(shí)間是不一樣的。單眼白內(nèi)障，手術(shù)越早越好。雙眼白內(nèi)障，看孩子白內(nèi)障的程度，重度白內(nèi)障手術(shù)要盡早做。單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障的治療時(shí)機(jī)問題是一個(gè)非常關(guān)鍵的問題。?我在全國(guó)眼科大會(huì)上做專題講座，告訴與會(huì)的眼科醫(yī)生，一旦白內(nèi)障的孩子出現(xiàn)眼球震顫，孩子的視力一定可能會(huì)低于0.1，白內(nèi)障導(dǎo)致的眼球震顫是視力的終結(jié)者。故事：?一個(gè)寶寶患了雙眼白內(nèi)障，我們需要早點(diǎn)給他做手術(shù)，摘除白內(nèi)障。?國(guó)內(nèi)醫(yī)院中孩子手術(shù)麻醉的條件有很多限制，一般兒童醫(yī)院和婦幼保健的醫(yī)院麻醉?xiàng)l件好一些，眼科醫(yī)院麻醉?xiàng)l件差一些。我們一般現(xiàn)在都是選擇孩子體重夠10斤左右，給孩子做白內(nèi)障手術(shù)，就是生后三個(gè)月左右。2022年06月01日357
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高春蘭主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 眼科 這位居民朋友的問題是，主任您好，小孩子白內(nèi)障怎么辦？對(duì)于兒童的白內(nèi)障呢，我們還是要看大體有幾歲，以及他白內(nèi)障嚴(yán)重的程度，原則上呢，因?yàn)楹⒆拥陌變?nèi)障，他會(huì)影響將來視力的發(fā)育與發(fā)展的，可能會(huì)造成一個(gè)遮蓋性的一個(gè)弱勢(shì)，那么對(duì)于兒童性白內(nèi)障，我們建議是早做手術(shù)的。 嗯，好，謝謝主任的回復(fù)，呃，那么這位居民朋友，如果您考慮給孩子做手術(shù)的話呢，可以到主任的門診進(jìn)行就診，主任的門診時(shí)間呢，是每周二。2022年05月27日222
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李春敏主任醫(yī)師 信陽(yáng)市中醫(yī)院 眼科 兒童白內(nèi)障通常是指在兒童期內(nèi)患的白內(nèi)障。包括先天性白內(nèi)障，嬰幼兒白內(nèi)障，外傷性白內(nèi)障等嚴(yán)重影響兒童的視覺發(fā)育。如果治療不及時(shí)，會(huì)引起難治性弱視。 兒童白內(nèi)障的混濁范圍及密度干擾了正常的視覺發(fā)育，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與患者的視力預(yù)后密切相關(guān)，超過7歲以后，度過了視覺發(fā)育敏感期，剝奪性弱視的機(jī)會(huì)增多，所以手術(shù)盡可能早些，單眼白內(nèi)障一經(jīng)診斷明確，盡早手術(shù)治療，術(shù)后及時(shí)戴鏡，遮蓋健眼，或是配戴角膜接觸鏡可以達(dá)到比較好的視力。2020年02月21日1357
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熊瑛主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 現(xiàn)在小兒白內(nèi)障已經(jīng)是兒童失明的第二大病因，全世界每年大約有20萬兒童因白內(nèi)障致盲，在我國(guó)，每2萬個(gè)兒童中就有1個(gè)患先天小兒白內(nèi)障。 先天性白內(nèi)障有一定的遺傳性，也和媽媽在懷孕期間感染病毒、代謝異常、接觸放射線、中毒等因素有關(guān)，造成孩子的晶狀體不能正常發(fā)育。 尤其是妊娠期前3個(gè)月，母親受病毒感染或服用藥物(如類固醇)，及懷孕期間缺鈣、維生素缺乏、副甲狀線功能不足及營(yíng)養(yǎng)不良等都可能與之有關(guān)。 盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，對(duì)于孩子以后的視力和眼健康情況有很大的幫助，通過以下三個(gè)方法可以簡(jiǎn)單測(cè)試一下。 ①追物法：可以用一些燈光或者玩具逗一逗小寶寶，如果發(fā)現(xiàn)孩子眼睛不追光、不追東西、不追玩具，很可能是因?yàn)榭床坏剑? ②遮蓋法：遮住小孩一只眼睛，如果他不抗拒，這只眼睛可能就有問題，如果遮住后，他趕緊撥開你的手，那就沒什么問題； ③光照法：可以用手電筒照一下孩子的眼睛，如果看到眼睛里有白色的反光，我們叫白瞳癥，就是先天性白內(nèi)障重要的體征；2020年01月21日1596
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趙云娥主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 白內(nèi)障?？?/a> 小兒白內(nèi)障與成人白內(nèi)障不同，成人白內(nèi)障即使晶狀體混濁程度很重，還是能夠通過手術(shù)恢復(fù)視力，有些病人手術(shù)前視力幾乎完全喪失，術(shù)后視力還能夠恢復(fù)到1.0。但是小兒白內(nèi)障就不同了，由于在寶寶發(fā)育早期，身體的各個(gè)方面還正處在一個(gè)旺盛的發(fā)育階段，患眼有白內(nèi)障遮擋，影響光線進(jìn)入眼睛，干擾了正常視網(wǎng)膜接受刺激，如果視網(wǎng)膜不能接受正常的光和圖像的刺激，極容易造成寶寶弱視，小兒白內(nèi)障如果治療不及時(shí)很可能造成視力殘疾。一般認(rèn)為，小兒嚴(yán)重白內(nèi)障，要盡早治療，要早發(fā)現(xiàn)早治療。延誤治療時(shí)機(jī)，會(huì)造成難以挽救的形覺剝奪性弱視，終生不能獲得良好視力。當(dāng)然，如果未能在早期發(fā)現(xiàn)，那么，即使過了黃金發(fā)育時(shí)間，還是要積極治療，挽救部分功能。很多人認(rèn)為白內(nèi)障不是老人得的嗎，小孩怎么會(huì)得白內(nèi)障？其實(shí)先天性白內(nèi)障是兒童常見的致盲眼病，嚴(yán)重影響嬰幼兒視力發(fā)育，是造成兒童失明和弱視的重要原因。在我國(guó)嬰幼兒盲中，約有10%-38.8%與先天性白內(nèi)障有關(guān)，占失明原因的第二位。小兒白內(nèi)障通常是怎樣造成的呢？第一，遺傳因素。大多數(shù)是常染色體顯性遺傳。新生兒的新陳代謝疾病。如糖尿病或低血糖，半乳糖血癥，甲狀旁腺功能低下導(dǎo)致低鈣血癥等。第二，母體感染。母親在懷孕期頭三個(gè)月受病毒感染或服用藥物(如類固醇)，及懷孕期間缺鈣、維生素缺乏及營(yíng)養(yǎng)不良等因素也可能有關(guān)。第三，外傷。不論是眼球穿通傷、撞擊傷或接受游離輻射及高壓電擊，都有可能導(dǎo)致白內(nèi)障的產(chǎn)生。第四，合并有其他眼疾。如小眼球癥、小角膜癥，虹膜及脈絡(luò)膜先天缺損等。第五，合并有身體其它疾病。有時(shí)是基因本身出了問題，如唐氏癥，馬凡綜合征等，都可以導(dǎo)致小兒白內(nèi)障的發(fā)生。白內(nèi)障唯一有效的治療是手術(shù)，手術(shù)主要包括晶狀體吸除和人工晶體植入。對(duì)于特別小的孩子，醫(yī)生一般只給做晶狀體吸除，然后配戴眼鏡及弱視訓(xùn)練，等第二次手術(shù)植入人工晶體。不過，臨床情況復(fù)雜，不是所有的寶寶一診斷為白內(nèi)障就得馬上手術(shù)，需要專業(yè)醫(yī)生的綜合評(píng)估。正確的做法是，懷疑孩子眼睛有異常，盡早到醫(yī)院檢查，如果醫(yī)生認(rèn)為不需要馬上手術(shù)，一般會(huì)建議定期復(fù)查，家長(zhǎng)一定要放下手頭工作，定期帶孩子到醫(yī)院檢查，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。如何發(fā)現(xiàn)以及預(yù)防小兒白內(nèi)障？①正常情況下，拿一玩具或顏色鮮艷的東西放在3個(gè)月大小的嬰兒面前，其眼睛或頭會(huì)隨著玩具的移動(dòng)而有跟隨運(yùn)動(dòng)。1歲以內(nèi)嬰兒雖然視力較差，但其可主動(dòng)拾起身邊的玩具或拿取食物。如果寶寶這些能力明顯減弱，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查。②正常發(fā)育的嬰兒，兩只眼球大小應(yīng)基本一致，角膜（黑眼珠）透明，用手電光照射瞳孔可見明顯的瞳孔舒縮反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)患兒瞳孔區(qū)變白或灰暗，無光澤，應(yīng)盡早到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生檢查。③如果發(fā)現(xiàn)孩子眼珠不自主的抖動(dòng)，醫(yī)學(xué)上叫“眼球震顫”，很可能有眼睛疾患，應(yīng)盡早到醫(yī)院請(qǐng)眼科醫(yī)生檢查。準(zhǔn)媽媽應(yīng)該做到：孕前3個(gè)月就要做到生活有規(guī)律，不吸煙，也不被動(dòng)吸煙，不喝酒，少接觸輻射大的東西。孕期平衡飲食，多吃維生素含量豐富的食物，多補(bǔ)充葉酸、鈣、微量元素等，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良引起的孩子先天性白內(nèi)障。孕期避免感冒,風(fēng)疹等疾病，避免用藥，尤其是可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物。小兒白內(nèi)障一旦形成，家長(zhǎng)一定要引起足夠的重視。早診斷早治療，切莫耽誤最佳治療時(shí)間。本文系趙云娥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月05日3543
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