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杜忠東主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 超聲對(duì)這個(gè)傳心病的診斷啊，上次說(shuō)過(guò)的非常重要，但是超聲檢測(cè)冠狀動(dòng)脈有時(shí)還是有誤差的，我前幾天剛看了一個(gè)小孩兒用的這個(gè)激素，時(shí)間非常長(zhǎng)，好像用了一個(gè)多月，我就問(wèn)這個(gè)家長(zhǎng)，我說(shuō)為什么用這么長(zhǎng)時(shí)間，那個(gè)家長(zhǎng)跟我說(shuō)說(shuō)激激素減量了，這個(gè)超聲一檢查說(shuō)冠狀動(dòng)脈比原來(lái)又大了一點(diǎn)兒，所以他們又把激素加回去，這樣持續(xù)呢，吃了一個(gè)多月的激素，孩子吃的這個(gè)長(zhǎng)胖的啊，就是激素的副作用都出來(lái)了，我必須這個(gè)跟大家解釋一下，因?yàn)槌暟?，雖然可以非常明確的檢測(cè)到心臟的冠狀動(dòng)脈，但是每次測(cè)量的冠狀動(dòng)脈內(nèi)鏡啊，也不是絕對(duì)的一成不變的，它會(huì)有一些波動(dòng)，有時(shí)也有誤差的，就本身有什么原因呢？因?yàn)榈谝晃覀儗?duì)心臟冠狀動(dòng)脈它不是就是一條啊，它是一項(xiàng)，這個(gè)大樹(shù)的樹(shù)根兒很多很多條，而且每個(gè)人的這個(gè)冠狀動(dòng)脈的走形都是不一樣的，所以超聲呢，要檢測(cè)到我們主要的這個(gè)測(cè)量的點(diǎn)，每個(gè)醫(yī)生測(cè)量的地方不一定完全是一個(gè)地方，所以兩次測(cè)量之間呢，會(huì)有一些誤差，小的誤差哈，比如說(shuō)很小的誤差，可能不是因?yàn)檫@個(gè)。 啊，變重了，而是因?yàn)檫@個(gè)我們超聲檢測(cè)本身一個(gè)誤差，這是一個(gè)方面，第二呢，原則上邀請(qǐng)傳疾病的孩子，我們檢測(cè)冠狀動(dòng)脈癌要至少要五個(gè)部位或者七個(gè)部位啊，為05月23日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1.臨床表現(xiàn)發(fā)熱口腔黏膜改變皮疹頸部淋巴結(jié)腫大球結(jié)膜充血肢端改變2.冠狀動(dòng)脈損害未經(jīng)治療：冠狀動(dòng)脈損害（CALs）的發(fā)生率為25%早期靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合阿司匹林口服治療：冠狀動(dòng)脈損害（CALs）的發(fā)生率為5%3.心血管損害發(fā)生率：15.9%冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：68%冠狀動(dòng)脈瘤：10%瓣膜返流：9%心包積液：7%心力衰竭：1%4、實(shí)驗(yàn)室檢查5.心血管癥狀心臟聽(tīng)診:?心雜音，奔馬律，心音低鈍心電圖的變化:?P-R.Q-T延長(zhǎng)，異常Q波，低電壓，ST-T改變，心律不齊胸部X線:?心影增大超聲心動(dòng)圖:?心包積液，冠狀動(dòng)脈瘤,末梢動(dòng)脈瘤（腋窩等）冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈前降支容易出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，由于血栓性閉塞，導(dǎo)致心肌梗塞可發(fā)生猝死?！静煌耆ㄆ椴 ?.不完全川崎?。╥ncompleteKD）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)只符合4項(xiàng)或3項(xiàng)以下,但病程中經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心血管造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈瘤者多見(jiàn)于<6個(gè)月的嬰兒或>6歲的年長(zhǎng)兒，屬重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有4項(xiàng)符合,但超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)，應(yīng)除外其他感染性疾病2.不完全川崎病特點(diǎn)發(fā)病率19.8％好發(fā)于小嬰兒，其臨床癥狀更為隱蔽冠狀動(dòng)脈病變率較年長(zhǎng)兒更高美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不明原因發(fā)熱≥5天小嬰兒并伴有臨床表現(xiàn)中符合一項(xiàng)者，應(yīng)常規(guī)做2－DE檢查，若合并有冠狀動(dòng)脈病變者即可明確診斷臨床癥狀及病程變化表現(xiàn)為不典型（atypical）的病例，但不診斷為不典型川崎病主要癥狀符合4項(xiàng)67.8%，3項(xiàng)25.0%，2項(xiàng)5.9%，1項(xiàng)0.8%發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫脹少見(jiàn)肛周潮紅（或伴脫皮）和指（趾）端脫皮對(duì)診斷KD具有特征性意義3.不完全川崎病癥狀頻度頸部淋巴結(jié)腫脹（39％），典型KD病例出現(xiàn)頻度為65％發(fā)熱80％、皮疹65%、口唇變化62％、四肢末端改變70%、結(jié)膜變化76％四肢末端變化的輕癥患者常常根據(jù)粘膜與皮膚交界處的特異性脫皮作為診斷川崎病的重要依據(jù)幾經(jīng)轉(zhuǎn)院忽視特異性肢端脫皮表現(xiàn)而延誤診斷日本學(xué)者古ぃ報(bào)告多例猝死病例在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓性栓塞及冠狀動(dòng)脈瘤破裂而診斷為不完全KD也有病例表現(xiàn)心功能不全為主要癥狀，可根據(jù)病史中患兒有發(fā)熱皮疹等既往史，也可診斷為不完全KD合并其他表現(xiàn)如面神經(jīng)麻痹、急腹癥；下肢不完全麻痹等癥狀個(gè)別病例在診療過(guò)程中誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【川崎病治療】1.標(biāo)準(zhǔn)治療大劑量免疫球蛋白（IVIG）+阿司匹林IVIG無(wú)反應(yīng)者占15～20%伴發(fā)CAA≈IVIG無(wú)反應(yīng)者波尼松龍(PSL)治療KD=禁忌癥2.IVIG不反應(yīng)者激素追加療法川崎病診斷明確后給予IVIG治療后36小時(shí),發(fā)熱不退(體溫＞38度)或退熱后2－7d再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴有至少一項(xiàng)KD的主要臨床表現(xiàn)，則判斷為IVIG不反應(yīng)日本學(xué)者建議再次應(yīng)用IVIG治療1g/Kg后發(fā)熱仍不退時(shí)，可采用甲基潑尼松龍2mg/Kg/d，分三次靜脈注射，至熱退、CRP及血象恢復(fù)正常后改為潑尼松龍2mg/Kg/d×5d，1mg/Kg/d×5d，0.5mg/Kg/d×5d后停藥3.皮質(zhì)激素在川崎病治療中的應(yīng)用背景皮質(zhì)激素具有高效抗炎的作用已廣泛應(yīng)用于各類血管炎癥候群國(guó)外有報(bào)告認(rèn)為激素促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，凝血功能亢進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，增加了心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)近年來(lái)隨著對(duì)丙球治療無(wú)效者的追加治療和初期治療的激素應(yīng)用，認(rèn)為激素具有縮短熱程、抑制冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生，早期控制炎癥因子反應(yīng)。2023年01月18日525
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1.持續(xù)發(fā)熱超過(guò)5天；2.雙眼球結(jié)膜充血，且沒(méi)有感染性分泌物；3.口唇潮紅、干裂，草莓舌；4.急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大；5.多形性紅斑或猩紅熱樣皮疹；6.急性期掌心和腳心出現(xiàn)紅斑、硬腫，發(fā)病10~15天指趾末端開(kāi)始出現(xiàn)膜樣脫皮，此癥狀為川崎病的特征性臨床表現(xiàn)。在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，上述6個(gè)癥狀出現(xiàn)5個(gè)即可診斷為川崎病。如果出現(xiàn)4個(gè)主要癥狀，加上超聲心動(dòng)圖檢查或心血管造影顯示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，也可診斷為川崎病。多數(shù)病人治療效果好。早期及時(shí)診斷并使用足量的人免疫球蛋白是治療的關(guān)鍵，對(duì)于阻止川崎病導(dǎo)致的冠脈病變有重要作用。但是如果沒(méi)有及時(shí)診斷，則容易損害患兒冠狀動(dòng)脈，是成年后發(fā)生冠心病的潛在危險(xiǎn)因素。為了防止冠狀動(dòng)脈血栓及抗炎，通常會(huì)使用阿司匹林等抗血小板藥物，是川崎病治療的重要環(huán)節(jié)。川崎病如果能早期及時(shí)綜合治療，多數(shù)是可以完全治愈的，而且?guī)缀醪粫?huì)復(fù)發(fā)。2022年09月07日933
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葉佳云主治醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院 兒科 川崎?。↘awasakiDisease，KD）是一種以全身非特異性中小血管炎為主要病理特征的疾病，好發(fā)于5歲以下兒童，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。其中冠狀動(dòng)脈病變（Coronaryarterylesion,CAL）為川崎病最重要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20~25%，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤、閉塞、心肌缺血、心肌梗死和死亡，病死率0.03%-1%，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的后天性心臟病，是影響預(yù)后最主要的因素，而評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變最常用的檢查就是心臟彩超。采用心臟彩超評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)：治療前、病程2周（±2天）、1個(gè)月（±5天）、3個(gè)月（±5天）、6個(gè)月（±5天）及12個(gè)月（±5天）共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)。主要觀察部位：左冠狀動(dòng)脈總干（LMCA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段和中段。2022年07月20日617
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 兒童發(fā)熱原因以感染性疾病為主，但有些病毒感染也可能會(huì)引起白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或C反應(yīng)蛋白的增高。如：?jiǎn)渭儼捳畈《尽⑺豢梢砸鸢准?xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高，而腺病毒、流感、麻疹、腮腺炎和水痘甚至可以使C反應(yīng)蛋白超過(guò)100mg/L，腸道病毒感染引起的皰疹性咽峽炎和手足口病，也可以出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白的增高。此外，非感染性疾病引起的發(fā)熱，如：川崎病也可能會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白增高。所以不能只通過(guò)化驗(yàn)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白來(lái)判斷發(fā)熱原因；一看到白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或C反應(yīng)蛋白高就認(rèn)為是細(xì)菌感染，開(kāi)具抗生素治療，更是會(huì)造成抗生素的濫用。2022年07月18日901
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 對(duì)于診斷為川崎病的患者，發(fā)病后應(yīng)及早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并需在發(fā)病后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)診。根據(jù)此時(shí)超聲心動(dòng)圖顯示的冠狀動(dòng)脈情況，結(jié)合是否存在心肌缺血，可以對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行分級(jí)（分為I級(jí)到V級(jí)，I級(jí)最輕，V級(jí)最嚴(yán)重）。大多數(shù)川崎病患者的冠狀動(dòng)脈病變屬于輕度擴(kuò)張，可以在4~8周內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)于這些患者，通常建議口服小劑量阿司匹林（每天3~5mg/kg），持續(xù)2~3個(gè)月。同時(shí)建議在病程1個(gè)月、2~3個(gè)月、6個(gè)月、1年和5年的時(shí)候，去醫(yī)院復(fù)診。至于其他冠狀動(dòng)脈病變患者的隨訪，根據(jù)病變的危險(xiǎn)程度的分級(jí)，可能持續(xù)數(shù)年，甚至需要終身隨訪。2022年05月21日769
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王本臻主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 兒童心臟中心 經(jīng)常常聽(tīng)到很多家長(zhǎng)就診時(shí)的疑問(wèn)：“醫(yī)生，我家孩子發(fā)燒六七天了，打抗生素也不管用，身上也出疹子，這兩天眼睛還紅了，到底怎么回事啊？”那么這個(gè)孩子就很有可能是我們今天要談到的疾病——川崎?。?川崎?。↘awasaki disease，KD）也稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征。由日本川崎富作于1967年報(bào)道，該病以全身非特異性血管炎為主要病理基礎(chǔ)，最常累及中小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈，也是兒童最常見(jiàn)的獲得性心臟病。 一、流行病學(xué)特點(diǎn) KD主要發(fā)生于5歲以下兒童，在不同的地區(qū)、種族、季節(jié)，發(fā)病率均可不同。目前該病的病因仍不明，可能的致病因素包括感染、遺傳易感性、免疫系統(tǒng)功能失調(diào)等。 二、臨床表現(xiàn) 大部分KD患兒可具有多項(xiàng)以下臨床表現(xiàn)： （一）高熱為最初表現(xiàn)，39℃以上的高熱多見(jiàn)，熱程不定，且常規(guī)退熱及抗生素治療效果差。 （二）雙側(cè)球結(jié)膜充血，無(wú)膿性滲出物。（三）口腔及咽部黏膜充血，口唇充血、干燥、皸裂、出血，草莓舌。（四）皮疹常廣泛分布，主要涉及軀干和四肢?？ń槊缃臃N處紅斑再現(xiàn)被視為是KD的特征性表現(xiàn)之一。 （五）急性期手掌和腳掌充血、硬腫?；謴?fù)期可出現(xiàn)手指和腳趾的膜狀脫皮，可延伸至手掌和腳掌。 （六）非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)，直徑≥1.5cm。 三、輔助檢查 （一）血常規(guī)：常表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主，可伴有貧血；血小板增多是KD的特征之一。 （二）C反應(yīng)蛋白及血沉：急性期血沉和CRP往往是升高的，且CRP可作為觀察治療效果的指標(biāo)之一。 （三）血生化：50%孩子血清轉(zhuǎn)氨酶會(huì)升高；低白蛋白血癥、低鈉血癥常見(jiàn)。 （四）尿液分析：多達(dá)80％可見(jiàn)無(wú)菌性膿尿，所以一部分患兒疾病早期易誤診為尿路感染。 （五）心臟超聲：具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，可評(píng)估冠脈損傷、血栓形成等，是川崎病診療過(guò)程中的重要技術(shù)。 （六）冠狀動(dòng)脈CT：常用于后期冠脈損害的隨訪，具有創(chuàng)傷小、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)。 四、治療方法 急性期的標(biāo)準(zhǔn)治療包括靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）、阿司匹林口服、激素等。IVIG的應(yīng)用顯著降低了冠脈并發(fā)癥的發(fā)生率。但對(duì)上述療法反應(yīng)不好的患兒，稱之為“IVIG無(wú)反應(yīng)型KD”或者“難治性KD”，我們還有很多辦法，比如糖皮質(zhì)激素、TNF-α抑制劑以及免疫抑制劑等，臨床上也取得了很好的效果。 五、預(yù)后 KD是一種急性自限性血管炎，大多預(yù)后良好，多數(shù)可自行恢復(fù)，且不影響生活質(zhì)量，但伴有冠狀動(dòng)脈瘤、血栓閉塞、心肌梗死或心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒病情復(fù)雜，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2021年10月08日1751
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梁世佳主治醫(yī)師 朝陽(yáng)市中心醫(yī)院 兒科 答案是：不一定您要知道，CRP是炎癥指標(biāo)，并不是細(xì)菌感染的標(biāo)志，在兒科，細(xì)菌、病毒、真菌、非感染性疾?。ㄈ纾捍ㄆ椴。┒伎梢砸饳C(jī)體的炎癥反應(yīng)促使CRP增高，但炎癥≠細(xì)菌感染，CRP不是細(xì)菌感染的專利.CRP增高超過(guò)正常值10mg/L有可能存在細(xì)菌感染，但并不代表結(jié)果增高就是細(xì)菌感染，需要醫(yī)生結(jié)合病情具體分析。有一些醫(yī)生會(huì)這樣解讀，即便是明確的病毒性呼吸道感染，但看到CRP增高，就認(rèn)為病毒合并了細(xì)菌感染，這是錯(cuò)誤的。CRP在臨床上很常用，尤其兒科需要住院的患者，門(mén)診看病不需要住院的兒童，大多數(shù)情況下不需要做這個(gè)檢查，有些醫(yī)生和家長(zhǎng)會(huì)非常迷戀化驗(yàn)血常規(guī)和CRP，出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽，認(rèn)為去化驗(yàn)個(gè)血就能完美的區(qū)分細(xì)菌和病毒，實(shí)際上細(xì)菌和病毒都能夠引起CRP增高，除了化驗(yàn)檢查外，更重要的是醫(yī)生需要通過(guò)小朋友的年齡、癥狀、體征來(lái)做判斷，而不是以化驗(yàn)血常規(guī)和CRP當(dāng)做判斷細(xì)菌或病毒感染的標(biāo)準(zhǔn)。一、什么是C反應(yīng)蛋白？C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種由肝臟合成的急性期反應(yīng)物，可調(diào)理入侵的病原體。CRP在炎癥刺激開(kāi)始后6小時(shí)內(nèi)增加。CRP的血清濃度提供了急性炎癥的直接生物標(biāo)志物，并且由于CRP的血清半衰期為18小時(shí)，一旦消除炎癥刺激，CRP水平就會(huì)迅速下降。[1]通常與異常C反應(yīng)蛋白(CRP)相關(guān)的疾病：狀況結(jié)果對(duì)CRP的影響急性細(xì)菌、真菌或病毒感染刺激急性期反應(yīng)增加（范圍50–150mg/L；在嚴(yán)重感染中可能>300mg/L）壞死性細(xì)菌感染刺激深刻的急性炎癥反應(yīng)大大增加（可能>300mg/L）慢性細(xì)菌或真菌感染.如：局部膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或肺結(jié)核通過(guò)免疫球蛋白的多克隆增加以及急性期蛋白的增加刺激急性和慢性炎癥反應(yīng)增加（范圍50–150mg/L）急性炎癥性疾病如：克羅恩病、炎癥性關(guān)節(jié)炎刺激急性期反應(yīng)增加（范圍50–150mg/L）CRP:參考范圍<10mg/L。參考資料：戴維森的醫(yī)學(xué)原理與實(shí)踐,4,61-10病毒感染也會(huì)引起CRP水平的較小增加（10-40毫克/升），而發(fā)生細(xì)菌感染后，會(huì)引起40–200mg/L之間的更高反應(yīng)。在一些嚴(yán)重的細(xì)菌感染和燒傷中，CRP可以增高超過(guò)200毫克/升。[3]細(xì)菌感染和病毒感染目前并沒(méi)有明確的分界線（具體到CRP是多少數(shù)值）我國(guó)0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南中是這樣說(shuō)的：[6]取CRP＞20mg/L時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較小。取CRP＞40mg/L時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大。取CRP＞80mg/L時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大。針對(duì)8項(xiàng)研究、共計(jì)1230例患者的一項(xiàng)meta分析表明，細(xì)菌性肺炎兒童比非細(xì)菌性肺炎兒童更可能存在CRP濃度大于35-60mg/L，鑒于細(xì)菌性肺炎的患病率為41%，40-60mg/L的CRP值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是64%[7]如果非要取一個(gè)界限，我覺(jué)得CRP＞35-40以上，需要警惕細(xì)菌感染的可能性.在CRP＞100mg/L的患者中，細(xì)菌感染占到80%，在CRP＞500mg/L，細(xì)菌感染比例占到88%-94%[5]也就是說(shuō)在感染性疾病中,CRP的指標(biāo)越高，細(xì)菌感染的可能性越大，但一些非感染性疾病，如川崎?。ㄒ环N血管炎），也可以出現(xiàn)CRP的增高，平均可達(dá)到76mg/L。[2]此外，在腺病毒、流感、麻疹、腮腺炎和水痘引起的感染中，CRP可能會(huì)超過(guò)100mg/L。[3]除了上面的這幾種病毒外，腸道病毒感染也可以引起CRP的增高，甚至超過(guò)80mg/L（上一篇皰疹性咽峽炎有提到過(guò)）盡管CRP是非特異性的，但目前很多疾病都會(huì)用到，例如:闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、盆腔炎、肺炎、尿路感染和腦膜炎。一旦炎癥消退，CRP水平便會(huì)迅速下降，由于CRP與炎癥嚴(yán)重程度的快速上升和下降有關(guān)系，因此，對(duì)于住院的患者來(lái)說(shuō)，監(jiān)測(cè)CRP水平的變化趨勢(shì)遠(yuǎn)比一次化驗(yàn)結(jié)果本身更有參考價(jià)值。參考資料：1.https://ezproxy.uag.mx:2058/#!/content/book/3-s2.0-B9780323354790000830?scrollTo=%23hl00003502.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.391123.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3391832/4.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7723900/5.急性反應(yīng)物.UpToDate.6.中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南（標(biāo)準(zhǔn)版）7.兒童社區(qū)獲得性肺炎肺炎的臨床特征和診斷.UpToDate.2021年06月21日3779
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 當(dāng)降鈣素原（ PCT ）這個(gè)被稱為「細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)」升高時(shí)，你就認(rèn)為 是細(xì)菌感染，那你就踩坑了！PCT 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下血清濃度極低，炎癥反應(yīng)可致大量分泌而升高。常作為細(xì)菌、真菌感染等的指標(biāo)。甚至有人認(rèn)為 PCT 是使用抗菌藥物的金標(biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上，很多非細(xì)菌感染的疾病也會(huì)造成 PCT 升高，如手術(shù)術(shù)后，急性胰腺炎等，同樣可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（ SIRS ）而引起的 PCT 升高。 以下幾種小兒常見(jiàn)非細(xì)菌感染性疾病需注意。 1. 病毒性小兒腸炎 如輪狀病毒感染，血清 PCT 可明顯升高?？紤]可能與器官灌注不足時(shí)，腸道內(nèi)神經(jīng)一內(nèi)分泌細(xì)胞大量釋放 PCT 有關(guān)。因此，用 PCT 較難區(qū)分小兒腸炎是細(xì)菌感染還是病毒感染。 2. 川崎病 川崎病患兒血清炎性指標(biāo)普遍升高， PCT 水平明顯高于正常，機(jī)制尚未明確?，F(xiàn)有研究提出， PCT > 3 ug/L 時(shí)， 患兒合并冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張可能性較大。因此，如果川崎病的孩子出現(xiàn) PCT 明顯升高，你要做的，不是使用抗菌藥，而是及時(shí)檢查心超。 3. 新生兒出生早期 剛出生時(shí)，新生兒的 PCT 可有不同程度的升高，為生理性質(zhì)，會(huì)在生后 3~4 天逐漸下降至正常。因此判斷新生兒是否存在宮內(nèi)或?qū)m外細(xì)菌感染，PCT 在早期并不能作為依據(jù)。 4. 捂熱綜合征 捂熱綜合征在嬰兒疾病中較常見(jiàn)，患兒的 PCT 卻并非因細(xì)菌感染升高，而是考慮缺氧等造成的急性應(yīng)激和炎癥因子激活所致。因此，在與感染所引起的發(fā)熱相鑒別時(shí)，不能使用 PCT 作參考依據(jù)。 除上述四點(diǎn)外，手術(shù)創(chuàng)傷、誤服毒物等均可引起 PCT 升高。2021年05月11日9120
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 兒科常見(jiàn)病的居家觀察、預(yù)防及生長(zhǎng)發(fā)育科普視頻公開(kāi)課(可轉(zhuǎn)發(fā)微信里打開(kāi))https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229還可能是這個(gè)常見(jiàn)??！全文詳見(jiàn)醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/WkDpbcjBXkzTkK_BgVlPkA3歲男孩壯壯發(fā)熱7天了，在兒科門(mén)診輸注了3天抗生素仍然發(fā)熱，急壞了一家人。爸爸在網(wǎng)上輸入“3歲男孩發(fā)熱7天輸注抗生素?zé)o效可能是什么病?”，首先跳入眼簾的便是川崎病——這個(gè)病早期主要表現(xiàn)就是發(fā)熱，若不及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，甚至猝死!【診療經(jīng)過(guò)】?jī)嚎漆t(yī)生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？?jī)和棠蹋横t(yī)生您快點(diǎn)給我們看看，我家壯壯3歲，已經(jīng)發(fā)熱7天了, 也輸液3天了，怎么還不見(jiàn)好轉(zhuǎn)呢？他爸爸上網(wǎng)查查，說(shuō)是什么川崎病，我以前從來(lái)沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)的毛病，還說(shuō)，如果不早期及時(shí)治療，要損傷心臟冠狀動(dòng)脈得心臟病，那不是老年人得的冠心病嗎？3歲孩子怎么會(huì)得冠心病呢？?jī)嚎漆t(yī)生： 好的，不著急，我看孩子一般情況還可以。這7天來(lái)，孩子除了發(fā)熱，還有什么其他的不舒服表現(xiàn)嗎？比如咳嗽、嘔吐、腹瀉、尿痛、出皮疹？孩子吃喝拉撒睡玩都還好嗎？?jī)和职郑?咳嗽是最近3天才有的，輸液3天了，發(fā)熱沒(méi)好轉(zhuǎn)，反而又出現(xiàn)了咳嗽；皮疹也是近2天有的，發(fā)熱時(shí)有，用點(diǎn)退熱藥后退熱了，皮疹也消失了，我看了網(wǎng)上說(shuō)川崎病就是“發(fā)熱時(shí)出皮疹，用點(diǎn)退熱后皮疹也消失”，嚇壞了，輸注這個(gè)頭孢抗生素又沒(méi)效，孩子不會(huì)是川崎病吧？前段時(shí)間新聞報(bào)道說(shuō)外國(guó)的孩子感染了新冠病毒，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)“川崎病樣反應(yīng)”，我家孩子新冠病毒核酸也查了，是陰性的，再者，我們?nèi)叶紱](méi)有新冠病毒，孩子也沒(méi)有離開(kāi)過(guò)家，應(yīng)該不會(huì)是新冠病毒川崎病樣反應(yīng)吧？好好的孩子，怎么突然就這么嚴(yán)重呢？！兒科醫(yī)生： 先不著急，也許沒(méi)有那么嚴(yán)重！我剛給孩子做了全身檢查，你們也都看到了，孩子沒(méi)有川崎病的眼睛充血、口唇舌體黏膜充血、手足硬性水腫及脫皮等皮膚粘膜改變，頸部淋巴結(jié)也沒(méi)有腫大。目前的發(fā)熱7天、咳嗽3天、發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)皮疹，很多病原體感染都會(huì)出現(xiàn)，當(dāng)然，也不能完全排除川崎病的可能。所以，我們還要在綜合分析、先急后緩、權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查化驗(yàn)，進(jìn)一步明確診斷。兒童媽媽：孩子這已經(jīng)輸注3天頭孢菌素了，仍然發(fā)熱，可以說(shuō)是用抗生素?zé)o效嗎？孩子已經(jīng)發(fā)熱7天不好轉(zhuǎn)，應(yīng)該不是病毒感染吧？再者，我們流感病毒核酸也檢查了，甲流乙流病毒核酸都是陰性的。如果不是川崎病，還有什么病原體感染可以是這個(gè)樣子的？如果延誤了診斷，孩子得了心臟病怎么辦？！兒科醫(yī)生：是的，目前還不能完全排除川崎病，相反，川崎病是我們目前重點(diǎn)考慮的疾病之一，我們要在綜合分析、權(quán)衡利弊中確保孩子的安全。你們也看了川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，孩子除了發(fā)熱滿足診斷要求外，其他5個(gè)診斷條件中只有“皮疹”1個(gè)條，因?yàn)樾呐K損傷是川崎病最可怕的地方，我們就先給孩子做個(gè)心臟超聲心動(dòng)圖，如果沒(méi)有問(wèn)題更放心點(diǎn)，有問(wèn)題也可以作為診斷的條件之一。兒童爸爸： 可以的，謝謝醫(yī)生！那么，還要做其他什么化驗(yàn)檢查尋找其他致病原因嗎？?jī)嚎漆t(yī)生：要的！孩子發(fā)熱7天咳嗽3天，肺部聽(tīng)診也有些痰鳴音，需要拍個(gè)X線胸片了解下肺部情況，胸片也可看看心臟情況。另外，需要再抽血化驗(yàn)下血像，了解白細(xì)胞數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)情況，同時(shí)化驗(yàn)檢測(cè)下支原體等呼吸道常見(jiàn)病原體。也許孩子是支原體感染呢，支原體感染用頭孢無(wú)效，但多數(shù)用阿奇霉素有效。如果是支原體感染，那么，問(wèn)題就簡(jiǎn)單多了。兒童家長(zhǎng)： 謝謝醫(yī)生，我們聽(tīng)明白了，這樣檢查很好，我們聽(tīng)您的，您開(kāi)單子吧，我們馬上去查！【2個(gè)小時(shí)后】?jī)和议L(zhǎng)：謝謝醫(yī)生啊，您說(shuō)的對(duì)，孩子的心臟超聲沒(méi)有問(wèn)題，胸部X線片結(jié)果是肺炎。這孩子還真是肺炎，咳嗽不重，呼吸也好好的，怎么就是肺炎呢？而且，這個(gè)血化驗(yàn)結(jié)果也是支原體抗體陽(yáng)性，是支原體感染引起的肺炎嗎？這個(gè)肺炎好治嗎？?jī)嚎漆t(yī)生： 支原體肺炎當(dāng)然比川崎病好治了，大多數(shù)用阿奇霉素可以很快看到療效的。頭孢菌素對(duì)支原體無(wú)效，所以，孩子輸注3天頭孢無(wú)效。支原體肺炎目前也比較常見(jiàn)，是社區(qū)感染的一個(gè)常見(jiàn)病原體了，大多數(shù)預(yù)后良好，不用緊張，而且，孩子目前的胸片也不嚴(yán)重。我們馬上給孩子輸注阿奇霉素，好嗎？?jī)和议L(zhǎng)： 好的，什么時(shí)候可以看到療效呢？?jī)嚎漆t(yī)生： 快的，輸液后24小時(shí)就能看到療效了，但是，一般3天無(wú)效才能說(shuō)是無(wú)效。兒童家長(zhǎng)： 那么，萬(wàn)一輸注3天還無(wú)效，孩子不是又耽誤了3天嗎？我看您開(kāi)的處方，今天輸注這個(gè)阿奇霉素的藥費(fèi)比昨天輸注那個(gè)頭孢還便宜很多，總共還不到50元錢(qián)，能有效嗎？給孩子用點(diǎn)好的、貴的藥，病情不能再拖了啊，我們已經(jīng)準(zhǔn)備好錢(qián)了！兒科醫(yī)生：不著急，多數(shù)支原體感染對(duì)這個(gè)普通阿奇霉素是有效的，花錢(qián)多少是依據(jù)病情需要的。當(dāng)然，如果是川崎病，需要輸注丙種球蛋白，這個(gè)藥是血液制品，較為昂貴，一天可能就要好幾千元花費(fèi)呢。 兒童家長(zhǎng)： 好的，我們先輸注1天阿奇霉素看看療效。 輸注阿奇霉素 24小時(shí)后，發(fā)熱7天的3歲男孩壯壯病情明顯好轉(zhuǎn)了，治療效果進(jìn)一步支持支原體感染性肺炎的診斷，排除了川崎病的可能?！静±饣蟆恳?、容易誤診、漏診的支原體感染 支原體是一種介于病毒和細(xì)菌之間的微生物，支原體感染全年散發(fā)，我國(guó)北方以冬季、南方則以夏秋季為多。雖然各年齡段人群對(duì)支原體都普遍易感，但兒童是最易感的人群，發(fā)病高峰在學(xué)齡前期和學(xué)齡期，常在學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)、夏令營(yíng)等較封閉的群體中爆發(fā)。其臨床表現(xiàn)呈多樣性，可以從無(wú)癥狀到鼻咽炎、鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和肺炎等，發(fā)熱、咳嗽是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。支原體肺炎曾被稱為非典型肺炎，因?yàn)槠湫仄憩F(xiàn)重于肺部體征，可有全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，也可以單獨(dú)以肺外癥狀為首發(fā)起病，容易誤診和漏診。支原體感染可出現(xiàn)多樣性皮疹，發(fā)熱時(shí)明顯，少數(shù)可發(fā)生滲出性多形性紅斑。目前，多數(shù)支原體感染對(duì)阿奇霉素仍然是敏感的。二、危險(xiǎn)的川崎病，如何早期發(fā)現(xiàn)？川崎病，又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種病因不明的急性全身血管炎綜合征；多發(fā)于嬰幼兒，接近90%的患兒發(fā)病時(shí)年齡小于5歲。男孩發(fā)病率高于女孩。它早期臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的發(fā)熱、皮疹、眼睛球結(jié)膜和口腔黏膜充血，常常需要在兒科急診初步診療和觀察，隨后會(huì)出現(xiàn)手足硬性水腫以及頸部淋巴結(jié)腫大。它最大的威脅在于以冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹鞯男呐K并發(fā)癥。未經(jīng)規(guī)范治療的患兒，約15%~30%會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，可導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死，甚至發(fā)生猝死。目前，川崎病已取代風(fēng)濕熱成為全世界多數(shù)國(guó)家兒童獲得性心臟病的首位原因。那么，如何早期診斷川崎?。繉?duì)于川崎病，發(fā)病10天內(nèi)明確診斷為“早期診斷”。一般是依據(jù)日本川崎病研究會(huì)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：發(fā)熱5天以上，伴有下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，即可診斷為典型川崎病：①雙眼球結(jié)膜充血，非化膿性；②口唇鮮紅、皸裂和楊梅舌；③手足硬腫、掌趾紅斑、指趾脫皮；④多形性紅斑樣皮疹；⑤頸淋巴結(jié)腫大。如果只有上述5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中3項(xiàng)者，但超聲心動(dòng)圖檢查或心血管造影檢查證實(shí)了冠狀動(dòng)脈瘤（或者動(dòng)脈擴(kuò)張），在排除其它疾病的基礎(chǔ)上，亦可診斷為川崎病，也有稱這類為非典型川崎病。應(yīng)當(dāng)注意，川崎病應(yīng)與細(xì)菌感染導(dǎo)致的猩紅熱和敗血癥、支原體感染、兒童類風(fēng)濕病、化膿性淋巴結(jié)炎和心肌炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。總之，兒科門(mén)急診是川崎病早期診斷的重要關(guān)口，兒科醫(yī)生和兒童家長(zhǎng)都要提高對(duì)川崎病的認(rèn)識(shí)。但是，家長(zhǎng)們也不必過(guò)分緊張，川崎病是一種典型的自限性疾病，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療的患兒多數(shù)預(yù)后良好。其中早期及時(shí)診斷并使用足量的人免疫球蛋白是治療的關(guān)鍵，對(duì)于阻止川崎病導(dǎo)致的冠脈病變有重要作用。而對(duì)于有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，須長(zhǎng)期隨訪，至少每半年做一次超聲心動(dòng)圖檢查，直到冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張消失，冠狀動(dòng)脈瘤多于2年內(nèi)消失。無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者，于出院后1、3、6月及1~2年各進(jìn)行一次全面檢查，包括病史詢問(wèn)、體格檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查。參考文獻(xiàn)：1.王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.2.徐靈敏.兒科常見(jiàn)病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.3.徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2020.4.江載芳、申昆玲、沈穎. 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.【為了傳播兒童健康知識(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書(shū)學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我撰寫(xiě)出版了科普?qǐng)D書(shū)《兒科急診急癥解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 》，為2019年上海市優(yōu)秀科普?qǐng)D書(shū)《兒科常見(jiàn)病解惑http://product.dangdang.com/25293161.html 》姊妹篇。2本書(shū)您均可在各大購(gòu)書(shū)網(wǎng)點(diǎn)購(gòu)買(mǎi)，可選擇最便宜的買(mǎi)】2021年03月12日2842
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川崎病相關(guān)科普號(hào)
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