小兒心肌炎

兒童是病毒、支原體等病原微生物的易感人群，發(fā)生感染后，除了最常受累的呼吸道、消化道外，心臟也是需要關(guān)注的受累系統(tǒng)。感染后心臟受累最常見的疾病就是-----心肌損害。心肌損害一般起病隱匿，多數(shù)可無(wú)癥狀，當(dāng)孩子感染后出現(xiàn)乏力、胸悶、長(zhǎng)出氣、胸痛、心悸、活動(dòng)后疲乏等不典型癥狀時(shí)，就需要前往醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。醫(yī)生進(jìn)一步做心臟查體大多數(shù)無(wú)明顯異常，若出現(xiàn)心律失常，聽診可聞及心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、早搏等，需要進(jìn)一步完善輔助檢查進(jìn)行診斷及鑒別診斷。相關(guān)檢查包括心肌酶、心電圖及超聲心動(dòng)。心肌酶多以肌酸激酶同工酶CKMB、肌鈣蛋白升高臨床意義大，普酶AST、LDH、CK等亦可在急性期出現(xiàn)不同程度的升高。心電圖變化多樣：非特異性ST改變、早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。超聲心動(dòng)可見結(jié)構(gòu)及功能的異常，如心室擴(kuò)大、心功能下降、心包積液等。當(dāng)心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖，三者出現(xiàn)二者異常時(shí)，就不是心肌損傷這么簡(jiǎn)單，需要高度警惕心肌炎，尤其以心電圖的變化最有診斷價(jià)值。（一）一般治療：注意休息，避免反復(fù)感染，嬰幼兒避免哭鬧，學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童減少活動(dòng)，待異常指標(biāo)正常后可逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。（二）抗感染治療：急性期，應(yīng)積極抗感染治療，針對(duì)細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素，病毒感染應(yīng)用抗病毒藥物。（三）營(yíng)養(yǎng)心肌治療：為心肌細(xì)胞提供能量，促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)，療程根據(jù)心肌損傷的程度而定，最長(zhǎng)可至6個(gè)月。如果糖二磷酸鈉口服液、輔酶Q10片、左卡尼汀口服液、榮心丸、芪冬頤心口服液等藥物治療。若治療6個(gè)月后，心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖仍存在異常，需進(jìn)一步根據(jù)病情完善動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟CT、心臟核磁等檢查尋找病因，重新評(píng)估病情。

心肌酶升高是兒童心肌炎診斷的重要依據(jù)之一，主要包括CKMB，LDH、HBDH、CK，MYO等，但并非心肌酶譜中任何一項(xiàng)升高都支持心肌炎診斷。心肌酶譜中最有診斷價(jià)值的一項(xiàng)是肌酸激酶同工酶，即CKMB，因?yàn)樗饕獊?lái)自于損傷的心肌細(xì)胞，具有心肌特異性。心肌損傷時(shí)，主要是CKMB的釋放入血，同時(shí)也可有其它心肌酶的升高。但如果只有其他酶的升高，而CKMB正常則不支持心肌炎診斷，因?yàn)長(zhǎng)DH、HBDH、CK，MYO等酶還可來(lái)源于骨骼肌和肝臟等許多其它組織，感染，抽血，劇烈運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱等均會(huì)導(dǎo)致其升高。嬰幼兒由于細(xì)胞代謝活躍，正常心肌酶水平也可高于成人；另外檢測(cè)方法的敏感性和準(zhǔn)確性也會(huì)影響測(cè)值，CKMB生化法測(cè)值以IU／L為單位，CKMBmass法（質(zhì)量法)檢測(cè)以ng/L為單位，較生化法檢測(cè)更為準(zhǔn)確，因此建議CKMB輕度升高的患兒可以CKMBmass法（質(zhì)量法)進(jìn)行復(fù)測(cè)。另外，還可同時(shí)檢測(cè)心肌特異性更強(qiáng)的指標(biāo)肌鈣蛋白以助心肌炎診斷。如果心肌酶譜中CK顯著升高達(dá)數(shù)千或上萬(wàn)IU／L，同時(shí)雖然伴有其他心肌酶的升高，但CKMB測(cè)值不超過(guò)CK測(cè)值的5％時(shí)，這種情況多是肌肉炎癥的表現(xiàn)而非心肌炎表現(xiàn)，應(yīng)至神經(jīng)內(nèi)科就診。總之心肌炎的診斷是綜合臨床癥狀體征和心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查后作出的，應(yīng)按照兒童心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，不能將非特異心肌酶的升高診為心肌炎，造成診斷過(guò)度。另一方面，由于心肌炎臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且輕重懸殊，起病急緩不同，在發(fā)病初期也可能癥狀不明顯，也容易造成漏診。因此，當(dāng)孩子懷疑診斷心肌炎時(shí)，還請(qǐng)及時(shí)前往醫(yī)院就診。

暴發(fā)性心肌炎是一種很兇險(xiǎn)的疾病，病情發(fā)展極其迅速，發(fā)病后患兒很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常（心肌收縮障礙、循環(huán)衰竭）及嚴(yán)重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率極高，是導(dǎo)致兒童和青壯年心源性猝死的主要原因。更令人惋惜的是，心肌炎的早期癥狀和普通感冒、胃腸炎等很類似，僅僅是“有點(diǎn)不舒服”，很難引起家長(zhǎng)和周圍人的重視，有時(shí)候還去進(jìn)行體育課等活動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)心臟不適或者突然暈倒時(shí)，往往就來(lái)不及了。暴發(fā)性心肌炎的病因暴發(fā)性心肌炎的病因，一方面是病原體對(duì)心肌的直接損傷，另外一方面是機(jī)體對(duì)病毒產(chǎn)生的細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞瀑布式釋放出的大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，對(duì)心肌造成損傷。在暴發(fā)性心肌炎中，異常免疫系統(tǒng)激活是導(dǎo)致患者病情急劇惡化的重要原因。在兒科中，可以導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎病原體主要是病毒，比如：腸道病毒（特別是柯薩奇病毒B組）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。診斷因兒童暴發(fā)性心肌炎缺乏特異性的診斷方法，主要依靠臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，容易出現(xiàn)誤診。暴發(fā)性心肌炎的癥狀病毒感染導(dǎo)致的前驅(qū)癥狀發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹痛、腹瀉等為首發(fā)癥狀，但這些癥狀往往沒有特異性，很容易被當(dāng)成普通的感冒、急性胃腸炎來(lái)處理。心肌受損表現(xiàn)一般出現(xiàn)在病毒感染前驅(qū)癥狀后數(shù)日，患者可能出現(xiàn)出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、面色蒼白、心悸、頭暈、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，進(jìn)行體育活動(dòng)或者體力勞動(dòng)時(shí)，癥狀可加重甚至出現(xiàn)暈倒等情況。部分患者可以迅速發(fā)生急性左心衰竭或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血或休克表現(xiàn)。由于機(jī)體異常免疫不僅僅針對(duì)心肌細(xì)胞，暴發(fā)性心肌炎的患者可同時(shí)出現(xiàn)多器官功能損傷或衰竭，包括肝功能異常、腎功能異常、凝血功能異常及呼吸系統(tǒng)受累等。體征生命體征：血壓、呼吸、心率等生命體征指標(biāo)異常，是暴發(fā)性心肌炎最顯著的表現(xiàn)。T：部分患者可出現(xiàn)體溫升高。P：竇性心動(dòng)過(guò)速、室性或室上性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等，也可由于傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯，甚至發(fā)生阿斯綜合征，危及患者生命。R：呼吸急促，頻率常＞30次/分。Bp：患者因嚴(yán)重的心功能不全及全身毒性反應(yīng)引起血管活性異常導(dǎo)致低血壓，嚴(yán)重時(shí)血壓甚至無(wú)法測(cè)出。心臟相關(guān)體征：聽診心音明顯低頓，?？陕劶暗?心音奔馬律，可出現(xiàn)肺部啰音。其他表現(xiàn)：休克時(shí)可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn)等，可出現(xiàn)煩躁、意識(shí)障礙，甚至昏迷。輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶以及肌紅蛋白等升高，其中以肌鈣蛋白最為敏感和特異，心肌酶譜改變與心肌梗死差別在于其無(wú)明顯酶峰。（2）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速最常見；ST-T改變常見，部分患者心電圖甚至可表現(xiàn)類似急性心肌梗死圖形，呈ST段弓背向上抬高，單純從心電圖表現(xiàn)來(lái)看，二者難以鑒別。（3）超聲心動(dòng)圖：可見以下變化：①?gòu)浡允冶谶\(yùn)動(dòng)減低；②心臟收縮功能異常，可見左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低；③心腔大小變化：多數(shù)患者心腔大小正常，少數(shù)患者心腔稍擴(kuò)大，極少數(shù)明顯擴(kuò)大。注意：少數(shù)病例，在病初階段，心電圖已出現(xiàn)改變，而檢測(cè)的CK-MB和cTnI卻在正常范圍，分析認(rèn)為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可能不含或僅含少量心肌酶，當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累早于肌性損害時(shí)，其心電圖可以異常，而酶學(xué)的改變可以不明顯。暴發(fā)性心肌炎的治療暴發(fā)性心肌炎起病急驟，進(jìn)展迅速，早期死亡率高，必須及早診治。一般措施：（1）臥床休息；（2）嚴(yán)密床旁檢測(cè)心電、血流動(dòng)力學(xué)；（3）超聲心動(dòng)圖：包括肺部超聲，評(píng)估心腔大小、收縮功能和室壁活動(dòng)以及肺水腫情況；（4）中心靜脈壓插管或Swan-Ganz導(dǎo)管有助于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；（5）血壓、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)藥物治療：1、抗病毒治療：2、免疫調(diào)節(jié)治療：阻斷暴發(fā)性心肌炎發(fā)病中的免疫介導(dǎo)機(jī)制，有助于減輕炎癥。（1）目前國(guó)內(nèi)外主張應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，甲強(qiáng)龍10～30mg/kg/d，認(rèn)為可抑制免疫反應(yīng)，減輕免疫損傷，消除心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)炎癥和水腫；（2）丙種球蛋白：1-2g/kg調(diào)節(jié)免疫治療，持續(xù)使用5～7d。3、心衰處理和輔助循環(huán)支持：暴發(fā)性心肌炎常合并心力衰竭，早期治療常包括機(jī)械通氣（正壓呼吸）、正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑等。4、后續(xù)治療（1）心肌炎合并左心收縮功能不全者，常需接受心力衰竭藥物治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。（2）ECMOECMO可支持患者渡過(guò)急性期，為恢復(fù)或進(jìn)行心臟移植爭(zhēng)取時(shí)間，但長(zhǎng)期應(yīng)用具有凝血功能異常、感染等風(fēng)險(xiǎn)，可考慮更換為VAD（心室輔助裝置）。對(duì)于暴發(fā)性心肌炎早期使用ECMO的指征：合并多臟器衰竭；有嚴(yán)重的心律失常；需較長(zhǎng)時(shí)間維持的心肺復(fù)蘇。注意事項(xiàng)：實(shí)際生活中，暴發(fā)性心肌炎很容易被誤診，原因主要有以下方面：1.臨床表現(xiàn)缺乏特異性：暴發(fā)性心肌炎早期癥狀不典型，多以心外表現(xiàn)首發(fā)，常表現(xiàn)為乏力、咽喉不適、發(fā)熱等上呼吸道癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。如果有這些癥狀的患者，都需要想到暴發(fā)性心肌炎的可能，積極檢查心肌酶、心電圖。因此，工作繁忙的家長(zhǎng)在醫(yī)生開了心肌酶譜和心電圖等單時(shí)，千萬(wàn)不要因?yàn)榈却龝r(shí)間長(zhǎng)，收費(fèi)多而覺得醫(yī)生過(guò)度診療。要聆聽醫(yī)生的囑托，取得共識(shí)。2.暴發(fā)性心肌炎病情變化、發(fā)展快，少數(shù)早期及晚期患者表現(xiàn)出心臟病變時(shí)已經(jīng)達(dá)到嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，起病急驟，寶寶出現(xiàn)除發(fā)熱、嘔吐、腹痛，還面色蒼白、精神差、抽搐、四肢冰涼等，一定及時(shí)就醫(yī)，爭(zhēng)取好的預(yù)后。

1、什么是爆發(fā)性心肌炎？爆發(fā)性心肌炎是指心臟因炎癥出現(xiàn)心功能不全，起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，很快出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭)以及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，可在短時(shí)間內(nèi)，甚至睡夢(mèng)中猝死。?2、心肌炎和感冒有什么關(guān)系？感冒可能誘發(fā)爆發(fā)性心肌炎，因此很多時(shí)候，心肌炎的早期表現(xiàn)就僅僅出現(xiàn)普通感冒的癥狀，如僅僅表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，后期隨著病情的進(jìn)展，可能會(huì)出現(xiàn)心功能不全，甚至多發(fā)臟器功能衰竭等表現(xiàn)。3、如何確診心肌炎呢？目前最準(zhǔn)確的確診方法是心肌活檢，但這種檢查是有創(chuàng)操作，一般不采用，主要靠醫(yī)生的臨床診斷，以及一些心肌酶、心電圖、心臟彩超等相關(guān)輔助檢查。如果寶寶感冒7～10天后，常常有深呼吸、易出汗等癥狀，孩子常常喊累、說(shuō)沒勁兒，或者總感覺心前區(qū)不舒服，要帶他及時(shí)去醫(yī)院就診，以排除心肌炎。4、如何預(yù)防心肌炎的發(fā)生？1）減少病毒感染機(jī)會(huì)：勤洗手、接種疫苗、預(yù)防病原體感染；2）感冒后充分休息：如果是在有心肌炎的情況下劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)；3）保證營(yíng)養(yǎng)均衡：要注意合理飲食，多食新鮮蔬菜、水果，保證營(yíng)養(yǎng)平衡，這可以提高人體免疫力

對(duì)于小兒心肌炎的治療，循證醫(yī)學(xué)平臺(tái)UpToDate建議基礎(chǔ)治療主要包括支持治療(吸氧、保證液體入量、呼吸支持等)、治療心力衰竭、控制心律失常及免疫調(diào)節(jié)治療（大劑量丙種球蛋白靜脈注射及腎上腺皮質(zhì)激素治療）。但國(guó)內(nèi)除了上述治療外，還會(huì)用到營(yíng)養(yǎng)心肌治療，包括大劑量維生素C靜脈注射、磷酸肌酸靜脈注射及口服果糖二磷酸鈉等。從理論上講，維生素C是強(qiáng)抗氧化劑，會(huì)減輕心肌炎癥造成的過(guò)氧化損傷；磷酸肌酸及果糖二磷酸鈉可以為心肌代謝提供能量促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝，但目前仍需要進(jìn)行大樣本的嚴(yán)格雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證心肌營(yíng)養(yǎng)治療的有效性及進(jìn)一步規(guī)范其用藥劑量、療程。

除了心肌炎外，還有許多原因可以導(dǎo)致小兒心肌酶水平升高的。對(duì)于一個(gè)平日身體健康，沒有什么基礎(chǔ)疾病的孩子，在患呼吸道感染時(shí)檢查心肌酶并出現(xiàn)一過(guò)性異常升高的結(jié)果，是比較常見的現(xiàn)象。劇烈體育運(yùn)動(dòng)也可以引起心肌酶一過(guò)性升高，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)應(yīng)激、心率偏快、心肌耗氧量增多，而并不能診斷為心肌炎。LDH、α-HBDH和AST同時(shí)存在于除心肌細(xì)胞外的其他組織中，肝臟疾病、胰腺疾病都會(huì)導(dǎo)致上述指標(biāo)升高。因此這些心肌酶水平的升高還是要結(jié)合孩子的具體情況來(lái)進(jìn)行判斷。