小兒心肌炎

兒童是病毒、支原體等病原微生物的易感人群，發(fā)生感染后，除了最常受累的呼吸道、消化道外，心臟也是需要關注的受累系統(tǒng)。感染后心臟受累最常見的疾病就是-----心肌損害。心肌損害一般起病隱匿，多數(shù)可無癥狀，當孩子感染后出現(xiàn)乏力、胸悶、長出氣、胸痛、心悸、活動后疲乏等不典型癥狀時，就需要前往醫(yī)院進一步明確診斷。醫(yī)生進一步做心臟查體大多數(shù)無明顯異常，若出現(xiàn)心律失常，聽診可聞及心動過速、心動過緩、心律不齊、早搏等，需要進一步完善輔助檢查進行診斷及鑒別診斷。相關檢查包括心肌酶、心電圖及超聲心動。心肌酶多以肌酸激酶同工酶CKMB、肌鈣蛋白升高臨床意義大，普酶AST、LDH、CK等亦可在急性期出現(xiàn)不同程度的升高。心電圖變化多樣：非特異性ST改變、早搏、房室傳導阻滯等。超聲心動可見結構及功能的異常，如心室擴大、心功能下降、心包積液等。當心肌酶、心電圖、超聲心動圖，三者出現(xiàn)二者異常時，就不是心肌損傷這么簡單，需要高度警惕心肌炎，尤其以心電圖的變化最有診斷價值。（一）一般治療：注意休息，避免反復感染，嬰幼兒避免哭鬧，學齡前期、學齡期兒童減少活動，待異常指標正常后可逐步恢復正?；顒?。（二）抗感染治療：急性期，應積極抗感染治療，針對細菌感染應用抗生素，病毒感染應用抗病毒藥物。（三）營養(yǎng)心肌治療：為心肌細胞提供能量，促進心肌細胞修復，療程根據(jù)心肌損傷的程度而定，最長可至6個月。如果糖二磷酸鈉口服液、輔酶Q10片、左卡尼汀口服液、榮心丸、芪冬頤心口服液等藥物治療。若治療6個月后，心肌酶、心電圖、超聲心動圖仍存在異常，需進一步根據(jù)病情完善動態(tài)心電圖、平板運動試驗、心臟CT、心臟核磁等檢查尋找病因，重新評估病情。

心肌酶升高是兒童心肌炎診斷的重要依據(jù)之一，主要包括CKMB，LDH、HBDH、CK，MYO等，但并非心肌酶譜中任何一項升高都支持心肌炎診斷。心肌酶譜中最有診斷價值的一項是肌酸激酶同工酶，即CKMB，因為它主要來自于損傷的心肌細胞，具有心肌特異性。心肌損傷時，主要是CKMB的釋放入血，同時也可有其它心肌酶的升高。但如果只有其他酶的升高，而CKMB正常則不支持心肌炎診斷，因為LDH、HBDH、CK，MYO等酶還可來源于骨骼肌和肝臟等許多其它組織，感染，抽血，劇烈運動，發(fā)熱等均會導致其升高。嬰幼兒由于細胞代謝活躍，正常心肌酶水平也可高于成人；另外檢測方法的敏感性和準確性也會影響測值，CKMB生化法測值以IU／L為單位，CKMBmass法（質量法)檢測以ng/L為單位，較生化法檢測更為準確，因此建議CKMB輕度升高的患兒可以CKMBmass法（質量法)進行復測。另外，還可同時檢測心肌特異性更強的指標肌鈣蛋白以助心肌炎診斷。如果心肌酶譜中CK顯著升高達數(shù)千或上萬IU／L，同時雖然伴有其他心肌酶的升高，但CKMB測值不超過CK測值的5％時，這種情況多是肌肉炎癥的表現(xiàn)而非心肌炎表現(xiàn)，應至神經內科就診?？傊募⊙椎脑\斷是綜合臨床癥狀體征和心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查后作出的，應按照兒童心肌炎診斷標準進行診斷，不能將非特異心肌酶的升高診為心肌炎，造成診斷過度。另一方面，由于心肌炎臨床表現(xiàn)無特異性且輕重懸殊，起病急緩不同，在發(fā)病初期也可能癥狀不明顯，也容易造成漏診。因此，當孩子懷疑診斷心肌炎時，還請及時前往醫(yī)院就診。

暴發(fā)性心肌炎是一種很兇險的疾病，病情發(fā)展極其迅速，發(fā)病后患兒很快出現(xiàn)血流動力學異常（心肌收縮障礙、循環(huán)衰竭）及嚴重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率極高，是導致兒童和青壯年心源性猝死的主要原因。更令人惋惜的是，心肌炎的早期癥狀和普通感冒、胃腸炎等很類似，僅僅是“有點不舒服”，很難引起家長和周圍人的重視，有時候還去進行體育課等活動，當出現(xiàn)心臟不適或者突然暈倒時，往往就來不及了。暴發(fā)性心肌炎的病因暴發(fā)性心肌炎的病因，一方面是病原體對心肌的直接損傷，另外一方面是機體對病毒產生的細胞免疫反應和體液免疫反應，浸潤的炎癥細胞和組織細胞瀑布式釋放出的大量細胞因子和炎癥介質，對心肌造成損傷。在暴發(fā)性心肌炎中，異常免疫系統(tǒng)激活是導致患者病情急劇惡化的重要原因。在兒科中，可以導致暴發(fā)性心肌炎病原體主要是病毒，比如：腸道病毒（特別是柯薩奇病毒B組）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。診斷因兒童暴發(fā)性心肌炎缺乏特異性的診斷方法，主要依靠臨床資料及實驗室檢查綜合判斷，容易出現(xiàn)誤診。暴發(fā)性心肌炎的癥狀病毒感染導致的前驅癥狀發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹痛、腹瀉等為首發(fā)癥狀，但這些癥狀往往沒有特異性，很容易被當成普通的感冒、急性胃腸炎來處理。心肌受損表現(xiàn)一般出現(xiàn)在病毒感染前驅癥狀后數(shù)日，患者可能出現(xiàn)出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、面色蒼白、心悸、頭暈、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，進行體育活動或者體力勞動時，癥狀可加重甚至出現(xiàn)暈倒等情況。部分患者可以迅速發(fā)生急性左心衰竭或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血或休克表現(xiàn)。由于機體異常免疫不僅僅針對心肌細胞，暴發(fā)性心肌炎的患者可同時出現(xiàn)多器官功能損傷或衰竭，包括肝功能異常、腎功能異常、凝血功能異常及呼吸系統(tǒng)受累等。體征生命體征：血壓、呼吸、心率等生命體征指標異常，是暴發(fā)性心肌炎最顯著的表現(xiàn)。T：部分患者可出現(xiàn)體溫升高。P：竇性心動過速、室性或室上性心動過速、心室顫動等，也可由于傳導系統(tǒng)損傷而出現(xiàn)心動過緩、竇性停搏和房室傳導阻滯，甚至發(fā)生阿斯綜合征，危及患者生命。R：呼吸急促，頻率常＞30次/分。Bp：患者因嚴重的心功能不全及全身毒性反應引起血管活性異常導致低血壓，嚴重時血壓甚至無法測出。心臟相關體征：聽診心音明顯低頓，?？陕劶暗?心音奔馬律，可出現(xiàn)肺部啰音。其他表現(xiàn)：休克時可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn)等，可出現(xiàn)煩躁、意識障礙，甚至昏迷。輔助檢查（1）實驗室檢查：肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸基轉移酶以及肌紅蛋白等升高，其中以肌鈣蛋白最為敏感和特異，心肌酶譜改變與心肌梗死差別在于其無明顯酶峰。（2）心電圖：竇性心動過速最常見；ST-T改變常見，部分患者心電圖甚至可表現(xiàn)類似急性心肌梗死圖形，呈ST段弓背向上抬高，單純從心電圖表現(xiàn)來看，二者難以鑒別。（3）超聲心動圖：可見以下變化：①彌漫性室壁運動減低；②心臟收縮功能異常，可見左心室射血分數(shù)顯著降低；③心腔大小變化：多數(shù)患者心腔大小正常，少數(shù)患者心腔稍擴大，極少數(shù)明顯擴大。注意：少數(shù)病例，在病初階段，心電圖已出現(xiàn)改變，而檢測的CK-MB和cTnI卻在正常范圍，分析認為心臟傳導系統(tǒng)可能不含或僅含少量心肌酶，當心臟傳導系統(tǒng)受累早于肌性損害時，其心電圖可以異常，而酶學的改變可以不明顯。暴發(fā)性心肌炎的治療暴發(fā)性心肌炎起病急驟，進展迅速，早期死亡率高，必須及早診治。一般措施：（1）臥床休息；（2）嚴密床旁檢測心電、血流動力學；（3）超聲心動圖：包括肺部超聲，評估心腔大小、收縮功能和室壁活動以及肺水腫情況；（4）中心靜脈壓插管或Swan-Ganz導管有助于監(jiān)測血流動力學狀態(tài)；（5）血壓、血氣分析、電解質監(jiān)測藥物治療：1、抗病毒治療：2、免疫調節(jié)治療：阻斷暴發(fā)性心肌炎發(fā)病中的免疫介導機制，有助于減輕炎癥。（1）目前國內外主張應用大劑量糖皮質激素，甲強龍10～30mg/kg/d，認為可抑制免疫反應，減輕免疫損傷，消除心肌和傳導系統(tǒng)炎癥和水腫；（2）丙種球蛋白：1-2g/kg調節(jié)免疫治療，持續(xù)使用5～7d。3、心衰處理和輔助循環(huán)支持：暴發(fā)性心肌炎常合并心力衰竭，早期治療常包括機械通氣（正壓呼吸）、正性肌力藥物和血管擴張劑等。4、后續(xù)治療（1）心肌炎合并左心收縮功能不全者，常需接受心力衰竭藥物治療，血管緊張素轉換酶抑制劑。（2）ECMOECMO可支持患者渡過急性期，為恢復或進行心臟移植爭取時間，但長期應用具有凝血功能異常、感染等風險，可考慮更換為VAD（心室輔助裝置）。對于暴發(fā)性心肌炎早期使用ECMO的指征：合并多臟器衰竭；有嚴重的心律失常；需較長時間維持的心肺復蘇。注意事項：實際生活中，暴發(fā)性心肌炎很容易被誤診，原因主要有以下方面：1.臨床表現(xiàn)缺乏特異性：暴發(fā)性心肌炎早期癥狀不典型，多以心外表現(xiàn)首發(fā)，常表現(xiàn)為乏力、咽喉不適、發(fā)熱等上呼吸道癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。如果有這些癥狀的患者，都需要想到暴發(fā)性心肌炎的可能，積極檢查心肌酶、心電圖。因此，工作繁忙的家長在醫(yī)生開了心肌酶譜和心電圖等單時，千萬不要因為等待時間長，收費多而覺得醫(yī)生過度診療。要聆聽醫(yī)生的囑托，取得共識。2.暴發(fā)性心肌炎病情變化、發(fā)展快，少數(shù)早期及晚期患者表現(xiàn)出心臟病變時已經達到嚴重心力衰竭或心源性休克，起病急驟，寶寶出現(xiàn)除發(fā)熱、嘔吐、腹痛，還面色蒼白、精神差、抽搐、四肢冰涼等，一定及時就醫(yī)，爭取好的預后。

1、什么是爆發(fā)性心肌炎？爆發(fā)性心肌炎是指心臟因炎癥出現(xiàn)心功能不全，起病急驟，病情進展極其迅速，很快出現(xiàn)血液動力學異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭)以及嚴重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，可在短時間內，甚至睡夢中猝死。?2、心肌炎和感冒有什么關系？感冒可能誘發(fā)爆發(fā)性心肌炎，因此很多時候，心肌炎的早期表現(xiàn)就僅僅出現(xiàn)普通感冒的癥狀，如僅僅表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，后期隨著病情的進展，可能會出現(xiàn)心功能不全，甚至多發(fā)臟器功能衰竭等表現(xiàn)。3、如何確診心肌炎呢？目前最準確的確診方法是心肌活檢，但這種檢查是有創(chuàng)操作，一般不采用，主要靠醫(yī)生的臨床診斷，以及一些心肌酶、心電圖、心臟彩超等相關輔助檢查。如果寶寶感冒7～10天后，常常有深呼吸、易出汗等癥狀，孩子常常喊累、說沒勁兒，或者總感覺心前區(qū)不舒服，要帶他及時去醫(yī)院就診，以排除心肌炎。4、如何預防心肌炎的發(fā)生？1）減少病毒感染機會：勤洗手、接種疫苗、預防病原體感染；2）感冒后充分休息：如果是在有心肌炎的情況下劇烈運動，會增加心臟的負擔，也會增加猝死的風險；3）保證營養(yǎng)均衡：要注意合理飲食，多食新鮮蔬菜、水果，保證營養(yǎng)平衡，這可以提高人體免疫力

對于小兒心肌炎的治療，循證醫(yī)學平臺UpToDate建議基礎治療主要包括支持治療(吸氧、保證液體入量、呼吸支持等)、治療心力衰竭、控制心律失常及免疫調節(jié)治療（大劑量丙種球蛋白靜脈注射及腎上腺皮質激素治療）。但國內除了上述治療外，還會用到營養(yǎng)心肌治療，包括大劑量維生素C靜脈注射、磷酸肌酸靜脈注射及口服果糖二磷酸鈉等。從理論上講，維生素C是強抗氧化劑，會減輕心肌炎癥造成的過氧化損傷；磷酸肌酸及果糖二磷酸鈉可以為心肌代謝提供能量促進心肌細胞代謝，但目前仍需要進行大樣本的嚴格雙盲對照臨床試驗來驗證心肌營養(yǎng)治療的有效性及進一步規(guī)范其用藥劑量、療程。

除了心肌炎外，還有許多原因可以導致小兒心肌酶水平升高的。對于一個平日身體健康，沒有什么基礎疾病的孩子，在患呼吸道感染時檢查心肌酶并出現(xiàn)一過性異常升高的結果，是比較常見的現(xiàn)象。劇烈體育運動也可以引起心肌酶一過性升高，劇烈運動時出現(xiàn)應激、心率偏快、心肌耗氧量增多，而并不能診斷為心肌炎。LDH、α-HBDH和AST同時存在于除心肌細胞外的其他組織中，肝臟疾病、胰腺疾病都會導致上述指標升高。因此這些心肌酶水平的升高還是要結合孩子的具體情況來進行判斷。