小兒心律失常

近期，以“心率快”就診的孩子日益增多，心率快需要注意是心源性疾病或心外性疾病，今日介紹一種臨床多見的心臟功能性疾病--β受體功能亢進(jìn)癥。β受體功能亢進(jìn)癥是機(jī)體內(nèi)源性兒茶酚胺分泌正常而β受體對(duì)其刺激過度敏感致使心率增快、心縮力增強(qiáng)和心輸出量增多等心功能亢進(jìn)狀態(tài)，由于交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)失衡，亦伴隨精神癥狀，且對(duì)β受體阻滯藥治療效果良好。可見于學(xué)齡期及青春期兒童，女孩多于男孩。本病多以心悸、胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛等為主要表現(xiàn)，胸痛表現(xiàn)多為刺痛，青春期兒童可有乏力、頭暈、多汗、失眠、焦慮等一般神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。病初心臟查體心率快，余查體無明顯異常。但長期存在心率快表現(xiàn)，可引起心臟擴(kuò)大，聽診第一心音亢進(jìn)，部分可聞及心臟雜音。1、常規(guī)心電圖：多為竇性心動(dòng)過速，伴有ST-T改變（ST段抬高或壓低或T波倒置等）。2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：全天平均心率增快，為竇性心律，可見ST-T改變。3、心臟彩超：病程長，長期處于心臟高輸出狀態(tài)后，可出現(xiàn)右室增大等表現(xiàn)。4、氨酰心胺試驗(yàn)：服用普萘洛爾后心電圖竇性心動(dòng)過速及ST-T改變可恢復(fù)正常。結(jié)合患兒的臨床癥狀及輔助檢查，除外了心臟器質(zhì)性疾病后，方可診斷。1、一般治療：保證心情愉悅，避免焦慮、情緒激動(dòng)等誘因，平日注意休息。2、藥物治療：臨床癥狀明顯或有并發(fā)癥者，可應(yīng)用β受體阻滯劑治療，如美托洛爾、普萘洛爾等，可緩解癥狀。避免焦慮等情緒因素后，癥狀控制后可酌情減停藥物。下面重點(diǎn)介紹一下氨酰心胺試驗(yàn)1、實(shí)驗(yàn)意義氨酰心胺試驗(yàn)是一種藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，旨在研究人體心臟在藥物刺激下的反應(yīng)，以此評(píng)估心肌的功能和代謝，可以使功能性ST-T改變恢復(fù)正常，心臟病患者應(yīng)用阿替洛爾后并不能使心肌缺血改善。以此來鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的ST-T改變與心臟病病變引起的ST-T改變。2、實(shí)驗(yàn)過程3、實(shí)驗(yàn)結(jié)果判讀1)陽性：用藥后心電圖ST-T改變完全恢復(fù)正常2)陰性：用藥后心電圖ST-T改變部分恢復(fù)、無變化或惡化；陰性改變大多數(shù)為器質(zhì)性ST-T改變，說明有心肌炎等心臟病的可能，但應(yīng)除外缺氧、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能低下、急性循環(huán)過重、過度換氣、洋地黃藥物等的影響。

6歲左前分支近端室早，雖對(duì)心功能影響不大，但家長心理負(fù)擔(dān)重，消融意愿強(qiáng)烈。外院考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)未消融。好在術(shù)中室早能穩(wěn)定誘發(fā)，在右冠竇和瓣下Dead-endtract區(qū)域夾擊成功消融。

一例罕見并極具挑戰(zhàn)性的病例[加油]：心尖部巨大腫瘤合并反復(fù)室速的患兒，7年來先后在各大醫(yī)療中心接受了外科手術(shù)，射頻消融和腫瘤經(jīng)超聲消融，但效果均不令人滿意。2周前開始病情加重，短時(shí)間出現(xiàn)2次室顫合并心跳驟停，這種情況下再次射頻消融盡可能減少室速發(fā)作，然后酌情考慮ICD植入是唯一出路。且不提心臟腫瘤相關(guān)室速，器質(zhì)性室速消融在兒科領(lǐng)域也極罕見，即便成人領(lǐng)域也不算常見。我們?cè)贗CE，CT融合和壓力消融導(dǎo)管的各種武器配合下，進(jìn)行了導(dǎo)管消融[拳頭]，術(shù)后一月隨訪效果滿意，未見明顯室性心律失常。更可喜的是我們還找到了腫瘤滋養(yǎng)血管并進(jìn)行了栓塞[拳頭]希望最終的結(jié)果能滿意。減少患兒和家屬7年來一直承受的痛苦[合十][合十]

今天是少見病例專場：1.穿間隔消融左側(cè)后延伸才能搞定的AVNRT；2.右側(cè)中間隔?后間隔旁道；3.左側(cè)游離壁?后間隔旁道（2和3兩例都是通過消融后預(yù)激圖形和/或cs電位變化發(fā)現(xiàn)的雙旁道）；4.His旁旁道；5.竇口房速；6.His旁室早（瓣下反彎，消融全程高清His電位，通過parahisan起搏判斷近遠(yuǎn)場保駕護(hù)航）

今天除了完成今年的第10例右側(cè)前中間隔旁道又碰到兩例特殊病例：①AVNRT?AMC室早；②6歲但是心腔很小的AVNRT?左心耳房速（左房前后徑17mm）。病例2本以為是簡單SVT上臺(tái)，加異丙時(shí)自發(fā)2-1左房房速，但之后無法重復(fù)，而是能反復(fù)誘發(fā)出AVNRT。消融雙徑后固定窗口誘發(fā)單個(gè)左房房早，激動(dòng)順序同最初房速，排除cs電極導(dǎo)致的早搏后果斷穿間隔。所幸大頭到LAA輕微刺激就能誘發(fā)短陣房速，且LAA根部最早，沒有給消融帶來太大難度[拳頭]

10歲女童，頻發(fā)室早，QRS波寬度和竇律完全一致，形態(tài)幾乎一致。外院考慮患兒年齡小，且高位間隔消融導(dǎo)致三度或完左風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，建議隨訪。今日術(shù)中標(biāo)測所幸最早激動(dòng)點(diǎn)在左后分支近端，倒U貼靠消融，術(shù)后足足觀察2小時(shí)無復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)左后分支阻滯[拳頭]

假期里的兒科病例都不算太小兒科。1.相對(duì)最簡單的三尖瓣環(huán)室早，但兒童心臟小，反彎到位也沒有成人輕松；2.這個(gè)月的第三個(gè)雙旁道：反復(fù)心悸，外省大醫(yī)院甚至準(zhǔn)備放LINQ明確病因，術(shù)中證實(shí)就是個(gè)簡單的左側(cè)旁道，意外的是還有一個(gè)逆?zhèn)鞴δ芟鄬?duì)較差的右后間隔旁道，幸好沒有漏掉；3.外院不愿嘗試消融的頻發(fā)房早，短陣房速：窄P波，V1負(fù)正，房間隔前部起源可能，不出意外右側(cè)最早處在his下方（淡藍(lán)點(diǎn)），靠近致密房室結(jié)，機(jī)械刺激就一過性三度，未放電。常規(guī)NCC標(biāo)測，但明顯解剖距離遠(yuǎn)，試放電無效。遂穿間隔標(biāo)左房，房間隔左側(cè)前部最早，在ST導(dǎo)管壓迫下解剖上與淡藍(lán)點(diǎn)幾乎無距離，放電后成功狙擊[拳頭]。

1.少吃提速食物。濃茶、咖啡等飲品或有提神功效，但不宜過量服用，小心心率過快，平常要少吃少喝這些提速食物。2.控制體重。過于肥胖會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)，因此將體重控制在理想范圍內(nèi)也有利于心率健康。3.控制情緒。壓力過大或情緒過于激動(dòng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心跳超速，因此平常要學(xué)會(huì)控制個(gè)人情緒，擁有一個(gè)良好平穩(wěn)的心態(tài)。特別是高血壓患者。4.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)三個(gè)月以上能使每分鐘的心率降低4-5次，定期進(jìn)行中等強(qiáng)度的鍛煉有助于鍛煉心功能，建議每周進(jìn)行3-5次為時(shí)20-60分鐘的運(yùn)動(dòng)，像游泳、打球、慢跑等都是不錯(cuò)的運(yùn)動(dòng)選擇。5.遵醫(yī)囑服用藥物一般情況下，某些藥物服用后是會(huì)升高心率的，比如抗心律失常的藥物、抗抑郁藥物等等，還有中醫(yī)藥，如定心方，穩(wěn)心顆粒，參松養(yǎng)心膠囊，天王補(bǔ)心丸等，服用前最好咨詢醫(yī)生，然后按照醫(yī)囑服藥，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)