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岑偉杰醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 小兒鼻（竇）炎 臨床中，小朋友鼻炎、過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉的發(fā)病率明顯比成年人高。雖然說鼻子的癥狀都差不多，都是鼻子塞、流鼻涕、打噴嚏、張口呼吸、睡覺打鼾、摳鼻子、揉鼻子等，治療鼻子的藥物也差不多，不外乎鼻用激素、抗組胺藥、抗白三烯藥、抗生素、鼻腔沖洗等——治療效果也差不多，用藥就好，停了藥就發(fā)作，反反復(fù)復(fù)。 仔細(xì)想象，還是比較麻煩的，這件事并不“小兒科”。為什么會出現(xiàn)這種情況呢？這是由小朋友特殊的解剖、生理決定的。小兒鼻（竇）炎原因 一、解剖。對于鼻腔：小朋友的鼻腔比成年人要狹窄，而且黏膜血管豐富，黏膜相對肥厚。對于鼻竇：雖然出生時已經(jīng)有上頜竇了，但很小，不到1 ml，隨著上頜骨的發(fā)展而擴(kuò)大，15~18歲時才接近成年人的形狀，成年人上頜竇的平均容積為13ml，竇口的發(fā)育也是動態(tài)的；出生時沒有額竇，出生后6個月~2歲額竇才開始?xì)饣?歲時才有豌豆大小，6~7歲才開始快速發(fā)育，20歲時方至成人形態(tài)；篩竇和蝶竇也有類似的發(fā)育成熟過程，狹窄的鼻腔、鼻道和竇腔容易引起炎癥、黏膜功能障礙。上頜竇和額竇及出生后變化（例） 二、免疫。鼻黏膜存在豐富的免疫組織。小朋友的免疫功能相對較差，免疫細(xì)胞、分子水平未達(dá)到成年人水平，同時需要通過接觸抗原來建立免疫記憶。所以，免疫功能低下抵抗感染性疾病的能力下降，容易感染；免疫系統(tǒng)過強(qiáng)或者識別錯誤又可以引起過敏性疾病。 三、感染。呼吸系統(tǒng)是最容易發(fā)生感染性疾病的地方，鼻子更是上呼吸道的第一關(guān)。鼻粘膜不斷受到空氣中的細(xì)菌、病毒等病原體的沖擊，由于免疫功能不健全而發(fā)生感染。所以經(jīng)常天氣一變化，小朋友就鼻涕連連，診室也一堆大人小人。而且年齡越小，越容易感染，病情更加嚴(yán)重。 四、小朋友鼻子的炎癥疾病經(jīng)常合并腺樣體肥大、扁桃體肥大、扁桃體炎、上氣道咳嗽綜合征、支氣管哮喘（氣道高反應(yīng)）、慢性咳嗽等疾病。咽部、下呼吸道疾病和鼻部疾病相互影響，單純治療鼻子可能會導(dǎo)致效果不理想，需要全面分析、綜合治療。 五、表現(xiàn)。小朋友對病情的表述常有困難和不夠準(zhǔn)確，經(jīng)常是家長發(fā)現(xiàn)小朋友流鼻涕、摳鼻子或者不停打噴嚏才發(fā)現(xiàn)問題的；年紀(jì)越小的小朋友全身癥狀重，局部表現(xiàn)不典型，對于診斷是一個挑戰(zhàn)。 六、治療。無論是鼻炎、過敏性鼻炎還是鼻竇炎、鼻息肉，首選藥物治療；用藥要規(guī)范、足量、足療程，不能太快停藥。門診經(jīng)?？梢钥吹娇菇M胺滴眼劑用于口服的現(xiàn)象，劑量不足改善不了癥狀，倒不如直接用口服劑型；或者用了3天藥，沒有流鼻涕了，就停了藥了，其實鼻子里面還是有炎癥的。對于遷延不遇的“老病號”可能需要長期低劑量用藥維持，盡量選擇低副作用的藥物。 變應(yīng)性鼻炎可以考慮免疫治療（脫敏）。 因為鼻子本身就在發(fā)育過程中，術(shù)后護(hù)理麻煩，術(shù)后炎癥容易再造成狹窄，針對鼻子的手術(shù)應(yīng)該慎重又慎重。如果長期藥物治療效果不好，腺樣體或者扁桃體符合手術(shù)指征可以考慮。 希望看到文章的家長，能夠重視起來，能夠一起把小朋友的鼻子治療好，讓小朋友能夠健健康康過好成長的每一天。DR.岑偉杰 參考資料：1、兒童過敏性鼻炎診療—臨床實踐指南2、兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議(2012年，昆明)3、黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第2版).北京:人民衛(wèi)生出版社,20082021年08月11日805
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 1、中國過敏防治周的來歷？每年立秋后，是我國北方地區(qū)各種花粉癥的高峰期，許多患兒出現(xiàn)“鼻塞、流清涕、鼻癢、眼睛癢、胸悶、氣短”的癥狀，這是典型的“過敏性鼻炎結(jié)膜炎、過敏性哮喘”的臨床表現(xiàn)。但由于對過敏性疾病的了解和認(rèn)識不足，患兒被當(dāng)成普通“感冒”、“支氣管炎”治療，其實這些都是過敏引起的。為提高公眾對過敏性疾認(rèn)知，2016年8月13日由北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科、中國醫(yī)師協(xié)會變態(tài)反應(yīng)醫(yī)師分會、中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志、北京變態(tài)反應(yīng)醫(yī)師分會聯(lián)合40余家媒體和企業(yè)共同宣布將每年8月的第二周定為“中國過敏防治周”。2、今年中國過敏防治周的主題是什么？中國過敏防治周每年都會設(shè)立主題，第一屆（2016年）的主題是“呼吸與共，聚力抗敏”，第二屆（2017年）主題是“防治過敏、正確診斷、規(guī)范治療”，第三屆（2018年）主題是“防治過敏，深入基層，健康中國行”；第四屆（2019年）主題是“全國關(guān)注食物過敏”，第五屆（2020年）的主題是“精準(zhǔn)診斷，精準(zhǔn)防治”。今年中國過敏防治周的主題是“健康中國行動，防治嚴(yán)重過敏反應(yīng)”。3、什么是兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)？嚴(yán)重過敏反應(yīng)（anaphylaxis）是一種主要由IgE介導(dǎo)的，臨床表現(xiàn)為速發(fā)、危及生命、可以累及全身多系統(tǒng)的超敏反應(yīng)，多數(shù)伴有皮膚黏膜系統(tǒng)表現(xiàn)，少數(shù)可以僅表現(xiàn)為呼吸或心血管系統(tǒng)癥狀、體征，如嚴(yán)重的上氣道梗阻、氣道痙攣、低血壓等，過敏性休克危重癥表現(xiàn)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患病率為0.05%~2%，近年來，兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率有所上升，需要引起高度重視。4、引起兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的誘因是什么？引起兒童嚴(yán)重過敏的的誘因最常見的是食物過敏原，嬰幼兒多為牛奶、雞蛋，小麥、花生，其次是蚊蟲叮咬、藥物、疫苗等。藥物過敏以抗生素類藥物為多見，其中僅有少量是真正的“藥物過敏”，許多是病毒感染引起。孩子經(jīng)常被處方抗生素，有些抗生素也可以引起皮疹，需要詳細(xì)了解皮疹的特點(diǎn)和出現(xiàn)時間與使用抗生素的關(guān)系。5、如何早期識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)？兒童嚴(yán)重過敏早期識別十分重要，特別是有過敏體質(zhì)或有過敏疾病病史的患兒。暴露于已知或可以變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮膚潮紅、蕁麻疹、口唇或眼瞼腫脹、胸悶、喘息、腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀，往往提示發(fā)生了過敏反應(yīng)。部分患兒可能無皮膚黏膜癥狀，直接導(dǎo)致呼吸困難、喘息、低氧血癥和血壓下降、循環(huán)衰竭等癥狀。6、兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)如何救治？患兒一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，首先應(yīng)切斷過敏原，如果患兒靜脈用藥時，應(yīng)停止輸液，更換輸液器具和管道，不要拔針，保留靜脈通道。在診斷急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的第一時間， 緊急大腿前外側(cè)肌群肌肉注射腎上腺素0.01mg/kg，并給予0.9%氯化鈉20ml/kg擴(kuò)容，10-20min推注，早期給予腎上腺皮質(zhì)激素可以降低呼吸道疾病的風(fēng)險，抗組胺藥物可以緩解皮膚相關(guān)癥狀。7、嚴(yán)重過敏反應(yīng)什么要第一時間給予腎上腺素？由于腎上腺素兼有α受體與β受體激動作用，在治療過敏反應(yīng)時可以的藥理作用報考：α1 受體引起外周血管收縮、β1受體可增加心率與心肌收縮力、β2 受體可逆轉(zhuǎn)支氣管痙攣并減少炎癥介質(zhì)的釋放。因此，腎上腺素是治療過敏反應(yīng)的, 可預(yù)防并緩解氣道粘膜水腫從而避免氣道阻塞，可用于治療低血壓、休克，可降低嚴(yán)重過敏反應(yīng)的住院率與死亡率。8、如何預(yù)防和管理嚴(yán)重過敏反應(yīng)？確診嚴(yán)重過敏反應(yīng)的誘因后應(yīng)該進(jìn)行回避，食物過敏應(yīng)忌口過敏食物，應(yīng)養(yǎng)成進(jìn)食前詳細(xì)閱讀食物包裝上的配料表，學(xué)齡前托幼機(jī)構(gòu)的嬰幼兒，應(yīng)告知食物的類型以便避免。醫(yī)師在給患兒處方抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)詢問既往藥物史和過敏疾病病史，慎用中醫(yī)制劑靜脈注射或灌腸。9、嚴(yán)重過敏反應(yīng)在家庭中如何救治？特應(yīng)性體質(zhì)或有過敏性疾病史的患兒和其家庭應(yīng)該學(xué)習(xí)能夠處置急性過敏反應(yīng)發(fā)作措施，制定自我治療計劃和適當(dāng)?shù)慕邮苡?xùn)練。輕度過敏反應(yīng)（沒有心肺癥狀）治療可使用抗組胺藥物。如果發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，可使用含有腎上腺素的全自動注射器肌肉注射，孩子或父母都應(yīng)學(xué)會使用，如果沒有全自動注射器，可以備腎上腺素針劑和藥物注射器。10、過敏疾病的嚴(yán)重性及如何防治防治？過敏性疾病是一種全身性疾病，兒童過敏性疾病主要包括過敏性濕疹、過敏性胃腸炎（食物過敏）、過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎、過敏性哮喘、藥物過敏和過敏性休克等。我國14歲以下兒童哮喘發(fā)病率為3.02%，人群中過敏性鼻炎發(fā)病率為4~38%，1~7歲兒童特應(yīng)皮炎發(fā)病率為12.94%，2歲以下兒童食物過敏發(fā)生率為3.5~7.7%。由于過敏性疾病是全身疾病，多個器官受累，需要兒科、變態(tài)反應(yīng)科、耳鼻咽喉科和皮膚科多學(xué)科共同防治。（本文由西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童病院呼吸與哮喘?？坪顐メt(yī)師撰寫，以此紀(jì)念2021年“中國過敏防治周”）2021年08月08日745
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 一、病因不同 感冒的“學(xué)名”是急性鼻咽炎，是病毒感染導(dǎo)致的鼻咽部的急性炎癥性疾病。引起感冒的病毒最常見為鼻病毒，大約50%的感冒是由鼻病毒感染引起。其次，如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等也可引起感冒。 過敏性鼻炎，顧名思義，其發(fā)病與過敏有關(guān)。是有過敏性疾病背景的易感個體接觸過敏原后發(fā)生的由多種免疫活性細(xì)胞及多種炎性介質(zhì)參與的鼻粘膜的慢性炎癥性疾病。 二、流行病學(xué)差異 感冒一年四季均可發(fā)病，但在寒冷季節(jié)及氣溫驟變時更容易“中槍”。感冒愛拜訪的人群上至垂垂老者，下至小小嬰孩。但對小朋友它顯然是更偏愛一些。正常的6歲以下的孩子一年可能平均罹患6~8次感冒，6歲以上的孩子每年會有2~3次感冒。 過敏性鼻炎分常年性與季節(jié)性。常年性過敏性鼻炎患兒癥狀常年存在，但往往在秋冬季癥狀加重或者明顯。引起常年性過敏性鼻炎的變應(yīng)原常是室內(nèi)變應(yīng)原，如塵螨、蟑螂、霉菌孢子或?qū)櫸锲っ嫉取６竟?jié)性過敏性鼻炎的癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，不同地區(qū)的季節(jié)性變應(yīng)原暴露時間受當(dāng)?shù)氐乩憝h(huán)境和氣候條件等因素的影響。因為變應(yīng)原的致敏作用需要數(shù)年的發(fā)展，所以過敏性鼻炎更多見于2歲以上的兒童。 過敏性鼻炎的發(fā)病與很多因素相關(guān)，工業(yè)化發(fā)展進(jìn)程帶給我們?nèi)招略庐惖纳铙w驗，但同時也導(dǎo)致過敏性鼻炎、哮喘等過敏性疾病的發(fā)病率明顯上升。有過敏性疾病家族史的孩子因為遺傳易感性，患病的風(fēng)險大大增加。其次生命早期使用抗生素、二手煙的暴露都會增加過敏性鼻炎發(fā)生的機(jī)率。 三、表現(xiàn)不同 感冒通常起病比較急，在不同年齡段的孩子中，表現(xiàn)會不大一樣。對于小嬰兒，發(fā)熱及流鼻涕、鼻塞是最重要也是最常見的表現(xiàn)，此外還會表現(xiàn)為易激惹、不好好吃奶、入睡不安等。對于年長兒，感冒時發(fā)熱并不常見，而主要表現(xiàn)為打噴嚏、鼻塞、流鼻涕等鼻部癥狀，這樣常常會和過敏性鼻炎相混淆。但是感冒的孩子多半會伴有咽部癥狀，孩子可能會訴說咽癢、喉嚨痛。大部分孩子在感冒的病程3~5天時會出現(xiàn)咳嗽，常常在感冒的其他癥狀都緩解后，咳嗽癥狀可能還會持續(xù)1~2周。感冒的病程一般持續(xù)7~10天，部分患兒可持續(xù)到2 周左右，但總的趨勢應(yīng)該是慢慢好轉(zhuǎn)的。感冒的孩子醫(yī)生體檢時常常會發(fā)現(xiàn)鼻、咽部粘膜充血。 過敏性鼻炎起病比較慢或者比較隱匿而常常被家長甚至醫(yī)生忽略。成人的過敏性鼻炎常表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞典型的“四步曲”，而兒童過敏性鼻炎的表現(xiàn)往往沒有這么典型。孩子有鼻塞、鼻癢但不會表述而常常表現(xiàn)為揉鼻搓鼻。兒童過敏性鼻炎清鼻涕少見而多為粘鼻涕，粘鼻涕結(jié)痂堵塞鼻腔加重鼻塞，導(dǎo)致孩子經(jīng)常摳鼻，進(jìn)而損傷粘膜出現(xiàn)鼻出血。尤其當(dāng)孩子流涕的癥狀不明顯時，常常被家人認(rèn)為是孩子的“壞習(xí)慣”而被忽視。兒童過敏性鼻炎常常因為鼻后滴漏引起斷斷續(xù)續(xù)的咳嗽，所以咳嗽反而成為過敏性鼻炎患兒來就診的最常見主訴。部分孩子還會伴有眼睛癢、結(jié)膜發(fā)紅等眼部癥狀。 過敏性鼻炎患兒有時會伴有比較明顯的外貌特征，比如長期鼻塞張口呼吸導(dǎo)致的鼻梁低平，口唇微張的腺樣體面容。很多孩子會出現(xiàn)下眼瞼的腫脹和暗影----過敏性黑眼圈。有時仔細(xì)看孩子的手腕、肘窩及膝窩會發(fā)現(xiàn)伴隨特異性皮炎表現(xiàn)----四彎疹。過敏性鼻炎的孩子咽部充血不明顯反而常常有扁桃體的不同程度腫大及咽后壁的淋巴濾泡增生----咽后壁鵝卵石樣改變。 過敏性鼻炎的兒童大多有過敏性疾病的家族史，如父母患過敏性鼻炎、哮喘、特異性皮炎、反復(fù)蕁麻疹等。幼年時也會有變應(yīng)性疾病病史，如反復(fù)濕疹、牛奶蛋白過敏等。而且有過敏性鼻炎的孩子更容易合并哮喘。 簡言之，過敏性鼻炎起病年齡多在2歲以后；常常在秋冬季及花粉季癥狀明顯；常有過敏性疾病的家族史或者自幼有過敏性疾病的病史；癥狀常常遷延反復(fù)不止兩周；鼻部癥狀更為明顯，少有咽痛等咽部癥狀；不會有發(fā)熱等全身癥狀，除非是合并了細(xì)菌性鼻竇炎。 四、你中有我，我中有你 雖然過敏性鼻炎與感冒有這么多的不同，但很多時候我們還很難把兩者截然分開。這是因為有過敏性鼻炎等呼吸道過敏性疾病的孩子更容易感冒，而且這類孩子感冒后鼻部癥狀會更重，鼻涕、鼻塞、咳嗽等癥狀拖的時間會更長。而感冒也會導(dǎo)致過敏性鼻炎孩子的癥狀反復(fù)或者加重。所以真是“你中有我，我中有你”。 因此不管是家人還是醫(yī)生，在面對這類孩子時，要多多考慮。如果起初表現(xiàn)為普通感冒的孩子，咳嗽、流涕癥狀遷延反復(fù)兩周以上還沒有好轉(zhuǎn)的跡象，那就得想想，孩子是不是還有合并過敏性鼻炎甚至是鼻竇炎。對于反復(fù)感冒的孩子，我們也該好好查一查，孩子是不是有過敏性鼻炎而一直未正規(guī)治療管理，而不是盲目追求“提高孩子免疫力”。2021年08月02日895
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