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陳妙月副主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 鼻噴激素的操作步驟：(1)清洗雙手；(2)如果鼻腔內(nèi)有大量黏膿涕，通過交叉擤鼻清除?；(3)每次噴鼻前，應(yīng)先將藥液搖勻，確保噴出有效噴霧；(4)頭部微微向前傾斜，保持瓶體重心與地面垂直，如果未保持垂直，可能導(dǎo)致噴霧不完全或者不噴霧；(5)將噴嘴插入鼻孔中0.5~1.0cm處；(6)將噴霧劑朝向外側(cè)或一側(cè)噴，大概45°，遠離鼻中部(鼻中隔)；(7)輕輕吸氣的同時噴出藥物，注意不要用力吸，防止用力過度吸入口腔；(8)用口呼吸，不要立即擤鼻涕；(9)如果每個鼻孔需要2噴，間隔2~3?秒后再噴下一噴；(10)用清潔的布或紙巾擦凈噴嘴，蓋上防塵帽。2024年03月03日
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陳鵬飛副主任醫(yī)師 廣水市第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科 脫敏治療是過敏性鼻炎的一線治療措施，但對于脫敏治療，很多患者存在一些認(rèn)識上誤區(qū)：誤區(qū)一：脫敏治療需要3年以上才有效果。我們醫(yī)院使用“安脫達”脫敏，一般分為“治療階段”和“維持階段”，治療階段是15-17周，維持階段是三年以上，一般在治療階段的第10周就開始有效，可減少對癥使用的藥物了。如果在治療階段沒有效果，也沒有必要進入維持階段了。誤區(qū)二：脫敏治療的費用太高。我們醫(yī)院使用“安脫達”脫敏治療，每年都費用在5000元以下，3年的總費用在1.5萬左右，看似很貴，但如果脫敏后癥狀減輕70%左右，基本可以停用或者偶爾使用對癥治療藥物，可以節(jié)省的很大的對癥治療藥物的費用，對癥治療藥物并不便宜，每年都費用平均不會低于2000元?？傊?，脫敏治療物超所值。誤區(qū)三：脫敏藥物含有激素。這種說法毫無依據(jù)，激素治療過敏性鼻炎最多只能持續(xù)24小時，但脫敏治療后可以長期停用所有抗過敏藥物，所以說含有激素的說法經(jīng)不起推敲。2023年11月11日250
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 口服H1抗組胺藥是兒童過敏性疾病治療中最常用的藥物類別之一，2022年12月中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)分會等組織編寫的《兒童合理應(yīng)用口服H1抗組胺藥的臨床實踐指南（2022年版）》在中國循證醫(yī)藥雜志發(fā)表，用于規(guī)范和指導(dǎo)口服H1抗組胺藥在兒童變態(tài)反應(yīng)性疾病中的合理應(yīng)用。指南對抗組胺藥臨床應(yīng)用常見問題進行了解答，涵蓋口服H1抗組胺藥（AHs）在兒童過敏性疾病中的治療地位、年齡范圍、劑量、療程等內(nèi)容。一、口服抗組胺藥在兒童常見變態(tài)反應(yīng)性疾病中的地位指南推薦口服二代抗組胺藥作為兒童過敏性鼻炎（AR）及蕁麻疹的一線治療藥物。由于口服一代抗組胺藥（如氯苯那敏、苯海拉明等）易透過血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和心臟毒性等不良事件的風(fēng)險更高，且可能存在食欲或體重增加的風(fēng)險，不常規(guī)推薦用于兒童過敏性疾病的治療。指南制訂組還對口服西替利嗪、左西替利嗪在兒童變態(tài)反應(yīng)性疾病中的有效性和安全性進行了系統(tǒng)評價與Meta分析，結(jié)果提示，對比安慰劑，西替利嗪與左西替利嗪治療4周，均可顯著降低兒童過敏性鼻炎的總評分，改善患兒生活質(zhì)量，同時安全性良好，各類不良事件發(fā)生率基本無差異。二、口服二代抗組胺藥在各年齡段的推薦指南不建議新生兒使用口服抗組胺藥，6個月齡以下嬰兒慎用。推薦6個月齡及以上的嬰兒選用西替利嗪、左西替利嗪或地氯雷他定，2歲及以上兒童還可以選用酮替芬、賽庚啶、氯雷他定或依巴斯汀，咪唑斯汀僅應(yīng)用于12歲及以上的兒童。兒童常用口服二代抗組胺藥的藥物信息三、兒童應(yīng)用口服抗組胺藥的適宜療程兒童口服AHs的療程，應(yīng)根據(jù)不同疾病和患兒癥狀控制程度而定，慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病應(yīng)口服AHs不少于1周。各類疾病療程推薦如下：四、肝、腎功能不全的兒童應(yīng)用口服二代抗組胺藥注意腎功能不全患兒在應(yīng)用西替利嗪（≥6歲）或左西替利嗪時，推薦按最小推薦劑量或減半劑量酌情調(diào)整。肝腎功能不全患兒在應(yīng)用氯雷他定（≥6歲）或地氯雷他定（≥12歲）時，在標(biāo)準(zhǔn)劑量下，可考慮調(diào)整為隔日給藥。五、兒童應(yīng)用口服二代抗組胺時需要注意的相互作用六、兒童應(yīng)用口服二代抗組胺藥時需關(guān)注的不良反應(yīng)兒童應(yīng)用口服二代抗組胺藥具有良好的安全性和耐受性，發(fā)生藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險較低，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)（如嗜睡、頭痛、失眠、疲勞）和消化系統(tǒng)（如口干）癥狀。兒童使用AHs發(fā)生心臟毒性事件罕見，指南不推薦常規(guī)進行心電圖監(jiān)測，合并心臟基礎(chǔ)疾病的患兒可實施心電圖監(jiān)測。七、劑型對兒童口服二代抗組胺藥依從性的影響兒童變態(tài)反應(yīng)性疾病的治療療程較長，推薦根據(jù)不同年齡段，選擇適宜的口服藥物劑型，可提高患兒用藥依從性與治療效果。一般來說，兒童優(yōu)先選擇口服溶液劑、混懸劑或滴劑，因液體制劑有劑量準(zhǔn)確、使用方便等優(yōu)點；次選顆粒劑、分散片和片劑。不推薦兒童選擇膠囊劑型。2023年10月01日156
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丁天地副主任醫(yī)師 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第七師醫(yī)院 耳鼻喉 兒童過敏性鼻炎（AR）也稱兒童變應(yīng)性鼻炎，是機體暴露于變應(yīng)原后發(fā)生的、主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，是常見的過敏性疾病之一。兒童AR已經(jīng)成為兒童主要的呼吸道炎性疾病，發(fā)病率高。我國兒童AR患病率為15.79%，且逐年增高。兒童AR患者的過敏癥狀對生活質(zhì)量有很大的影響。由于兒童AR患者癥狀易與普通感冒混淆，從而造成很多患兒發(fā)病后沒有得到及時、正確的診斷和治療。規(guī)范治療兒童AR對減輕該病對兒童生活質(zhì)量的影響非常重要。兒童AR治療需要防治結(jié)合，防治原則包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。首先，要避免接觸過敏原。室外過敏原不能完全避免，室內(nèi)過敏原則可以避免。對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)過敏原的AR患兒，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸過敏原。對花粉過敏的AR患兒，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發(fā)作。兒童AR以藥物治療為主。輕度間歇性兒童AR采取抗組胺藥物治療，中-重度間歇性和持續(xù)性兒童AR采取鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物或（和）白三烯受體拮抗劑聯(lián)合用藥。一、抗組織胺藥物組胺是廣泛存在于人體組織中的一種具有促炎作用的神經(jīng)遞質(zhì)?？菇M胺藥與組胺有共同的乙胺基團，可與H1受體結(jié)合，使活性受體向非活性受體轉(zhuǎn)換，進而拮抗組胺發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。第二代口服抗組胺藥為目前兒童AR的一線治療藥物。這類藥物起效快速，持續(xù)作用時間較長，能顯著改善鼻癢、噴嚏和流涕等鼻部癥狀，對合并眼部癥狀也有效，改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。5歲以下年幼兒童推薦使用糖漿。目前臨床上兒童AR常用的口服二代抗組胺藥物為氯雷他定及西替利嗪。第二代口服抗組胺藥能有效控制輕度和一部分中-重度間歇性兒童AR。對于嚴(yán)重的、持續(xù)性發(fā)病的患兒，可與鼻用激素聯(lián)用?？菇M胺藥物不但可以治療過敏性疾病，還能減少呼吸道病毒感染和喘鳴次數(shù)，在哮喘的二級預(yù)防中有非常重要的作用。伴有濕疹、眼部過敏癥狀的患兒更適用口服抗組胺藥治療。鼻用抗組胺藥物起效快，臨床上季節(jié)性、常年性、間歇性發(fā)作的患兒可使用該類藥物。常用藥物有鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑和鹽酸左卡巴斯汀鼻噴劑。二、鼻用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎性疾病均有效，可持續(xù)控制炎性反應(yīng)狀態(tài)。鼻用糖皮質(zhì)激素也是兒童AR的一線治療藥物，對兒童AR患者的大多數(shù)鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，主要用于中重度兒童AR。中重度間歇性兒童AR使用鼻用糖皮質(zhì)激素的每個療程原則上不少于2周；中重度持續(xù)性兒童AR聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥每個療程4周以上。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患兒避免朝向鼻中隔噴藥。常用藥物是糠酸莫米松鼻噴霧劑。本品適用于治療成人、青少年和3至11歲兒童季節(jié)性或常年性鼻炎，對于曾有中至重度季節(jié)性過敏性鼻炎癥狀的患者，主張在花粉季節(jié)開始前2-4周用本品作預(yù)防性治療。三、白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑選擇性地與半胱氨酸白三烯CysLT1受體結(jié)合，通過競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的生物活性而發(fā)揮作用，更為適用于學(xué)齡前期鼻塞較重的患兒。對于中重度AR患兒，白三烯受體拮抗劑可作為聯(lián)合用藥，特別是與鼻用糖皮質(zhì)激素一起使用。一部分并發(fā)哮喘的患兒可受益于此藥。常用藥物有孟魯司特、扎魯司特、普魯司特。四、肥大細胞膜穩(wěn)定劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑為兒童AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。其中色甘酸鈉和曲尼司特臨床較常用，對緩解兒童AR的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果。五、減充血劑對于有嚴(yán)重鼻塞癥狀的AR患兒，可短期局部使用減充血劑【如羥甲唑啉滴鼻液、1%的麻黃素(兒童濃度為0.5%)】，連續(xù)使用不超過1周。臨床不推薦口服減充血劑（偽麻黃堿等）常規(guī)治療AR。六、鼻腔沖洗劑鼻腔生理性海水沖洗是一種安全、方便的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療，更適用于嬰幼兒，一般在其他鼻用藥物之前使用。使用生理鹽水或高滲鹽水或海水進行鼻腔沖洗，可清除鼻內(nèi)刺激物、過敏原和炎性分泌物等，減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能。七、免疫治療藥該療法是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患者逐步增加劑量的過敏原提取物（治療性疫苗），誘導(dǎo)機體免疫耐受，使患者在再次接觸相應(yīng)過敏原時癥狀明顯減輕，甚至不產(chǎn)生臨床癥狀。免疫治療應(yīng)選擇具有明確AR病史、變應(yīng)原陽性的患者，即變應(yīng)原誘導(dǎo)的AR患者。皮下注射降低了免疫治療在學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童中的依從性和接受率。免疫治療具有改變自然病程、控制癥狀、減少用藥、減少哮喘等并發(fā)癥、預(yù)防過敏原種類增加的優(yōu)點。不足之處在于：費用高、可能發(fā)生全身及局部不良反應(yīng)、處置頻率高、疼痛、起效慢。對于大齡兒童AR經(jīng)藥物保守治療無效的，特別是鼻塞癥狀加重、需進行外科手術(shù)治療的，推薦對雙側(cè)下鼻甲黏膜下行低溫等離子射頻消融術(shù)，緩解鼻塞癥狀。研究證實，低溫等離子射頻消融技術(shù)治療常年性兒童變應(yīng)性鼻炎，療效顯著，有利于減輕鼾癥伴過敏性鼻炎患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善通氣功能，且創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，安全有效。2023年09月30日312
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顧美珍主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 大家好，今天和大家聊聊兒童耳鼻咽喉頭經(jīng)外科常用的外用藥物的使用方法，有些患兒的家長回家了以后呢，經(jīng)常會忘了藥物該怎么用，現(xiàn)在呢就將常用的外用藥物的用法加以描述一下，希望患兒家屬呢俺患兒年齡、體重及病情來使用。常用的外用藥物有抗酸莫米松鼻噴劑，它是類骨醇鼻用激素，它的使用年齡國內(nèi)說明書上是三周歲以上，可根據(jù)醫(yī)囑呢，兩歲以上兒童也可以使用，一般每天噴一次，一側(cè)鼻孔噴一下。還有布丁奈德鼻噴劑，它也是類骨醇的鼻用激素，適用于60周歲以上的兒童，五歲的兒童也可以使用，一天兩次，一次一側(cè)鼻孔噴一下。 鹽酸羥甲唑啉鼻噴劑又叫達芬林，本體呢是阿爾法生二腺素能色體激動劑，適用于集慢性鼻炎、鼻竇炎、過敏性鼻炎、肥厚性鼻炎，他的用法用量呢是噴鼻，成人和六周歲以上的兒童每次每次一到三噴，早晨和睡前各一次，而且本品不宜大量長期連續(xù)運用，連續(xù)使用時間不宜超過七天，有冠心病、高血壓病、甲狀腺機能亢進、糖尿病等重器質(zhì)性和代謝性疾病的患者慎用。對于兒童用藥呢，六歲以下的兒童的慎用，應(yīng)遵醫(yī)囑，兩周歲以內(nèi)兒童禁用。色甘萘甲納米鼻噴劑又叫順托敏，它的適應(yīng)癥呢為過敏性鼻炎、流鼻涕、鼻塞、打噴涕。它的主要成分呢是復(fù)方制劑的用2023年09月20日669
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高明華主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 通常在治療過敏性鼻炎時，會根據(jù)患者癥狀不同使用到以下四類藥物：1.?鼻噴糖皮質(zhì)激素常用的鼻噴糖皮質(zhì)激素有以下幾種：糠酸莫米松、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、布地奈德、曲安奈德2.?抗組胺藥抗組胺藥，分為鼻噴和口服劑型。鼻噴抗組胺藥物，局部使用，起效快，能迅速緩解鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀，全身副作用較小，可以和口服抗組胺藥物聯(lián)合使用?？诜菇M胺藥物，兒童常用有兩種：鹽酸西替利嗪、氯雷他定3.?白三烯受體拮抗劑這就是常說的孟魯司特鈉4.?鼻黏膜減充血劑鼻黏膜減充血劑不是洪水猛獸，不需要懼怕，合理使用可以有效的、及時的協(xié)助緩解癥狀、促進治療，使用時間?3?~?7?天，癥狀緩解可停藥，不建議超過?7?天用藥，數(shù)月長期使用可能會導(dǎo)致藥物性鼻炎。1.?鹽酸羥甲唑啉2.?鹽酸賽洛唑啉不過具體用藥還是得在醫(yī)生的專業(yè)建議下進行。2023年05月24日261
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 變應(yīng)性鼻炎（AR）是特應(yīng)性個體暴露于過敏原（變應(yīng)原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。近年來兒童AR患病率明顯上升，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，造成了很大的疾病負(fù)擔(dān)。本刊于2011年發(fā)表了《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）》，對提高兒童AR的認(rèn)識、規(guī)范臨床診療發(fā)揮了較大的作用。隨著研究的不斷發(fā)展，對兒童AR的認(rèn)識也在不斷深入，為進一步滿足臨床工作的需要，本刊編委會組織專家對該指南進行了大幅度修訂，新增了流行病學(xué)、發(fā)病機制、鑒別診斷等內(nèi)容，在治療方面為臨床醫(yī)生提供了更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在促進兒童AR的規(guī)范化診斷和治療。本指南適用于2~18歲的AR患者。02流行病學(xué)兒童AR、變應(yīng)性哮喘（本文簡稱哮喘）等變態(tài)反應(yīng)性疾病患病率的迅速增加引起了全球的關(guān)注。國際兒童哮喘和變態(tài)反應(yīng)研究顯示：AR自報患病率在6~7歲兒童中平均為8.5%，在13~14歲兒童中平均為14.6%，不同國家和地區(qū)之間存在顯著差異。我國部分地區(qū)的流行病學(xué)研究顯示，兒童AR自報患病率為18.10%~49.68%，確診患病率為10.80%~21.09%，并呈增長趨勢。AR的發(fā)病與環(huán)境因素直接相關(guān)，不同地區(qū)的過敏原也有所不同。我國各地區(qū)環(huán)境因素、氣候因素及經(jīng)濟水平等差距較大，吸入過敏原的構(gòu)成差異明顯。現(xiàn)有國內(nèi)兒童AR過敏原譜的研究多為單中心報道，較為分散，缺少全國性數(shù)據(jù)。新近的臨床資料顯示，不同年齡段和性別的兒童過敏原陽性率存在差異。北京地區(qū)兒童常見吸入過敏原為塵螨、真菌、雜草花粉和動物毛等；北方（西北和東北）地區(qū)主要過敏原為雜草花粉；南方（華東、華中和華南）地區(qū)過敏原以粉塵螨和屋塵螨為主。近年來，飼養(yǎng)寵物導(dǎo)致兒童對貓毛和狗毛過敏、以及某些食物過敏原與花粉過敏原之間存在交叉抗原性的問題也受到關(guān)注。與生活在城市的兒童相比，生活在農(nóng)村或農(nóng)場的兒童AR發(fā)生率較低，這與過敏原的暴露及環(huán)境中的內(nèi)毒素水平密切相關(guān)。AR的遺傳特征較為明顯，父母罹患變應(yīng)性疾病會增加兒童AR的發(fā)病風(fēng)險。我國在兒童AR衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面還無相關(guān)研究數(shù)據(jù)。在美國，兒童AR導(dǎo)致的直接和間接費用每年約為248億美元。一份來自韓國國家健康保險局的報告顯示，18歲以下兒童每年接受AR治療的醫(yī)療費用在10年間從5000萬美元增加到1.317億美元。隨著變態(tài)反應(yīng)進程，各種伴隨疾病的患病率也有相應(yīng)變化，導(dǎo)致AR醫(yī)療花費不僅有直接費用，還包括合并哮喘和鼻竇炎等疾病的進一步經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。03發(fā)病機制兒童與成人AR發(fā)病的免疫病理學(xué)機制基本相同，主要是吸入過敏原在鼻腔黏膜局部引發(fā)的由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（圖1）。當(dāng)特應(yīng)性個體暴露于吸入過敏原時，過敏原在鼻黏膜局部被樹突狀細胞捕獲和處理后，提呈給次級淋巴器官的初始T細胞，分化為2型濾泡輔助型T細胞（Tfh2細胞）或2型輔助性T細胞（Th2細胞）。其中Tfh2細胞在淋巴濾泡產(chǎn)生白細胞介素（IL）-4和IL-13，誘導(dǎo)B細胞發(fā)生抗體類別轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生過敏原特異性IgE（sIgE）。sIgE通過循環(huán)系統(tǒng)到達鼻黏膜，與局部肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的高親和力受體（FcεRI）結(jié)合，使機體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)致敏機體再次暴露于同一過敏原時，過敏原與錨定在肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的sIgE結(jié)合，導(dǎo)致細胞脫顆粒釋放組胺、白三烯和血小板活化因子等炎性介質(zhì)，誘發(fā)包括血管擴張與通透性增加、血管內(nèi)容物滲出、黏液產(chǎn)生、感覺神經(jīng)刺激及炎性細胞向鼻黏膜局部趨化聚集等一系列的病理反應(yīng)，引起AR臨床癥狀。圖1變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機制模式圖 B為B細胞；DC為樹突狀細胞；IL為白細胞介素；ILC2為Ⅱ型固有淋巴細胞；IgE為免疫球蛋白E；T為CD4+T細胞；Tfh為濾泡輔助性T細胞；Th2為2型輔助性T細胞（姚銀、劉爭作圖）研究顯示，除上述獲得性免疫外，先天性免疫也參與了AR發(fā)病。具有酶活性的過敏原可以破壞上皮細胞的緊密連接，使得過敏原更易進入黏膜，激發(fā)獲得性免疫應(yīng)答。過敏原可誘導(dǎo)鼻黏膜上皮細胞釋放細胞因子胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素（TSLP）、IL-25和IL-33，直接活化肥大細胞、嗜堿粒細胞和固有淋巴細胞來激活先天性免疫應(yīng)答。此外，免疫系統(tǒng)和外周甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相互影響在AR發(fā)病機制中的作用近年來也備受關(guān)注。基因和環(huán)境因素在兒童AR的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。與成人相比，兒童AR受遺傳因素影響的可能性更大。此外，抗生素使用等原因可導(dǎo)致新生兒腸道菌群多樣性下降，與兒童AR的發(fā)生相關(guān)。兒童免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，針對過敏原的免疫反應(yīng)與成人存在一定差異，其可塑性更強，更易被調(diào)控。然而，目前尚無研究系統(tǒng)地比較兒童與成人AR發(fā)病機制及免疫反應(yīng)的異同，其年齡相關(guān)特征還有待進一步研究。04臨床分類關(guān)于兒童AR的分類，目前仍主要基于發(fā)病季節(jié)、病程和其對生活質(zhì)量的影響程度。這些分類和基本臨床分型可被認(rèn)為是AR的基本表型，目前有關(guān)兒童AR內(nèi)在型的研究尚無證據(jù)支持。按過敏原種類分類1.季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見過敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入過敏原。花粉過敏引起的季節(jié)性變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎也稱花粉癥。不同地區(qū)季節(jié)性過敏原暴露的時間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。2.常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過敏原。按癥狀發(fā)作時間分類1.間歇性AR：癥狀發(fā)作<4d/周，或<連續(xù)4周。2.持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4d/周，且≥連續(xù)4周。按疾病嚴(yán)重程度分類1.輕度AR：癥狀較輕，對學(xué)習(xí)、文體活動和睡眠無明顯影響。2.中-重度AR：癥狀明顯，對學(xué)習(xí)、文體活動和睡眠造成影響。05診斷兒童AR診斷應(yīng)依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并具備過敏原檢測中任何一項的陽性結(jié)果。癥狀兒童AR癥狀的發(fā)作和持續(xù)時間不盡相同。當(dāng)鼻塞、流涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏等局部癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項）、每日癥狀持續(xù)或累計1h以上時，可根據(jù)癥狀進行初步診斷。?鼻塞：通常為兒童AR最突出的癥狀，可呈間歇性或持續(xù)性，單側(cè)或雙側(cè)，輕重程度不一，進食或睡眠時表現(xiàn)明顯。?流涕：大量清水樣涕，有時可不自覺地從前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼兒通常不會擤鼻涕，而表現(xiàn)為反復(fù)吸鼻、咳嗽及清嗓等。?鼻癢：常為異物感或蟻行感，患兒可頻繁揉鼻?！白儜?yīng)性敬禮”（allergicsalute）為兒童AR的特殊動作，患兒由于鼻癢、鼻塞等不適癥狀，經(jīng)常用手向上推移鼻尖或鼻翼。?噴嚏：每天可數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次常多于3個，多在晨起、夜晚或接觸過敏原后出現(xiàn)。?其他癥狀：鼻出血是兒童AR另一較為多見的癥狀，可在白天或夜間發(fā)作，多易止，部分患兒以鼻出血為主要癥狀就診。眼癢、眼紅等癥狀也可在患兒中出現(xiàn)，部分同時有濕疹、哮喘等變應(yīng)性疾病的相關(guān)癥狀。低齡患兒的AR癥狀多不典型，可引起食欲下降、喂養(yǎng)困難或睡眠呼吸障礙。此外，一些認(rèn)知和精神問題也可能與AR相關(guān)，包括注意力缺乏、多動和運動能力下降等。體征AR發(fā)作時最主要的體征是雙側(cè)鼻黏膜腫脹、蒼白，下鼻甲水腫，鼻腔內(nèi)有多量清水樣分泌物，針對兒童還應(yīng)注意以下特殊體征。?變應(yīng)性黑眼圈（allergicshiner）：指眼瞼呈藍黑色，多見于年幼的患兒，由于眼部瞼靜脈和眼角靜脈淤血回流受阻所致；?Dennie-Morgan線（Dennie線）：為下眼瞼皮膚上的新月形皺褶，可能與眼瞼皮膚水腫和血液循環(huán)不良引起的瞼板肌局部缺氧而出現(xiàn)持續(xù)痙攣有關(guān)；?變應(yīng)性皺褶（allergiccrease）：指由于患兒經(jīng)常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)的橫行皺紋；?唇上摩擦痕：為患兒反復(fù)摩擦鼻尖與上唇之間的錐形區(qū)域?qū)е碌钠p。過敏原檢測?皮膚點刺試驗：具有高敏感性和較高特異性，操作方便，但由于受年齡和配合度的限制，3歲以下兒童的臨床應(yīng)用具有一定局限性。應(yīng)注意的是，皮膚點刺試驗結(jié)果受某些藥物影響，在檢測前需停用口服抗組胺藥、含抗組胺藥成分的抗感冒藥和中成藥、外用糖皮質(zhì)激素1周以上。?血清IgE檢測：過敏原sIgE定量檢測具有高特異性和較高敏感性，適用于任何年齡，且不受皮膚條件限制。血清總IgE因易受年齡、寄生蟲感染等多種因素影響，不能單獨作為診斷AR的依據(jù)。過敏原檢測的操作方法和結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參見《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》。06鑒別診斷急性鼻炎急性鼻炎亦稱普通感冒，早期可有噴嚏、鼻塞、清水樣涕等癥狀，與間歇性AR的臨床表現(xiàn)相似，全身癥狀較輕，發(fā)熱不明顯或僅有低熱。而流感引發(fā)的急性鼻炎多突然起病，常有咳嗽、流涕或鼻塞癥狀，其主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達39～40℃，伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀。過敏原及病原學(xué)檢測有助于鑒別。非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征該病臨床表現(xiàn)與AR難以區(qū)分，但癥狀較重，可伴嗅覺減退。其主要特征是高倍鏡下鼻分泌物嗜酸粒細胞占比>20%，伴外周血嗜酸粒細胞增多，過敏原檢測為陰性。血管運動性鼻炎其癥狀與兒童AR相似，主要包括鼻塞及清水樣涕，少數(shù)患者亦有噴嚏及鼻癢。誘發(fā)因素包括溫度濕度變化、刺激性氣味及運動等。鼻腔檢查鼻黏膜一般可呈充血或蒼白，外周血和鼻分泌物嗜酸粒細胞數(shù)量正常，過敏原檢測為陰性。鼻竇炎鼻竇炎可與AR有相似的癥狀，如鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛、嗅覺減退等，兩者也可能合并存在。但鼻竇炎患兒鼻腔分泌物通常為黏膿性，可伴面部疼痛或壓痛。鼻內(nèi)鏡檢查及必要時的鼻竇CT檢查有助于鼻竇炎的診斷。腦脊液鼻漏兒童腦脊液鼻漏多為先天性，臨床癥狀多表現(xiàn)為單側(cè)清水樣涕，量可因頭位變化而改變。鼻漏出液的糖定量或β2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢查有助于鑒別，必要時鼻內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查可幫助識別漏口位置。抽動障礙指突然、無目的、快速、刻板的肌肉收縮，臨床癥狀多樣，可表現(xiàn)為皺鼻、吸氣、眨眼等，與部分AR患兒癥狀相似。抽動癥狀不由某些物質(zhì)、藥物或其他醫(yī)療事件引起，鼻腔檢查及過敏原檢測均為陰性。其他疾病兒童先天性后鼻孔閉鎖、鼻腔狹窄、鼻腔異物、鼻中隔偏曲和腺樣體肥大等疾病可引起鼻塞癥狀，也需要與AR進行鑒別。07伴隨疾病哮喘AR是哮喘的發(fā)病危險因素之一，我國約有35%的AR患兒合并哮喘。中-重度AR患兒應(yīng)常規(guī)評估是否合并哮喘，有效診治AR對哮喘的疾病轉(zhuǎn)歸具有積極影響。變應(yīng)性結(jié)膜炎變應(yīng)性結(jié)膜炎表現(xiàn)為眼部瘙癢、灼熱感及分泌物增多，重者伴有眼瞼腫脹。AR與變應(yīng)性結(jié)膜炎關(guān)系密切，AR患兒中30%～71%可伴發(fā)變應(yīng)性結(jié)膜炎。我國兒童變應(yīng)性結(jié)膜炎中AR的發(fā)生率為61%。慢性鼻竇炎兒童AR常合并慢性鼻竇炎，這可能與鼻黏膜變應(yīng)性炎癥導(dǎo)致的竇口堵塞、鼻竇通氣引流障礙、分泌物積聚以及合并細菌感染等有關(guān)。上氣道咳嗽綜合征AR等鼻部炎性疾病可引起鼻腔分泌物增多并倒流至咽部，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為上氣道咳嗽綜合征，是兒童慢性咳嗽的常見病因之一。治療時應(yīng)注意控制鼻部癥狀。特應(yīng)性皮炎特應(yīng)性皮炎是AR和/或哮喘的危險因素。特應(yīng)性皮炎患兒病情加重會增加AR的發(fā)生風(fēng)險。腺樣體肥大兒童腺樣體肥大和AR均可表現(xiàn)為鼻塞、流涕等癥狀，兩者存在一定相關(guān)性。12.4%～21.2%的AR患兒合并腺樣體肥大。腺樣體肥大可以加重AR患兒的癥狀嚴(yán)重程度，延長癥狀持續(xù)時間。分泌性中耳炎AR患兒分泌性中耳炎的發(fā)生率為80.3%～93.0%。如伴發(fā)分泌性中耳炎，可參照《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）》進行治療。睡眠呼吸障礙AR與睡眠呼吸障礙有一定關(guān)聯(lián)。治療AR可以有效改善患兒睡眠質(zhì)量，減少白天嗜睡癥狀。08治療AR的治療策略包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，可概括地形容為“防治結(jié)合，四位一體”。首先應(yīng)制定全面的環(huán)境控制計劃，采用綜合性措施進行干預(yù)，盡可能避免所有明確的過敏原和刺激物，這對兒童AR的防治尤為重要。兒童AR的治療方法包括對因治療和對癥治療，前者目前主要為過敏原特異性免疫治療（簡稱免疫治療），后者主要為藥物治療。通過規(guī)范化的綜合防治，患兒的各種癥狀可得到長期控制，生活質(zhì)量可得到顯著改善。對于患兒及其監(jiān)護人應(yīng)開展有針對性的健康教育，加強疾病管理和隨訪。環(huán)境控制環(huán)境控制的目的是避免或減少接觸過敏原和各種刺激物。環(huán)境控制對兒童比對成人更重要也更有效，許多兒童AR癥狀可以通過環(huán)境控制得以明顯改善。2歲以后對貓狗寵物皮屑嚴(yán)重過敏的AR伴哮喘或特應(yīng)性皮炎患兒不再飼養(yǎng)或遠離寵物后，其過敏癥狀也會明顯改善甚至消失。對春季或秋季花粉嚴(yán)重過敏的AR伴哮喘或特應(yīng)性皮炎患兒從中國北方移居到南方后，其癥狀明顯改善甚至消失；對塵螨、蟑螂或真菌嚴(yán)重過敏的AR伴哮喘或特應(yīng)性皮炎患兒從南方移居到北方（特別是冬季）后，其癥狀顯著改善。農(nóng)村或農(nóng)場生活環(huán)境在一定程度上可減少兒童AR發(fā)病，而城市生活環(huán)境則為兒童AR的發(fā)病危險因素。藥物治療由于兒童生長發(fā)育的特殊性，其生理特點有別于成人。治療兒童AR的藥物種類與成人相同，但藥物在兒童體內(nèi)的代謝和作用特點與成人差別較大。在采用藥物治療時，應(yīng)注意各類藥物的年齡限制，針對不同年齡患兒選擇合適的劑型和準(zhǔn)確的劑量。除療效外，還需重點關(guān)注藥物的不良反應(yīng)及對生長發(fā)育的影響。（一）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的局部抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎癥均有效。其作用機制包括快速效應(yīng)（非基因組機制）和基因效應(yīng)（基因組機制），快速效應(yīng)可在短時間內(nèi)控制急性炎癥，緩解癥狀；基因效應(yīng)需數(shù)日至數(shù)周起效，可持續(xù)控制炎癥狀態(tài)。鼻用糖皮質(zhì)激素（簡稱鼻用激素）可以使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)激素受體而發(fā)揮治療作用，其對AR患者的所有鼻部癥狀均有顯著改善作用，是目前治療兒童AR最有效的藥物。鼻用激素可用于輕度AR和中-重度間歇性AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1~2次，療程不少于2周；對于中-重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應(yīng)主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，癥狀多為輕度。鼻用激素短期治療（療程2~12周）的鼻出血發(fā)生率不到10%，且多為輕度，與安慰劑比較無明顯差異，而長期治療（療程1年以上）的鼻出血發(fā)生率可達20%。掌握正確的鼻腔噴藥方法（如避免朝向鼻中隔噴藥）可以減少鼻出血及鼻中隔穿孔的發(fā)生。鼻用激素長期治療（1年）對兒童的下丘腦-垂體-腎上腺軸和生長發(fā)育總體上無顯著影響，但仍應(yīng)注意發(fā)生全身不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險。臨床推薦使用全身生物利用度低的鼻用激素（圖2），注意各類藥物的年齡限制和推薦劑量，治療過程中需注意定期監(jiān)測兒童身高等生長發(fā)育指標(biāo)。對于AR伴哮喘的患兒，同時使用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時需特別注意不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)。不推薦鼻腔注射和全身使用糖皮質(zhì)激素治療兒童AR。圖2?不同種類鼻用糖皮質(zhì)激素的全身生物利用度（二）抗組胺藥組胺為AR發(fā)病的核心炎性介質(zhì)。H1抗組胺藥（簡稱抗組胺藥）通過競爭性結(jié)合組胺H1受體，抑制其生物學(xué)效應(yīng)，可緩解AR的噴嚏、流涕和鼻癢等癥狀，包括口服和鼻用兩種劑型?？诜菇M胺藥分為第一代和第二代，臨床推薦使用第二代口服抗組胺藥，其血腦屏障穿透性低，可減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，鎮(zhèn)靜和嗜睡等不良反應(yīng)少見，某些藥物具有治療6～11月齡AR或其他變應(yīng)性疾病患兒的安全性研究證據(jù)。第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，起效較快、持續(xù)時間長，為治療兒童AR的主要藥物。按推薦劑量每天口服1次，睡前服用，療程不少于2周。對花粉過敏的患兒，推薦在致敏花粉播散前2~4周開始進行預(yù)防性治療。第一代口服抗組胺藥具有明顯的抗膽堿能作用、中樞抑制作用及對認(rèn)知功能的潛在影響，不推薦使用。鼻用抗組胺藥的療效與第二代口服抗組胺藥相當(dāng)，在鼻塞癥狀的緩解上優(yōu)于口服劑型，且起效快，臨床推薦使用。按推薦劑量每天噴鼻2次，療程不少于2周。不良反應(yīng)為局部苦感和較少見的鼻部燒灼感、鼻出血等，噴鼻時應(yīng)注意使用方法，避免朝向鼻中隔噴藥。（三）抗白三烯藥半胱氨酰白三烯是在變態(tài)反應(yīng)過程中由脂質(zhì)代謝產(chǎn)生的含有半胱氨酰基的一大類脂質(zhì)炎性介質(zhì)的統(tǒng)稱，其主要病理生理作用是刺激血管平滑肌擴張和血管通透性增加、促進嗜酸粒細胞的趨化和聚集、刺激黏液分泌，是產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的核心炎性介質(zhì)。白三烯受體拮抗劑可競爭性結(jié)合1型半胱氨酰白三烯受體，阻斷白三烯的生物學(xué)作用，發(fā)揮拮抗變態(tài)反應(yīng)的作用。白三烯受體拮抗劑對兒童AR具有重要治療作用，臨床推薦使用。按推薦劑量每天口服1次，睡前服用，療程不少于4周。白三烯受體拮抗劑對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，尤其在合并哮喘、腺樣體肥大及上氣道咳嗽綜合征的兒童AR患者中推薦使用。單獨評估白三烯受體拮抗劑治療兒童AR的高質(zhì)量臨床研究較少，參考孟魯司特治療兒童哮喘療程長達48周的兩項研究，結(jié)果提示其除了可改善哮喘的臨床癥狀外，對合并的AR也有良好的治療效果和安全性。meta分析顯示，孟魯司特單獨使用對AR患者（包括兒童）的癥狀和生活質(zhì)量均有明顯改善作用，對夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的效果優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。白三烯受體拮抗劑臨床上治療AR時可以單獨應(yīng)用，但更常與抗組胺藥和/或鼻用激素聯(lián)合使用。白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)較輕微，主要為頭痛、口干等。2020年美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了關(guān)于白三烯受體拮抗劑相關(guān)神經(jīng)精神事件（如噩夢、非特定性焦慮、睡眠障礙、失眠和易怒等）風(fēng)險的安全警告，提示在長期治療兒童AR的用藥過程中應(yīng)加強隨訪觀察，對潛在的不良反應(yīng)予以足夠重視。（四）肥大細胞膜穩(wěn)定劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑可抑制細胞內(nèi)磷酸二酯酶，使肥大細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度增加，鈣離子內(nèi)流減少，從而阻止肥大細胞脫顆粒及其引發(fā)的組胺等炎性介質(zhì)的釋放。臨床常用藥物有色甘酸鈉、曲尼司特等。色甘酸鈉用于兒童AR治療的主要劑型為鼻噴劑，伴有眼部癥狀時可同時使用滴眼液，適用于2歲以上患者。由于其半衰期短，每天需給藥3~6次。曲尼司特用于兒童AR需按體重計算劑量，每天5mg/kg，分3次口服。肥大細胞膜穩(wěn)定劑起效較慢，不良反應(yīng)少且輕微，主要有鼻腔刺激或灼熱感、噴嚏、鼻出血、頭痛和胃腸道反應(yīng)等。（五）減充血劑鼻用減充血劑為α腎上腺素能受體激動劑，可直接刺激血管平滑肌上的α1受體，引起血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成，減輕炎性反應(yīng)所致的鼻黏膜充血和腫脹，緩解鼻塞癥狀。兒童常用的鼻用減充血劑為羥甲唑啉和賽洛唑啉，可快速緩解鼻塞，但對AR的其他鼻部癥狀無明顯改善作用。濃度過高、療程過長或用藥過頻時易誘發(fā)藥物性鼻炎，或因反跳性鼻黏膜充血導(dǎo)致鼻塞，故臨床上應(yīng)慎用。對于有嚴(yán)重鼻塞癥狀的AR患兒，可短期使用鼻用減充血劑，6歲以上兒童給藥濃度同成人，3~5歲兒童給藥濃度應(yīng)減半，連續(xù)使用不超過1周。3歲以下兒童不推薦使用。常見不良反應(yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等。臨床不推薦口服減充血劑（偽麻黃堿等）治療AR。（六）抗膽堿能藥抗膽堿能藥通過與毒蕈堿受體（M受體）結(jié)合，競爭性阻斷膽堿能神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿與M受體的結(jié)合，降低副交感神經(jīng)反射張力，從而減少腺體的分泌并松弛氣道平滑肌。鼻用抗膽堿能藥主要用于減少鼻腔分泌物，改善流涕癥狀。鼻用抗膽堿能藥有異丙托溴銨和苯環(huán)喹溴銨等。異丙托溴銨可抑制漿黏液腺分泌，對2歲以上兒童常年性AR有效，起效快，但半衰期短，每天需給藥6次，局部不良反應(yīng)有鼻腔干燥、刺激感、燒灼感和鼻出血等，全身不良反應(yīng)少見。苯環(huán)喹溴銨為國內(nèi)自主研制藥物，臨床應(yīng)用時間較短，療效和安全性尚未在患兒中進行研究。（七）中藥AR在中醫(yī)學(xué)屬于“鼻鼽”范疇，可有肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經(jīng)伏熱等證型。遵循辯證論治的原則，兒童AR多以宣通鼻竅、斂涕止嚏為治療策略，根據(jù)寒熱虛實的不同隨證施治，可作為中西醫(yī)結(jié)合治療的組成部分。（八）鼻腔鹽水沖洗鼻腔鹽水沖洗是兒童AR的輔助治療方式。使用生理鹽水或高滲鹽水沖洗能直接清洗鼻腔黏膜，有效清除鼻內(nèi)炎性分泌物、過敏原及其他刺激性物質(zhì)，降低鼻腔分泌物中組胺、白三烯及前列腺素D2等炎性介質(zhì)的含量，進而減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能。多項研究表明，生理鹽水或高滲鹽水鼻腔沖洗可以改善AR患兒癥狀，縮短藥物治療時間，減少藥物用量。高滲鹽水因具有較高的滲透壓，鼻腔沖洗時其減輕鼻黏膜水腫、改善鼻塞癥狀的效果較好，但建議連續(xù)使用時間不超過6周。研究顯示，與生理鹽水相比，長時間使用高滲鹽水進行鼻腔沖洗可使鼻出血、鼻燒灼感等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。由于兒童咽鼓管的位置比成人低平，應(yīng)注意鼻腔沖洗方法，避免引起或加重中耳炎。（九）抗IgE治療奧馬珠單抗是一種重組人源化抗IgE單克隆抗體，通過靶向性與IgE的特定區(qū)域特異性結(jié)合，降低血清游離IgE水平，同時可抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞等效應(yīng)細胞表面高親和力受體Fc?RI與IgE結(jié)合，抑制肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，減少炎性介質(zhì)釋放，從而改善變態(tài)反應(yīng)癥狀。奧馬珠單抗是全球第一個治療哮喘的生物制劑，已在臨床應(yīng)用十余年。在我國，該藥獲批的適應(yīng)證目前為6歲以上兒童中-重度持續(xù)性哮喘。研究表明，奧馬珠單抗可使6歲以上哮喘合并AR的患兒獲益。已有奧馬珠單抗治療成人嚴(yán)重季節(jié)性AR療效和安全性的真實世界研究。兒童單純性AR尚無應(yīng)用奧馬珠單抗治療的報道。對于6歲以上中-重度持續(xù)性哮喘合并AR的患兒，血清總IgE水平是計算用藥劑量的基礎(chǔ)。根據(jù)治療開始前測定的患兒基線IgE水平和體重確定奧馬珠單抗合適的給藥劑量（每次給藥劑量為75~600mg）和給藥頻率（每2周或4周給藥一次）。6～12歲患兒最常見的不良反應(yīng)為頭痛、發(fā)熱和上腹痛；12歲以上患者最常見的不良反應(yīng)為頭痛、注射部位疼痛、腫脹和紅斑等。以上不良反應(yīng)多為輕-中度，總體上藥物安全性和耐受性良好。免疫治療免疫治療為AR的對因治療方法，通過應(yīng)用逐漸增加劑量的過敏原提取物（治療性疫苗）誘導(dǎo)機體免疫耐受，當(dāng)患兒再次接觸相應(yīng)過敏原時癥狀可明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。免疫治療具有遠期療效，可阻止變應(yīng)性疾病的進展，預(yù)防AR發(fā)展為哮喘，減少產(chǎn)生新的致敏，是目前唯一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方法。免疫治療在AR治療體系中占據(jù)重要地位，其臨床應(yīng)用不需要以藥物治療無效為前提，早期開展免疫治療對疾病的預(yù)后具有重要意義。值得注意的是，不同品種的過敏原疫苗的劑量尚未統(tǒng)一，治療方案也不盡相同，宜在確保治療安全性的前提下，充分依據(jù)已有臨床研究證據(jù)，根據(jù)患兒的病情調(diào)整治療方案。目前臨床常用的免疫治療方法有皮下注射法（皮下免疫治療）和舌下含服法（舌下免疫治療），分為劑量遞增和劑量維持兩個階段，總療程為3年。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗，并注意治療時機的選擇，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，及時處理可能發(fā)生的局部和全身不良反應(yīng)（特別是嚴(yán)重過敏反應(yīng)），具體內(nèi)容參見《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》。（一）皮下免疫治療皮下免疫治療于1911年問世，其臨床療效和安全性已得到充分論證，根據(jù)劑量遞增階段注射頻率的不同，分為常規(guī)免疫治療和快速免疫治療，后者又可分為集群免疫治療和沖擊免疫治療。目前國內(nèi)臨床應(yīng)用較多的為常規(guī)免疫治療和集群免疫治療。常規(guī)免疫治療的劑量遞增階段需要3~6個月，此期間每周注射1次；集群免疫治療可將劑量遞增階段縮短至6周。與常規(guī)免疫治療相比，集群免疫治療的療效與安全性均未見顯著差別，但顯效時間明顯提前。皮下免疫治療的操作流程應(yīng)依據(jù)《過敏性鼻炎皮下免疫治療的臨床操作規(guī)范》和《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》執(zhí)行?？紤]到兒童免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟度和治療的安全性，皮下免疫治療通常在5歲以上的患兒中開展。接受皮下免疫治療的患兒和/或其監(jiān)護人需要簽署知情同意書，通過充分良好的溝通與教育，增加其對皮下免疫治療的認(rèn)知，明確治療目標(biāo)，從而提高依從性和治療信心。皮下免疫治療必須在醫(yī)師的監(jiān)督下進行，須由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機構(gòu)進行操作，并做好應(yīng)急預(yù)案。（二）舌下免疫治療舌下免疫治療是一種新型的過敏原免疫治療方式，自2006年以來在中國臨床應(yīng)用日漸廣泛，其療效和安全性已得到肯定。國內(nèi)目前用于兒童舌下免疫治療的標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗僅有粉塵螨滴劑，兒童劑量遞增階段為4~5周，然后進入劑量維持階段。臨床研究證實，粉塵螨滴劑舌下免疫治療對兒童AR具有近期和遠期療效。舌下免疫治療具有良好的安全性和耐受性，可用于3歲以上兒童。有研究報道中國AR患者舌下免疫治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.4%~27.7%，多數(shù)屬于輕微的局部反應(yīng)，可在幾天內(nèi)自行緩解。局部不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為口腔、舌、眼或唇部瘙癢和腫脹，以及鼻出血、頭痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃腸道反應(yīng)，可分為速發(fā)性（給藥后30min內(nèi)發(fā)生）或遲發(fā)性（給藥后30min后發(fā)生）反應(yīng)。全身不良反應(yīng)主要有哮喘、蕁麻疹、發(fā)熱和上呼吸道感染等，極少發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。舌下免疫治療的首次給藥需在醫(yī)生監(jiān)督下完成，觀察至少30min無不良反應(yīng)發(fā)生，患兒方可準(zhǔn)予離開醫(yī)院。后續(xù)治療在家中自行操作，患兒監(jiān)護人必須學(xué)會識別各種不良反應(yīng)，必要時應(yīng)及時就診。原則上每隔3個月進行隨訪。舌下免疫治療第一年內(nèi)退出治療的現(xiàn)象較普遍，主要原因為患者失聯(lián)、療效不佳或無法堅持長期治療。治療開始后的前2個月是預(yù)防脫落的關(guān)鍵期，定期隨訪可顯著提高治療的依從性。09療效評價AR的治療效果包括近期和遠期療效，近期療效在治療結(jié)束時評價，遠期療效至少在治療結(jié)束1年進行評價。免疫治療的療效評價應(yīng)在使用標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗且連續(xù)治療2年后進行。主觀評價在治療前、治療過程中和治療后，患兒（或其監(jiān)護人協(xié)助）對相關(guān)癥狀、用藥情況和生活質(zhì)量等進行自評，采用每天記錄“日記卡”的方式，計算出每天、每周和每月的平均分，反映癥狀的嚴(yán)重程度和改善情況。（一）癥狀評分主要評價指標(biāo)包括4個鼻部癥狀（鼻塞、流涕、鼻癢和噴嚏）以及2個眼部癥狀（眼癢、流淚）。如果合并哮喘，需記錄喘息、咳嗽、氣促和胸悶等哮喘癥狀評分。根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺模擬量表（VAS），對治療前后單個癥狀評分和/或鼻部、眼部、哮喘癥狀總評分的改善情況進行評價?；純涸?～10cm標(biāo)尺上方標(biāo)出各種與癥狀嚴(yán)重程度相對應(yīng)的面部表情卡通圖（圖3），按0～10分進行評價，“0”代表無癥狀；“10”代表癥狀最重。VAS評分法可對AR病情嚴(yán)重程度進行量化評價。圖3?視覺模擬量表（VAS）（二）藥物評分藥物評分采用“三步法”：使用口服和/或局部（鼻用或眼用）抗組胺藥，每天計1分；鼻用激素，每天計2分；口服糖皮質(zhì)激素，每天計3分。如果合并哮喘，使用β2受體激動劑，每天計1分；吸入糖皮質(zhì)激素，每天計2分。所有用藥記錄的累計分即為藥物總評分。為了平衡免疫治療過程中相關(guān)癥狀和抗變態(tài)反應(yīng)藥物使用之間的權(quán)重，推薦采用癥狀藥物聯(lián)合評分法。（三）生活質(zhì)量評分鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷（rhinoconjunctivitisqualityoflifequestionnaire，RQLQ）廣泛應(yīng)用于AR患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的評價。兒童版RQLQ（適用于6～12歲）包括5個方面共23個項目，青少年版RQLQ（適用于12～17歲）包括6個方面共25個項目，患兒（或其監(jiān)護人協(xié)助）根據(jù)自評情況在對應(yīng)處打勾，得分越高提示生活質(zhì)量越差。臨床推薦使用經(jīng)授權(quán)的漢化版RQLQ。此外，日本版RQLQ配有卡通圖，更有利于患兒理解并作出選擇，可參考使用。（四）哮喘控制評分1.兒童哮喘控制測試：適用于合并哮喘的AR患兒，可對哮喘癥狀控制水平作出評價，具有較好的可操作性和臨床應(yīng)用價值。2.AR和哮喘控制測試：適用于≥14歲患者的AR和哮喘聯(lián)合控制評價。兒童版AR和哮喘控制測試適用于<14歲的兒童，包括上下呼吸道癥狀、睡眠情況、活動受限情況和超過4周的用藥增加情況等17個問題，每個問題回答“是”評1分，代表未控制；“否”評0分，代表控制?？陀^評價鼻功能檢查可用于評價治療前后鼻腔通氣程度和鼻塞改善情況。對于合并哮喘的AR患兒，還可用肺功能第一秒用力呼氣容積、呼氣峰流速和呼出氣一氧化氮客觀評價哮喘的控制水平。10健康教育良好的健康教育可以預(yù)防或減少AR的發(fā)作，提高患兒對藥物治療的依從性，從而起到更好地控制癥狀、減少并發(fā)癥的作用?；谑澜缱儜B(tài)反應(yīng)組織對變應(yīng)性疾病患者健康教育的指導(dǎo)思想，考慮兒童理解能力有限、自制力較差，對AR患兒監(jiān)護人的健康教育應(yīng)始終貫穿于首診和隨診過程中。加強疾病認(rèn)識應(yīng)對患兒及其監(jiān)護人進行有關(guān)AR發(fā)病機制和臨床特點的知識教育?？梢跃突純鹤儜B(tài)反應(yīng)進程、發(fā)病情況和家族史等進行溝通，針對AR周期長、病程反復(fù)的特點，引導(dǎo)患兒及其監(jiān)護人以積極健康的心態(tài)面對治療，減輕心理壓力，穩(wěn)定情緒，樹立康復(fù)的動機。醫(yī)護人員也要不斷更新AR診治知識，做好對患兒的健康管理。重視疾病預(yù)防告知患兒及其監(jiān)護人接受過敏原檢查的必要性和主要方法，對檢查結(jié)果進行合理解讀，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)，制定有針對性的個體化預(yù)防措施。指導(dǎo)患兒及其監(jiān)護人進行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸過敏原和刺激物?；ǚ圻^敏者在致敏花粉播散季節(jié)應(yīng)關(guān)注本地區(qū)花粉預(yù)報，盡量減少外出，或外出時佩戴防護口罩、防護眼鏡等。塵螨過敏者應(yīng)保持室內(nèi)清潔和空氣流通，勤曬被褥，定期清洗空調(diào)過濾網(wǎng)，遠離毛絨玩具，不用地毯，季節(jié)交替時櫥柜內(nèi)的衣物應(yīng)晾曬后再穿著。動物皮屑過敏者需要遠離寵物。對季節(jié)性AR患兒，應(yīng)在癥狀發(fā)作前2~4周使用抗組胺藥、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、鼻用激素等進行預(yù)防性治療。提高治療依從性AR對兒童學(xué)習(xí)能力、生活質(zhì)量等方面存在潛在影響和危害，并可誘發(fā)哮喘，因此應(yīng)做好與患兒及其監(jiān)護人的溝通，強調(diào)積極治療控制癥狀的必要性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解釋常用藥物的作用機制、用法用量、療程及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患兒正確使用藥物（特別是鼻用激素），減少其對長期用藥的恐懼，并對于在治療過程中出現(xiàn)的問題及時作出科學(xué)、合理的解答，提高患兒及其監(jiān)護人對治療的依從性，從而優(yōu)化治療效果。對于接受免疫治療的患兒，應(yīng)按照免疫治療規(guī)范定期進行疾病評估和隨訪?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療及人工智能軟件亦為個性化隨訪提供了便利條件。圖，22023年02月13日737
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2022年12月25日89
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