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麻曉鵬主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 普外病區(qū) 新生兒腹股溝斜疝是一種先天性疾病，多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，發(fā)生率約為0.8%～4.4%，男性多見，右側(cè)較左側(cè)多2～3倍，雙側(cè)者少見，約占5%～10%，在早產(chǎn)兒中發(fā)病率較高，約16%～25%，為小兒外科常見的疾病之一?！静∫颉?.腹膜鞘狀突(Nuck管)未能退化閉鎖是腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ) 在胚胎發(fā)育期，胎兒睪丸位于腹膜后腎臟下方，其下端有睪丸引帶連到陰囊，隨著胎兒生長發(fā)育，睪丸逐漸下降，經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊，在內(nèi)環(huán)口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突，正常情況下鞘狀突遠(yuǎn)端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環(huán)口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內(nèi)，當(dāng)睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化，如果鞘狀突未完全閉合則可形成斜疝或鞘膜積液，腹內(nèi)臟器或組織甚易從殘留的腹膜鞘狀突經(jīng)腹股溝管突出外環(huán)形成斜疝。女孩腹般溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，在相當(dāng)于男性胎兒睪丸下降時，亦有一腹膜鞘狀突，稱Nuck管；大約在孕7個月時關(guān)閉，其沿圓韌帶穿過腹股溝管降入大陰唇，Nuck管退化不完全，形成斜疝或Nuck管囊腫。2.腹腔內(nèi)壓力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股溝疝的促發(fā)因素 有人報告80%～90%的新生兒出生時腹膜鞘狀突尚未閉合，其關(guān)閉的時間和機(jī)制尚不明確，認(rèn)為鞘狀突的存在只是發(fā)生腹股溝疝的基礎(chǔ)，仍有其他誘發(fā)因素如腹腔內(nèi)壓力增加，早產(chǎn)嬰腹壁肌肉薄弱等，促使腹股溝疝的出現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】腹股溝斜疝可在出生后不久即出現(xiàn)，在腹股溝或陰囊內(nèi)呈現(xiàn)一個有蒂柄的可復(fù)性包塊，往往于哭鬧、用力排便時出現(xiàn)，睡眠或安靜時消失。斜疝未嵌頓時患兒無特殊不適。主要體征為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。包塊大小不等，光滑柔軟;包塊較小者，多位于腹股溝管內(nèi)或由腹股溝管突出到外環(huán)口，呈橢圓形;大者可突入陰囊，其上界與腹股溝管、腹股溝內(nèi)環(huán)均無明顯界限，似有蒂柄通向腹腔內(nèi)。內(nèi)容物多為腸管，用手輕輕向上推擠，包塊可還納腹腔，還納過程中有時可聞及腸鳴音。疝內(nèi)容物還納后可觸及外環(huán)增大、松弛。刺激患兒哭鬧時，將手指伸入外環(huán)可感覺有沖擊感。以手指尖壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)處，包塊不能再膨出，移開手指后腫物再度出現(xiàn)。對繼往有腹股溝區(qū)包塊突出史、就診時檢查并未發(fā)現(xiàn)疝塊的小兒，仔細(xì)檢查局部可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)較對側(cè)飽滿，疝內(nèi)容物能墜入陰囊者其患側(cè)陰囊較對側(cè)大。疝囊頸細(xì)小或外環(huán)比較狹小的初發(fā)疝，在劇烈哭鬧、陣咳時可導(dǎo)致腹內(nèi)壓突然升高，可推擠較多臟器擴(kuò)張疝環(huán)并進(jìn)入疝囊，腹內(nèi)壓暫時降低時，疝環(huán)彈性回縮，疝內(nèi)容不能回納而發(fā)生嵌頓。嵌頓的疝內(nèi)容物以腸管居多，嵌頓后出現(xiàn)腸梗阻的癥狀和體征。由于局部疼痛和腸管絞痛，患兒越發(fā)哭鬧，腹內(nèi)壓持續(xù)增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痙攣，加重嵌頓，難以還納。另外，新生兒嵌頓性腹股溝斜疝就診時發(fā)病時間多描述不清，發(fā)生腸管絞窄壞死的機(jī)率明顯升高，可表現(xiàn)為陰囊紅腫，并伴有全身中毒癥狀。精索長時間受壓，睪丸血運(yùn)受阻可發(fā)生梗死，發(fā)生率10%～15%。女性病兒的疝內(nèi)容物可有子宮、卵巢、輸卵管，卵巢嵌頓和壞死的發(fā)生率高，闊韌帶或卵巢血管蒂可進(jìn)入疝囊并成為滑動疝疝囊的一部分。此外，早產(chǎn)兒、極低出生體重兒腹股溝斜疝有著自身的臨床特點(diǎn)：(1)發(fā)病率高、更易出現(xiàn)雙側(cè)疝：據(jù)統(tǒng)計，隨出生體重下降，腹股溝斜疝發(fā)病率增高，足月新生兒腹股溝疝的發(fā)病率僅為1%～5.0%，而早產(chǎn)兒的發(fā)病率可高達(dá)6%～30%，極低出生體重兒為16%，出生體重低于1000g者，斜疝發(fā)病率為30%;雙側(cè)腹股溝斜疝的發(fā)生也較一般足月新生兒常見，文獻(xiàn)報告低出生體重兒患者中約55%為雙側(cè)腹股溝斜疝，早產(chǎn)兒患者中約44%為雙側(cè)腹股溝斜疝，而成熟嬰兒雙側(cè)疝僅為總發(fā)生率的8%～10%。(2)疝嵌頓和并發(fā)癥的發(fā)生率高：據(jù)統(tǒng)計，早產(chǎn)兒嵌頓疝的發(fā)生率為年長兒的2～5倍，年齡小于3個月的小兒腹股溝斜疝睪丸梗死的發(fā)生率為30%，顯著高于一般小兒難復(fù)性嵌頓性腹股溝斜疝睪丸梗死的發(fā)生率(7%～14%)。尤以腹股溝斜疝伴發(fā)隱睪，未降睪丸恰好位于腹股溝內(nèi)環(huán)外側(cè)者更易發(fā)生睪丸梗死。部分女嬰的卵巢或輸卵管可因疝囊壓迫，或生殖器官自身扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致卵巢缺血梗死。(3)腸管嵌頓和絞窄是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥：一旦發(fā)生腸管嵌頓，全身癥狀重篤?？捎心懼試I吐、明顯腹脹等表現(xiàn)，疝入臟器呈黑色或暗藍(lán)色。腹部X線平片示小腸梗阻征象。病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可有中毒癥狀，如心動過速(脈率>160/min)，白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L、核左移，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?！局委煛啃律鷥呵额D疝的治療，分保守療法和手術(shù)療法。關(guān)鍵在于手術(shù)時機(jī)的選擇和圍手術(shù)期的處理。1.保守治療：對于一般情況好，嵌頓時間不超過12h，陰囊皮膚無明顯紅腫及顏色變紫，無血便及腹脹，可由?？漆t(yī)生試行手法復(fù)位，切記勿強(qiáng)行復(fù)位。2.手術(shù)治療 對于嵌頓時間長，或嵌頓時間不詳?shù)牟?，不建議試行復(fù)位，應(yīng)立即手術(shù)。這些患兒往往陰囊皮膚有明顯紅腫或顏色變紫，有明顯腹脹，甚至血便。新生兒疝嵌頓時睪丸壞死常早于腸管壞死，且睪丸壞死較腸管壞死更常見。因此，早期診斷及時手術(shù)是避免新生兒嵌頓疝并發(fā)睪丸及腸管壞死的最主要方法。（1）手術(shù)時機(jī)：從理論上講，小兒腹股溝疝有自愈的可能，臨床上也見到少數(shù)自愈的病例，但自愈率較低。近年來，小兒麻醉技術(shù)和手術(shù)技術(shù)已大大提高，包括早產(chǎn)兒在內(nèi)的腹股溝斜疝手術(shù)已非常安全。因此，年齡已不再是限制手術(shù)的主要因素。大量臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，小兒年齡越小腹股溝斜疝嵌頓率和并發(fā)癥的發(fā)生率越高，年齡小于2月的腹股溝斜疝嵌頓發(fā)生率達(dá)31%，新生兒嵌頓疝和各種腸管并發(fā)癥的發(fā)生率為34%、腸壞死率高達(dá)45%，生后8周內(nèi)手術(shù)者各種并發(fā)癥(包括反復(fù)嵌頓所導(dǎo)致的睪丸萎縮、腸管壞死等)發(fā)生率最低。故愈來愈多的學(xué)者主張盡早手術(shù)為宜。凡反復(fù)嵌頓者應(yīng)不受年齡限制。對手法復(fù)位失敗或不宜行手法復(fù)位的嵌頓疝應(yīng)急癥手術(shù)。國外手術(shù)年齡較早，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為在確診后即行疝手術(shù)，這可大大減少疝手術(shù)的并發(fā)癥，對于早產(chǎn)兒，大多數(shù)國外醫(yī)生主張?jiān)诨純撼鲈呵?，體重達(dá)到2kg以上時上手術(shù)。我們國家大多學(xué)者主張6個月至1歲手術(shù)，但對于患有發(fā)紺性先天性心臟病、肺結(jié)核、營養(yǎng)不良、傳染病等嚴(yán)重疾病以及病后身體虛弱的患兒可暫緩手術(shù)。(2)常見手術(shù)方法：①疝囊高位結(jié)扎術(shù)：取患側(cè)外環(huán)體表投影處小切口。切開皮膚皮下組織及筋膜，分開提睪肌，在精索內(nèi)前方找到疝囊;切開疝囊探查后將其橫斷，近端分離至疝囊頸部，“8”字貫穿結(jié)扎，去除多余的疝囊，止血后分層縫合切口并重建或縮窄外環(huán)。②腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：腹腔鏡手術(shù)可直接經(jīng)腹縫合內(nèi)環(huán)口，毋須破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，不破壞提睪肌，不游離精索，同時腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口及內(nèi)環(huán)口周圍的血管、輸精管清晰可見，手術(shù)可避免因血管、神經(jīng)損傷及導(dǎo)致缺血性睪丸炎發(fā)生，而且能同時檢查和發(fā)現(xiàn)另一側(cè)是否存在隱性疝，具有常規(guī)手術(shù)不可比擬的優(yōu)越性。近年來一些學(xué)者相繼開展了微型腹腔鏡手術(shù)或針式腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的研究。2010年12月20日
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