小兒腎積水

山東大學附屬兒童醫(yī)院（濟南市兒童醫(yī)院）是先天性結(jié)構(gòu)畸形的定點救助單位，患有先天性腎積水，尿道下裂，隱睪的患兒在我院行手術治療后可以申請相應的補助，這個補助可以將醫(yī)?；蛘咝罗r(nóng)合報銷后剩余的自費項目進行二次報銷，報銷比例高達百分之九十，希望廣大患兒積極選擇我院來治療，在享受優(yōu)質(zhì)的手術治療同時可以享受國家的福利政策。

1.什么是腎積水？先天性腎積水（congenitalhydronephrosis）是指胎兒期及出生后通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎集合系統(tǒng)擴張。國際胎兒泌尿協(xié)會定義胎兒24周之前腎臟集合系統(tǒng)分離超過0.5cm，而24周之后和新生兒期分離超過1cm為腎積水的診斷標準。2.孩子為什么會得腎積水？腎積水病因可為暫時性或生理性的（50%~70%），也可為病理性的，如腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）（10%~30%）、膀胱輸尿管連接處梗阻（ureterovesicaljunctionobstruction，UVJO）（5%~15%）、膀胱輸尿管反流（vesicouretericreflux，VUR）（10%~40%）、后尿道瓣膜（posteriorurethralvalves，PUV）（1%~5%）等。UPJO的病因及發(fā)病機制：⑴.輸尿管腎盂交界處固有梗阻：指UPJ管腔狹窄，以輸尿管壁病變?yōu)樘卣鳎榛虿话檩斈蚬芘で?。狹窄段長度多在0.5~2cm之間，少數(shù)病例可達3~4cm（術者手術中切除狹窄段后，很容易造成腎盂輸尿管距離不夠或吻合口存在張力），個別病例有多發(fā)狹窄段。該段輸尿管管腔狹窄，肌層肥厚或發(fā)育不良，纖維組織增生，影響了輸尿管的蠕動功能，使尿液從腎盂向輸尿管排泄困難。1.UPJ扭曲或折疊：較大兒童和青少年多見，常表現(xiàn)為間斷性梗阻。⑵.高位UPJ：指正常輸尿管位于腎盂最低點，腎盂輸尿管呈漏斗狀連接。高位UPJ起始端位于腎盂非最低點，輸尿管與腎盂形成夾角并附著于腎盂壁使尿液引流不暢，導致腎積水。⑶.UPJ瓣膜：它是由于腎盂瓣膜在輸尿管起始部形成活瓣樣結(jié)構(gòu)而引起梗阻，發(fā)生率較低，一般不超過1%。正常4月齡以上胎兒常見輸尿管起始端出現(xiàn)褶皺，可持續(xù)到新生兒期。多隨小兒生長而消失。4.UPJ息肉：息肉多呈?？麡?，位于輸尿管腎盂起始端。有時息肉巨大似腫瘤樣突入腎盂中，使UPJ狹窄。⑷.輸尿管腎盂交界處外來梗阻一般由供應腎下極動脈過早分支或腹主動脈直接分支供應腎下極的動脈血管壓迫UPJ所致。被壓迫的輸尿管常有發(fā)育異常。這類患者較少，一般不超過3%，而且多見于較大兒童，其癥狀及病理改變也較輕。⑸．UPJ繼發(fā)性梗阻嚴重的膀胱輸尿管返流（VUR）常引起輸尿管扭曲，導致UPJO，引起繼發(fā)性腎積水。3.腎積水是否嚴重？目前，基于超聲影像學，有幾個先天性腎積水分級系統(tǒng)在臨床工作中使用。有描述性的分級系統(tǒng)（如：輕度-中度-重度），也有采用定量分級系統(tǒng)［如腎盂前后徑值（antero-posteriordiameter，APD）或半定量分級系統(tǒng)［如SFU（societyforfetalurology），歐洲兒科放射學會（ESPR）放射工作組和Onen分級系統(tǒng)］。目前最常用的分級系統(tǒng)為APD分級系統(tǒng)與SFU分級系統(tǒng)。2010年美國胎兒泌尿外科協(xié)會在共識中提出產(chǎn)前應用APD進行腎積水分級的系統(tǒng)，將4mm和7mm分別作為孕早期與孕晚期評估胎兒是否為先天性腎積水的閾值。4.得了腎積水，應該怎么辦？⑴腎積水對腎功能的影響妊娠期腎積水持續(xù)時間與生后腎功能損害呈正相關關系。對胎兒腎積水APD與生后腎功能損害程度的研究顯示，當胎兒或生后APD＞30mm時，腎功能損害＞60%，當APD＞50mm時，腎功能損害可達100%。因此，早期手術恢復尿流通暢對新生兒、嬰兒或兒童患者非常重要，可以解除梗阻，緩解癥狀，保護或改善腎臟功能。⑵治療原則：輕度腎積水，體檢時發(fā)現(xiàn)無明顯臨床癥狀，可觀察隨訪。有明顯UPJO證據(jù)或腎臟進行性損害者應手術治療。積水腎臟嚴重萎縮，喪失功能或合并嚴重感染，對側(cè)腎臟正常的情況下可以考慮行積水腎臟切除手術。⑶觀察隨訪：胎兒期體檢發(fā)現(xiàn)的腎積水，出生后一周進行彩超復查，約1/3兒童出生后可能恢復正常。偶然發(fā)現(xiàn)的輕度腎積水，無臨床正常，應先隨訪。連續(xù)的隨訪是有意義的，可了解腎積水的發(fā)展趨勢。積水惡化通常預示梗阻，積水改善則表明不是梗阻。發(fā)現(xiàn)腎積水進行性增大或腎功能進行性損害，或有腹痛、感染、結(jié)石等臨床并發(fā)癥時應及時收手治療。因為大部分腎積水無明顯臨床癥狀，定期隨訪非常重要，以免腎積水增大而未能及時發(fā)現(xiàn)，對腎臟產(chǎn)生不可逆的損害。⑷手術指征：一般生后3～6個月期間，腎盂APD＜20mm，很少出現(xiàn)腎功能損害；APD＜30mm時，腎功能損害＜60%。因此，當APD＜30mm或ECT-GFR提示分腎功能＞40%時，應該保守觀察。當出現(xiàn)進行性腎盂擴張（APD＞30mm）或ECT-GFR，提示分腎功能＜40%時，證明出現(xiàn)明顯的腎功能損害，需及時手術干預。總之，觀察期出現(xiàn)下列情況需手術治療：⑴腎功能損害：分腎功能將至40%以下；⑵腎盂分離呈進行性擴張；⑶雖無腎功能進行性損害，但梗阻持續(xù)4～5年不能緩解。5.我們應該選擇哪種腎積水手術方式？離斷性腎盂輸尿管成形術（Anderson-Hynespyeloplasty）是治療UPJO最常用的手術方法，因為切除了具有肌細胞發(fā)育異常的部位，故離斷性腎盂成形術效果最好?？蛇x擇開放和腹腔鏡手術，因創(chuàng)傷小，恢復快，腹腔鏡手術越來越受青睞，手術成功率達95%，術后效果佳。對于嬰幼兒，我們創(chuàng)新了獨特的微創(chuàng)手術入路，讓患兒術后就像未曾做過手術一樣。6.腎積水需要放雙J管嗎？因為兒童輸尿管內(nèi)徑偏小，腎盂輸尿管離斷成形后，為了達到更好的手術效果，多數(shù)病人需要置入輸尿管支架管，每個醫(yī)師選擇的方式有所不同，我們選擇合適的雙J管置入輸尿管內(nèi)引流，術后4～8周后經(jīng)尿道行膀胱鏡下雙J管取出（局部麻醉，無切口，本文作者主持該醫(yī)療項目通過中科大附一院的“三新項目”）。部分輸尿管內(nèi)徑較粗的兒童也可以不留置雙J管。留置雙J管的兒童術后需要睡前預防性口服一次抗生素以防泌尿系感染。6.手術預后怎么樣？離斷性腎盂輸尿管成形后，輸尿管梗阻解除了，原有的癥狀可消失，腎功能和腎實質(zhì)的厚度可有一定恢復，避免了腎功能繼續(xù)惡化下去。除早期輕度腎積水術后形態(tài)和功能可恢復外，大多數(shù)病例已經(jīng)擴張的腎盞、腎盂以及腎實質(zhì)厚度不能恢復到正常狀態(tài)（就像吹大的氣球保留一段時間，放氣后無法恢復如初一樣）。一般術后6個月恢復最明顯，術后1年基本定型。術后需要定期隨訪彩超，腎積水的恢復曲線一般呈“拋物線”型，不要因為術后復查彩超腎積水輕度增加而煩惱，如沒有癥狀可暫時觀察，待吻合口水腫消退，腎積水量會逐漸下降。

下午原計劃按照一個小時多準備的腹腔鏡腎盂成型術硬生生的開了兩個小時多：學齡兒童發(fā)作性左側(cè)腎積水，一開始走腸系膜間隙路徑分離正常輸尿管起始部，然后逐漸向腎盂方向游離，發(fā)現(xiàn)長斷息肉看不到頭。果斷轉(zhuǎn)向結(jié)腸旁溝路徑；將降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻開暴露腎盂。自正常輸尿管向上謹慎分段切除息肉段輸尿管至正常腎盂下極。雙線懸吊后縫合腎盂和輸尿管。時刻擔心張力（1cm=1miles），慶幸的是張力不大。

產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒“腎積水”怎么辦？還能要嗎？----別慌，聽聽華西專家十問十答一些準媽媽在做產(chǎn)檢的時候，B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒有腎積水，一下就慌了：什么是腎積水？嚴重嗎？能治好嗎？這個娃娃還能要嗎？……別慌，現(xiàn)在由華西醫(yī)院小兒外科黨支部書記黃一東教授針對家長們關心的這些問題進行解答。1.什么是腎積水？??腎臟是百姓口中俗稱的“腰子”，“腰子”其中一個重要功能就是“產(chǎn)生尿液”，尿液會順著腎盂－輸尿管這根“下水道”向下輸送到膀胱儲存，再經(jīng)尿道排出體外。在這個過程中，如果“下水道”有狹窄，尿液排出不暢快就會導致“腎積水”。所以腎積水里的“水”，其實是“尿”。國際胎兒泌尿協(xié)會將先天性腎積水定義為：胎兒24周之前腎臟集合系統(tǒng)分離超過0.5cm，24周之后和新生兒期分離超過1cm。2.腎積水病因是什么？??產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水很常見，檢出率約1%～2%，其中超過50%都是生理性的、一過性的腎積水。生理性腎積水是一種生理狀態(tài)，不影響腎臟功能。一過性腎積水是出生后積水自行消退，這兩種情況只需定期隨訪觀察即可，無須緊張。??病理性的腎積水不到50%，其中最常見病因是腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）導致的腎積水，這種情況需要及時到小兒外科泌尿?qū)？崎T診尋求醫(yī)生幫助。3.發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，還能不能繼續(xù)妊娠？??胎兒腎積水是孕產(chǎn)期超聲檢查發(fā)現(xiàn)最常見的先天疾病之一，不是什么疑難雜癥。除了個別合并其他嚴重先天疾病的特殊情況，娃娃都是可以要的，所以準媽媽們不用過分緊張，帶上彩超報告，到小兒外科泌尿?qū)？漆t(yī)生門診咨詢，醫(yī)生會給你專業(yè)的建議。?4.腎積水有什么危害？??由于尿液流出受阻導致腎盂腎盞內(nèi)壓力增高、腎小管壓力增大、影響腎臟血流量、使腎小球濾過率下降。嚴重的腎積水如不及時治療，集合系統(tǒng)內(nèi)壓力長期持續(xù)增加，腎臟血流量進一步減少，導致腎臟缺血性損傷和不可逆的病理改變。???但是，隨著我國產(chǎn)前超聲檢查的普及，治療手段的不斷精進，只要家長能做到按時產(chǎn)檢、及時發(fā)現(xiàn)、正規(guī)治療，出現(xiàn)嚴重后果的孩子已經(jīng)越來越少了。?5.得了腎積水，腎臟會不會壞？會不會患尿毒癥？??沒得那么夸張哈！除了極少數(shù)雙側(cè)極重度腎積水、合并其他先天畸形、合并腎發(fā)育不良的特殊病例，遠期可能出現(xiàn)腎功能不全。其他普通腎積水治療效果都很好，部分輕度腎積水患兒甚至無需手術，所以家長不用過分緊張。6.腎積水是不是就是“腎”虧？會影響將來孩子的生育嗎？??中醫(yī)、西醫(yī)的“腎”不是同一個概念。西醫(yī)的“腎”英文“kidney”，指的是具體的腎臟器官，主要功能是產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的器官。西醫(yī)里影響生育的器官主要是性腺（睪丸、卵巢）及其分泌的性激素。??中醫(yī)的“腎”業(yè)務范圍比西醫(yī)的要廣得多：中醫(yī)“腎”的主要生理功能是藏精，主水，主納氣，生髓、主骨。中醫(yī)認為人體很多功能都與“腎”有關，生殖與“腎”的關系極為密切。腎的精氣是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，又是促進生殖機能成熟的物質(zhì)基礎。“腎或腎氣”受損會導致多種疾病及軀體癥狀，如肢體水腫、腰痛、陽痿、早泄等。??所以，在西醫(yī)眼中，腎積水僅是腎盂－輸尿管這條“下水道”有狹窄，手術疏通了，問題就解決了，和孩子將來的生育能力沒有直接關系。7.得了腎積水，有沒有必要提前生？剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？??絕大多數(shù)腎積水胎兒可發(fā)育至足月分娩，并不影響生產(chǎn)方式的選擇。剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)，主要還是看準媽媽的身體條件和產(chǎn)科醫(yī)生的意見。??除了合并其他嚴重先天疾病、羊水明顯減少、需要提前生產(chǎn)的特殊病例以外，腎積水胎兒沒有必要提前分娩，提前分娩對胎兒腎積水的治療沒有幫助。??除了合并其他嚴重先天疾病、羊水明顯減少、需要提前生產(chǎn)的特殊病例以外，腎積水胎兒沒有必要提前分娩，提前分娩對胎兒腎積水的治療沒有幫助。8.產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，出生后需要做什么？??產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水一般不需要馬上處理，推薦出生48小時后進行第一次進行彩超評估。個別嚴重病例出生后立即檢查，具體遵醫(yī)囑。家長可在孕期首次發(fā)現(xiàn)本病時，及時到小兒外科泌尿?qū)？崎T診尋求醫(yī)生咨詢幫助，避免不必要的焦慮。9.哪些情況下需要手術，什么時候做手術好？??腎積水是否需要外科干預，需要綜合多種因素來判斷，包括腎積水程度、積水變化趨勢、影像學檢查、分腎功能情況等。如果在嚴密隨訪的基礎上發(fā)現(xiàn)腎積水加重、分腎功能下降，或者出現(xiàn)臨床癥狀（如血尿、腹部包塊、不明原因疼痛哭鬧等）就需要手術干預。除此之外，小朋友的月齡、體重、營養(yǎng)狀況等情況也要考慮進去?？傊?，是否手術、具體手術時機建議都應聽取小兒泌尿?qū)？漆t(yī)生意見。10.孩子這么小，能微創(chuàng)手術嗎？??腎盂輸尿管交界處梗阻引起的腎積水，可以選擇的手術方式很多。有腎盂成形手術、小切口的腎盂成形手術、腹腔鏡腎盂成形手術、達芬奇機器人輔助的腹腔鏡腎盂成形手術。醫(yī)師會根據(jù)患兒的年齡，體重，積水程度，為患兒選擇最微創(chuàng)的手術方式。??小嬰兒身體嬌嫩，對手術和麻醉的耐受性較差，因此需要小兒外科、麻醉科、護理團隊等多學科的協(xié)作來確保治療的安全性和有效性。華西醫(yī)院擁有全國頂尖的麻醉科、放射科、超聲科、護理團隊等，醫(yī)生們可全面評估兒童的病情，制定個性化的治療方案，確保手術的順利進行。這種多學科協(xié)作不僅提高了治療效果，還降低了風險，為兒童的健康提供了有力保障。參考文獻1.中華醫(yī)學會小兒外科分會泌尿外科學組.先天性腎盂輸尿管交界處梗阻診療專家共識[J].中華小兒外科雜志,2018,39(11):804-810.2.中華醫(yī)學會小兒外科學分會新生兒外科學組.常見胎兒結(jié)構(gòu)畸形產(chǎn)前咨詢兒外科專家共識[J].中華小兒外科雜志,2020,41(12):1057-1068.3.BenjaminT,AmodeoRR,PatilAS,RobinsonBK.TheImpactofGestationalAgeatDeliveryonUrologicOutcomesfortheFetuswithHydronephrosis.FetalPediatrPathol.2016;35(6):359-368.4.NguyenHT,HerndonCD,CooperC,etal.TheSocietyforFetalUrologyconsensusstatementontheevaluationandmanagementofantenatalhydronephrosis.JPediatrUrol.2010Jun;6(3):212-31.5.Abdel-KarimAM,FahmyA,MoussaA,etal.Laparoscopicpyeloplastyversusopenpyeloplastyforrecurrentureteropelvicjunctionobstructioninchildren.JPediatrUrol.2016Dec;12(6):401.e1-401.e6.