小兒腎病

（一）狼瘡性腎炎（LN）的診斷和病理表現(xiàn)：1.狼瘡性腎炎的診斷：在確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的基礎(chǔ)上，患兒有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為狼瘡性腎炎：（1）尿蛋白檢查滿足以下任一項(xiàng)者：1周內(nèi)3次尿蛋白定性檢查陽(yáng)性；或24h尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg，或1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值；（2）離心尿每高倍鏡視野紅細(xì)胞>5個(gè)；（3）腎小球和（或）腎小管功能異常；（4）腎穿刺組織病理活檢異常，符合狼瘡性腎炎病理改變。2.狼瘡性腎炎臨床分型：（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型；（2）急性腎炎型；（3）腎病綜合征型；（4）急進(jìn)性腎炎型；（5）慢性腎炎型；（6）腎小管間質(zhì)損害型；（7）亞臨床型：系統(tǒng)性紅斑狼瘡兒童無(wú)腎臟損害臨床表現(xiàn)，但存在輕重不一的腎臟病理?yè)p害。3.狼瘡性腎炎腎臟病理分型：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的兒童狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）腎臟病理標(biāo)準(zhǔn)是以國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）2003年版本作為參照標(biāo)準(zhǔn)。（1）腎小球病理變化：I型：輕微系膜性狼瘡性腎炎。光鏡下腎小球正常，但免疫熒光和（或）電鏡可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。Ⅱ型：系膜增生性狼瘡性腎炎。光鏡下可見(jiàn)單純系膜細(xì)胞不同程度增生或伴有系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積；免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)少量上皮下或內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積。Ⅲ型：局灶性狼瘡性腎炎。分活動(dòng)性（A）或非活動(dòng)性（C）病變，呈局灶性(受累腎小球<50％)節(jié)段性或球性的腎小球內(nèi)增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月體形成，典型的局灶性的內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜改變。Ⅲ(A)：活動(dòng)性病變：局灶增生性狼瘡性腎炎。Ⅲ(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：局灶增生和硬化性狼瘡性腎炎。Ⅲ(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有腎小球硬化：局灶硬化性狼瘡性腎炎。應(yīng)注明活動(dòng)性和硬化性病變的腎小球的比例。Ⅳ型：彌漫性狼瘡性腎炎?；顒?dòng)性或非活動(dòng)性病變。呈彌漫性(受累腎小球≥50％)節(jié)段性或球性的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月體性腎小球腎炎，典型的彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜病變。Ⅳ型狼瘡性腎炎又分兩種亞型：Ⅳ-S狼瘡性腎炎：即超過(guò)50％的腎小球的節(jié)段性病變。（S：節(jié)段性）Ⅳ-G狼瘡性腎炎：即超過(guò)50％腎小球的球性病變。（G：球性）若出現(xiàn)彌漫性“白金耳樣”病變時(shí)，即使輕度或無(wú)細(xì)胞增生的狼瘡性腎炎，也歸入Ⅳ型彌漫性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(A)：活動(dòng)性病變：彌漫性節(jié)段性增生性狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(A)：活動(dòng)性病變：彌漫性球性增生性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：彌漫性節(jié)段性增生和硬化的狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：彌漫性球性增生和硬化性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有硬化：彌漫性節(jié)段性硬化性狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有硬化：彌漫性球性硬化性狼瘡性腎炎。（2）腎小管損害：腎小管損害的病理表現(xiàn)包括腎小管上皮細(xì)胞核固縮、腎小管細(xì)胞壞死、腎小管細(xì)胞扁平、腎小管腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞或上皮細(xì)胞、腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎癥和腎間質(zhì)纖維化。（3）血管損傷：①狼瘡性血管病變：表現(xiàn)為免疫復(fù)合物（玻璃樣血栓、透明血栓）沉積在微動(dòng)脈腔內(nèi)或葉間動(dòng)脈，也稱為非炎癥壞死性血管病。②血栓性微血管?。号c狼瘡性血管病變?cè)诓±砑芭R床表現(xiàn)上相似，其鑒別要點(diǎn)為存在纖維素樣血栓。③壞死性血管炎：動(dòng)脈壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有纖維樣壞死。④微動(dòng)脈纖維化：微動(dòng)脈內(nèi)膜纖維樣增厚不伴壞死、增殖或血栓形成。（4）增生性狼瘡性腎炎的活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)：對(duì)增生性狼瘡性腎炎，在區(qū)分病理類型的同時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)腎組織的活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)，以指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。如果活動(dòng)指數(shù)值≥11/24分，是積極使用激素沖擊和免疫抑制劑治療的指征，慢性指數(shù)值≥3/12分，則預(yù)示著預(yù)后不良，容易進(jìn)展為終末期腎臟病（End-stagerenaldisease，ESRD）（下圖）。增生性狼瘡性腎炎活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)量化表（二）狼瘡性腎炎的治療（1）治療原則：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)與病理類型具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但并不完全平行。因此，不推薦以臨床表現(xiàn)作為制定治療方案的依據(jù)。確診為狼瘡性腎炎者應(yīng)盡早行腎活檢，以利于依據(jù)不同腎臟病理特點(diǎn)制定治療方案。（2）治療目標(biāo)：①長(zhǎng)期保護(hù)腎功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免治療相關(guān)的損害，改善生活質(zhì)量和生存率；②病情完全緩解：尿蛋白/肌酐比值<0.2mg/mg，或24h尿蛋白定量<150mg，鏡檢尿紅細(xì)胞不明顯，腎功能正常；病情部分緩解：尿蛋白降低≥50%，非腎病范圍；血肌酐穩(wěn)定（±25%）或改善，但未達(dá)正常水平。③治療目標(biāo)最好在起始治療后6個(gè)月達(dá)到，最遲不能超過(guò)12個(gè)月。（3）治療策略①一般性治療羥氯喹是狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)治療藥物，劑量：4~6mg/(kg·d)；控制高血壓和尿蛋白：對(duì)于合并有蛋白尿伴或不伴高血壓的患兒，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑]均應(yīng)作為首選藥物。②針對(duì)不同病理類型的治療方案：a.Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡性腎炎：患兒只要存在蛋白尿，應(yīng)加用潑尼松治療，并按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程。b.增殖性（Ⅲ型和Ⅳ型）狼瘡性腎炎：增殖性狼瘡性腎炎是一種進(jìn)展性疾病。總體來(lái)時(shí)，增殖性狼瘡性腎炎預(yù)后較差。Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡性腎炎的治療傳統(tǒng)分為的誘導(dǎo)緩解治療和維持治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解治療療程為一般6個(gè)月，個(gè)別更長(zhǎng)，若病情穩(wěn)定且達(dá)到部分緩解或完全緩解，則進(jìn)入維持治療；若治療反應(yīng)差，則選擇其他誘導(dǎo)緩解治療的替代方案。維持治療療程為不少于3年，對(duì)于達(dá)到部分緩解的患兒可能需繼續(xù)維持治療更長(zhǎng)時(shí)間。誘導(dǎo)緩解治療階段：一般6個(gè)月，首選糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療。維持治療階段：糖皮質(zhì)激素減量；在完成6個(gè)月的誘導(dǎo)緩解治療后呈完全反應(yīng)者，停用環(huán)磷酰胺；在最后一次使用環(huán)磷酰胺后2周加用其他免疫抑制劑序貫治療，首推嗎替麥考酚酯（MMF），其次可選用硫唑嘌呤。c.Ⅴ型狼瘡性腎炎：表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿且腎功能穩(wěn)定的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎，使用羥氯喹、ACEI及控制腎外狼瘡治療。表現(xiàn)為大量蛋白尿的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎，除使用ACEI，尚需加用糖皮質(zhì)激素及以下列任意一種免疫抑制劑，即MMF、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）。對(duì)于Ⅲ+V和Ⅳ+Ⅴ型的狼瘡性腎炎可采用潑尼松+MMF+他克莫司或潑尼松+環(huán)磷酰胺+他克莫司的多靶點(diǎn)聯(lián)合治療。d.Ⅵ型狼瘡性腎炎：具明顯腎衰竭者，予以腎替代治療（透析或腎移植）。③狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)的治療：急性加重時(shí)先甲潑尼龍沖擊，隨后口服潑尼松及逐漸減量；對(duì)完全緩解或部分緩解后復(fù)發(fā)的狼瘡性腎炎患兒，建議使用原來(lái)治療有效的誘導(dǎo)緩解及維持治療方案。④難治性狼瘡性腎炎的治療：難治性狼瘡性腎炎定義為：一種以上免疫抑制劑(包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯和環(huán)孢素)治療6個(gè)月無(wú)應(yīng)答或維持治療期復(fù)發(fā)，腎臟病理改變或抗體持續(xù)陽(yáng)性。經(jīng)多種方案治療（如糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺沖擊，或糖皮質(zhì)激素加霉酚酸酯等治療3個(gè)月）后仍無(wú)效的狼瘡性腎炎患兒，建議在繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，將霉酚酸酯+他克莫司聯(lián)用，或使用利妥昔單抗，每次劑量375mg/m2，采用每周靜脈注射1次,可用2～4次。貝利尤單抗：目前貝利尤單抗獲得我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)可用于5歲及以上系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）兒童的治療，包括狼瘡性腎炎（LN）的治療。通常用于中度活動(dòng)性患兒。對(duì)于活動(dòng)性SLE患兒，在激素和（或）免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，靜脈滴注貝利尤單抗（10mg/kg，前3次每2周給藥1次，隨后每4周給藥1次）可降低嚴(yán)重復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和激素用量，提高臨床緩解率，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括感染、消化道反應(yīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)損傷、輸液反應(yīng)等。

遺傳性腎臟病是由于染色體或基因變異引起的以腎臟實(shí)質(zhì)、結(jié)構(gòu)和功能異常為特征的一類疾病。目前報(bào)道的遺傳性腎臟病超過(guò)600多種，多為罕見(jiàn)病。兒童是遺傳性腎臟病的主要人群（兒童占50%，成人占10%），多為單基因病。慢性腎臟病（CKD）中有39%的基礎(chǔ)疾病是遺傳性腎臟病。本次科普，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院張沛副主任醫(yī)師將和家長(zhǎng)朋友共同學(xué)習(xí)兒童遺傳性腎臟病的簡(jiǎn)單知識(shí)。

為什么腎臟病兒童要關(guān)注身高？可能許多家長(zhǎng)有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為腎臟病只影響腎臟的功能，其實(shí)腎臟病還會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。兒童慢性腎臟病會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中生長(zhǎng)障礙是慢性腎臟病兒童比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在青春期之前接受透析的孩子當(dāng)中，大約有40%的男孩身高低于161cm，40%的女孩身高低于150cm。雖然有些兒童的病情并沒(méi)有進(jìn)展至終末期腎臟病，或需要腎臟替代治療（血液透析治療）的情況，但是長(zhǎng)高也可能會(huì)比正常孩子慢很多。因?yàn)槟I臟病可能會(huì)從多個(gè)方面影響生長(zhǎng)發(fā)育：1.營(yíng)養(yǎng)不良腎臟病兒童會(huì)有蛋白尿，營(yíng)養(yǎng)成分從尿中丟失。腎臟功能降低可能會(huì)影響消化功能，營(yíng)養(yǎng)攝入就不足。而且慢性腎臟病兒童蛋白質(zhì)合成減少，消耗增加，也會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。兒童在生長(zhǎng)發(fā)育期間，能量和營(yíng)養(yǎng)需求量大，因此各方面原因綜合會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。2.腎性貧血正常腎臟可以分泌促紅細(xì)胞生成素，主要作用是促進(jìn)紅細(xì)胞的生成。腎臟病的不斷發(fā)展會(huì)導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素分泌減少，紅細(xì)胞長(zhǎng)期生成不足，就會(huì)出現(xiàn)貧血。當(dāng)機(jī)體處于貧血狀態(tài)時(shí)，消化系統(tǒng)的血液供應(yīng)會(huì)減少，而胃腸的營(yíng)養(yǎng)供給減少，就可能會(huì)出現(xiàn)功能減退的情況，影響兒童飲食攝入。貧血導(dǎo)致氧氣運(yùn)輸減少，骨骼組織缺氧，而且紅細(xì)胞內(nèi)鐵元素的流失也會(huì)增加，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此影響生長(zhǎng)發(fā)育。3.鈣磷代謝紊亂慢性腎臟病兒童可以出現(xiàn)腎性骨病和鈣磷代謝紊亂，骨骼發(fā)育與鈣磷離子息息相關(guān)。4.生長(zhǎng)激素軸異常慢性腎臟病兒童會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)激素會(huì)相對(duì)不足。5.性激素軸異常慢性腎臟病孩子會(huì)出現(xiàn)不同程度的性激素分泌異常，導(dǎo)致性發(fā)育和青春發(fā)育延遲。6.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素是兒童腎臟的常用藥物。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致下丘腦促性腺激素釋放促性腺激素釋放激素減少，垂體前葉分泌生長(zhǎng)激素和促性腺激素減少，抑制肝臟合成胰島素樣生長(zhǎng)因子1，干擾胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白合成，影響生長(zhǎng)激素發(fā)揮作用。糖皮質(zhì)激素還會(huì)導(dǎo)致兒童體內(nèi)脂肪的異常分布，發(fā)生肥胖，肥胖也是影響生長(zhǎng)發(fā)育的因素之一。如何去治療腎臟病合并身材矮小?兒童腎臟病引發(fā)矮小與多種因素相關(guān)，因此我們需要在全面綜合評(píng)估后再給予適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。除了繼續(xù)治療腎病本身外，還需要其他干預(yù)方式，包括：1.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)慢性腎臟病兒童在接受健康同齡兒童推薦的膳食能量攝入量，可正常生長(zhǎng)。對(duì)于體重和生長(zhǎng)不理想的患兒建議能量攝入在推薦范圍的上限。蛋白質(zhì)是細(xì)胞和器官維持正常功能的基本組成部分。當(dāng)腎功能下降時(shí)，蛋白質(zhì)攝入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾過(guò)，同時(shí)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的產(chǎn)物會(huì)體內(nèi)蓄積，從而損傷靶器官。但低蛋白質(zhì)飲食可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育不良和蛋白質(zhì)能量消耗，應(yīng)避免在慢性腎臟病早期限制蛋白質(zhì)攝入。2.定期復(fù)查，評(píng)估疾病進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生定期至醫(yī)院復(fù)診，監(jiān)測(cè)病情控制情況，比如鈣磷代謝、甲狀旁腺功能、貧血等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀并干預(yù)治療。3.補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)激素在改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正貧血、糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糾正代謝性酸中毒、提高透析充分性等基礎(chǔ)上，如動(dòng)態(tài)評(píng)估后仍存有生長(zhǎng)障礙可考慮加用外源性生長(zhǎng)激素。在接受腎移植的慢性腎臟病兒童，如果1年內(nèi)沒(méi)有追趕生長(zhǎng)，可在移植1年后開(kāi)始生長(zhǎng)激素治療。自20世紀(jì)90年初開(kāi)始有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究結(jié)果表明生長(zhǎng)激素治療可有效提高慢性腎臟病兒童生長(zhǎng)速率，改善身高。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童慢性腎臟病生長(zhǎng)障礙診治循證指南[J].中華兒科雜志,2022,60(09)：869-876.?關(guān)注生長(zhǎng)發(fā)育掃描梧桐成長(zhǎng)二維碼：?0-18歲男童女童身高體重百分位數(shù)值表：如有疑問(wèn)可隨時(shí)咨詢醫(yī)生：?

腎臟是生成尿液的重要器官，尿液由人體多余的水分和代謝廢棄物組成。腎臟生成尿液需要經(jīng)過(guò)兩道工序，首先血液通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜（如同“篩子”）進(jìn)行過(guò)濾，這時(shí)血液中許多水分、身體內(nèi)的代謝廢物和眾多對(duì)人體有益的小分子物質(zhì)（如鉀、鈉、氯、鈣、鎂、碳酸氫根、氨基酸和小分子蛋白質(zhì)）均被濾出，這些被濾出的物質(zhì)被稱為“原尿”，成人每天生成的原尿大約180L。原尿并不是最終排除體外的尿液，它還需要在腎臟中經(jīng)過(guò)一段細(xì)長(zhǎng)的彎彎曲曲的管狀結(jié)構(gòu)（這段管狀結(jié)構(gòu)被稱為“腎小管”）的加工處理，腎小管的功能類似于我們的人體腸道，具有吸收功能，它將原尿中的大部分水和有益小分子物質(zhì)重新吸收入血；同時(shí)，它也具有分泌和排泄功能，能將體內(nèi)的一部分廢棄物排入腎小管內(nèi)，最后流出腎小管的物質(zhì)就是尿液，成人每天大約產(chǎn)生1.5-1.8L尿液。人體通過(guò)生成和排出尿液，保持人體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。倘若尿液生成障礙，則容易導(dǎo)致浮腫，甚至尿毒癥。若尿液生成過(guò)多，則會(huì)導(dǎo)致人體嚴(yán)重脫水。因此，尿液的正常生成對(duì)維護(hù)人體健康發(fā)揮了不可替代的作用。腎小管疾病是一類以腎小管重吸收和分泌排泄功能障礙為特征的腎臟疾病。兒童腎小管疾病種類繁多，多為罕見(jiàn)病和少見(jiàn)病，起病隱匿，疾病呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，醫(yī)院對(duì)該類疾病的化驗(yàn)檢測(cè)手段有限。此外，由于大眾對(duì)該類疾病缺乏認(rèn)識(shí)，患兒常常未能未得到及時(shí)診治，從而影響了疾病預(yù)后，患者出現(xiàn)終身身材矮小、骨骼發(fā)育畸形，甚至導(dǎo)致尿毒癥。因此，腎小管疾病的早期識(shí)別至關(guān)重要。如果患者存在以下異常，則應(yīng)警惕腎小管疾病。1.多飲多尿的現(xiàn)象：由于腎小管對(duì)水的重吸收發(fā)生了障礙，因此，尿量顯著增多，而人體為了滿足身體的需要，會(huì)出現(xiàn)口渴，進(jìn)而增加攝水量，彌補(bǔ)丟失的水分，從而出現(xiàn)多飲多尿。遇到該類癥狀，在排除糖尿病后，應(yīng)懷疑是否存在腎小管疾病。比如，腎性尿崩癥是水吸收障礙為主的腎小管疾病，常表現(xiàn)為多飲多尿。Bartter綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒等多數(shù)腎小管疾病亦存在多飲多尿的現(xiàn)象。2.生長(zhǎng)發(fā)育落后或佝僂?。寒?dāng)兒童出現(xiàn)身材矮小或佝僂病時(shí)，家長(zhǎng)朋友們常會(huì)認(rèn)為這是營(yíng)養(yǎng)不良、或缺鈣所致，當(dāng)這類患兒在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和鈣片，癥狀并不能得到明顯改善時(shí)，一定不要忽視腎小管疾病的可能。低磷性佝僂病、腎小管酸中毒、Bartter綜合征和范可尼綜合征等眾多腎小管疾病患兒都存在生長(zhǎng)發(fā)育落后或佝僂病。3.長(zhǎng)時(shí)間的四肢乏力：患兒走路或爬樓梯乏力，這可能是肌力肌張力下降所致。如果患者經(jīng)常疲乏無(wú)力，醫(yī)院化驗(yàn)檢查結(jié)果也提示存在血電解質(zhì)異常(如低鉀、低鈉等)，在排除了消化系統(tǒng)疾病后，則可能是腎小管疾病的信號(hào)之一。4.部分化驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的長(zhǎng)時(shí)間異常：在臨床工作中，不少腎小管疾病是在體檢或者因其他疾病就診開(kāi)展化驗(yàn)檢查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果異常而最終診斷了腎小管疾病。當(dāng)患者多次出現(xiàn)以下異常的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果時(shí)，應(yīng)警惕腎小管疾病，具體包括：尿常規(guī)中的尿糖陽(yáng)性、尿比重降低；血鈉、鉀、氯、鈣和鎂離子等電解質(zhì)異常；血?dú)夥治鎏崾舅釅A平衡異常；腎臟B超發(fā)現(xiàn)腎臟囊腫、腎結(jié)石與腎臟鈣鹽沉積等現(xiàn)象。比如，腎小管酸中毒、Bartter綜合征、Gitelman綜合征和Liddle綜合征疾病患兒存在低鉀血癥；高鉀血癥是假性醛固酮減少癥的臨床特點(diǎn)；低磷性佝僂病存在低血磷。Dent病、部分類型的Bartter綜合征等疾病伴有腎結(jié)石或鈣鹽沉積。多囊腎和腎單位腎癆等患兒則可發(fā)現(xiàn)腎臟囊腫。5.腎小管疾病家族史：大部分腎小管疾病系先天/遺傳性疾病，與基因突變相關(guān)。倘若患兒家族已有腎小管疾病確診患者，則應(yīng)警惕該類的疾病的再次發(fā)生，要注意是否有上述多飲多尿、乏力等異常，如果存在，則應(yīng)定期體檢。此外，女性懷孕時(shí)，如果羊水量顯著增多，也應(yīng)警惕胎兒是否存在腎小管疾病的可能?？傊?，腎小管疾病起病隱匿，容易被延誤診治。如果能參照上述建議，重視這些疾病信號(hào)，仔細(xì)觀察患兒的不適，及時(shí)至醫(yī)院腎臟科就診，患者均能被早期診斷，這將有助于改善該類疾病的臨床預(yù)后。

中國(guó)人腎病患病率越開(kāi)越高，嚴(yán)重影響了人們的身體健康，也造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，遺傳性腎病占據(jù)非常重要的地位。遺傳學(xué)的發(fā)展極大的促進(jìn)了遺傳性腎臟病的機(jī)制和研究，預(yù)期未來(lái)幾年多種遺傳性腎臟病有望有藥可治。遺傳性腎臟病大約占成人慢性腎臟病的10%，而兒童尿毒癥的病因70%歸結(jié)于遺傳性腎病。除了可以將遺傳性腎病分為單基因病、多基因病、線粒體病、染色體病等；臨床常常根據(jù)腎臟病的表現(xiàn)分為以下幾類：以血尿?yàn)橹鞯募膊?，比如Alport綜合征、薄基底膜腎病，以蛋白尿?yàn)橹靼ǘ喾N遺傳性腎病綜合征；包括Bartter綜合征、Dent病、Liddle綜合征、Fanconi綜合征、腎性尿崩癥、腎小管酸中毒、髓質(zhì)囊腫性病等；囊性病變?nèi)缍嗄夷I（包括常染色體顯性遺傳型多囊腎和常染色體隱性遺傳型多囊腎）、膀胱輸尿管返流等；如Fabry病、糖原累積癥等。1)家系調(diào)查，包括家族中直系親屬的腎臟疾病的篩查（尿檢、血肌酐、超聲等）；家族史信息收集建議達(dá)到三代或三代以上，對(duì)于家族史陽(yáng)性的，應(yīng)詳細(xì)記錄每個(gè)患者的表型信息，含發(fā)病年齡、輕重程度等。2)腎臟臨床表現(xiàn)的調(diào)查：腎小球、腎小管、腎小管-間質(zhì)、血管、發(fā)育結(jié)構(gòu)、囊腫、腫瘤；3)腎外臨床表現(xiàn)：眼、耳、皮膚；4)確證實(shí)驗(yàn)：組織病理、生化、基因檢測(cè)。臨床診斷不明但懷疑為遺傳性腎臟疾病的患者，尋求相關(guān)的分子診斷和鑒別診斷；臨床診斷明確的遺傳病患者，為進(jìn)一步指導(dǎo)治療或生育尋求分子水平的確診，都可以進(jìn)行基因檢測(cè)。所以一旦懷疑遺傳性腎病，請(qǐng)及時(shí)到腎內(nèi)科就診，請(qǐng)專業(yè)腎病醫(yī)生根據(jù)病人具體情況進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。

就診癥狀：兒童典型的腎消耗?。∟ephronophthisis,NPHP）大約6歲左右發(fā)病，臨床表現(xiàn)為多尿、繼發(fā)性遺尿癥、多飲和嗜睡（繼發(fā)于貧血）癥狀有一種更罕見(jiàn)的NPHP嬰兒變體，兒童在3歲時(shí)便出現(xiàn)終末期腎功能衰竭（Endstagerenalfailure,ESRF），腎臟超聲檢查顯示腎囊性增大。如果患者在兒童期沒(méi)有被正確診斷，NPHP的診斷可能推遲到患者成年期。概述：腎消耗病也可稱為青少年腎消耗病或家族性青少年型腎消耗病。腎消耗病字面的意思是“腎單位的解體”。NPHP組織病理學(xué)的特點(diǎn)是慢性腎小管間質(zhì)性腎炎，最終導(dǎo)致腎單位脫落、皮質(zhì)髓質(zhì)交界處和髓質(zhì)內(nèi)形成多個(gè)大小不一的囊腫。該疾病是一種常染色體隱性遺傳病?；颊咭话銜?huì)在30歲之前發(fā)展為終末期腎功能衰竭（Endstagerenalfailure,ESRF）。所涉及的基因編碼的蛋白質(zhì)產(chǎn)物，統(tǒng)稱為“腎囊腫蛋白（Nephrocystins）”。腎囊腫蛋白定位于初級(jí)纖毛軸絲和基體；因此NPHP可歸為纖毛病。診斷：由于NPHP臨床表現(xiàn)廣泛，傳統(tǒng)上將其分為嬰兒型、少兒型和青少年型。??嬰兒型NPHP可能被定義為早期出現(xiàn)（小于5歲）ESRF。胎兒的產(chǎn)前表現(xiàn)可能很明顯，合并胎兒少尿和羊水過(guò)少。嬰兒型NPHP特有的相關(guān)腎外特征包括嚴(yán)重的早發(fā)性高血壓、內(nèi)臟倒位和室間隔缺損。?少兒型NPHP的平均ESRF發(fā)病年齡為12歲。在兒童早期（4-6歲），患者多尿和多飲的癥狀（以及鈉丟失）很明顯，并且合并尿滲透壓降低（清晨尿<400mosm/kg）且患者的滲透壓降低對(duì)去氨加壓素治療沒(méi)有反應(yīng)。這也可能是生長(zhǎng)遲緩的證據(jù)(繼發(fā)于鹽消耗、脫水和腎功能不佳)。但通常沒(méi)有（或者具有微量）血尿和蛋白尿。青少年型NPHP，顧名思義，ESRF的平均發(fā)病時(shí)間稍晚，通常15歲。分子遺傳學(xué)的進(jìn)步使得這些臨床區(qū)別不那么重要了。分子遺傳學(xué)的進(jìn)步使NPHP的診斷與其臨床表現(xiàn)的相關(guān)性降低。嬰兒型NPHP的臨床表現(xiàn)可與能與包括常染色體隱性多囊腎?。ˋutosomalrecessivepolycystickidneydisease，ARPD）和口-面-指綜合征在內(nèi)的其它嚴(yán)重的兒童囊性腎疾病類似。NPHP是一種常染色體隱性遺傳疾病，目前發(fā)現(xiàn)許多基因突變與這種疾病發(fā)生有關(guān)。迄今為止，已經(jīng)找到了此類疾病的16個(gè)致病基因，大約可以解釋30％的患者發(fā)病原因。NPHP患者中也有若干寡基因突變致病的情況，即除存在某一NPHP基因的純合或復(fù)合雜合突變外，還鑒定到第三個(gè)等位基因的突變（通常是另一個(gè)NPHP基因的雜合突變）。這些額外的等位基因突變可能改變患者的臨床表現(xiàn)。在一個(gè)朱伯特綜合征患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)一些患者攜帶NPHP1和AHI1、NPHP6和AHI1，以及NPHP1和NPHP6的合并基因突變。AHI1的突變可能是NPHP患者大腦和視網(wǎng)膜臨床表現(xiàn)的特定修飾基因。治療與預(yù)后：一旦診斷為NPHP，需要對(duì)患者定期進(jìn)行臨床隨訪，以達(dá)到對(duì)患者慢性腎臟疾病(CKD)/ESRF最佳的治療。有腎外表現(xiàn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給相應(yīng)科室的醫(yī)生，以期獲得最佳的治療。目前，尚無(wú)治愈NPHP和相關(guān)纖毛病的方法。目前主要優(yōu)化患者的腎臟替代療法的方案，并在有可能的情況下給與患者進(jìn)行腎臟移植。但是，隨著人們對(duì)NPHP的病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)不斷加深，NPHP的治療也將會(huì)越來(lái)越具有前景。近年來(lái)，各種藥物包括加壓素受體拮抗劑、mTOR抑制劑（雷帕霉素）、雷公藤甲素和羅斯考維?。?xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑）可以有效的減少NPHP和ADPKD動(dòng)物模型中的腎囊腫。很多這些藥物目前或最近被用于成年患者的臨床試驗(yàn)。目前腎消耗病的研究不斷取得突破，有一些新的藥物正在走向臨床，歡迎腎消耗病患者或者具有上述癥狀的但診斷不明確的患者通過(guò)好大夫找我咨詢。

蔡女士31歲，2023年3月26日檢查24小時(shí)尿蛋白1597mg/24h（尿量3.1L），通過(guò)病友介紹找到趙進(jìn)喜教授，經(jīng)過(guò)趙教授的中醫(yī)中藥辨證論治綜合調(diào)治一個(gè)療程，3個(gè)月后，再次復(fù)查24小時(shí)尿蛋白就降到了472mg/24h（尿量1.65L）!整體精神狀態(tài)也有了明顯的改善！今日發(fā)來(lái)喜訊，向趙教授表示感謝!中醫(yī)中藥對(duì)于早期腎功能損傷蛋白尿的恢復(fù)有不可替代的作用！

最近收治了一個(gè)17歲的小姑娘，有蛋白尿病史4年，最近放暑假，查了一下24小時(shí)尿蛋白定量，居然有1克多！媽媽趕緊帶來(lái)看專家門診，收到病房查因。進(jìn)來(lái)后做了24小時(shí)尿蛋白定量，蛋白尿居然消失了……是腎病緩解了嗎？不著急，讓我們一起回顧一下蛋白尿的鑒別診斷是功能性蛋白尿嗎？詢問(wèn)了病史，似乎沒(méi)有上述誘因。那么，是體位性蛋白尿嗎？好，我們來(lái)查一查什么是體位性蛋白尿呢？謎底揭曉啦～經(jīng)過(guò)超聲檢查證實(shí)，小姑娘的確是存在胡桃?jiàn)A綜合征。目前腎功能穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪就好啦??

趙進(jìn)喜教授臨床案例：患者孫先生為糖尿病腎病，因血糖控制不佳誘發(fā)腎病，服用各種中成藥如黃葵膠囊，百令膠囊，金水寶等藥物均可無(wú)效！尿蛋白愈發(fā)愈重，最終高達(dá)6克尿蛋白！找到趙教授之后身體已嚴(yán)重浮腫，趙教授診后通過(guò)中藥調(diào)理一月余，尿蛋白降到4克，癥狀減輕但是還有待恢復(fù)[拳頭][拳頭]