腎膿腫

膀胱癌術后輸尿管皮膚造口患者，既往一直在外地更換支架管，近期尿液混濁?黏稠度增大，反復發(fā)熱伴間斷寒戰(zhàn)，體溫最高40度，于外地更換支架管無效，更換后管路迅速堵塞。來我院后完善CT檢查提示左側(cè)腎積水，PCT12ng/ml，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮腎積膿可能性大。給予更換10F支架管，并在控制壓力的情況下沖洗腎盂，沖出膿液約100ml，后患者尿液逐步恢復清亮，PCT恢復正常。建議皮膚造口患者尿液混濁盡早處理，積膿后風險極大，也增加了治療難度。

腎膿腫是泌尿外科相對少見的疾病，雖然是良性的，但是患者可能出現(xiàn)高熱、腰痛、腹痛等臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。這位女性患者，今年60歲。20年前因為輸尿管結(jié)石做過體外沖擊波碎石術，18年前在外院做了右腎造瘺術，9年前在我院再次做了右腎造瘺術。這么多年來，患者一直帶著右腎造瘺管，每隔一段時間就要定期更換，里面還是經(jīng)常引流出膿性液體。一方面，因為膿腎切除的手術難度大，多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生不愿意做這個手術；另一方面，患者自己覺著右腎還有一些功能，也不愿意切除它?；颊咦罱殖霈F(xiàn)腰腹部疼痛癥狀，來我們醫(yī)院就診，做CT檢查發(fā)現(xiàn)：右腎造瘺術后，右腎膿腫，右腎及輸尿管多發(fā)結(jié)石。正所謂禍不單行，患者左腎也有多發(fā)結(jié)石。為了評估雙腎功能，我們做了腎動態(tài)+GFR（腎小球濾過率）檢查。結(jié)果提示：右腎血流灌注差，功能重度受損，左腎血流灌注及功能正常?；颊呙媾R的情況就是：1.右側(cè)膿腎，功能顯著下降，已經(jīng)帶腎造瘺管10余年；2.左腎功能正常，但是存在多發(fā)結(jié)石。與患者及家屬反復溝通病情及治療方案，后來選擇開放手術切除右側(cè)膿腎，然后同時行左側(cè)超細腎鏡的微創(chuàng)手術以完全清除左腎結(jié)石。一次麻醉，解決了困擾患者的兩大問題。術后1個月，患者來我們醫(yī)院復查，拔除了左側(cè)輸尿管支架管，右側(cè)腰部切口也愈合很好?；颊邘Я?0多年的造瘺管，終于說再見了！

近日，收治了一名女性患者，主因“左腰部疼痛1天”入院。入院查血常規(guī)，血象，中性粒細胞升高，提示感染。查腎功能示：血肌酐升高為393umol/L，腎小球濾過率降低至12.3?；颊呙谀蛳礐T顯示左腎積水嚴重，一枚大結(jié)石堵在輸尿管里，右腎多發(fā)結(jié)石。考慮患者結(jié)石引起嚴重積水并有感染征象，高度懷疑腎積膿可能。故急診行B超引導下經(jīng)皮左腎穿刺造瘺術。術中情況：術前檢查的肌酐和腎小球濾過率和術后的對比：明顯改善術前，術后CT對比，積水明顯減輕；左腎造瘺位置良好?；颊吣壳盎謴土己茫齀I期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。溫馨提示：腎內(nèi)大結(jié)石早期往往沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)感染或充滿集合系統(tǒng)就會帶來嚴重的后果，即腎積膿，腎功能嚴重受損。所以患有腎結(jié)石的患者一定要早發(fā)現(xiàn)，早處理，避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)而后悔莫及。

近日泌尿外科初收治一名女性患者，56歲，反復左側(cè)腰背部不適，伴發(fā)熱，體溫最高39°C，伴納差，惡心等癥狀。急診行全泌尿系CT提示：左腎積水，左輸尿管上段結(jié)石，左腎多發(fā)結(jié)石，左腎周滲出明顯。入院治療抗炎3天效果不理想?？紤]左側(cè)膿腎可能性大。上尿路梗阻性疾病常引起腎功能損害，或伴感染積膿，急性梗阻性腎盂化膿，如果不及時引流，其引起的膿毒血癥及感染性休克死亡風險高。及時解除梗阻是臨床治療的關鍵。經(jīng)皮腎穿刺造瘺（PCN）是一種暫時或永久性解除尿路梗阻的微創(chuàng)手術。常規(guī)來說可以考慮超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，能快速有效地解除梗阻和控制感染，保護腎功能，同時為下一步的診斷和治療創(chuàng)造有利條件。存在問題：1.合并腎內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，細小結(jié)石容易堵塞造瘺管，造成引流不暢，2.膿液粘稠也容易引流不暢，3.需要二期甚至三期手術，增加住院時間及患者經(jīng)濟負擔?，F(xiàn)在是按照傳統(tǒng)做法，直接置管引流，臨時解除梗阻？有沒有更好的方法，安全、快速的徹底解除梗阻？

有些輸尿管結(jié)石梗阻時間太長，引起發(fā)熱、膿腎導致引流大量膿液，需要及時控制手術時間，以保護腎臟、控制感染、預防尿源性膿毒血癥引起的敗血癥、感染性休克為主，碎石已經(jīng)是次要的了，可以感染控制以后二期處理，以免引起嚴重并發(fā)癥危及生命。輸尿管結(jié)石梗阻時間太長，對腎功能損傷很大對于一些難以排出的陳舊性膿苔可采用PCN負壓清除，但對于尿源性膿毒血癥要加以重視術后白細胞＜4×109/L。目前初步認為亞胺培南、去甲腎上腺素、晶體沖擊治療感染性休克有一定積極意義。全身炎癥反應綜合征（SIRS）診斷標準包括：①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④術后白細胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4項標準符合≥2項者診斷成立。術前陳舊性膿苔大量膿苔固化形成結(jié)石樣組織，ct值約119-226左右有些輸尿管結(jié)石導致膿腎，萎縮腎晚期只能手術切除，由于慢性感染導致與腸管，下腔靜脈粘連明顯，手術時要尤為注意。有些固化的膿苔僅憑內(nèi)支架引流是不夠的，還需要經(jīng)皮腎途徑清理、引流。術后一年復查改善明顯有些輸尿管狹窄患者長期留置輸尿管內(nèi)支架管需要定期復查檢測，以免出現(xiàn)支架管移位、尿源性膿毒血癥和感染加重。引流膿液腎功能恢復一月后再次行二期PCNL

膿腎是一種嚴重的腎臟化膿性感染，腎實質(zhì)組織遭到廣泛性破壞，大量壞死組織與腎臟形成一巨大膿腔?？捎赡I皮質(zhì)化膿性感染未能控制發(fā)展而來，也可由腎結(jié)石、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎積水等疾病發(fā)展過程中合并尿路梗阻、感染所致。病理表現(xiàn)腎臟組織嚴重破壞，腎內(nèi)為大量膿液所充斥，治療上在合理使用消炎藥物基礎上，病情嚴重者需要進行腎臟切除術，若治療不及時可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥導致患者死亡。CT可以顯示腎實質(zhì)中形態(tài)不一、邊緣模糊的混合密度腫塊，中央為低密度，增強掃描示腎實質(zhì)增強明顯降低，腎盂腎盞不顯影等尿路情況。膿腎需合理應用抗生素，根據(jù)情況可穿刺引流緩解癥狀，緩解感染中毒性休克癥狀。病情嚴重者，若腎功能不能恢復，對側(cè)腎功能正常，可以將功能喪失的膿腎切除，同時給予退熱、營養(yǎng)支持、改善癥狀的支持治療，治療周期不少于4~6周。血常規(guī)可有白細胞升高，PCT、CRP等感染指標升高X線腹部平片可以幫助排除有無其他腎臟病變，檢查可見腎影不清，有時可發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石。有些結(jié)核引起的膿腎，需要足量全程的抗癆治療。有些患者感染控制不佳會逐步出現(xiàn)雙側(cè)腎臟感染有些老年糖尿病女性患者對于感染的抵抗力相對較差，并發(fā)感染性結(jié)石引起梗阻時往往容易引起并發(fā)膿腎。感染性結(jié)石長期不治療導致膿腎

腎積膿又名腎膿，是一種極為嚴重的腎化膿性感染，腎組織廣泛性破壞，致使全腎形成一膿囊，功能喪失。陳雙全醫(yī)生門診時間：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：四川省南充市順慶區(qū)—茂源南路1號—川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院—泌尿外科

結(jié)石引發(fā)的梗阻及并發(fā)的感染、碎石術導致結(jié)石內(nèi)部的細菌及致熱原的釋放都是引發(fā)尿路感染或者全身炎癥反應綜合征（SIRS）甚至尿膿毒血癥的重要因素。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術和逆行途徑的腎內(nèi)手術（RIRS）是目前治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)手術方式，此兩種手術圍手術期都存在感染性并發(fā)癥發(fā)生的風險，嚴重時會并發(fā)尿膿毒血癥。尿膿毒血癥即由尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象即可診斷為尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。真菌性尿膿毒血癥并不常見，多見于二重感染及長期留置輸尿管導管的狀態(tài)下，應引起足夠重視。目前初步認為亞胺培南、去甲腎上腺素、晶體沖擊治療感染性休克有一定積極意義。SIRS診斷標準包括：①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④術后白細胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4項標準符合≥2項者診斷成立。2015年04月急診患者：患者，女，62歲，張家港人，右側(cè)腰痛一月，有結(jié)石史5年，僅行排石治療一次，一直未予重視，一月前出現(xiàn)右腰痛低熱，與當?shù)卦\所消炎解痙治療，效果不佳，且逐漸出現(xiàn)高熱39.5℃、右腰痛加劇，遂來我可求診，入院診斷為右腎輸尿管連接結(jié)石嵌頓，右腎多發(fā)結(jié)石，右側(cè)膿腎，右腎重度積水，入院后積極調(diào)整抗生素，患者血象從入院時白細胞15.55×109/L，下降至6.1×109/L，腰痛有所緩解，體溫下降至37.2℃，鑒于考慮右側(cè)膿腎患者病情已趨平穩(wěn)，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流膿腎，穿刺成功引流出大量膿液，但10分鐘后患者立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)抖以致無法言語，并逐漸出現(xiàn)譫妄，低血壓，遂立即開展針對膿毒血癥搶救治療，兩周后方逐漸平穩(wěn)，后行腹腔鏡下右側(cè)膿腎切除術，患者經(jīng)我們醫(yī)護人員精心搶救，并一度進入ICU行血濾治療，最后在死神面前搶回一條命，醫(yī)療費用巨大。CT顯示右腎輸尿管連接2cm左右不規(guī)則結(jié)石嵌頓，并導致右腎下極感染繼發(fā)性的結(jié)石形成血象顯示白細胞計數(shù)如同-----過山車樣-----驚悚，這對醫(yī)生絕對是壓力山大嘿腹腔鏡下膿腎切除可見大量砂礫樣結(jié)石和那枚元兇結(jié)石，腎臟萎縮，皮質(zhì)菲薄，內(nèi)可見大量絮狀膿苔樣改變，以我們中心治療結(jié)石多年的經(jīng)驗，此類膿腎千萬不要盲目自信保留，否者后患無窮，切記。術后病理提示：膿腎合并尿路上皮癌國外有報道認為結(jié)石刺激導致的最常見的尿路上皮腫瘤為鱗狀細胞癌；中國臺灣的研究提示結(jié)石刺激引起尿路上皮癌更多見，此外，還有報道認為結(jié)石刺激導致腎細胞癌的概率可能高于尿路上皮癌。目前此類現(xiàn)象尚無定論，綜合各類文獻，我們初步認為腎結(jié)石是腎盂腫瘤的發(fā)病的高危因素，且以尿路上皮癌和鱗狀細胞癌較為常見。腎結(jié)石引起腎盂腫瘤可能的發(fā)病機制包括：(1)結(jié)石本身對腎盂黏膜的長期機械性刺激，結(jié)石的慢性刺激可引起腎盂鱗狀上皮和腺上皮化生、惡變；(2)結(jié)石合并感染后對腎盂黏膜的慢性炎癥刺激；(3)結(jié)石合并梗阻，致使尿液淤滯，尿源性致癌物對腎盂黏膜的長期作用。尿路結(jié)石伴梗阻積水時，腎臟受積水長期壓迫發(fā)生萎縮，腎臟發(fā)生缺血性變化，因此，腫瘤往往發(fā)展緩慢，臨床特征隱匿。一旦手術去除結(jié)石，解除梗阻，腎臟供血得以改善，腎盂腫瘤往往迅速發(fā)展，如果不及時診斷和治療，預后很差。2019年06月手術患者，女性，65歲，鹽城市人，右側(cè)腰痛不適十余年，加重一周入院，十年來患者自覺右酸痛一直未予重視，近期來子女帶其到上海一三甲醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，GFR：左腎GFR：27.0ml/min，左腎功能中度下降，右腎GFR：0.64ml/min，右腎已喪失功能，腎功能：Cr120umol/L；遂來我院求診；術前診斷：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎無功能，鑒于左腎盂輸尿管連接部結(jié)石梗阻時間太長，右腎已無功能，實質(zhì)萎縮，呈皮囊樣改變，最終只能行腹腔鏡下右側(cè)腎輸尿管切除術，一并取出皮囊腎和右腎多發(fā)結(jié)石。CT檢查提示：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，左腎竇鈣鹽沉積，左腎小囊樣低密度灶。術后腹膜后減壓滲出明顯，予以輸血對癥處理術中發(fā)現(xiàn)腎動脈纖細，萎縮明顯腎靜脈萎縮，匯入中央靜脈萎縮腎臟呈皮囊樣改變，皮質(zhì)菲薄腎結(jié)石由于嵌頓時間過長，引起腎盂腎盞分隔形成，互相并不連通，形成包裹性的感染灶2016年5月PCNL手術患者，女性，47歲，左腎鑄型結(jié)石，左膿腎，經(jīng)皮腎穿刺引流出大量膿液，2周后行PCNL治療PCNL術中沿原先穿刺通道進入集合系統(tǒng)，可見大量膿苔及疤痕等炎性組織大量膿苔附著于結(jié)石表面患者為感染性混合結(jié)石，質(zhì)地松脆，予以清除，盡可能縮短手術時間，防治膿毒血癥發(fā)生。2017年3月PCNL手術患者，女性，52歲，右腎多發(fā)結(jié)石，右膿腎，右孤立腎，糖尿病，患者因右側(cè)腰痛伴反復發(fā)熱兩周，來院后經(jīng)抗炎治療后行經(jīng)皮右腎穿刺引流出大量膿液，終止手術，充分引流1月后再行PCNL治療。PCNL術中擴張進入集合系統(tǒng)，見大量膿液涌出，需立即中止手術，防止尿源性膿毒血癥發(fā)生，否則患者有因感染性休克死亡的風險。一月后沿原先穿刺通道進入腎盂及腎盞，仍可見引流不暢的腎盞內(nèi)結(jié)石表面仍有可見少許膿苔及炎性組織清除結(jié)石后可見腎乳頭由于慢性炎癥都已經(jīng)壞死，此膿腎已經(jīng)達到腎切的標準，只是由于病人為只有一個腎臟的孤立腎患者，一旦切除，患者只能血透治療了，與患者家屬溝通后，醫(yī)患雙方都冒著巨大風險來進行了保腎的手術，以延長患者達到需要血透治療的時間而已，這一類感染性結(jié)石引起的膿腎往往即使結(jié)石清除，但由于腎實質(zhì)內(nèi)的慢性炎癥長期存在，腎臟會逐漸萎縮失去功能，或膿腎遷延不愈甚至形成竇道，預后極差。2018年11月手術患者，男性，77歲，張家港人，右側(cè)腰酸不適兩年伴反復發(fā)熱三周入院，既往患者有右腎囊腫、和糖尿病史，兩年來患者自覺右側(cè)腰酸未予重視，三周前自覺右側(cè)腰痛明顯加劇，且出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，體溫波動于38-39度左右，于當?shù)蒯t(yī)院消炎補液解痙無效后，CT:左腎囊腫，右腎多發(fā)復雜性囊腫，雙腎結(jié)石、右腎積水，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石約1.0cm；腎功能：Cr130.1umol/L；尿常規(guī)：WBC1411.67/HP,C反應蛋白57，鑒于右輸尿管結(jié)石梗阻時間太長，右腎已形成感染灶，且炎癥指標明顯升高，右腎區(qū)叩擊痛明顯，考慮膿腎可能性極大，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流術，留置一根腎造瘺管于腎囊腫感染灶、另外一根置于腎盂，均引出大量膿液，積極控制感染一周，擇期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于直徑＞2.5cm的腎結(jié)石伴或不伴腎積水，中段尿培養(yǎng)陰性的情況下，使用預防性抗生素組術中發(fā)現(xiàn)腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)陽性的比例更低，術后發(fā)熱機率更低，可降低膿毒血癥及內(nèi)毒素血癥風險分別達69％及78％。從統(tǒng)計分析顯示以上措施可減少術后SIRS?的發(fā)生，但不能杜絕其發(fā)生，只是對術后多數(shù)SIRS患者治療有利。這說明在目前的醫(yī)學條件下開展針對結(jié)石的相關手術尚不能完全避免SIRS、膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生，對于結(jié)石病人來說“結(jié)石要腎，而感染要命”這句名言，絕對不是唬人的，值得醫(yī)患雙方重視。雙側(cè)輸尿管結(jié)石、石街引起尿路梗阻需要及時行經(jīng)皮腎穿刺，解除梗阻，保護腎功，降低感染因素。2019年1月右腎下盞結(jié)石合并感染，控制感染后一期行輸尿管軟鏡下套石籃取石術。軟鏡視野下可見右腎下盞大量膿苔予以沖開膿苔方可見伴膿苔附著的感染性結(jié)石予以套石籃完整套取結(jié)石由于患者為反復多發(fā)結(jié)石體質(zhì)，曾經(jīng)過多次開放手術，PCNL和軟鏡治療，輸尿管已擴張明顯，遂直接將結(jié)石沿擴張的輸尿管套出取出的結(jié)石可見膿苔附著結(jié)石分析提示為感染性含鈣混合結(jié)石大腸桿菌等產(chǎn)氣細菌導致的感染對于一名專業(yè)治療結(jié)石的醫(yī)生來說，無論您的手術技藝多么高超，您治療的結(jié)石病人越多，您就會遇到更多的患者發(fā)生RIRS、膿毒血癥；既然命中注定，躲是躲不掉的，我們醫(yī)生需要時刻保持一顆敬畏之心，術前充分準備，加強抗感染；術中發(fā)揮技術熟練的特長，減少腎內(nèi)壓，縮短手術時間；術后加強監(jiān)測指標，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。SIRS、膿毒血癥、和感染性休克是一個連續(xù)的臨床過程。與其他膿毒血癥一樣，影響尿膿毒血癥預后的一個關鍵在于患者能否得到早期的診斷和治療。需要對尿膿毒血癥患者嚴密監(jiān)測。其主要措施包括，保證引流通暢、提高器官的灌注水平、充分的生命支持治療以及合適的抗生素藥物治療。

常見白細胞增多和膿尿，但并非所有病人都有。大多數(shù)病人尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陽性者占20%~40%，腎周膿腫在臨床上與急性腎盂腎炎的不同之處是：前者在住院前已有較長時間的癥狀，且抗生素治療開始后仍長期發(fā)熱；腎周膿腫的癥狀一般持續(xù)5日以上，而急性腎盂腎炎一般短于5日。超聲檢查通?？娠@示膿腫，但CT是最可靠的檢查方法，幾乎所有的腎周膿腫均可被CT測出，X線胸部檢查約半數(shù)病人有異常，可見同側(cè)肺炎，肺不張，胸腔積液或患側(cè)橫膈抬高，約有半數(shù)病人腹部平片也有異常，可見腫塊，結(jié)石，腰大肌陰影消失和產(chǎn)氣菌感染引起的腎周區(qū)腸外氣體。排泄性尿路造影可見腎臟不影或顯影很差，腎盞變形，腎臟向前移位和單側(cè)腎臟固定，X線透視或呼氣/吸氣期拍片顯示的結(jié)果最清楚。