小兒腎積水

兒童腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO）是兒童腎積水最常見原因之一、大多數(shù)情況下是無需手術干預治療，當分腎功能低于40%、腎積水伴有臨床癥狀（腎絞痛、尿路感染、繼發(fā)泌尿系統(tǒng)結石等）等情況下，手術治療是其唯一的有效方案。手術時醫(yī)生通常都會留置導尿管、輸尿管支架管還有腹腔引流管這3根管子，這給術后家屬的護理帶來極大的不便，生怕哪根管子一不小心扯掉了而影響手術效果；留置輸尿管支架管后孩子又容易尿路感染；術后1-2個月還得來院拔除輸尿管支架管。所有的這些無形之中都給腎積水寶媽們增加了對手術的恐懼感。復旦大學附屬兒科醫(yī)院泌尿外科方曉亮副主任醫(yī)師團隊歷經(jīng)多年的技術錘煉，目前已將兒童腎積水手術治療打造成標準化完全無管流程：術前同位素和泌尿系統(tǒng)超聲明確診斷----入院第一天（完成常規(guī)術前檢查）---入院第二天手術（完全無管）----入院第三天（術后觀察）---入院第四天出院。整個治療周期入院到出院實現(xiàn)標準化流程3天，這極大減輕了醫(yī)療費用和對手術的恐懼感。此外針對重復腎畸形，微創(chuàng)重復輸尿管端側(cè)吻合（UU）也已形成標準化完全無管流程，入院到出院僅為3天。要無管，來復旦兒科。完全無管，腎是無憂！

近日，我院泌尿外科聯(lián)合婦產(chǎn)科、新生兒科為一新生兒重度腎積水患兒成功實施手術，患兒術后病情平穩(wěn)，現(xiàn)已順利出院。來自保定望都縣的孕婦寧寧，孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，超聲檢查示：左腎盂分離9478mm，腎皮質(zhì)受壓變薄。即來我院泌尿外科門診就診。周云主任根據(jù)孕期超聲檢查評估，向孕婦講解了病情，告知待胎兒出生后，盡早經(jīng)積極有效的干預，這個病是可以治愈的，并幫助孕婦制定了詳盡的圍產(chǎn)期治療方案。臨近預產(chǎn)期，孕婦寧寧入住了我院婦產(chǎn)科，由于產(chǎn)婦患有II型糖尿病，合并巨大兒，婦產(chǎn)科果斷實施剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后，腹部明顯膨出，呼吸費力，隨即轉(zhuǎn)入新生兒科看護，復查超聲：左側(cè)腎盂分離范圍為7763mm的液性暗區(qū)，右側(cè)腎盂前后徑分離約7mm。診斷為：左腎重度腎積水，右腎輕度分離。周云主任率領科室醫(yī)療團隊，根據(jù)患兒的綜合情況，經(jīng)過積極的術前評估，在患兒出生后4天，聯(lián)合手麻科、超聲科為患兒在全麻下行微創(chuàng)腎穿刺造瘺術。術中術后患兒生命體征平穩(wěn)，腎造瘺管引流通暢，腎積水得到有效緩解，現(xiàn)已順利出院，再次刷新了救治的年齡。泌尿外科周云主任提醒廣大家長：孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，一定要到專業(yè)的兒童醫(yī)院進行咨詢，腎積水中有50-70%是生理性的，出生后可以自愈，但有些情況需要提早干預，如果被忽視，積水得不到緩解，會進一步損傷腎臟功能，造成不可逆的損害。新生兒期寶寶生命力脆弱，圍手術風險高，泌尿外科依托河北省兒童醫(yī)院平臺，婦產(chǎn)科胎內(nèi)轉(zhuǎn)運，新生兒科、手麻科、超聲科密切配合，已為多例新生兒重度腎積水患兒實施了手術，在這方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

一、腎盂擴張診斷標準Feldman等的標準：妊娠15~20周胎兒腎盂前后徑≥4mm，21~30周≥5mm，31~40周≥7mm，40周以上≥l0mm為腎盂擴張，≥l5mm可診斷腎盂積水。Bassanese等標準：妊娠20周腎盂前后徑為6mm，妊娠30周前后徑為10mm。國內(nèi)腎盂擴張的診斷標準：產(chǎn)前排畸篩查一般在妊娠20~24周，普遍認可胎兒腎盂前后徑≥5mm，單純性腎盂擴張：在任何孕周，產(chǎn)前超聲篩查提示胎兒單側(cè)或雙側(cè)腎盂前后徑≥5mm且未合并其他臟器結構畸形（包括泌尿系統(tǒng)其他畸形，如重復腎、多囊腎、多囊泡腎、腎囊腫及膀胱輸尿管疝等）和/或染色體異常二、隨訪妊娠中期輕度腎盂擴張?zhí)涸谌焉?2周復查超聲時可有一半胎兒腎盂恢復正常，30%胎兒腎盂仍輕度擴張，另有15%胎兒病情加重。三、預后單純性腎盂擴張?zhí)捍蠖囝A后良好，對產(chǎn)前超聲提示腎盂前后徑≥7mm者應加強妊娠期及新生兒期隨訪，而腎盂前后徑≥11mm者新生兒期預后不良可能性大。應該進行遺傳咨詢或產(chǎn)前診斷檢查。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，孕期圍保彩超檢查的普及，越來越多的胎兒腎積水被及早篩查出來。約25%的胎兒腎積水需要出生后接受手術治療。而醫(yī)療技術和設備的完善也為腎積水手術方式提供了更多的可能，開刀手術，腹腔鏡手術，機器人手術。對于嬰幼兒患者的手術方式選擇，很多寶爸寶媽出現(xiàn)了不同程度的選擇糾結，今天簡單談一下個人的看法，希望能幫助到有需要的病友。首先需要說明的是，無論哪種手術方式，內(nèi)部的操作方式都是一樣的——離斷式腎盂輸尿管成形。1.開刀手術。對于嬰幼兒的腎積水絕大多數(shù)?？漆t(yī)生都能在腰部小切口下完成，傷口長度2-3cm。手術時間一般在40-60分鐘左右完成優(yōu)點：腹膜外完成，不刺激腸管，術后清醒即可進食喂奶；花費少。缺點：手術后會在腹壁留有肉眼可見瘢痕。2.腹腔鏡手術。常規(guī)的腹腔鏡手術需要在肚臍旁做一個0.7cm左右的切口，另外在上下腹壁各做一個0.3cm的切口。單孔腹腔鏡需要在肚臍旁做一個2cm左右的切口。手術時間跟術者經(jīng)驗有關，一般60-120分鐘左右可以完成。優(yōu)點：傷口小，隱蔽，術后外觀美觀；術野放大，術中視角更為廣泛清晰。缺點：經(jīng)腹腔手術，腸管或多或少受到術中氣腹和操作器械刺激，術后需等待腸功能恢復后再正常進食喂奶；花費相對較高。3.機器人手術。通過機械臂傳遞術者手部動作，完成手術操作。需要肚臍旁做一個0.8-1.2cm的切口，上下腹壁各做一個0.8cm的切口，必要時需要在對側(cè)做一個0.3-0.5cm的輔助切口。手術時間跟術者經(jīng)驗和團隊配合有關，一般在90-150分鐘完成。優(yōu)點：手術視野放大，3D成像，術者視角更為廣泛清晰；傷口相對分散，術后外觀較美觀；機械臂可以過濾掉術者手部顫動帶來的負面影響，操作更穩(wěn)定精細。缺點：手術同樣經(jīng)腹腔操作，腸功能會不同程度受影響，術后需腸功能恢復后進食喂奶；花費高；需要在有條件的醫(yī)院，有資質(zhì)的醫(yī)生手術完成。2019年中華醫(yī)學會小兒外科分會小兒泌尿外科學組牽頭，聯(lián)合20余家單位進行大宗數(shù)據(jù)調(diào)查，結論是：3個月以下腎積水患兒推薦腰部小切口開放手術，3個月以上患兒根據(jù)術者經(jīng)驗，有條件選擇腹腔鏡或者機器人手術。三種手術方式的術后效果無差異。寫在最后的話：所謂的微創(chuàng)手術不一定適合所有的患者，針對孩子病情，發(fā)育情況，個體化選擇合理的手術方式，才是對孩子最負責的方案。而不是為了“微創(chuàng)”而選擇“微創(chuàng)手術”。

上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴張（梗阻型）的手術指征，另外還有一種常見的類型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學表現(xiàn)分為5級，見圖1。一般來說，低級別VUR（I~II級，部分III級），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級別VUR（部分III級，IV~V級）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時需評估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎血壓)。2.??實驗室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標準，可較客觀和準確顯示反流程度，同時可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測有無腎瘢痕形成、且能評估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因為VUR有自愈傾向、反流級別不同預后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應常規(guī)進行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進行）。在隨訪過程中，應監(jiān)測身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測血壓，定期復查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應進行尿培養(yǎng)檢查；定期復查泌尿系超聲評估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時應注意觀察腎臟結構、大小、腎實質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴張等情況外，應同時觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對于急性腎盂腎炎、反復UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應進行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療　由于VUR分級不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個體情況差異較大，在一定程度上不能達成一致的藥物治療建議。但目前一般認為，對于低級別VUR（I~II級，部分III級）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對于擴張型VUR（部分III級，IV~V級，）患兒合并UTI以及原因不明的復發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復發(fā)生。預防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術指征目前VUR患者手術指征包括CAP治療中合并反復UTI、隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認為１歲以上、存在高級別反流、存在腎臟瘢痕、有反復發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術治療可能性較大。4.手術后隨訪　常規(guī)建議術后３個月復查泌尿系超聲，以明確有無術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于有癥狀或超聲復查提示異常者均應考慮進一步復查VCUG進行評估。5.長期隨訪建議　對于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應定期隨診，監(jiān)測身體發(fā)育情況，定期復查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時進行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應應考慮進一步復查VCUG進行評估是否存在VUR復發(fā)。