小兒腎積水

兒童腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO）是兒童腎積水最常見(jiàn)原因之一、大多數(shù)情況下是無(wú)需手術(shù)干預(yù)治療，當(dāng)分腎功能低于40%、腎積水伴有臨床癥狀（腎絞痛、尿路感染、繼發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石等）等情況下，手術(shù)治療是其唯一的有效方案。手術(shù)時(shí)醫(yī)生通常都會(huì)留置導(dǎo)尿管、輸尿管支架管還有腹腔引流管這3根管子，這給術(shù)后家屬的護(hù)理帶來(lái)極大的不便，生怕哪根管子一不小心扯掉了而影響手術(shù)效果；留置輸尿管支架管后孩子又容易尿路感染；術(shù)后1-2個(gè)月還得來(lái)院拔除輸尿管支架管。所有的這些無(wú)形之中都給腎積水寶媽們?cè)黾恿藢?duì)手術(shù)的恐懼感。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科方曉亮副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)多年的技術(shù)錘煉，目前已將兒童腎積水手術(shù)治療打造成標(biāo)準(zhǔn)化完全無(wú)管流程：術(shù)前同位素和泌尿系統(tǒng)超聲明確診斷----入院第一天（完成常規(guī)術(shù)前檢查）---入院第二天手術(shù)（完全無(wú)管）----入院第三天（術(shù)后觀察）---入院第四天出院。整個(gè)治療周期入院到出院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化流程3天，這極大減輕了醫(yī)療費(fèi)用和對(duì)手術(shù)的恐懼感。此外針對(duì)重復(fù)腎畸形，微創(chuàng)重復(fù)輸尿管端側(cè)吻合（UU）也已形成標(biāo)準(zhǔn)化完全無(wú)管流程，入院到出院僅為3天。要無(wú)管，來(lái)復(fù)旦兒科。完全無(wú)管，腎是無(wú)憂！

近日，我院泌尿外科聯(lián)合婦產(chǎn)科、新生兒科為一新生兒重度腎積水患兒成功實(shí)施手術(shù)，患兒術(shù)后病情平穩(wěn)，現(xiàn)已順利出院。來(lái)自保定望都縣的孕婦寧寧，孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，超聲檢查示：左腎盂分離9478mm，腎皮質(zhì)受壓變薄。即來(lái)我院泌尿外科門(mén)診就診。周云主任根據(jù)孕期超聲檢查評(píng)估，向孕婦講解了病情，告知待胎兒出生后，盡早經(jīng)積極有效的干預(yù)，這個(gè)病是可以治愈的，并幫助孕婦制定了詳盡的圍產(chǎn)期治療方案。臨近預(yù)產(chǎn)期，孕婦寧寧入住了我院婦產(chǎn)科，由于產(chǎn)婦患有II型糖尿病，合并巨大兒，婦產(chǎn)科果斷實(shí)施剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后，腹部明顯膨出，呼吸費(fèi)力，隨即轉(zhuǎn)入新生兒科看護(hù)，復(fù)查超聲：左側(cè)腎盂分離范圍為7763mm的液性暗區(qū)，右側(cè)腎盂前后徑分離約7mm。診斷為：左腎重度腎積水，右腎輕度分離。周云主任率領(lǐng)科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患兒的綜合情況，經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前評(píng)估，在患兒出生后4天，聯(lián)合手麻科、超聲科為患兒在全麻下行微創(chuàng)腎穿刺造瘺術(shù)。術(shù)中術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)，腎造瘺管引流通暢，腎積水得到有效緩解，現(xiàn)已順利出院，再次刷新了救治的年齡。泌尿外科周云主任提醒廣大家長(zhǎng)：孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，一定要到專(zhuān)業(yè)的兒童醫(yī)院進(jìn)行咨詢(xún)，腎積水中有50-70%是生理性的，出生后可以自愈，但有些情況需要提早干預(yù)，如果被忽視，積水得不到緩解，會(huì)進(jìn)一步損傷腎臟功能，造成不可逆的損害。新生兒期寶寶生命力脆弱，圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，泌尿外科依托河北省兒童醫(yī)院平臺(tái)，婦產(chǎn)科胎內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，新生兒科、手麻科、超聲科密切配合，已為多例新生兒重度腎積水患兒實(shí)施了手術(shù)，在這方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

一、腎盂擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)Feldman等的標(biāo)準(zhǔn)：妊娠15~20周胎兒腎盂前后徑≥4mm，21~30周≥5mm，31~40周≥7mm，40周以上≥l0mm為腎盂擴(kuò)張，≥l5mm可診斷腎盂積水。Bassanese等標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周腎盂前后徑為6mm，妊娠30周前后徑為10mm。國(guó)內(nèi)腎盂擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前排畸篩查一般在妊娠20~24周，普遍認(rèn)可胎兒腎盂前后徑≥5mm，單純性腎盂擴(kuò)張：在任何孕周，產(chǎn)前超聲篩查提示胎兒?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎盂前后徑≥5mm且未合并其他臟器結(jié)構(gòu)畸形（包括泌尿系統(tǒng)其他畸形，如重復(fù)腎、多囊腎、多囊泡腎、腎囊腫及膀胱輸尿管疝等）和/或染色體異常二、隨訪妊娠中期輕度腎盂擴(kuò)張?zhí)涸谌焉?2周復(fù)查超聲時(shí)可有一半胎兒腎盂恢復(fù)正常，30%胎兒腎盂仍輕度擴(kuò)張，另有15%胎兒病情加重。三、預(yù)后單純性腎盂擴(kuò)張?zhí)捍蠖囝A(yù)后良好，對(duì)產(chǎn)前超聲提示腎盂前后徑≥7mm者應(yīng)加強(qiáng)妊娠期及新生兒期隨訪，而腎盂前后徑≥11mm者新生兒期預(yù)后不良可能性大。應(yīng)該進(jìn)行遺傳咨詢(xún)或產(chǎn)前診斷檢查。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，孕期圍保彩超檢查的普及，越來(lái)越多的胎兒腎積水被及早篩查出來(lái)。約25%的胎兒腎積水需要出生后接受手術(shù)治療。而醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的完善也為腎積水手術(shù)方式提供了更多的可能，開(kāi)刀手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)。對(duì)于嬰幼兒患者的手術(shù)方式選擇，很多寶爸寶媽出現(xiàn)了不同程度的選擇糾結(jié)，今天簡(jiǎn)單談一下個(gè)人的看法，希望能幫助到有需要的病友。首先需要說(shuō)明的是，無(wú)論哪種手術(shù)方式，內(nèi)部的操作方式都是一樣的——離斷式腎盂輸尿管成形。1.開(kāi)刀手術(shù)。對(duì)于嬰幼兒的腎積水絕大多數(shù)專(zhuān)科醫(yī)生都能在腰部小切口下完成，傷口長(zhǎng)度2-3cm。手術(shù)時(shí)間一般在40-60分鐘左右完成優(yōu)點(diǎn)：腹膜外完成，不刺激腸管，術(shù)后清醒即可進(jìn)食喂奶；花費(fèi)少。缺點(diǎn)：手術(shù)后會(huì)在腹壁留有肉眼可見(jiàn)瘢痕。2.腹腔鏡手術(shù)。常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)需要在肚臍旁做一個(gè)0.7cm左右的切口，另外在上下腹壁各做一個(gè)0.3cm的切口。單孔腹腔鏡需要在肚臍旁做一個(gè)2cm左右的切口。手術(shù)時(shí)間跟術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，一般60-120分鐘左右可以完成。優(yōu)點(diǎn)：傷口小，隱蔽，術(shù)后外觀美觀；術(shù)野放大，術(shù)中視角更為廣泛清晰。缺點(diǎn)：經(jīng)腹腔手術(shù)，腸管或多或少受到術(shù)中氣腹和操作器械刺激，術(shù)后需等待腸功能恢復(fù)后再正常進(jìn)食喂奶；花費(fèi)相對(duì)較高。3.機(jī)器人手術(shù)。通過(guò)機(jī)械臂傳遞術(shù)者手部動(dòng)作，完成手術(shù)操作。需要肚臍旁做一個(gè)0.8-1.2cm的切口，上下腹壁各做一個(gè)0.8cm的切口，必要時(shí)需要在對(duì)側(cè)做一個(gè)0.3-0.5cm的輔助切口。手術(shù)時(shí)間跟術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)配合有關(guān)，一般在90-150分鐘完成。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)視野放大，3D成像，術(shù)者視角更為廣泛清晰；傷口相對(duì)分散，術(shù)后外觀較美觀；機(jī)械臂可以過(guò)濾掉術(shù)者手部顫動(dòng)帶來(lái)的負(fù)面影響，操作更穩(wěn)定精細(xì)。缺點(diǎn)：手術(shù)同樣經(jīng)腹腔操作，腸功能會(huì)不同程度受影響，術(shù)后需腸功能恢復(fù)后進(jìn)食喂奶；花費(fèi)高；需要在有條件的醫(yī)院，有資質(zhì)的醫(yī)生手術(shù)完成。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)小兒泌尿外科學(xué)組牽頭，聯(lián)合20余家單位進(jìn)行大宗數(shù)據(jù)調(diào)查，結(jié)論是：3個(gè)月以下腎積水患兒推薦腰部小切口開(kāi)放手術(shù)，3個(gè)月以上患兒根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，有條件選擇腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)。三種手術(shù)方式的術(shù)后效果無(wú)差異。寫(xiě)在最后的話：所謂的微創(chuàng)手術(shù)不一定適合所有的患者，針對(duì)孩子病情，發(fā)育情況，個(gè)體化選擇合理的手術(shù)方式，才是對(duì)孩子最負(fù)責(zé)的方案。而不是為了“微創(chuàng)”而選擇“微創(chuàng)手術(shù)”。

上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見(jiàn)的類(lèi)型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時(shí)阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會(huì)出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱(chēng)為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級(jí)、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級(jí)，見(jiàn)圖1。一般來(lái)說(shuō)，低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級(jí)別VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時(shí)需評(píng)估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動(dòng)態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評(píng)估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，可較客觀和準(zhǔn)確顯示反流程度，同時(shí)可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無(wú)下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測(cè)有無(wú)腎瘢痕形成、且能評(píng)估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因?yàn)閂UR有自愈傾向、反流級(jí)別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴(kuò)張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進(jìn)行）。在隨訪過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評(píng)估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴(kuò)張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴(kuò)張等情況外，應(yīng)同時(shí)觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴(kuò)張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對(duì)于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進(jìn)行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療　由于VUR分級(jí)不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個(gè)體情況差異較大，在一定程度上不能達(dá)成一致的藥物治療建議。但目前一般認(rèn)為，對(duì)于低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對(duì)于擴(kuò)張型VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個(gè)月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認(rèn)為１歲以上、存在高級(jí)別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪　常規(guī)建議術(shù)后３個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估。5.長(zhǎng)期隨訪建議　對(duì)于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時(shí)進(jìn)行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對(duì)于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估是否存在VUR復(fù)發(fā)。