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袁斌主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 對于腎病綜合征,首先大家要弄清楚一個概念,所謂腎病綜合征,其實不是一種簡單的疾病,而是由一組由多種原因包括慢性腎炎引起的臨床癥候群,臨床表現為大量蛋白尿、嚴重水腫、低蛋白血癥和高脂血癥。因此它和“發(fā)熱”、“貧血”等名詞一樣,不能被用作疾病的最后診斷,多需要后續(xù)的腎臟活檢等相關檢查再進行明確診斷。目前,醫(yī)生主要根據本病的典型表現,即大量蛋白尿(每日>3.5g/1.73m2體表面積)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫、高脂血癥等進行診斷。由于低蛋白血癥、高脂血癥和水腫很大程度上是大量蛋白尿的后果,因此診斷的標準以大量蛋白尿為主。腎病綜合征首選激素治療 對初次確診的兒童,臨床上常以足量激素如潑尼松進行治療。一般應用激素后7~14天內多數患兒開始利尿消腫。應用激素盡管有某些副作用、且尚未解決復發(fā)問題,但臨床實踐證明激素仍是目前能誘導蛋白消失的有效藥物,并作為腎病綜合征的首選藥。目前國內多采取的治療方案是:沷尼松每日2mg/kg(總量不超過60mg),分3次口服。若4周內尿蛋白轉陰,則轉陰后至少鞏固2周開始減量,改為隔日2mg/kg晨頓服,繼用4周,以后每2~4周減2.5~5mg,直至停藥,療程6-12個月。對于復發(fā)病例應延長隔日服藥的時間;復發(fā)2次以上或難治性腎病和/或激素副作用嚴重者,可加用或換用免疫抑制劑。運用激素治療,必須強調規(guī)范,開始治療時應足量,分次服用,盡快誘導尿蛋白轉陰;維持治療時間不宜過短,應待病情穩(wěn)定再停藥,以減少復發(fā)。中西醫(yī)結合治療效果好毋庸置疑,激素治療腎病綜合征在短時間內能有效的消除癥狀,例如尿蛋白、潛血轉陰等。但要說明的是激素治標卻不能治本,單純的堵蛋白、堵潛血只能暫時的控制病情,卻未針對病因——受損的腎臟組織進行治療。因此,激素治療腎病綜合癥是“治標未能治本”,這是其容易復發(fā)的一個重要原因。而如果在腎病綜合征治療中,結合中醫(yī)藥以健脾補腎,根據激素治療前期、治療間期和停藥后期等不同階段制定出腎綜中西醫(yī)結合的治療方案,從病理損傷的修復以及腎臟整體調理入手,不僅提高了療效而且可大大減輕激素的副作用。開始大劑量使用激素階段,由于激素為陽剛之品,服用時間又長,可出現醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進,患者多有顏面潮紅、五心煩熱、口舌干燥、多食易饑、舌紅少苔、脈沉細數以及容易出現外感等癥狀,按中醫(yī)辨證多為陰虛火旺,治療當宜滋陰降火,選用旱蓮草、生地、女貞子、枸杞、龜版、知母、黃柏等。中西藥合用既能減少大劑量激素的不良反應,又能提高機體免疫力,從而提高緩解率。在激素減量階段,當激素撤減至一定量時,可出現不同程度的皮質激素撤減綜合征,患者將逐漸出現神疲乏力、腰膝酸軟、少氣懶言等氣虛,甚至畏寒肢冷、納少便溏等陽虛的表現,意味著證候向氣陰兩虛或陰陽兩虛轉化。此時應在繼續(xù)使用滋陰補腎藥的同時,適當加入補氣溫腎藥物如菟絲子、仙靈脾、鎖陽、巴戟天、肉蓯蓉等。激素減至維持量時,副作用已經較小,但病情常常在此時因外感等因素而復發(fā),此時患者陰虛表現逐漸消失,而腎元虧虛,衛(wèi)外不固。治法應以益氣固腎、健脾活血為主??勺眉友a氣藥如黨參、黃芪等及丹參、當歸、益母草等活血化瘀之品。加用這些中藥,可提高免疫力,增強療效,促進體內腎上腺皮質分泌和減輕激素撤減綜合征,能減少反跳現象和幫助鞏固療效。日常調護階段,腎病綜合征患兒病久正虛,均有不同程度的氣虛、血瘀表現,或因使用激素、細胞毒性藥物致體質較差,抵抗力低下,氣虛衛(wèi)外不固,此時若不慎感受外邪,則更易反復不愈,誘發(fā)或加重病情。故腎病綜合征患兒應長期補益脾腎,益衛(wèi)固表,提高機體免疫力。腎病綜合癥能治好嗎?腎病綜合癥預后的個體差異很大。決定預后的主要因素包括:病理類型:一般說來,微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后好。研究表明,5 歲前發(fā)病的患兒超過90%病理類型為微小病變型,患兒對潑尼松治療敏感。隨著年齡的增長,青春期的到來,身體免疫力逐漸增強,疾病復發(fā)的機會越來越少,因而許多孩子的預后是不錯的,臨床約有54%的兒童腎病綜合癥可完全緩解。如能堅持 3~4 年不復發(fā),則終生治愈的可能性高達 95%。而在青春期發(fā)病的患兒,則其病理類型為微小病變型的可能性下降了20%~30%,但病理類型為局灶節(jié)段性腎小球硬化的風險增加了30%,局灶節(jié)段性腎小球硬化則只有20%~30%表現為激素敏感,且25%~62%的局灶節(jié)段性腎小球硬化患兒在發(fā)病5~10年后進展為終末期腎病。因此發(fā)病年齡越大,激素抵抗的風險就越高,預后越差。血尿:血尿不明顯的屬腎病綜合癥1型,病理上多為微小病變病或輕度系膜增殖性腎炎,預后較好;明顯血尿的屬腎病綜合癥Ⅱ型,預后不佳。蛋白尿:選擇性蛋白尿是指腎小球病變較輕時,只有中小分子量的蛋白質從尿中排出,而大分子量蛋白質排出較少。選擇性蛋白尿表明病變輕,預后較好,而如果早期就有嚴重蛋白尿者,如非選擇性蛋白尿,腎功能衰竭出現較早則預后差。此外,早確診,早治療,對激素是否敏感等都是影響預后的因素。家庭護理相當重要腎病綜合征患兒的家庭護理相當重要。否則,一個看似微不足道的小感冒,都可能會使患兒原先很好的療效前功盡棄,轉為難治性腎病綜合征。更嚴重的還可能合并重癥感染而危及生命。腎病綜合征發(fā)病時,除高度水腫、并發(fā)感染者外,一般不需絕對臥床。病情緩解后活動量可逐漸增加。緩解3~6月后可逐漸參加學習,但宜避免過勞。緩解期需要注意以下幾點第一,孩子不宜勞累。孩子的自我約束能力差,從醫(yī)院回到家會感到很新鮮,容易玩得過累,睡眠不足,家長要特別注意安排好孩子的作息時間,盡量得到充分的休息。第二,小孩衣服不宜久穿不換。感染常是誘使腎病復發(fā)的原因。經常洗澡換衣,保持皮膚清潔,可防止皮膚感染。第三,患兒不宜去公共場所。要保持室內空氣新鮮,盡量不帶孩子去商店、影院等公共場所。注意根據氣候變化增減衣服,預防感冒。第四,不宜隨便減量或停藥。家長要督促孩子按時按量服藥,切不可隨意減量和停藥,以免造成病情反復;在兒童預防接種時,家長一定要與接種醫(yī)生說明孩子的身體情況,因為臨床上有的孩子在接種疫苗后會出現疾病復發(fā)的現象。飲食調理不可忽視腎病綜合征的飲食必須針對患者具有大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥和高脂血癥的特點,進行調理。限制蛋白質的攝入 好多人都認為,既然腎病綜合征有大量蛋白尿,身體肯定丟失了好的蛋白,所以一定要補充蛋白質,多吃些含蛋白質的食物。其實,這是一個誤區(qū)。高蛋白飲食不但不能使腎病綜合征患兒血中白蛋白濃度升高, 反而加重蛋白尿,損傷腎功能。因此,建議限制蛋白質的攝入。一般腎病綜合征患兒推薦用 0.8~ 1.0g每公斤每天蛋白飲食, 其中動物蛋白占 2/3,植物蛋白占 1/3。飲食要注意低鹽 一般水腫嚴重和血壓高要忌鹽。平時食鹽量不超過2~3g,不再另食其它含鹽食物。此外,高度水腫和/或少尿患兒應適當限制水量。限制脂肪攝入 腎病綜合征患兒常伴有高脂血癥,因此限制動物脂肪是有益的。特別對富含膽固醇的食品(如魷魚、蝦、蟹、肥肉、蹄筋、動物內臟等),應予控制。足量的碳水化合物 每日應供給足夠的熱量,以保證蛋白質的充分利用??傊I病綜合征在進行腎活檢等輔助檢查以明確診斷的基礎上,規(guī)范運用激素和免疫抑制劑等藥物,配合中醫(yī)藥輔助治療,加之家長對日常生活飲食方面和護理的重視,我們有充足的理由相信:本病是可防可控的,相當部分患兒可以達到完全的緩解甚至治愈。本文系袁斌醫(yī)生授權好大夫在線(btabogados.com)發(fā)布,未經授權請勿轉載。2016年06月08日
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