新生兒巨細胞病毒感染

【摘要】新生兒巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染涉及問題相對復(fù)雜，如何判別感染的類型和損傷程度、確定治療指征及治療方案亟待進行規(guī)范。本共識針對新生兒CMV感染重點關(guān)注人群、臨床診斷評估、病原學(xué)檢測方法、治療指征、治療方案及帶病毒母乳的處理方法等進行綜合分析，并提出共識方案，以期規(guī)范新生兒（含極低出生體重兒）CMV感染的臨床診斷和治療。核心信息包括：需重點關(guān)注CMV感染高危兒并進行早期識別和評估；正確選擇合適的病原學(xué)檢測方法；接受抗病毒藥物治療前需進行嚴格的治療指征評估；提倡母乳喂養(yǎng)，進行適當母乳處理以降低母乳喂養(yǎng)感染CMV的風(fēng)險。巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）為DNA病毒，在人群中廣泛存在、呈潛伏感染狀態(tài)，宿主免疫功能低下時可呈活動性感染。免疫功能低下群體，如新生兒易發(fā)生母嬰垂直傳播造成先天感染，也容易通過母乳喂養(yǎng)、密切接觸病毒攜帶者或輸血等途徑導(dǎo)致生后獲得性感染。新生兒宮內(nèi)感染為先天感染，出生3周內(nèi)CMV病原檢測呈陽性；若出生3周內(nèi)CMV病原陰性、3周后陽性則屬于生后感染。無癥狀感染指可在患兒體液中檢出CMV病原體，但無明顯臨床癥狀及理化改變；癥狀性感染指不僅可從體液中檢出病原體且有相關(guān)臨床表現(xiàn)和理化異常。2018年針對CMV母嬰垂直傳播問題，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)分會專家組出臺了宮內(nèi)CMV感染管理規(guī)范［1］，但目前對新生兒CMV感染（尤其是生后感染）的管理尚無統(tǒng)一規(guī)范，有必要針對新生兒CMV感染重點關(guān)注人群、臨床評估、病原學(xué)檢查、治療指征、治療方案及帶病毒母乳的處理方法等要點進行綜合分析并達成共識。一、新生兒CMV感染時間分類1.先天CMV感染：胎兒期因母嬰垂直傳播導(dǎo)致的新生兒感染為先天CMV感染。新生兒先天CMV感染發(fā)病率存在地區(qū)差異，介于0.15%~2.50%之間，其中，美國約為0.60%，歐洲的英國、丹麥、瑞典為0.30%，非洲為1.40%［2,3］。我國僅有局部地區(qū)研究數(shù)據(jù)，2008年對北京郊區(qū)和中心城區(qū)1752例母親所分娩的1756例新生兒［未納入極低出生體重兒（verylowbirthweightinfant，VLBWI）］進行調(diào)查的結(jié)果顯示，該人群新生兒先天CMV感染發(fā)生率為0.23%［4］。國內(nèi)尚無早產(chǎn)兒CMV感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。2.生后獲得性CMV感染：足月兒或體重較大早產(chǎn)兒生后CMV感染通常為亞臨床感染，損傷輕微，多為自限性，而VLBWI生后CMV感染損傷程度較足月兒嚴重，應(yīng)予以重點關(guān)注。VLBWI生后CMV感染主要途徑是母乳喂養(yǎng)，其他感染途徑有輸血和應(yīng)用血液制品，國外大部分新生兒重癥監(jiān)護病房要求VLBWI應(yīng)用的血液制品為CMV陰性，國內(nèi)應(yīng)用的血源和血液制品未常規(guī)經(jīng)過CMV病原鑒定，患兒可能經(jīng)此途徑獲得感染。Stagno等［5］研究發(fā)現(xiàn)，接受含CMV的母乳喂養(yǎng)是圍生期新生兒獲得CMV感染的重要方式。曾感染過CMV的產(chǎn)婦母乳排病毒是由于母體病毒再激活引起，血清CMVIgG陽性哺乳產(chǎn)婦病毒再激活的發(fā)生率可達到96%［6］。國外研究顯示，攜帶CMV母親分娩后10d內(nèi)排病毒量極少，通常乳汁中CMV含量不超過1000拷貝/ml，個別達到106拷貝/ml，在產(chǎn)后3個月左右停止排病毒［7,8,9,10］。意大利的一項研究顯示，57份初乳中54%CMV陽性，但母親血液、生殖道和咽拭子標本中未檢測到CMV［8］。Lanzieri等［8］進行的Meta分析顯示，母乳喂養(yǎng)傳播CMV發(fā)生率為15%；Josephson等［11］在一項多中心前瞻性研究中納入了539例VLBWI，12周齡時CMV感染累積發(fā)生率為6.9%。Kurath等［12］進行的另一項Meta分析顯示，299例接受未經(jīng)處理的CMV血清陽性母親母乳喂養(yǎng)的VLBWI中，19%獲得了CMV感染，其中4%發(fā)生了CMV相關(guān)的膿毒癥樣綜合征。雖然各研究報告的VLBWI母乳喂養(yǎng)感染CMV發(fā)生率不盡相同，但統(tǒng)一的結(jié)論是母乳中病毒負荷量大、帶病毒母乳未經(jīng)處理、體重低、感染早、胎齡小和CMVIgG水平高是VLBWI生后獲得CMV感染的危險因素［12,13,14］。專家共識一不建議常規(guī)對新生兒進行CMV感染篩查，但有下列指征者需進行CMV感染篩查。1.孕期CMV感染，特別是原發(fā)CMV感染母親所分娩的新生兒；既往曾經(jīng)分娩過先天CMV感染患兒母親再次分娩的新生兒；未進行產(chǎn)前規(guī)律檢查母親所分娩的新生兒；產(chǎn)前影像學(xué)檢查呈現(xiàn)可疑宮內(nèi)感染表現(xiàn)（如顱腦畸形、先天性心臟病、眼球畸形）的新生兒；不明原因黃疸、膿毒癥樣表現(xiàn)的新生兒。2.可疑或確定的免疫功能缺陷患兒；極低和超低出生體重兒；輸注未經(jīng)鑒定是否帶有CMV的血液和血液制品的患兒。二、新生兒CMV感染臨床識別和評估1.先天CMV感染損傷：約90%的先天CMV感染是無癥狀感染，足月兒癥狀性先天CMV感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性［15,16,17］，主要有瘀點、出生時黃疸、肝脾大、小于胎齡兒、小頭畸形、感音神經(jīng)性聽力損傷、嗜睡和（或）肌張力過低、吸吮無力、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、癲癇發(fā)作、溶血性貧血和肺炎等。約70%癥狀性先天CMV感染患兒存在神經(jīng)影像檢查異常，常見顱內(nèi)鈣化（鈣化具有特征性，主要為腦室周圍鈣化點）。10%~15%的先天CMV感染患兒急性期出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損傷，1%~2%眼部損傷，包括視網(wǎng)膜病變和斜視［18,19,20,21,22］。早產(chǎn)兒癥狀性先天CMV感染發(fā)生率（25%~35%）高于足月兒（10%~15%）［23,24］，且急性期易發(fā)生肺炎、膿毒癥體征、血小板減少和多系統(tǒng)受累，胎齡越小發(fā)生率越高、臨床表現(xiàn)越重，但小頭畸形或顱內(nèi)鈣化較足月兒少見［25,26］。關(guān)于先天CMV感染患兒遠期損傷結(jié)局的Meta分析結(jié)果顯示，1000例先天CMV感染新生兒癥狀性感染127例，死亡5例（4%），存活者中40%發(fā)生永久性后遺癥；無癥狀性感染873例中118例（13.5%）發(fā)生永久性后遺癥；主要后遺癥為神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷，如智力運動發(fā)育落后、認知功能障礙、學(xué)習(xí)困難，常見損傷還有感音神經(jīng)性聽力損傷和視覺損傷；癥狀性感染者和無癥狀感染者感音神經(jīng)性聽力損傷發(fā)生率分別為40%和7%，而且聽力損傷的發(fā)生與病毒負荷有關(guān)［27］。先天CMV感染實驗室檢查異常包括轉(zhuǎn)氨酶升高（50%~83%）、血小板減少（48%~77%）、血清直接和間接膽紅素升高（36%~69%）、溶血性貧血、中性粒細胞減少、淋巴細胞減少、淋巴細胞增多或類白血病反應(yīng)，腦脊液蛋白升高發(fā)生率為46%［24］，頭顱影像學(xué)異常，特別是小頭畸形和顱內(nèi)鈣化與遠期神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局相關(guān)［28］。2.生后CMV感染損傷：足月兒或體重較大的早產(chǎn)兒生后CMV感染通常為亞臨床感染，多為自限性。部分VLBWI生后CMV感染可出現(xiàn)嚴重膿毒癥樣表現(xiàn)，可導(dǎo)致死亡，臨床表現(xiàn)有呼吸暫停、心動過緩、中性粒細胞減少、血小板減少、肝脾大、肺炎、重型肝炎、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）、出血性腹瀉、腸狹窄、腸套疊等［29］。VLBWI生后感染多數(shù)無癥狀或癥狀較輕，76例胎齡<32周或體重<1500g早產(chǎn)兒的研究結(jié)果顯示，96%的母親CMV抗體陽性并在母乳中檢出CMV，母乳喂養(yǎng)至3月齡時，早產(chǎn)兒感染率37%（33例），其中16例為癥狀性感染，17例為無癥狀感染，33例均自愈［30］。VLBWI生后CMV感染實驗室指標有白細胞升高或減低、肝功能異常、凝血功能異常、血小板減少、貧血、肺間質(zhì)病變等。VLBWI生后CMV感染對遠期預(yù)后的影響尚不確定，有研究顯示可能與支氣管肺發(fā)育不良及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生有一定關(guān)系，但與生長、聽力或腦性癱瘓似乎無關(guān)［31］。雖然有CMV感染和無感染的VLBWI發(fā)育商差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但生后早期CMV感染者與未感染者在學(xué)齡期和青少年期認知測試的表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義［32,33］。專家共識二需重視新生兒CMV感染高危兒的早期識別和評估。1.足月兒癥狀性先天CMV感染多表現(xiàn)為多器官受損。識別及評估重點應(yīng)放在：（1）早期：皮膚瘀點瘀斑、出生時黃疸、肝脾大、小于胎齡兒、小頭畸形、感音神經(jīng)性聽力損傷、嗜睡和（或）肌張力過低、吸吮無力、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、癲癇發(fā)作、溶血性貧血、間質(zhì)性肺炎、腦室周圍鈣化。（2）遠期：智力運動發(fā)育落后、聽力障礙、學(xué)習(xí)障礙等。2.早產(chǎn)兒先天CMV感染更易發(fā)生多系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為肺炎、膿毒癥及血小板減少等，胎齡越小臨床表現(xiàn)越重，小頭畸形或顱內(nèi)鈣化較足月兒少見。3.早產(chǎn)兒特別是VLBWI生后CMV感染可為膿毒癥樣表現(xiàn)，識別及評估重點應(yīng)放在：（1）早期：呼吸暫停、心動過緩、中性粒細胞減少、血小板減少、肺炎、肝脾腫大、肝炎、腹脹、膚色發(fā)灰、NEC、出血性腹瀉、腸狹窄、腸套疊等，與足月兒相比，發(fā)生血小板減少、中性粒細胞減少、C反應(yīng)蛋白輕度升高多見，通常不會導(dǎo)致小頭畸形或顱內(nèi)鈣化。（2）遠期：支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、認知障礙等。三、新生兒CMV感染的實驗室診斷方法新生兒CMV感染的實驗室診斷方法有病毒分離、血清學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查、pp65抗原檢測、病毒DNA定性和定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）等。無論是否有癥狀，只要患兒血、尿、唾液、腦脊液等體液或組織中分離出病毒，或者檢測出病毒核酸或抗原，均可診斷為CMV感染?；純撼錾?周內(nèi)尿液、體液、血液或組織CMV病原檢測陽性可診斷先天CMV感染。生后3周內(nèi)尿液、體液、血液或組織中CMV病原檢測結(jié)果陰性，出生3周后CMV病原陽性為后天獲得性CMV感染，活動性感染者血液樣本CMVDNA檢測結(jié)果陽性。如果生后3周內(nèi)病原學(xué)檢測結(jié)果缺失，3周后尿液、體液、血液或組織樣本中CMVDNA陽性，先天或后天感染均有可能。CMV實驗室檢測方法中傳統(tǒng)細胞培養(yǎng)適合體液檢測，如尿和唾液標本，但由于耗時長不適于快速診斷。免疫學(xué)方法敏感度和特異度低，可用于臨床診斷，但通常需要PCR方法再次確診。新生兒特別是VLBWI為免疫功能相對低下人群，感染CMV后所產(chǎn)生的抗體滴度低，通過檢測IgG4倍升高或IgM陽性的血清學(xué)方法假陰性率超過30%，不推薦使用。PCR定量檢測與抗原血癥檢測相比，標準化更好、樣本穩(wěn)定性更高、所需樣本更少［34,35］，臨床更傾向使用PCR定量檢測診斷和監(jiān)測免疫功能低下的CMV感染患者［36］。干血斑定性CMVPCR通常用于篩查新生兒先天感染。目前尚未確定新生兒活動性CMV感染相關(guān)的病毒載量臨界值，通常超過1000拷貝數(shù)/ml提示病毒負荷相對高水平［37］。血漿或全血PCR陰性并不能排除CMV感染，特別是CMV感染造成的消化道疾病、肺炎或視網(wǎng)膜炎，組織切片、灌洗液和尿液等檢測到CMV包涵體有助于診斷CMV侵襲性疾病，但漏診率較高，可通過免疫組織化學(xué)染色提高CMV包涵體的識別度。PCR檢測尿液CMV高度可靠，靈敏度100%，特異度99%，必要時可重復(fù)檢測以提高陽性率。專家共識三應(yīng)正確選擇針對新生兒CMV感染的實驗室病原檢測方法。1.嬰兒出生3周內(nèi)尿液、唾液和（或）血液樣本中CMVDNA陽性或快速病毒分離陽性提示先天感染；生后3周內(nèi)病原學(xué)檢測陰性者在3周后尿液、唾液和（或）血液CMVDNA陽性或快速病毒分離陽性提示后天獲得感染。2.病毒分離是診斷CMV感染的金標準；定量PCR是適合新生兒CMV感染的快速有效的實驗室檢測方法；血清酶聯(lián)免疫吸附法等免疫學(xué)方法敏感度低，不建議單獨用于新生兒CMV感染診斷。3.血清標本CMV病毒分離檢測或定量PCR檢測結(jié)果陽性提示活動性CMV感染，但血清標本檢測陰性不能除外CMV局部感染和潛伏感染；腦脊液、腹腔液、氣管灌洗液等體液病毒DNA陽性（≥1000拷貝數(shù)/ml）提示腦、消化道、肺臟受累；PCR檢測尿液CMVDNA高度敏感而特異，但尿液CMVDNA陽性提示CMV感染不能確定為病毒活動性感染狀態(tài)還是潛伏感染狀態(tài)。四、新生兒CMV感染抗病毒藥物治療指征目前多數(shù)研究支持對重度癥狀性先天CMV感染、原發(fā)免疫缺陷特別是嚴重聯(lián)合免疫缺陷?。ㄈ魏胃腥炯墑e）患兒進行積極的抗病毒治療。先天感染需要在出生1個月內(nèi)開始治療，嚴重感染者盡早開始治療（如有膿毒癥樣綜合征、肺炎、嚴重的難治性血小板減少、視網(wǎng)膜炎、結(jié)腸炎、小頭畸形等表現(xiàn)）?？共《局委熆梢愿纳坡犃蜕窠?jīng)損傷，隨機對照研究顯示，中樞神經(jīng)受累患兒接受6周更昔洛韋靜脈輸注治療，患兒的神經(jīng)和聽力預(yù)后均得到不同程度的改善［38,39,40］。對于僅聽力篩查未通過的先天感染患兒是否需要治療還存在爭議，尚缺乏隨機對照研究證據(jù)［38］。孕婦用更昔洛韋預(yù)防和治療宮內(nèi)垂直傳播的有效性及安全性尚不確定，目前不主張對胎兒宮內(nèi)感染進行抗病毒治療。國外雖有研究提示母親應(yīng)用或胎兒腹腔注射特異性高效價免疫球蛋白可能減輕胎兒宮內(nèi)感染程度、改善預(yù)后，但結(jié)論尚不確定［41,42,43,44,45］。先天無癥狀性感染且通過聽力篩查者和后天無癥狀性感染足月兒預(yù)后良好，不建議治療。免疫缺陷患兒和部分生后CMV感染損傷嚴重的VLBWI可能死亡，重度感染表現(xiàn)為膿毒癥樣表現(xiàn)、呼吸暫停、中性粒細胞減少、血小板減少、肺炎、重型肝炎、NEC、出血性腸炎等，近期和遠期預(yù)后差，對該部分VLBWI有治療指征［29,30，32,33］。專家共識四新生兒CMV感染接受抗病毒藥物治療前需要進行嚴格的治療指征評估。1.重度先天CMV癥狀性感染應(yīng)積極治療，非重度感染者需監(jiān)測病毒負荷量和臟器損傷進展情況，損傷進行性加重考慮藥物治療。2.任何感染級別的原發(fā)免疫缺陷病患兒，無論先天還是后天獲得CMV感染均應(yīng)積極抗病毒治療。3.建議重度生后獲得CMV感染的VLBWI和超低出生體重兒積極治療，非重度感染患兒需監(jiān)測病毒負荷量和臟器損傷進展情況，損傷進行性加重考慮藥物治療。4.先天無癥狀性感染者不需治療，但需監(jiān)測病毒負荷量和臟器損傷進展情況，損傷進行性加重考慮藥物治療。5.宮內(nèi)感染胎兒出生前不常規(guī)進行抗病毒藥物治療。五、新生兒CMV感染抗病毒藥物治療和評估先天CMV感染符合治療指征特別是存在危及生命的感染患兒（膿毒癥樣表現(xiàn)、肺炎、心肌炎、嚴重肝炎、NEC、反復(fù)嚴重血小板減少、嚴重視網(wǎng)膜炎、嚴重神經(jīng)受累、免疫缺陷基礎(chǔ)疾?。瑧?yīng)在出生1個月內(nèi)開始治療，為避免耐藥發(fā)生，要足量治療，嚴重患兒初始治療盡量選擇靜脈制劑，原則上療程不少于4~6周。靜脈制劑更昔洛韋劑量6mg/（kg·次），12h給藥1次，建議深靜脈給藥，經(jīng)外周靜脈給藥時藥物濃度不超過1g/L，避免藥物外滲?？诜苿├i更昔洛韋劑量16mg/（kg·次），12h給藥1次?？诜i更昔洛韋和靜脈更昔洛韋生物利用度相近，骨髓抑制和腎功能受損時需要調(diào)整劑量或暫停用藥，更昔洛韋靜脈療程不超過6周，可過渡到口服纈更昔洛韋，先天重癥感染總療程可持續(xù)6個月，需要監(jiān)測病毒負荷量并根據(jù)病毒負荷量決定療程。非危及生命的重癥感染，耐受經(jīng)口喂養(yǎng)、體重增長良好、癥狀輕不需要呼吸支持患兒，可在家口服纈更昔洛韋治療。更昔洛韋耐藥是由于CMV的UL97磷酸轉(zhuǎn)移酶基因突變導(dǎo)致，而膦甲酸和西多福韋耐藥是由于病毒UL54聚合酶基因突變導(dǎo)致，對病毒UL97基因和（或）UL54基因測序，可以檢測出患兒體內(nèi)CMV的耐藥基因型［43］。25%~60%更昔洛韋使用者和20%纈更昔洛韋口服者出現(xiàn)粒細胞減少，兩種藥物使用中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>250U/L、血小板<50×109/L發(fā)生率約6%，停藥后1周內(nèi)基本緩解，緩解后可繼續(xù)原劑量用藥；如果不能恢復(fù)需要停藥，恢復(fù)正常后可重新用藥，兩種藥物腎毒性發(fā)生率均<1%，但腎衰竭時需要調(diào)整劑量?？共《局委熐凹爸委熤行枰u估監(jiān)測指標，分析病毒載量可評估療效。治療開始前1周進行全血或血清CMVDNA定量PCR、治療中間隔1~2周進行全血或血清CMVDNA定量PCR檢測。治療中間隔1~2周評估1次藥物不良反應(yīng)，監(jiān)測全血細胞計數(shù)、白細胞分類、血小板計數(shù)、凝血功能、肝腎功能等；另外需要進行視覺和聽覺腦干誘發(fā)電位檢查、眼科檢查和必要的神經(jīng)影像學(xué)檢查，如顱腦超聲、CT和（或）MRI，評估損傷程度和損傷進展情況［38,39,40］。專家共識五正確選擇新生兒CMV感染藥物治療方案。1.符合治療指征的患兒盡早接受足量治療，病情嚴重者初始治療盡量選擇靜脈制劑，病情穩(wěn)定后改為口服藥物序貫治療。2.嚴重CMV感染或不能經(jīng)口喂養(yǎng)患兒選擇更昔洛韋靜脈制劑，序貫治療和病情相對穩(wěn)定患兒可以口服纈更昔洛韋治療。3.先天癥狀性CMV感染和嚴重CMV感染患兒口服纈更昔洛韋和靜脈更昔洛韋總療程不少于4~6周，免疫缺陷患兒療程根據(jù)免疫功能情況需長期用藥（療程可至6個月）。4.治療開始前和治療中間隔1~2周進行血液CMVDNA定量PCR監(jiān)測療效；同時需監(jiān)測腦干誘發(fā)電位、評估眼科情況和進行必要的影像學(xué)檢查以評估病毒損傷進展情況。5.用藥后間隔1~2周評估1次藥物不良反應(yīng)，檢查包括全血細胞計數(shù)、白細胞分類、血小板計數(shù)、凝血功能、肝功能和腎功能等，藥物使用中丙氨酸轉(zhuǎn)移酶>250U/L、中性粒細胞絕對值<0.5×109/L、血小板<50×109/L需要停藥1周，緩解后可繼續(xù)原劑量用藥，如果不能恢復(fù)需要停藥。六、含CMV母乳的處理建議乳汁冷凍處理可使其中大部分CMV滅活，但研究顯示，乳汁-20℃冷凍18h~3d不足以徹底清除病毒，-20?C凍存24h仍有13%的母乳檢出CMV，持續(xù)凍存3d仍有7%的母乳檢出CMV。母乳經(jīng)低溫巴氏殺菌（62.5?C持續(xù)30min）和高溫短時巴氏殺菌（72?C持續(xù)5min）后可滅活CMV。功率大于750W微波30s也可清除病毒。因此VLBWI母乳喂養(yǎng)時，建議對CMV攜帶母親的母乳常規(guī)檢測，針對有病毒、拷貝數(shù)大于1000拷貝/ml的母乳進行不少于3d的冷凍消毒或短時巴氏消毒，以減少感染機會；免疫缺陷患兒接受帶病毒母乳前建議使用巴氏消毒處理后再食用；健康足月兒母乳中存在病毒對新生兒影響小，不建議常規(guī)進行母乳CMV檢測［46,47,48,49］。專家共識六積極提倡新鮮親母母乳喂養(yǎng)，進行適當母乳處理以減少新生兒經(jīng)母乳感染CMV。1.正常足月兒母乳不需常規(guī)監(jiān)測病毒拷貝數(shù)；免疫缺陷患兒和VLBWI接受母乳喂養(yǎng)時，可監(jiān)測母乳中病毒拷貝數(shù)。2.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)首選新鮮親母母乳，免疫缺陷患兒和VLBWI喂養(yǎng)的母乳中病毒陽性但拷貝數(shù)小于1000拷貝/ml，建議冷凍至少24h，大于1000拷貝/ml者不少于72h冷凍或高溫短時巴氏殺菌（72?C持續(xù)5min）處理。七、遠期隨訪復(fù)查部分先天CMV感染患兒出生時聽力損傷不明顯，而在生后2年內(nèi)損傷持續(xù)進展，因此生后2年是CMV相關(guān)聽力損傷的高危期和語言發(fā)展的關(guān)鍵時期［18，23，27］。新生兒先天CMV感染和VLBWI新生兒期感染者應(yīng)在出生后前2年接受多次聽力復(fù)查（42d-3個月-6個月-1歲-1歲半-2歲），以便及早發(fā)現(xiàn)聽力損傷，及時予以干預(yù)。神經(jīng)系統(tǒng)受累是先天癥狀性CMV感染患兒中最多見的，新生兒CMV感染后在1歲、2歲和5歲時接受神經(jīng)發(fā)育評估非常必要［18，27］。由于先天CMV感染患兒存在視力損傷可能，出生時即有眼部相關(guān)臨床表現(xiàn)的患兒每年還應(yīng)至少接受1次眼科檢查［18,19,20,21］。專家共識七應(yīng)重視新生兒CMV感染的長期隨訪。1.建議先天CMV感染和VLBWI新生兒期感染者，在出生后前2年內(nèi)接受多次聽力復(fù)查（42d-3個月-6個月-1歲-1歲半-2歲）。2.建議先天CMV感染和VLBWI新生兒期感染者，在1歲、2歲和學(xué)齡期前后接受神經(jīng)發(fā)育評估。3.建議先天CMV感染和VLBWI新生兒期感染者，在嬰幼兒期每年至少接受1次眼科檢查。新生兒巨細胞病毒感染管理專家共識[J].中華新生兒科雜志,2021,36(6):1-7.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2021.06.001.參考文獻：略。

人類的終極理想是什么巨額財富？絕世容顏？位高權(quán)重？健康長壽？名垂千古？不同的人有不同的答案。人是一種很復(fù)雜的社會生物，其理想是多維度和多元化的，但病毒則屬于比較原始（但很強大）的微生物。它們的生活方式比較簡單：侵入宿主細胞→復(fù)制（復(fù)制/復(fù)制-轉(zhuǎn)錄→翻譯）→侵入宿主細胞→復(fù)制（復(fù)制/復(fù)制-轉(zhuǎn)錄→翻譯）→......循環(huán)往復(fù)。當然了，有時候病毒也會處于休眠狀態(tài)。因此，對于生活方式如此簡單的病毒而言，其終極理想就是希望可以永遠不停地去感染盡可能多的新的宿主細胞，根本停不下來更好！那么是不是說歷史上那些令人聞風(fēng)喪膽、致死性極強的病毒就能更接近病毒的終極理想（即：永遠不停地去感染宿主細胞）呢？答案恰恰相反，原因如下：致死性越強的病毒越容易引起人類的警惕，人類越會投入更大的人力物力去防控它們；如果病毒的致死性很強，那么被感染宿主的生存期就越短，越不容易把病毒傳染給新的宿主，導(dǎo)致傳染鏈條易于中斷。比如歷史上曾大殺四方的天花病毒在人類的全力圍剿下，目前在自然界已經(jīng)銷聲匿跡了。反之，那個只會讓你咳嗽、流鼻涕、打噴嚏的鼻病毒在人群中攜帶率卻比較高，可以輕松而舒適地繁衍后代。在病毒界，有一種病毒，在我國成人中的感染率竟然高達86-96%，嬰幼兒感染率達60-80%（無數(shù)其它的病毒流下了羨慕的口水）。對于正常健康人群，被它感染后幾乎溫柔得不致?。ㄈ思冶遣《竞么踹€經(jīng)常導(dǎo)致感冒的癥狀嘛），而它通常只是默默地生存在宿主細胞里，但對于那些免疫缺陷的人群，它卻會變身為狠毒的致命殺手。它，就是大名鼎鼎的巨細胞病毒！病毒檔案巨細胞病毒：又名人類皰疹病毒Ⅴ型，和EB病毒、水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等是親戚。人們被它感染時大多數(shù)發(fā)生在嬰幼兒時期，因為絕大多數(shù)被感染者并不會有癥狀，所以常常自己不知道，而且這個病毒有個比較奇特的技能：可以“變身”（即：可以處于潛伏狀態(tài)或活化狀態(tài)，而且一定條件下還可以互相轉(zhuǎn)化）。巨細胞病毒可以感染人類的多種細胞。人類一旦被它感染后，它可以終生潛伏在人體，通過人體唾液和尿液可能會間斷地長時間排出少量病毒。感染分類從感染的時間上分類：●如果感染發(fā)生在生后14天內(nèi)，就屬于先天性感染（可能導(dǎo)致胎兒畸形）；●?生后3-12周發(fā)生的感染，屬于圍產(chǎn)期感染；●?生后12周發(fā)生的感染，屬于生后感染。從臨床表現(xiàn)上分類：●?如果巨細胞病毒感染導(dǎo)致了疾病的發(fā)生，就屬于癥狀性感染（如果病變累及至少2個器官則屬于全身性感染）；●?如果雖有感染，但卻沒有感染導(dǎo)致的疾病，則屬于無癥狀感染。注：癥狀性感染多發(fā)生在免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善的新生兒或小嬰兒或免疫缺陷者身上，而健康人絕大部分都是無癥狀感染。癥狀表現(xiàn)巨細胞病毒感染后可能會有哪些表現(xiàn)？●?先天性感染：黃疸（直接膽紅素升高為主）、血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄐ☆^畸形、腦積水、感音性耳聾、驚厥、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等），尤其要注意感音性耳聾可能是晚發(fā)性或表現(xiàn)為進行性加重。●?單核細胞增多癥樣綜合征：類似于傳染性單核細胞增多癥的表現(xiàn)（畢竟巨細胞病毒和EB病毒是親戚嘛）。主要表現(xiàn)是發(fā)熱及外周血異型淋巴細胞增多，但不同的是淋巴結(jié)腫大和咽峽滲出很少見，肝脾大較為少見。●?巨細胞病毒肝炎、巨細胞病毒肺炎：肝炎主要表現(xiàn)為肝酶高，可以伴或不伴黃疸。輕癥的肝炎一般可以自愈。肺炎多無發(fā)熱，主要以咳嗽、氣促為主，肺部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)病變?！?輸血后綜合征：多見于新生兒輸血（血中有巨細胞病毒）后，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、溶血性貧血及血小板減少，如果發(fā)生在高危的早產(chǎn)兒或極低體重兒，可能會導(dǎo)致休克、呼吸衰竭或死亡。●?免疫抑制者或移植者發(fā)生的巨細胞病毒感染，可能會是全身性的嚴重感染，包括血小板減少、重癥肺炎、發(fā)熱、黃疸、肝功能衰竭、腎炎、重癥胃腸炎、腦膜腦炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎，導(dǎo)致的死亡率很高。高危人群哪些人感染巨細胞病毒后會比較危險？??●其母親在孕期發(fā)生感染或出現(xiàn)感染再活化而分娩產(chǎn)下的新生兒；●極低體重兒（體重低于1500g）或高危早產(chǎn)兒（尤其是胎齡小于30周）；●艾滋病患兒；●接受骨髓或干細胞或器官移植者；●接受大劑量或長期的免疫抑制劑（包括激素）治療者；●其它免疫抑制者（包括腫瘤患兒或原發(fā)性/繼發(fā)性免疫缺陷的患兒）。病毒追蹤對于正在備孕或其他高危人群，怎么檢查有沒有感染巨細胞病毒？●病毒培養(yǎng)：技術(shù)難度高，一般醫(yī)院無法進行。●顯微鏡找巨細胞病毒包涵體：技術(shù)要求較高，敏感性較低●巨細胞病毒抗原（pp65、IEA、EA）：不太普遍，一般醫(yī)院很少做?！窬藜毎《綝NA：選用正確的標本非常重要。血漿或血清的巨細胞病毒DNA檢測如果是陽性提示巨細胞病毒的活化感染，而全血的巨細胞病毒DNA檢測如果是陽性，只能提示存在感染，但既可能是無害的潛伏感染，也可能是可能需要治療的活化感染。●巨細胞病毒抗體：如果是測IgG：復(fù)查抗體由陰性轉(zhuǎn)陽或者復(fù)查抗體至少4倍升高才提示活動性感染。如果是測IgM：IgM陽性且IgG陰性或IgG低親和力亞型陽性，才提示為原發(fā)感染。注：對于新生兒，因為母體IgG可以通過胎盤而IgM不能通過胎盤。所以IgM陽性有診斷意義，而IgG陽性則缺乏診斷價值。對于免疫缺陷患者，因其免疫功能異常，抗體檢測可能不太適用。診斷巨細胞病毒感染性疾病需要兩點：巨細胞病毒活化感染的檢測證據(jù)+巨細胞病毒相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，二者缺一不可。治療策略絕大部分的巨細胞病毒感染屬于無癥狀感染，一般不需要治療；而上面談到的高危人群一旦感染巨細胞病毒就比較危險，需要及時治療或預(yù)防性治療。如果需要治療，現(xiàn)常用的方法有：●靜脈使用更昔洛韋（更昔洛韋有導(dǎo)致骨髓抑制及肝腎功能損害的副作用哦~）；●口服纈更昔洛韋（價格很貴啊）；●因為少數(shù)巨細胞病毒可能存在對更昔洛韋耐藥的情況，必要時需要使用磷甲酸或其它抗病毒藥物。另外在治療的過程中需要動態(tài)檢測巨細胞病毒載量的變化。防控手段有預(yù)防巨細胞病毒感染的疫苗嗎？目前暫時沒有。怎么預(yù)防巨細胞病毒感染？●?正常健康人（包括足月健康嬰兒）一般無需預(yù)防（因為絕大部分都屬于無癥狀感染），也預(yù)防不了（因為人群得感染率實在是太高了）?！駥τ诟呶Ｔ绠a(chǎn)兒和極低體重兒，如果其母親的乳汁含有巨細胞病毒，可以采?。?15℃以下凍存至少24h后→室溫融解+短時巴斯德滅菌法(62～72℃5秒)即可滅活母乳中的巨細胞病毒。對于其它的無免疫缺陷的患兒，哪怕母親已患有巨細胞病毒感染疾病（母乳中有巨細胞病毒），也可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)?！駥τ谝浦不颊?，因為巨細胞病毒感染非常致命，應(yīng)給予更昔洛韋等抗病毒藥物進行預(yù)防，必要時需要加用巨細胞病毒免疫球蛋白。巨細胞病毒，對于絕大部分正常人（包括足月健康嬰兒）都非常溫柔，絕對是一副人畜無害的白蓮花模樣，所以它得以在大部分人類的身體里非常舒服的繁衍生息，實現(xiàn)了作為一個病毒的終極理想；而人們也無需對它憂心忡忡，更不要去過度治療?？梢坏┯龅矫庖甙l(fā)育不完善或免疫抑制者，尤其是免疫缺陷者，它就會變身為可怕的殺人惡魔，那時人們就應(yīng)該對其高度重視，強硬鎮(zhèn)壓。我們應(yīng)該秉承科學(xué)的精神，在不該理會的情況下不要杞人憂天、盲目過度治療；對該重視的一定要嚴陣以待，將惡魔扼殺于萌芽之中。

巨細胞病毒感染在我國極為廣泛，嬰幼兒期巨細胞病毒抗體陽性率為60%~80%，一旦感染，將持續(xù)終身。因此我們整理了關(guān)于巨細胞病毒感染的9個常見問題，也希望大家積極留言討論。Q1巨細胞病毒感染的母親，應(yīng)該繼續(xù)堅持母乳喂養(yǎng)嗎？1.對于足月兒，無論母親乳汁是否含巨細胞病毒、患兒是否已經(jīng)感染巨細胞病毒，均提倡母乳喂養(yǎng)。已感染巨細胞病毒的足月兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理。這是因為在妊娠后期CMV特異性抗體可經(jīng)胎盤輸送給胎兒，足月兒可以獲得相應(yīng)的保護性抗體，發(fā)生獲得性CMV感染可能性小，即使感染了，也極少引起臟器損傷。2.早產(chǎn)兒經(jīng)母乳感染巨細胞病毒的風(fēng)險最高，與攝入經(jīng)處理過的母乳相比，攝入未經(jīng)處理的母乳感染率高。早產(chǎn)兒和低出生體重兒需處理帶巨細胞病毒的母乳。這是因為早產(chǎn)兒尤其極低、超低出生體質(zhì)量兒缺乏通過胎盤獲得的母體抗體，且免疫功能發(fā)育不成熟，會經(jīng)乳汁傳播而發(fā)生獲得性CMV感染。（1）需要處理的對象：＜32周胎齡的早產(chǎn)兒或出生體重＜1500g的新生兒建議通過冷凍+巴氏消毒處理；（2）處理方法：＜-15℃以下凍存至少24小時后室溫溶解，可明顯降低病毒滴度，再加短時巴氏消毒（62~72℃5秒）可消除病毒感染性。Q2巨細胞病毒感染的相關(guān)疾病有哪些？1.癥狀性感染病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。兒童巨細胞病毒感染性疾病主要包括：先天性巨細胞病毒感染、巨細胞病毒肺炎、巨細胞病毒肝炎、膿毒癥樣綜合征、輸血后綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、單核細胞增多樣綜合征（類傳染性單核細胞增多癥）、免疫抑制兒童的癥狀性感染。2.無癥狀性感染有CMV感染證據(jù)但無癥狀和體征，或有病變臟器體征和（或）功能異常。后者又稱亞臨床感染。需要注意的是，絕大多數(shù)兒童CMV感染表現(xiàn)為無癥狀性感染。Q3巨細胞病毒感染如何診斷？[2,3]1.巨細胞病毒具有潛伏-活動的感染特性，感染后持續(xù)終生；2.唾液腺和腎臟是最主要的排毒部位，無論有無癥狀，原發(fā)感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排毒數(shù)年；3.3周內(nèi)檢測唾液和尿液巨細胞病毒DNA是目前診斷先天性巨細胞病毒感染的最佳方法，與新生兒癥狀程度存在相關(guān)性。對于產(chǎn)后早期巨細胞病毒感染的檢測，尿液檢查的敏感性高于唾液檢查；4.病毒自尿液的排出存在波動性，對于假陰性結(jié)果，可連續(xù)留取3天晨尿用于檢查；5.病毒分離是診斷活動性巨細胞病毒感染的「金標準」。Q4巨細胞病毒是怎么傳播的？1.圍生期接觸母乳或?qū)m頸陰道分泌物；2.通過親吻和共享食物、飲料或餐具，交換唾液在家庭成員中傳播；3.在兒童保育機構(gòu)中與年幼兒童接觸；通過輸血或器官移植傳播。Q5如何預(yù)防巨細胞病毒感染？[4]1.個人衛(wèi)生預(yù)防措施避免親吻較小幼兒和兒童的口唇或口唇附近區(qū)域；給患兒擦拭鼻部、口水和更換尿布時，使用手套或者事后仔細洗手；不與較小幼兒或年幼兒童共用餐具、飲具、飲料或食物；2.對有風(fēng)險患者（如，早產(chǎn)兒和免疫功能受損兒童）使用CMV血清學(xué)陰性或去除白細胞的血液制品。3.對于早產(chǎn)兒，將母乳通過冰凍/解凍或巴氏消毒法處理后可能減少傳播。4.對于器官移植患者，給予靜脈用免疫球蛋白（IVIG）或CMV超免疫球蛋白聯(lián)合抗病毒藥物治療可降低CMV感染風(fēng)險。Q6兒童巨細胞病毒感染的抗病毒治療指征有哪些？1.無需治療免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性HCMV感染。2.需要治療(1)有明顯HCMV性疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎(可累及黃斑而致盲)和腦炎，尤其是免疫抑制個體如艾滋病患者；(2)移植后預(yù)防性用藥；(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性HCMV感染患兒，以防聽力損害、惡化。Q6兒童巨細胞病毒感染的抗病毒治療指征有哪些？[2]1.無需治療免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性HCMV感染。2.需要治療(1)有明顯HCMV性疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎(可累及黃斑而致盲)和腦炎，尤其是免疫抑制個體如艾滋病患者；(2)移植后預(yù)防性用藥；(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性HCMV感染患兒，以防聽力損害、惡化。Q7抗病毒藥物治療期間需要關(guān)注哪些不良反應(yīng)？[5]中性粒細胞減少、肝臟毒性、腎毒性、靜脈導(dǎo)管事件、血小板減少。Q8抗病毒藥物治療期間的不良反應(yīng)監(jiān)測有哪些？[5]血常規(guī)：前6周每周監(jiān)測1次，如果保持穩(wěn)定，隨后在整個療程期間每2~4周監(jiān)測1次。肝功：初始每周監(jiān)測1次，穩(wěn)定后每月監(jiān)測1次。腎功：初始每周監(jiān)測1次，穩(wěn)定后每3個月監(jiān)測1次。Q9先天性巨細胞病毒感染的遠期后遺癥及長期隨訪注意事項有哪些？先天性CMV感染的長期后遺癥包括聽力損失、癲癇發(fā)作、智力障礙、小頭畸形、斜視、牙病和腦性癱瘓等。對所有先天性CMV感染患兒（包括出生時有癥狀和沒有癥狀的患兒），應(yīng)從整個兒童期隨訪進入成年期，以監(jiān)測CMV感染的長期影響。1.聽力評估：3歲前每3~6個月1次，3歲后每年評估1次，至少到18歲。如果發(fā)現(xiàn)聽力損失，評估應(yīng)持續(xù)進入成年期，以監(jiān)測聽力損失的進展情況。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：對于存在智力障礙、腦性癱瘓和癲癇發(fā)作的患兒，需為患者提供特殊教育，語言、職業(yè)和/或軀體訓(xùn)練。對于存在嚴重痙攣的兒童，需要矯形外科和物理康復(fù)科會診，確定是否需要服藥緩解痙攣、助行器、矯形器或矯形外科手術(shù)。3.眼?。好}絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮和斜視需要專業(yè)的治療。對于有癥狀的先天性CMV感染的新生兒，推薦在1歲前重復(fù)進行眼科評估，之后每年1次。4.肝病：先天性CMV感染所致慢性肝炎并不常見。肝功能檢查結(jié)果異常一般在出生后數(shù)周內(nèi)緩解。肝腫大一般在3個月內(nèi)緩解。對于存在持續(xù)性肝功能障礙或持續(xù)性直接高膽紅素血癥的先天性CMV感染，應(yīng)評估患兒的膽道閉鎖或α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。5.牙?。合忍煨訡MV感染會引起牙釉質(zhì)發(fā)育不全和鈣化不全，主要影響乳牙列。定期牙科檢查也是長期隨訪的重要內(nèi)容。

1. 無需治療 免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性 HCMV 感染。 2. 需要治療 (1) 有明顯 HCMV 性疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 (可累及黃斑而致盲) 和腦炎，尤其是免疫抑制個體如艾滋病患者； (2) 移植后預(yù)防性用藥； (3) 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性 HCMV 感染患兒，以防聽力損害、惡化。

1. 個人衛(wèi)生預(yù)防措施 避免親吻較小幼兒和兒童的口唇或口唇附近區(qū)域；給患兒擦拭鼻部、口水和更換尿布時，使用手套或者事后仔細洗手；不與較小幼兒或年幼兒童共用餐具、飲具、飲料或食物； 2. 對有風(fēng)險患者 (如，早產(chǎn)兒和免疫功能受損兒童) 使用 CMV 血清學(xué)陰性或去除白細胞的血液制品。 3. 對于早產(chǎn)兒，將母乳通過冰凍/解凍或巴氏消毒法處理后可能減少傳播。 4. 對于器官移植患者，給予靜脈用免疫球蛋白 (IVIG) 或 CMV 超免疫球蛋白聯(lián)合抗病毒藥物治療可降低 CMV 感染風(fēng)險。

1. 巨細胞病毒具有潛伏-活動的感染特性，感染后持續(xù)終生； 2. 唾液腺和腎臟是最主要的排毒部位，無論有無癥狀，原發(fā)感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排毒數(shù)年； 3. 3 周內(nèi)檢測唾液和尿液巨細胞病毒DNA 是目前診斷先天性巨細胞病毒感染的最佳方法，與新生兒癥狀程度存在相關(guān)性。對于產(chǎn)后早期巨細胞病毒感染的檢測，尿液檢查的敏感性高于唾液檢查； 4. 病毒自尿液的排出存在波動性，對于假陰性結(jié)果，可連續(xù)留取 3 天晨尿用于檢查。 5. 病毒分離是診斷活動性巨細胞病毒感染的「金標準」。

一、先天性巨細胞病毒感染的流行病學(xué)先天性CMV感染在全球都發(fā)生，發(fā)達國家的患病率為0.6%。先天性CMV感染(不一定是先天性CMV疾病)率與育齡期女性CMV血清陽性率成比例。在CMV血清陽性率高的地區(qū)(80%-100%)，先天性CMV感染率為1%-5%，而在CMV血清陽性率相對較低的地區(qū)(40%-70%)，先天性CMV感染率為0.4%-2%。二、妊娠期母親CMV感染的感染途徑及高危因素1、妊娠期母親CMV感染的途徑常見是由密切接觸年幼兒童，尤其是上日托中心的兒童所致。原發(fā)性母親感染與復(fù)發(fā)性感染相比，前者CMV垂直傳播給胎兒的風(fēng)險遠遠更高(32% vs 1.4%)。CMV垂直傳播給胎兒的幾率似乎隨孕齡的增加而增加。2、其他可影響妊娠期CMV感染傳播的因素包括母親年齡和產(chǎn)次(較年輕初孕婦風(fēng)險較高)。3、與母親復(fù)發(fā)性CMV感染導(dǎo)致的感染嬰兒相比，母親原發(fā)性感染導(dǎo)致的感染嬰兒更可能在出生時存在癥狀，且更可能存在遠期后遺癥。然而，這兩組患者的聽力損失風(fēng)險似乎相近。4、當感染發(fā)生在妊娠較早期，尤其是早期妊娠時，后遺癥似乎更嚴重。然而，癥狀性先天性CMV感染可能由妊娠期任何時間點的母親感染所致。一項研究納入了238例妊娠期原發(fā)性CMV感染女性，發(fā)現(xiàn)當母親感染發(fā)生在早期妊娠時，胎兒癥狀性感染的發(fā)生率是14%(72例中發(fā)生了10例)，而相比之下，當母親感染發(fā)生在妊娠較晚期時，癥狀性胎兒感染率是0(共54例)，但妊娠較晚期的病毒傳播率更高。三、先天性巨細胞病毒感染的表現(xiàn)1、宮內(nèi)表現(xiàn) ：胎兒在子宮內(nèi)的感染可能無癥狀，也可能表現(xiàn)為先天性CMV疾病。先天性CMV感染的診斷和治療通常在胎兒仍在子宮內(nèi)時就開始。2、以下超聲表現(xiàn)能夠提示但不能診斷胎兒CMV感染：腦室周圍鈣化、腦室擴張、小頭畸形、胎兒腸管回聲增強(有時這是先天性宮內(nèi)CMV感染的首發(fā)征象和疾病的標志)、胎兒生長受限、肝脾腫大、多小腦回、小腦發(fā)育不全、腦室周圍或者鄰近枕角或顳角存在假囊腫、腦室周圍強回聲、小腦延髓池增大、羊水異常(羊水過少或羊水過多)、腹水和/或胸腔積液、肝臟鈣化、胎兒水腫、胎兒死亡、胎盤增大。3、有癥狀新生兒的臨床表現(xiàn)： 大約10%的先天性CMV感染新生兒在出生時有癥狀。有癥狀新生兒的臨床表現(xiàn)與其他先天性感染新生兒的表現(xiàn)類似：瘀點(54%-76%)、出生時黃疸(38%-67%)、肝脾腫大(39%-60%)、小于胎齡兒(39%-50%)、小頭畸形(36%-53%)、感音神經(jīng)性耳聾SNHL(出生時發(fā)生率34%)、嗜睡和/或肌張力過低(27%)、吮吸無力(19%)、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎(11%-14%)、癲癇發(fā)作(4%-11%)、溶血性貧血(11%)、肺炎(8%)四、妊娠女性減低先天性巨細胞病毒感染的行為干預(yù)措施1、整個妊娠期堅持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，尤其是在接觸尿布或口鼻分泌物后使用肥皂和水洗手(特別是接觸日托兒童后)，仔細清洗至少15-20秒。2、避免親吻6歲以下孩子的嘴或臉頰，可親吻頭部或者給他們一個擁抱。3、不要與幼兒分享食物、飲料或口腔用具(如叉、勺、牙刷、安撫奶嘴)。4、清潔玩具、桌面以及兒童尿液或唾液可能接觸的其他表面。

嬰兒巨細胞CMV感染后的病毒血癥持續(xù)時間長，因CMV是弱致病因子，對免疫功能正常個體并不具有明顯致病性，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性感染，因此對無癥狀性感染的患者應(yīng)及時按正常程序接種。 對于有免疫缺陷的胎兒和新生兒，則易引起有癥狀性CMV感染，也是導(dǎo)致艾滋病和器官、骨髓移植患者疾病加重和增加病死率的重要病因之一。目前常因CMV感染而推遲患者疫苗接種，增加了疫苗可預(yù)防傳染病的感染機會。有研究發(fā)現(xiàn)，CMV感染期間接種百白破、B型流感嗜血桿菌（Hib）和麻疹疫苗，并沒有降低疫苗免疫效果。 接種建議 可以接種　CMV感染無臨床癥狀者；有后遺癥但無CMV復(fù)制者。 暫緩接種　CMV感染有臨床癥狀；有后遺癥者且有CMV復(fù)制者。

巨細胞病毒感染由人類巨細胞病毒(HCMV)引起。CMV是人類先天性病毒感染中最常見的病原體.屬于皰疹病毒,為雙鏈DNA病毒，因病毒在受染細胞內(nèi)復(fù)制時產(chǎn)生典型的巨細胞包涵體而得名。CMV根據(jù)抗原差異有不同毒株，但各株間DNA至少有80% -90%的同源性。CMV普遍存在于自然界,一旦侵入人體,將長期或終身存在于機體內(nèi),當機體免疫力正常時呈潛伏感染狀態(tài)。感染的發(fā)生與地區(qū)、環(huán)境、居住條件、經(jīng)濟狀況、性別、年齡等有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家先天性CMV感染占活產(chǎn)嬰兒的0.5%-2%, ;是導(dǎo)致先天性耳聾和神經(jīng)發(fā)育障礙的最常見的感染性疾病。我國是CMV感染的高發(fā)地區(qū).孕婦CMV-IgG抗體陽性率高達95%左右。母孕期初次感染(原發(fā)感染)或母孕期免疫力下降潛伏感染重新激活(復(fù)燃)和不同抗原的CMV感染時(又稱再發(fā)感染).病毒通過胎盤感染胎兒稱先天性感染。新生兒出生時經(jīng)產(chǎn)道吸入含CMV的分泌物為出生時感染。出生后不久接觸母親含有CMV的唾液、尿液、攝入帶病毒的母乳、輸血引起的感染稱出生后感染。由于母乳中CMV排毒約為58%~69%,因此,攝入帶病毒的母乳是生后感染的重要途徑。 臨床表現(xiàn) 1.先天性感染(宮內(nèi)感染) ①母為原發(fā)感染時,30%--50%的胎兒被感染,可引起流產(chǎn).死胎死產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡.其中10%~15%的新生兒出生時出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)受損的癥狀和體征,20%~30%于新生兒期死亡，主要死于DIC、肝衰竭或繼發(fā)嚴重細菌感染;10%以上死于生后第1年;60%-90%留有后遺癥,其中神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥高達50%-90%。85%-90%出生時無癥狀的亞臨床感染者中, 10%~ 15%以后出現(xiàn)后遺癥。 ②母為再發(fā)感染時，僅0.59/-3%的胎兒被感染,其中85%~90%的新生兒出生時無臨床癥狀,但亞臨床感染病例中, 10%~ 15%有后遺癥,且多限于聽力受損。如聽力障礙早期進行干預(yù)，則智力發(fā)育不受影響。 ③常見的臨床癥狀有黃疸、肝脾腫大、肝功能損害、呼吸窘迫、間質(zhì)性肺炎、心肌炎、皮膚瘀斑、血小板減少、貧血、腦膜腦炎、小頭畸形、腦室周圍鈣化、腦室擴大，胚胎生發(fā)層基質(zhì)囊腫,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、臍疝等。 ④常見的后遺癥有感覺性神經(jīng)性耳聾，智力運動發(fā)育障礙,甚至腦性癱瘓、癲癇、視力障礙、牙釉質(zhì)鈣化不全、慢性肺疾病等。其中感覺性神經(jīng)性耳聾是最常見的后遺癥(出生時無癥狀者發(fā)生率為10%~15% ,癥狀性高達60%),多在1歲左右出現(xiàn),常為雙側(cè)性,并呈進行性加重。 ⑤新生兒出生后2~3周內(nèi)病毒學(xué)檢查陽性。 2.出生時或出生后感染 潛伏期為4~12周,多數(shù)表現(xiàn)為亞臨床感染。新生兒期主要表現(xiàn)為肝炎和間質(zhì)性肺炎,足月兒常呈自限性經(jīng)過,預(yù)后一般良好。早產(chǎn)兒還可表現(xiàn)為單核細胞增多癥、血液系統(tǒng)損害心肌炎等,死亡率高達20%。輸血傳播可引起致命性后果。 實驗室檢查 1.病毒分離 此法最可靠特異性最強,尿標本中病毒量高,且排病毒持續(xù)時間可長達數(shù)月至數(shù)年.但排病毒為間歇性，多次尿培養(yǎng)分離可提高陽性率;此外,腦脊液、唾液等也可行病毒分離。 2. CMV標志物檢測 在各種組織或脫落細胞中可檢測出典型的包涵體、病毒抗原、顆粒或基因等CMV標志物,其中特異性高、敏感的方法是采用DNA雜交試驗檢測患兒樣本中的CMV:或采用PCR技術(shù)體外擴增特異性CMV基因片段檢出微量病毒。取新鮮晨尿或腦脊液沉渣涂片，在光鏡下找典型病變細胞或核內(nèi)包涵體。此法特異性高.但陽性率低，有時需多次采樣才能獲得陽性結(jié)果。 3.檢測血清中CMV-IgG.IgM.IgA抗體 IgM.IgA抗體不能通過胎盤.因此.臍血或新生兒生后2周內(nèi)血清中檢出IgM. IgA抗體是先天性感染的標志。但其水平低.故陽性率也低，IgG可通過胎盤,從母體獲得的IgG在生后逐漸下降,6~8周降至最低點,若血清lgG滴度升高持續(xù)6個月以上,提示宮內(nèi)感染。 治療 1.更昔洛韋(丙氧鳥苷, ganciclovir) 是治療癥狀性先天性CMV感染的首選藥物，報道的劑量為每日12mg/kg, 分2次給藥,靜脈滴注,療程6周。但鑒于(MV感染的普遍性及病毒致病的復(fù)雜性,且該藥僅能抑制病毒的復(fù)制,不能殺滅病毒,長期應(yīng)用可引起耐藥性及遠期毒、副反應(yīng)，主要有粒細胞和血小板減少、肝、腎功能損害、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等:因此,應(yīng)嚴格掌握更昔洛韋的應(yīng)用指征: ①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及的先天性CMV感染; ②有明顯活動期癥狀的CMV感染.如肺炎、肝炎、腦炎或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。無癥狀性CMV感染、或輕癥，尤其是生后感染，可暫不應(yīng)用該藥。 2.治療并發(fā)癥 有聽力障礙者應(yīng)早期干預(yù)，必要時可應(yīng)用人工耳蝸。