下咽癌

老張今年73歲，平時(shí)愛遛彎、喝兩口小酒，可最近3個(gè)月，他連一口饅頭都咽不下去。去醫(yī)院一查，不僅咽部長了紅棗大小的腫瘤，往下走食管里長了個(gè)更大的腫瘤，快堵住了大半個(gè)吃飯“通道”。醫(yī)生告訴他：“病灶位置在脖子附近的咽喉及食管，手術(shù)要切喉、切食管，可能一輩子插胃管。”老張懵了——不治，命可能沒了；治了，活著卻再也不能痛快吃口飯，這算哪門子治??？一、?令人擔(dān)憂的下咽癌與食管癌?1.?下咽癌：隱匿的健康殺手??下咽處在喉嚨下方，連接著口腔、鼻腔和食管，是食物和空氣進(jìn)入身體的“必經(jīng)之路”。下咽癌（又稱喉咽癌）的發(fā)病率相對較低，其位置隱蔽、早期癥狀不典型，很容易被忽視。但隨著病情發(fā)展，吞咽疼痛會越來越嚴(yán)重，吃東西變得困難，聲音也可能變得嘶啞，甚至出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀，確診時(shí)多為中晚期，由于下咽周圍都是重要的身體結(jié)構(gòu)，如喉部、氣管、食管等，一旦癌變，腫瘤很容易侵犯周圍組織；下咽癌的綜合治療（手術(shù)+放化療）是主要手段，術(shù)后可能出現(xiàn)咽瘺?、吞咽困難等對生活質(zhì)量影響較大的并發(fā)癥，結(jié)合其惡性程度高，5年生存率僅為30%-35%，這給治療增加了極大的難度，導(dǎo)致預(yù)后較差。2.食管癌：進(jìn)食障礙的“元兇”??食管，上自下咽，下至食管胃結(jié)合部，可分為頸段、胸段及腹段三部分。???我國每年新發(fā)食管癌約32萬例，其中頸段食管癌最“難纏”——腫瘤緊貼咽喉、氣管，傳統(tǒng)治療要么“大動干戈”切器官，要么靠放化療“賭運(yùn)氣”。早期食管癌患者，進(jìn)食時(shí)可能會感覺胸骨后有燒灼感，或者有輕微的哽噎感。然而，病情發(fā)展到中晚期，會出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，從難以咽下干的食物，逐漸發(fā)展到連半流質(zhì)、流質(zhì)食物都無法下咽，還可能伴有消瘦、貧血、乏力等全身癥狀。食管癌的發(fā)病與長期食用過熱、過辣、腌制食物，遺傳因素以及食管慢性疾病等密切相關(guān)。二、下咽癌+食管癌的傳統(tǒng)治療：保命還是保生活質(zhì)量？1.手術(shù)治療是目前進(jìn)展期下咽癌及食管癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方式：如全喉咽、全食管切除術(shù)等過程：切掉病變食管、喉咽，用胃或腸子“重塑”消化通道。??后遺癥：可能失去吞咽和說話能力，生活質(zhì)量斷崖式下跌。??2.根治性放化療效果：完全消滅腫瘤的概率不到30%。??代價(jià)：食管可能變成“硬管子”（狹窄），喝口水都疼；甚至“打洞”到氣管（食管瘺），反復(fù)肺炎。????難以想象，同時(shí)患下咽癌及食管癌的老張，心情將會嚇壞到怎樣？??經(jīng)多方打聽，老張從病友口中了解到，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任鐘蕓詩教授，針對這些疾病，有獨(dú)特的治療方法，可幫助病友保命、保器官！抱著一絲希望，老張千里迢迢趕到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，找到鐘蕓詩教授。鐘教授當(dāng)即為老張進(jìn)行了內(nèi)鏡下的檢查，及磁共振、CT及PET-CT等影像學(xué)檢查，腫瘤還沒有全身轉(zhuǎn)移，也沒有侵犯周圍的器官。老張被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生嚇怕了，堅(jiān)決拒絕手術(shù)。鐘教授請來他的MDT團(tuán)隊(duì)，口腔科、五官科、腫瘤科、內(nèi)鏡科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合會診，專家們一起為其分析病情，如果老張現(xiàn)在不想做手術(shù)，可以試一試先做化療和免疫治療，如果病灶縮小，有時(shí)甚至小到只剩下一個(gè)疤痕，經(jīng)綜合評估后，可以在內(nèi)鏡下把縮小的病灶或疤痕切掉，讓殘余的病灶無處可逃。術(shù)后結(jié)合進(jìn)一步放、化療及免疫治療等，治療效果也是很好的。但不是所有病人做完放化療和免疫治療后病灶都能縮小，如果這些治療效果不好，老張有可能還是得做手術(shù)……專家們與老張及家屬深入溝通，分析各種治療方案的利弊好壞。老張當(dāng)即態(tài)度堅(jiān)定地選擇保留咽喉、保留食管，拒絕外科手術(shù)，隨即便開始在中山醫(yī)院接受新輔助化療及免疫等綜合治療。??對于一些發(fā)現(xiàn)時(shí)病情較為嚴(yán)重的下咽癌和食管癌患者，比如腫瘤體積較大，或者已經(jīng)侵犯到周圍重要組織，直接進(jìn)行手術(shù)切除難度極大，甚至無法切除。這時(shí)候，轉(zhuǎn)化治療就發(fā)揮作用了。轉(zhuǎn)化治療主要通過化療、放療、靶向治療或免疫治療等方法，讓原本無法手術(shù)切除的腫瘤縮小體積、降低分期，從而變得可以手術(shù)切除?？梢哉f，轉(zhuǎn)化治療就像是為腫瘤“瘦身”，讓它從一個(gè)難以對付的“大塊頭”，變成一個(gè)相對容易處理的“小目標(biāo)”，為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。三、新戰(zhàn)術(shù)：化療免疫“打輔助”，內(nèi)鏡微創(chuàng)“補(bǔ)刀”??這套新策略就像“精準(zhǔn)拆彈”：先用藥物削弱腫瘤，再用內(nèi)鏡“挖地雷”，三步搞定：??第1步：化療+免疫治療——給癌細(xì)胞“斷糧”化療藥（如紫杉醇、順鉑）：直接毒殺快速分裂的癌細(xì)胞。??免疫藥（如PD-1抑制劑）：撕掉癌細(xì)胞的“隱身衣”，讓免疫細(xì)胞“追殺”殘余敵人。??效果：約50%患者腫瘤明顯縮小，從“蘋果”縮成“棗核”（如老張的腫瘤從堵塞管腔近2/3周退縮為不到管腔1/2周的疤痕）。???第2步：內(nèi)鏡手術(shù)——胃鏡下“挖”出腫瘤工具：一根帶攝像頭和微型電刀的細(xì)管（胃鏡）。??過程：???1.?胃鏡找到腫瘤，注射“生理鹽水”把病灶“鼓起來”；??2.?用電刀像“剝葡萄皮”一樣，把腫瘤從食管壁上完整剝離；???3.?創(chuàng)面處理，無需縫合，2-3天就能吃飯！??優(yōu)勢：不切食管、不傷喉，術(shù)后幾乎無疤痕。???第3步：免疫維持——給身體上“防盜鎖”術(shù)后根據(jù)具體病理報(bào)告，繼續(xù)化療治療或免疫治療等，用免疫藥再“巡邏”1-2年，把躲藏的癌細(xì)胞“清掃”干凈，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)直降50%！???時(shí)間轉(zhuǎn)瞬即逝，經(jīng)過規(guī)范化的化療+免疫綜合治療，定期復(fù)查后，老張下咽及食管的腫瘤顯著退縮，只剩一塊凹凸不平的小瘢痕了。鐘教授結(jié)合最終的內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查評估，經(jīng)MDT團(tuán)隊(duì)綜合討論后，在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授為老張進(jìn)行下咽及食管腫瘤內(nèi)鏡下切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液，電刀切開病灶邊緣，逐步完整剝離，切除了病灶。幾天后，病理報(bào)告送到了老張手中：“鏡下見少量炎性細(xì)胞，未找到殘余腫瘤細(xì)胞，切緣陰性，脈管內(nèi)未見癌栓”，這意味著老張終于擺脫了下咽癌及食管癌。鐘教授熱情地祝賀老張，并叮囑他別忘了后續(xù)繼續(xù)規(guī)范化免疫治療，并且需要每三個(gè)月來醫(yī)院復(fù)診：“雖然腫瘤已經(jīng)切干凈了，但還是不能掉以輕心??！”老張連連點(diǎn)頭。術(shù)后1周，老張恢復(fù)得與常人無異。??后續(xù)2年的規(guī)律隨訪過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)咽部腫瘤及食管腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。??如今的老張，每天照常喝粥、吃軟面條，遛彎時(shí)還能和老伙計(jì)們嘮嗑：“當(dāng)初要是切了喉，切了食管，我現(xiàn)在就是個(gè)‘啞巴’嘍！后半輩子還得與胃管常相守嘍！”??隨著近年來腫瘤治療理念及藥物的發(fā)展，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)中晚期下咽癌、食管癌、直腸癌患者，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達(dá)到治愈，這種情況被稱為新輔助放化療后的病理完全緩解（pCR）。經(jīng)過長期觀察，這些病灶完全消失的患者，哪怕不做手術(shù)，長期生存率也比較高。因此，有學(xué)者提出，可以讓患者先接受放化療（專業(yè)術(shù)語為“新輔助放化療”），如果經(jīng)過檢查評估病灶完全消失，或許就能避免外科手術(shù)，只用定期復(fù)查，等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了再做手術(shù)，從而達(dá)到既保證長期療效、又保證生存質(zhì)量的目的。這種治療理念被稱為“器官保留策略”。??但并不是所有患者在完成新輔助放化療后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有腫瘤殘留。按照下咽癌、食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，這些有腫瘤殘留的患者仍然需要做外科手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例中，殘留的腫瘤細(xì)胞位于黏膜層或黏膜下層，僅少部分腫瘤細(xì)胞位于更深的肌層或食管周圍淋巴結(jié)中，前者完全可以通過內(nèi)鏡下切除技術(shù)安全根除。??因此，鐘蕓詩教授的MDT團(tuán)隊(duì)提出，如果在新輔助放化療后就對原先腫瘤生長的部位進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會降低，患者的長期生存率將進(jìn)一步提高，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留器官”的兩全其美，在治療疾病的基礎(chǔ)上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活質(zhì)量。對于一部分符合適應(yīng)證、對生活治療要求極高的患者，可以選擇這一治療方式，切除后進(jìn)行密切隨訪，也可以取得非常好的療效。???目前，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授及其MDT團(tuán)隊(duì)，常規(guī)開展各種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，尤其對于新輔助化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保器官、保功能成為現(xiàn)實(shí)。???專家介紹???鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進(jìn)會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。?專家門診時(shí)間：周一下午，周四上午

1例（男/91歲）下咽癌綜合治療（手術(shù)+TOMO輔助放療）后3年余例（男/72歲）下咽癌以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-4DTOMO根治性放療董某某（WB），男，91歲（出生時(shí)間：1933-02-18）2021--08行手術(shù)+術(shù)后輔助放療

治療前中年男性，咽痛，吞咽困難2月來診，咳嗽帶血，檢查發(fā)現(xiàn)下咽腫物，侵犯食管，甲狀軟骨，與頸部血管關(guān)系密切。活檢提示下咽鱗癌。治療后治療后3年沒開刀，治療結(jié)束3年了?；颊哐释矗萄世щy等癥狀消失，完全正常進(jìn)食，正常發(fā)聲，與常人無異。多次復(fù)查腫瘤消失，下咽結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。Ps：按既往治療方案，這個(gè)病人需要做全喉全下咽全食管手術(shù)切除，永久性氣管造瘺，胃或結(jié)腸代食管，創(chuàng)傷巨大，病人失去發(fā)音功能，無法正常工作和與人交流，生活質(zhì)量極差。整個(gè)家庭將生活在陰影之中。通過創(chuàng)新性治療，患者保留了正常的下咽喉和食管器官功能，避免了創(chuàng)傷巨大的手術(shù)，保障了治療后生活質(zhì)量，減輕了全家的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。美事一樁。

治療前左側(cè)梨狀窩放化療后2年，呼吁困難入院。2年前同期診斷食管癌，距門尺26cm和41cm。食管黏膜剝脫。治療中患者復(fù)查食管未見腫瘤。考慮下咽癌放療后復(fù)發(fā)，決定手術(shù)全喉切除，胸肩峰動脈穿支皮瓣修復(fù)，氣管造瘺治療后治療后1年1年后復(fù)查，腫瘤未見復(fù)發(fā)。

食管癌患者不管是第一次檢查出來還是治療后的長期隨訪都要提防自己的“咽喉”。這是因?yàn)橄卵拾┖褪彻馨缀跏擎⒚眯值埽缬半S形。流行病學(xué)研究顯示：如果你已經(jīng)發(fā)生了一種腫瘤，那么你再生另外一種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)如何呢？文獻(xiàn)顯示：下咽癌患者中有8.0%~28.3%會再發(fā)食管癌，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是標(biāo)準(zhǔn)人群的28.6倍，而3.3%~12.4%的食管癌患者發(fā)生下咽癌，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是標(biāo)準(zhǔn)人群的12.6倍。有時(shí)下咽癌和食管癌會同時(shí)出現(xiàn)，以往研究顯示：同時(shí)性下咽與食管多原發(fā)癌的發(fā)生率，以下咽癌為研究對象的文獻(xiàn)報(bào)道為14.3%~37.5%，以食管癌為研究對象者為2.3%~8.4%。由于以吞咽不適為主訴的患者往往首診于耳鼻喉科，后續(xù)通過食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管癌，因此下咽癌為第一診斷更常見，食管癌漏診率高于下咽癌。但由于很多下咽癌表現(xiàn)的更為隱匿，所以漏診率高的多是早期病變，尤其是食管癌術(shù)后，如果疏于復(fù)診，尤其是由沒有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生復(fù)診，早期再發(fā)下咽癌的漏診率極高。另外當(dāng)患者罹患下咽癌時(shí)，如果腫瘤較大，胃鏡通過困難，往往容易漏診食管癌，另外再下咽癌治療后也要堅(jiān)持做食管癌篩查，這非常重要。?如果我們想簡單一點(diǎn)理清以上復(fù)雜的再發(fā)和同時(shí)發(fā)生問題，最簡答的做就是在每次檢查的時(shí)候都對下咽和食管都做細(xì)致評估，現(xiàn)在的放大內(nèi)鏡配合NBI均可以對下咽部做出準(zhǔn)確判讀。定期復(fù)診內(nèi)鏡非常重要，并且在每次檢查時(shí)都應(yīng)對你的內(nèi)鏡醫(yī)生說：請把我的下咽也仔細(xì)查一下！