咽部腫瘤

9月初，24歲女孩陳某來到華東醫(yī)院門診就診，她告訴我近10月來咽部異物感，打呼也比較厲害，最近一個月感覺說話口中有東西，也有點含糊不清，在他們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT咽喉有個腫物，查看了CT，發(fā)現(xiàn)其咽旁間隙有一個大約7cm4.5cm腫物，此病人所描述的咽喉腫物其實是咽旁間隙腫瘤。什么是咽旁間隙腫瘤，究竟咽旁間隙在哪里？有什么危害呢，今天我?guī)Т蠹覍W(xué)習(xí)這個部位的疾病。咽旁間隙解剖咽旁間隙是一上起顱底下至舌骨、位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜的潛在間隙，由頭頸部筋膜圍成，呈倒錐體形，底向顱底，尖對舌骨大角，其內(nèi)側(cè)界為咽的外側(cè)壁，鄰近鼻咽及口咽，外側(cè)界為翼突內(nèi)側(cè)板的內(nèi)側(cè)面、下頜骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹；后界為椎前及椎旁筋膜。莖突及其附著結(jié)構(gòu)將其分為莖突前間隙和莖突后間隙，莖突前間隙包括腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織；莖突后間隙則包含頸動脈鞘及其內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈，頸深淋巴結(jié)及脂肪等諸多重要組織結(jié)構(gòu)。咽旁間隙腫瘤咽旁間隙腫瘤是指發(fā)生在咽旁間隙的腫瘤，比較少見，僅占所有頭頸部腫瘤的0.5%[1]。一項對1293例[2]咽旁間隙腫瘤患者的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，大約82%的腫瘤是良性的，18%是惡性的。常見的良性腫瘤有神經(jīng)鞘瘤和多形性腺瘤，少部分是惡性腫瘤，包括原發(fā)于咽旁間隙的惡性腫瘤和繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查良性腫瘤，由于其生長緩慢，位置潛在，故早期多無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展主要表現(xiàn)為頸部腫物及鄰近器官結(jié)構(gòu)受累的癥狀：患者經(jīng)常無意中或查體時發(fā)現(xiàn)頸部的無痛性腫物，如位置較高，壓迫咽鼓管，患者會出現(xiàn)耳鳴、耳悶，長期頑固性分泌性中耳炎；突向口咽部或者下咽部，堵塞氣道，患者常表現(xiàn)為口中含物、夜間明顯打呼，甚至經(jīng)常憋醒，也就像我們這個小姑娘的癥狀；如果神經(jīng)受累將出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損傷癥狀，比如迷走神經(jīng)受累會出現(xiàn)聲音嘶啞，交感神經(jīng)受累出現(xiàn)horner綜合征等。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移繼發(fā)多見，比如鼻咽癌，下咽癌、喉癌、舌癌等頭頸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估非常重要，懷疑惡性的需要做好相關(guān)檢查，包括鼻咽喉鏡排除隱匿原發(fā)病灶。CT及MRI檢查對咽旁間隙腫瘤的評估至關(guān)重要，增強的CT、MRI及血管造影可以評估腫瘤與周圍血管關(guān)系以及腫瘤血運情況，對手術(shù)評估和指導(dǎo)有很大作用，MRI對于腫瘤的定位和起源的鑒別也具有重要指導(dǎo)作用。良性腫瘤：惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤：治療方面咽旁間隙腫瘤手術(shù)風(fēng)險比較大，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和患者對美容要求的提高，很多位置深在的腫瘤根據(jù)所在平面不同可以在口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下完成，當(dāng)然，這需要做好充分的評估，由于咽旁間隙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，判斷腫瘤與周圍血管的關(guān)系非常關(guān)鍵，這需要外科手術(shù)技術(shù)嫻熟、解剖非常熟悉的耳鼻喉科醫(yī)生完成。經(jīng)頸外入路是相對最為安全和經(jīng)典的治療方式，在手術(shù)過程中可以較好顯示顱神經(jīng)，控制大血管，一旦出現(xiàn)出血，可以在直視下處理；由于咽旁間隙特殊的解剖位置，雖然處理相對于其他頸部腫瘤手術(shù)較棘手，但與口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下手術(shù)方式相比，一旦手術(shù)過程中出血，處理相對從容。陳某的咽旁間隙腫瘤比較大，最大長徑約7cm，橫徑4.5cm，在頜下區(qū)僅能摸到一點腫瘤下極，這么大的腫瘤手術(shù)難度相對比較大，口內(nèi)徑路一旦出血很難處理，華東醫(yī)院耳鼻喉科頭頸團隊術(shù)前做好充分的評估，準(zhǔn)備好各種預(yù)案，順利完成手術(shù)，術(shù)后一周正常出院。參考文獻:1LimJY,ParkYM,KangMS,etal,ComparisonofSurgicalOutcomesofRoboticandConventionalApproachesinPatientswithPre-andPoststyloidParapharyngealSpaceTumors.AnnSurgOncol.2020Oct;27(11):4535-4543.2KuetML,KasbekarAV,MastersonL,etal.Managementoftumorsarisingfromtheparapharyngealspace:Asystematicreviewof1,293casesreportedover25years.Laryngoscope.2015Jun;125(6):1372-81.

相較于由煙酒等因素驅(qū)動的口咽癌，人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,?HPV)相關(guān)口咽癌具有更好的預(yù)后和總生存期，且發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，因此被認為是一類特殊的頭頸部鱗癌，對其不但需要建立獨立的分期系統(tǒng)，還需要制定“量體裁衣”式的策略，避免過度治療。低強度治療的基本原則是選擇放化敏感的人群，盡可能在獲得非劣療效的前提下降低治療強度、減少聯(lián)合治療、降低毒性及提高生活質(zhì)量。過往十年，已有眾多研究就HPV相關(guān)口咽癌低強度治療進行了探索，包括減少放療劑量或化療的使用，用抗EGFR單抗靶向治療或免疫檢查點抑制劑(ICI)替代鉑類化療、經(jīng)口機器人手術(shù)（TORS）替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)及降低術(shù)后輔助治療強度等。從早期簡單地不加選擇地進行降低放化療強度的治療發(fā)展到根據(jù)腫瘤臨床特征（如T或N分期、吸煙狀態(tài)、體力狀態(tài)、影像特征等）和治療反應(yīng)進行個性化降階梯。?失敗的嘗試：順鉑同期化療的地位不容挑戰(zhàn)考慮到順鉑較強的耳腎毒性及放療期間同步使用會顯著增加口腔粘膜炎，最初對低強度嘗試的焦點在采用抗EGFR單抗靶向藥物西妥昔單抗替代順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量放射治療。然而結(jié)果卻一致性地令人失望，三項分別來自美、歐、大洋洲的隨機臨床研究（RTOG1016、De-ESCALaTE?HPV和TROG12.01）對比了根治性放療同步接受順鉑或西妥昔單抗的患者，無一例外地發(fā)現(xiàn)放療同步聯(lián)合西妥昔單抗不僅降低HPV相關(guān)口咽癌的無進展生存或總生存率，且并未改善治療相關(guān)毒性，因此推薦順鉑同步放化療仍作為HPV相關(guān)口咽癌非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)手段。另一種更大膽的策略是在低危（p16陽性、T1-T2N1-N2bM0或T3N0-N2bM0?AJCC7th且吸煙≤10包年）、接受放射治療的患者中降低劑量并完全省略全身治療。NRG-HN002是一項隨機對照II期研究，比較的是60Gy/30Fx單純放療與同步順鉑（40mg/m2/w）與60Gy/30Fx根治性放療聯(lián)合。2年P(guān)FS順鉑+放療組為90.5%，單純放療組為87.6%，只有順鉑+放療組達到預(yù)設(shè)的2年P(guān)FS優(yōu)于85%的閾值。MDAnderson吞咽困難量表(MDADI)綜合評分≥60的在接受化療的患者中更高（85.30%?vs.81.76%）。因此該研究結(jié)果仍然支持順鉑同步放療增敏的重要性。?術(shù)后輔助治療的嘗試：經(jīng)口機器人手術(shù)（TORS）+術(shù)后減量放療與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，2009年后發(fā)展起來的TORS技術(shù)使口咽癌的手術(shù)治療并發(fā)癥更低、功能保留更好、適應(yīng)癥更廣，因此已成為許多歐美國家早期口咽癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并有逐步替代放射治療的趨勢。而在術(shù)后存在高危因素的患者中，盡管術(shù)后輔助治療仍然是有指證的，大部分學(xué)者認為，伴著手術(shù)技術(shù)的進步可隨之跟進的是輔助治療強度的調(diào)整。因此近些年對TORS術(shù)后輔助放療和化療的強度降低也已經(jīng)開展了一部分探索，包括減少輔助放療的劑量或體積，對切??緣陽性和/或結(jié)外的患者減少化療強度或省略化療。其中AVOID是一項針對無神經(jīng)、脈管侵犯或近切緣患者行低強度輔助放療的單臂研究，避開原發(fā)灶部位，僅予以頸部照射60-66Gy，其中淋巴結(jié)包膜外侵的患者需接受同步化療。?結(jié)果顯示2年P(guān)FS和OS率分別為92.1%和100%，60人中只有1名患者出現(xiàn)了原發(fā)部位的復(fù)發(fā)。盡管原發(fā)灶部位仍接受到了36.9?Gy的平均劑量，但該策略可顯著減少粘膜炎的發(fā)生。MC1273研究則是一項針對TORS術(shù)后切緣陰性、吸煙≤10包年的患者減少照射劑量的單臂研究，患者接受1.5?Gy?bid照射，總劑量僅30Gy或36Gy（取決于是否存淋巴結(jié)包膜外侵），同時每周給予多西他賽化療（15mg/m2）。2年局部區(qū)域控制率、PFS和OS率分別高達96.2%、91.1%和98.7%。由耶魯大學(xué)癌癥中心牽頭的全美多中心ECOG-ACRIN3311?研究中的一個隊列所探討是在TORS術(shù)后具有中危因素（陰性或近切緣<3mm，淋巴結(jié)≤4枚、N1-2?ENE<1mm或神經(jīng)脈管侵犯）的患者中降低術(shù)后放療劑量可行性（60Gy/30Fx?vs?50Gy/25Fx）的一項II期RCT研究，接受50Gy照射組患者2年P(guān)FS為94.9%，接受60?Gy的患者2年P(guān)FS為96.0%，因此與標(biāo)準(zhǔn)劑量的輔助治療相比，降低術(shù)后放療劑量至50Gy似乎是安全的。PATHOS研究選擇經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TransoralLaserMicrosurgery,?TLM）或TORS+頸清掃術(shù)后中高危因素的患者，中危組（T1-3，N2a或2b，切緣1-5mm，神經(jīng)脈管侵犯）被隨機分配到50Gy或60?Gy照射，高危組（切緣<1mm和/或ECS）隨機分配到單純60?Gy照射60Gy放療+順鉑組，主要研究終點是患者報告的吞咽功能，即治療后12個月的MDADI評分。若II期研究達到終點，則將進入以總生存期為主要終點的III期非劣效性研究，目前該研究結(jié)果尚未公布。ADEPT研究（NCT01687413）擬探討的是術(shù)后淋巴結(jié)包膜外侵、p16陽性口咽癌患者60Gy輔助放療期間去化療的可行性，然而遺憾的是由于入組過慢以及經(jīng)費問題，該研究入組僅42例患者后終止。ORATOR?是目前唯一一項將TORS與根治性放化療進行頭對頭比較的II期臨床研究（入組T1-T2,N0-2≤4cm），主要終點是吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量，旨在證明使用TORS后1年時MDADI評分的改善（10分），令人意外的是，結(jié)論卻是相反的，接受放射治療的患者反而具有更好的生活質(zhì)量，共68名患者入組，結(jié)果顯示1年MDADI在放化療組為86.9，TORS組為80.1(p=0.042)，可能與TORS組有一半以上患者仍然接受了術(shù)后輔助放療有關(guān)。后續(xù)ORATOR2研究將患者隨機分配到60?Gy放療加或不加化療與手術(shù)的比較并根據(jù)50?Gy或60?Gy進行分層，主要終點是總生存期，更多的研究臂或許將能更細化地回答這一問題。?其他不經(jīng)篩選的嘗試：放療同步免疫治療替代順鉑及減少放療劑量或范圍基于KEYNOTE-048研究結(jié)果，免疫檢查點抑制劑ICI作為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的一線治療方案已經(jīng)得到各大指南的推薦，而在HPV相關(guān)口咽癌中作為降低治療強度的手段的研究目前正在開展，這些臨床試驗再次挑戰(zhàn)放射治療期間用ICI替代同步順鉑的策略。NRG-HN005、CCTGHN.9和KEYCHAIN(NCT03383094)?分別采用nivolumab、durvalumab±輔助tremelimumab和pembrolizumab對比順鉑化療，結(jié)果尚待時日。更為激進的嘗試包括非手術(shù)患者同時減少放療劑量或體積以及化療劑量，Chera等的研究（NCT02281955）是一項針對低?；颊卟捎?0Gy照射+30mg/m2/w順鉑化療單臂II期試驗，獲得了良好的臨床結(jié)果，2年局部區(qū)域控制、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、PFS和OS率分別為95%、91%、86%和95%，初步顯示將放化療強度同時降低的安全性。EVADER研究探討了選擇性地省略某些淋巴引流區(qū)。此外，MSKCC的研究將在保證原發(fā)病灶和陽性淋巴結(jié)獲得70Gy/35Fx根治量的前提下，將CTV劑量減少至30Gy/15Fx（所有患者均接受高劑量順鉑同步化療100mg/m2/3w），初步報告顯示預(yù)防劑量降至30Gy有利于降低毒性，因此后續(xù)他們再次就該方案進行了一項包括276例患者的回顧性分析，結(jié)果發(fā)表于2022年1月的JAMAOncology，2年局部區(qū)域控制率為97.0%；PFS?88.0%；無遠處轉(zhuǎn)移生存率95.2%；OS?95.1%，與歷史數(shù)據(jù)對比顯示出非劣效的結(jié)果。?經(jīng)誘導(dǎo)化療篩選的嘗試：曙光初現(xiàn)誘導(dǎo)化療(IC)是放射敏感性的理想預(yù)測指標(biāo)，盡管其在包括口咽癌在內(nèi)的頭頸部鱗狀細胞癌(HNSCC)中的生存價值仍存在爭議，但已有大量研究證明它在器官保留方面的作用。有意思的是，一些學(xué)者在前期的探索中還發(fā)現(xiàn)了誘導(dǎo)化療在HPV相關(guān)口咽癌中指導(dǎo)降低強度放化療的價值。多項臨床試驗（ECOG1308、RAVD、Quarterback和OPTIMA等）評估了基于對誘導(dǎo)化療的反應(yīng)來進行低強度治療。這些研究得到了不同的結(jié)果，可能與所采用的不同患者群體及全身治療方案有關(guān)。ECOG1308研究通過篩選3周期IC（紫杉醇+順鉑/卡鉑+西妥昔單抗）后原發(fā)灶部位評估達cCR的HPV16和/或p16陽性III-IV期口咽癌患者（70%）接受IMRT54?Gy+西妥昔單抗（未達cCR的淋巴結(jié)照射69.3Gy/33Fx）治療。全減量組2年P(guān)FS和OS分別為80%和94%；10包年）伴≥50%退縮的患者接受45GyCRT(CRT45)，剩余對誘導(dǎo)反應(yīng)差的患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療75GyCRT(CRT75)。低風(fēng)險組2年P(guān)FS和OS分別為95%和100%，高風(fēng)險組分別為94%和97%。?全組2年P(guān)FS為94.5%，在歷史對照的11%非劣效性范圍內(nèi)。RT50、CRT45和CRT75組分別有30%、63%和91%發(fā)生3級以上粘膜炎（P=0.004），PEG管使用率分別為0%、31%和82%(P<0.0001)。RT50單純放療組的生活質(zhì)量最佳。筆者認為誘導(dǎo)化療是理想的對于可接受后續(xù)低強度治療人群的篩選方式，因此未來的方向應(yīng)更多地聚焦于通過提高誘導(dǎo)化療的緩解率來增加接受減毒治療患者的比例。隨著抗PD-1單抗免疫治療在頭頸部腫瘤中的前移趨勢，誘導(dǎo)階段免疫與化療聯(lián)合的方案被大部分學(xué)者所看好，因此類似仍在進行的研究包括OPTIMA-II（NCT03107182）和NCT04867330，將根據(jù)加入免疫藥物的誘導(dǎo)化療后的響應(yīng)程度進行的降階梯治療。?其他篩選方法的嘗試：兩項單臂臨床試驗（NCT03215719和NCT03416153）的設(shè)想為根據(jù)治療中腫瘤消退程度調(diào)整放療策略。其中NCT03215719對于治療4周時的中期影像學(xué)檢查顯示淋巴結(jié)退縮≥40%的患者在后續(xù)治療中降低放療劑量。NCT03416153在治療中行PET/CT檢查，退縮良好的患者將劑量降至54Gy。缺氧與放射抵抗相關(guān)，會導(dǎo)致頭頸癌的腫瘤控制和生存降低?；诜ρ躏@像18F-FMISO?PET可以反應(yīng)腫瘤氧合并協(xié)助選擇降階梯治療的潛在人群。MSKCC一項初步研究針對基線無乏氧或放療前缺氧消退的患者，將順鉑CCRT時的放療劑量降級至60Gy，該策略獲得的2年的局部控制和總生存期均為100%。鉑類化療被認為除了放射增敏外，對清除微轉(zhuǎn)移灶、降低遠處轉(zhuǎn)移有重要價值，據(jù)此部分學(xué)者認為所謂低強度治療不應(yīng)去化療，而應(yīng)考慮降低放療劑量，因此亦有研究將治療期間18F-FMISO?顯示缺氧緩解患者的放療劑量調(diào)整為30Gy。盡管這些策略設(shè)計看似是具有理論基礎(chǔ)，也是比較合理的，但它們可能很難在臨床上進行大規(guī)模人群的推廣。?結(jié)論HPV相關(guān)口咽癌的低強度治療是十多年來的研究重點，但值得指出的是相關(guān)探索也僅限于臨床試驗，根據(jù)各項指南，標(biāo)準(zhǔn)治療仍然為70Gy高劑量放療聯(lián)合同步順鉑化療或標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)±輔助放/放化療，避免盲目地、不經(jīng)選擇地采用低強度治療，以免犧牲腫瘤控制和總體生存率。今后總體的趨勢更加傾向采用個體化降階梯治療的策略，包括對誘導(dǎo)化療的反應(yīng)、腫瘤本身的影像組學(xué)特征等，而不是簡單地依賴分期和吸煙狀況。

治療前患者女性，83歲主訴：左側(cè)頭痛1周，磁共振發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽旁間隙腫物3天?，F(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)顳區(qū)頭痛，呈間斷性，性質(zhì)為脹痛，無明顯時間規(guī)律。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱MR提示：左側(cè)咽旁間隙腫物。建議上級醫(yī)院就診。治療后治療后1月腫瘤完整切除，術(shù)后病理小涎腺基底細胞腺瘤

口咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，指原發(fā)于口咽部黏膜的癌，包括舌根、扁桃體、軟腭腹側(cè)和咽后壁四個部分的惡性腫瘤，其中最常見的是扁桃體癌和舌根癌?？谘拾┮憎[狀細胞癌最常見，其次為腺上皮癌?？谘拾┑脑缙诓]有明顯的癥狀，但隨著病變的進展，患者可以出現(xiàn)咽部疼痛、異物感、吞咽困難、淋巴結(jié)腫大等癥狀，會嚴(yán)重影響患者的正常生活。由于口咽部的淋巴結(jié)非常豐富，有高達15%~75%的口咽癌患者存在淋巴結(jié)受累。因此，口咽癌比其他部位的癌癥更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也更差。咽癌的傳統(tǒng)治療方法為根治性放化療和頸外徑路開放性切除手術(shù)。根治性放化療腫瘤學(xué)效果差，且有口腔粘膜干燥、味覺喪失、言語和吞咽功能障礙、齲齒、放射性骨壞死等并發(fā)癥。而頸外徑路開放性切除手術(shù)雖然效果優(yōu)于根治性放化療，但由于需要切除部分下頜骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者術(shù)后還容易出現(xiàn)明顯的言語、咀嚼功能障礙，生活質(zhì)量較差。那么，是不是得了口咽癌就沒辦法正常生活了？當(dāng)然不是。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進展，臨床上口咽癌的治療也有了新理念和新方法——經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)，就是通過100kHz的射頻場，使電解液變?yōu)榈入x子射頻態(tài)，在電場的作用下使薄層中的帶電粒子獲得動能，從而打斷軟組織中分子鍵，達到切割、消融病灶的作用。同時，射頻場還可以封閉細小血管，達到止血、凝固作用。相較于傳統(tǒng)的治療方法，經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)點？相較于傳統(tǒng)的治療方法，早中期口咽癌患者進行經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點有：止血效果好，無手術(shù)盲區(qū)，可以在最大程度上根治性切除腫瘤，降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。經(jīng)口操作的微創(chuàng)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)頸外徑路開放性切除手術(shù)，避免了部分切除下頜骨，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間較短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。無需切除或離斷下頜骨，患者術(shù)后不會出現(xiàn)明顯言語、咀嚼功能障礙，保障了患者的生活質(zhì)量。最后，為了預(yù)防口咽癌，我們需要做到：1、戒煙吸煙會導(dǎo)致口腔黏膜上出現(xiàn)不同程度的炎性增生，嚴(yán)重者黏膜會增生發(fā)白，出現(xiàn)煙白斑，這是一種癌前病變，可以轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細胞癌。2、限酒大量飲酒可損害肝臟、抑制免疫，酒與口底和舌黏膜反復(fù)接觸，可造成化學(xué)性燒傷并促其癌變，增加口咽癌發(fā)生危險。3、不要咀嚼檳榔檳榔經(jīng)咀嚼后可形成亞硝基，這是一種致癌化合物。同時，檳榔質(zhì)硬，容易造成口腔黏膜的創(chuàng)傷和慢性炎癥，從而易引發(fā)口咽癌。4、注意口腔衛(wèi)生不注意口腔衛(wèi)生可以導(dǎo)致口腔細菌、直菌、病毒在口腔內(nèi)繁殖生存，使機體免疫力下降，反復(fù)刺激口腔黏膜，導(dǎo)致口咽癌的發(fā)生。

口咽癌（carcinomaoftheoropharynx）-放療科視角https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388600627一，位置與毗鄰整個咽部由上至下被軟腭、舌骨分為鼻咽、口咽和喉咽（圖1）。其中口咽介于軟腭和舌骨之間,是口腔向后的延續(xù)，包括軟腭、舌根部、扁桃體窩,咽柱，以及鼻咽與喉咽之間的咽側(cè)壁及后壁?？谘噬辖柢涬衽c鼻咽為界，下借舌會厭谷與喉咽相毗鄰,前方借舌腭弓與舌輪廓乳頭及口腔為界。口咽的前壁包括舌的后1/3和舌會厭谷,舌根后份正中有黏膜皺襞連至?xí)?稱為舌會厭正中壁,其兩側(cè)凹陷稱為舌會厭谷。后壁為一層軟組織覆蓋于頸椎椎體前緣，側(cè)壁從前向后依次為舌腭弓、扁桃體和咽腭弓;舌腭弓與咽腭弓之間是扁桃體窩,容納扁桃體。二，淋巴引流口咽淋巴組織豐富,淋巴引流常交互到對側(cè)。口咽部第一站淋巴引流常至頸部II、III和IV區(qū)淋巴結(jié)：①口咽側(cè)壁與后壁由咽縮肌包裹,與莖突后間隙和咽后間隙相毗鄰,該處發(fā)生的腫瘤易發(fā)生莖突后間隙和咽后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②前壁淋巴引流主要由側(cè)壁向下,頸靜脈二腹肌淋巴結(jié)為最常受累的II區(qū)淋巴結(jié),繼而引流至III和IV區(qū)淋巴結(jié);③扁桃體淋巴引流多通過咽側(cè)壁至II區(qū)淋巴結(jié)，而咽腭弓淋巴引流多至V區(qū);④頂壁軟腭淋巴多引流至II區(qū)和咽后淋巴結(jié)。據(jù)美國資料統(tǒng)計顯示,口咽瘤發(fā)病率約1.6/10萬,占全身惡性腫瘤的0.5%。國內(nèi)資料統(tǒng)計口咽惡性腫瘤約占全身悉性腫瘤的0.17%~1.2%，占頭頸腫瘤的7.4%?？谘誓[瘤以上皮來源的癌和惡性淋巴瘤最多見。病理類型以鱗癌最常見，占90%以上,因此是本章討論的重點。其他常見病理類型為淋巴瘤、小涎腺癌、肉瘤及惡性黑色素瘤。從部位上講,扁桃體區(qū)惡性腫瘤最常見,約占口咽部惡性腫瘤的60%：舌根和軟腭次之，約占25%和15%。吸煙、飲酒和人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染是口咽癌最主要的危險因素。據(jù)報道,有30%~70%的口咽和口腔癌死亡患者有吸煙史,而飲酒患者為14%~33%。吸煙和飲酒對口咽癌致病具有協(xié)同作用。近年來，HPV陽性口咽癌發(fā)病率呈升高趨勢,因此受到學(xué)者的關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計，1988~2004年間，美國HPV陽性口咽癌患者發(fā)病率增長了225%,而同期HPV陰性患者降低了50%。因此,有學(xué)者預(yù)計到2020年,HPV陽性口咽癌患者數(shù)量將超過宮頸癌患者數(shù)量。HPV陽性口咽癌患者具有與陰性患者截然不同的臨床特征,其生存率較HPV陰性患者好，好發(fā)于年輕（患者年齡＜60歲）男性。HPV-16是主要致病亞型，其次是HPV-18,32和33。局部蔓延及區(qū)域淋巴結(jié)侵犯是口咽癌的主要擴散方式。一、局部蔓延口咽不同部位腫瘤蔓延范圍不同。咽柱腫瘤一般分化較好，易侵犯齒齦和頰黏膜、舌及舌腭溝，也常累及扁桃體或軟腭;晚期可侵犯翼肉肌、咬肌和下頜骨。扁桃體鱗癌多分化差。軟腭惡性腫瘤沿咽弓擴散,可蔓延至扁桃體、舌、臼后三角區(qū)或頰黏膜,深部可浸潤翼內(nèi)肌或咬肌。舌根癌向深部侵犯舌肌,向后下侵犯會厭谷及咽會厭襞，向兩側(cè)侵犯舌咽溝和扁桃體。啊后壁腫瘤向上蔓延至鼻咽，向下侵犯喉咽，向兩側(cè)侵人咽旁間隙,易損傷腦神經(jīng)(IX、X、XI、XII組腦神經(jīng)及頸交感干）。二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移口咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有按順序和可預(yù)測性（表1），最常累及的淋巴結(jié)為咽后和II~IV區(qū)?？谘拾┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率約為55%。舌根、扁桃體窩的腫瘤因富含淋巴組織而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,舌根、扁桃體、軟膠、前腭弓和咽后壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例分別為78%、76%、44%、45%和37%。以下情況易發(fā)生雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：舌根與軟腭腫瘤、高的T或M分期，腫瘤接近或侵犯中線，曾接受過手術(shù)治療或放療的口咽癌。三．遠處轉(zhuǎn)移約20%的口咽癌患者可發(fā)生血行遠處轉(zhuǎn)移，部位以肺最為多見，其次是骨和肝轉(zhuǎn)移。當(dāng)口咽痛發(fā)現(xiàn)有肺部病灶時，應(yīng)積極排除肺第二原發(fā)腫瘤的可能。一，癥狀早期口咽癌無明顯癥狀,因此極少被發(fā)現(xiàn)。扁桃體癌首發(fā)癥狀常為咽喉疼痛、咽下困難、同側(cè)頸部腫塊,嚴(yán)重者疼痛可放射至耳部，進食和飲水時加重;當(dāng)腫瘤侵犯翼內(nèi)外肌時還可導(dǎo)致張口困難。舌根部缺少痛覺神經(jīng)纖維，因此舌根癌發(fā)病隱匿不易被發(fā)現(xiàn),診斷時己是晚期。本癥的臨床表現(xiàn)為，無癥狀的頸部腫物、咽部異物感、神經(jīng)牽涉性耳痛、咽下困難，以及由于舌固定引起的發(fā)音變化?？谘屎蟊谀[瘤主要表現(xiàn)為咽下困難、咽喉疼痛。軟腭癌常以咽喉疼痛及不適為主要癥狀。二，體征局部詳細檢查口咽部,注意舌及軟腭活動，以手自下頜角向口咽部推動，觀察口咽部軟組織活動,以鑒別有無咽旁浸潤。舌根部腫瘤需做間接喉鏡檢查,必要時在表面麻醉下用手指觸摸腫瘤范圍及質(zhì)地。對于頸部淋巴結(jié),應(yīng)根據(jù)分區(qū)做全面觸診。常見的陽性體征有：外突型或浸潤性生長的腫物,侵犯翼內(nèi)外肌或下領(lǐng)骨可出現(xiàn)張口困難。另外,應(yīng)仔細檢查雙側(cè)頸部各組淋巴結(jié)有無腫大,注意腫大的淋巴結(jié)的數(shù)目，大小，質(zhì)地，硬度，邊界及其活動度。對口咽癌的診斷和治療應(yīng)遵循正確的臨床思維原則，治療前對患者進行全面評估，收集患者一般狀況，疾病診斷，臨床分期，治療史等資料，進行詳細的體檢檢查及其輔助檢查，明確診斷和臨床分期。一，診斷1.病史采集和體檢詳細詢問病史，了解患者的首發(fā)癥狀。首發(fā)癥狀的持縷時間和進展速度對原發(fā)灶具有提示作用。詢問有無腫瘤相關(guān)家族中及腫瘤相關(guān)的不良生活習(xí)慣，如抽煙、喝酒等，了解既往的診治經(jīng)過，對患者預(yù)后有決定性的影響,以及有無并發(fā)癥也是影響治療決策制訂的因素。重要的陽性和陰性體征往往提示腫瘤侵犯的程度和對功能的影響程度，對臨床分期和治療具有重要意義。在全身檢查的基礎(chǔ)上應(yīng)重點檢查頭頸部,包括應(yīng)用手指觸診、間接喉鏡、鼻咽鏡、纖維光導(dǎo)顯微、鼻咽喉鏡等手段明確原發(fā)腫瘤的部位及侵犯范圍。此外，詳細的頸部淋巴結(jié)引流檢查也十分重要。值得注意的是，約15%的口腔癌和口咽癌同時合并有上消化道或肺的第二原發(fā)癌，在診斷時應(yīng)注意這些部位的檢查。2.影像學(xué)診斷X線片對原發(fā)灶范圍、骨質(zhì)破壞具有一定的價值,但不能分辨早期骨質(zhì)破壞。CT檢查不僅能清楚顯示解剖結(jié)構(gòu),還可顯示臨床上未觸及的淋巴結(jié)，有利于發(fā)現(xiàn)隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI檢查具有較高的軟組織分辨率,顯示腫瘤的侵犯范圍較CT掃描清楚，可輔助放療靶區(qū)的勾畫。PET-CT檢查有助于確定腫瘤的侵犯范圍、遠處轉(zhuǎn)移及監(jiān)測放療后的復(fù)發(fā)情況。乏氧顯像可以顯示腫瘤乏氧區(qū)，有利于生物靶區(qū)的確定，對腫瘤乏氧區(qū)域進行加量放療。3.病理學(xué)診斷是口咽癌開始放療的前提條件。資料顯示，相當(dāng)多的患者是以頸部腫物為首發(fā)癥狀,細胞學(xué)或淋巴結(jié)活檢證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。在這種情況下，應(yīng)進行詳細的體檢結(jié)合影像學(xué)檢查，尋找原發(fā)病灶，獲得原發(fā)灶的病理學(xué)診斷。二，鑒別診斷1.扁桃體炎典型的扁桃體炎呈雙側(cè)性，腺窩常有膿栓，伴有體溫升高，咽痛，初診檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體質(zhì)軟或韌，表明光滑，腺窩明顯，必要時做扁桃體切除，明確病理學(xué)診斷。2.舌根淋巴組織增生通常為雙側(cè)性，呈結(jié)節(jié)狀，有異物感，觸診質(zhì)地柔軟。3.咽喉膿腫成年人大多為結(jié)核性膿腫，在咽后壁黏膜下。X線頸椎片可見骨質(zhì)破壞，穿刺檢查可明確診斷。4.乳頭狀瘤生長于咽弓或軟脬處，常為1~2mm大小，有蒂。5.咽旁間隙腫瘤最常見的為腮腺深層中葉,其次為發(fā)生于交感或迷走神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤。黏膜常正常，觸診表面光滑。臨床分期2017年UICC/ACC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第8版）?？谘拾≒16-）原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位瘤T1腫瘤最大徑≤2cmT2腫瘤最大徑＞2cm,≤4cmT3腫癇最大徑＞4cm，或侵犯會厭的舌面T4中等晚期或非常晚期局部疾病T4a中等晚期局部疾病腫瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、婆內(nèi)肌、硬膠或下頜骨＃T4b非常晚期局部疾病腫瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽側(cè)壁、或顱底或包繞頸動脈＃注釋：舌根或會厭谷的原發(fā)腫瘤侵犯至?xí)捝嗝骛つげ⒉灰馕蛾惹址负韰^(qū)域淋巴結(jié)(N)臨床N(CN)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NI同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm,并且ENE(-)N2同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，≤6m.并且ENE(-);或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm,并且ENE(-);或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE(一)N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥3cm，≤6cm，并且ENE(-)N2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm,并且ENE(-)N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)較移，最大徑≤6cm,并且ENE(-)N3單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm,并且ENE(-)或任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE(+)N3a單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE(-)N3b任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，注釋：可以采用“U”或“L”的標(biāo)識分別代表環(huán)狀軟骨下緣水平以上的轉(zhuǎn)移(U)或以下的轉(zhuǎn)移(L)。同樣,臨床和病理ENE需要記錄ENE(-)或ENE(+)區(qū)域淋巴結(jié)(N)病理N(pN)Nx區(qū)城淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE(-)N2同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+);或最大徑＞3cm,≤6om，并且ENE(-);或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑≤6cm，并且ENE(-)：或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE(-)N2a同側(cè)或?qū)?cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE(+)：或最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE(-)N2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE(-)N2C雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE(-)N3單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥6cm，并且ENE(-);或同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，并且ENE(+);或多發(fā)同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任意一個ENE(+);或?qū)?cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小,并且ENE(+)N3a單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE(-)N3b同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥3cm，并且ENE(+)：或多發(fā)同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任何一個ENE(+);或?qū)?cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE(+)遠處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移總體分期口咽癌（P16+）原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤最大徑≤2cmT2腫瘤最大徑＞2cm,≤4cmT3腫瘤最大徑＞4cm.或侵犯會厭的舌面T4中等晚期局部疾病腫瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、愛內(nèi)肌、硬顎或下頜骨或更遠＃＃注釋:舌根或會厭谷的原發(fā)腫瘤侵犯至?xí)捝嗝骛つげ⒉灰馕吨址负韰^(qū)城淋巴結(jié)(N)臨床N(cN)Nx區(qū)城淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cmN2對側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm區(qū)域淋巴結(jié)(N)病理N(pN)Nx區(qū)城淋巴結(jié)無法評價pN0無區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤4個pN2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4個遠處轉(zhuǎn)移(M)M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移總體分期（臨床）總體分期（病理）口咽癌淋巴結(jié)引流區(qū)轉(zhuǎn)移率（%）一區(qū)二區(qū)口咽連接鼻腔、口咽和下咽，是上呼吸道和消化道的共同通道，具有呼吸、進食、語言等重要功能。因此,在決定治療手段時，不僅要考慮到生存期的長短，還要盡量保存口咽部的功能,提高患者生活質(zhì)量。一，原發(fā)灶處理1.早期病例(T1-2）無論是單純手術(shù)或是放療,局部控制率與總生存率均相仿,因此治療手段的選擇應(yīng)側(cè)重功能的保留。手術(shù)與放療療效相同的情況下,多傾向于放療。早期惠者采用放療,不僅可取得治愈性的效果,而且能有效地保留器官解剖結(jié)構(gòu)的完整性。2。晚期口咽癌（III-IV期）單純手術(shù)或放療的效果均不理想，采用放療和手術(shù)的綜合治療可提高手術(shù)切除率,降低手術(shù)局部復(fù)發(fā)率,改進生存率。因此,晚期口咽癌患者的治療以手術(shù)和放療的綜合治疔為主。關(guān)于手術(shù)與放療的順序，目前國外主要推薦術(shù)后放療。RTOG73-03的研究結(jié)果顯示,屆部控制率術(shù)前與術(shù)后組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義Wennerbery等人，回顧性分析1358例患者亦得出術(shù)后放療優(yōu)于術(shù)前的結(jié)論。這兩項研究奠定了推薦術(shù)后放療的基礎(chǔ)。RTOG9501與EORTC22931的研究結(jié)果使得術(shù)后同步放、化療成為局部晚期頭頸部腫瘤的標(biāo)淮治療方案。標(biāo)準(zhǔn)治療方案為順鉑100mg/m2.第1、22、43天給藥，放療方案為60~66Gy/30~33次/6~6.6周完成。Bomner等3期臨床試驗結(jié)果表明、局部晚期頭頸部鱗癌包括口咽瘤，EGFR單克隆抗體西安昔單抗聯(lián)合放療可顯著改普患者總生存。RTOG0234進一部探討了西安昔單抗聯(lián)合同期放化療的療效。結(jié)果表明，西妥昔單抗聯(lián)合多西他賽療效要優(yōu)于其與順鉑的聯(lián)合。2016年?NCCN指南?中,西妥昔單抗聯(lián)合同期放療作為一類證據(jù)用于頭頸部鱗癌包括口明癌的綜合治療。二，頸部淋巴結(jié)的處理1頸部淋巴結(jié)清掃Mendenball等報道在N2/3期患者中,頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)能使局部控制率由60%顯著提高到76%。2.同步放、化療中頸都淋巴結(jié)清掃術(shù)的作用Lavertu等，研究了川～N期口咽癌對于可手術(shù)頭頸部鱗癌惠者實施同步放化療后頸部淋巴結(jié)清掃的作用，N1期惠者如治療后CR,不行頸部淋巴結(jié)清掃未提高復(fù)發(fā)率;3例未行頸部淋巴結(jié)清掃的PR患者均出現(xiàn)復(fù)發(fā);N2-3期患者行頸部淋巴結(jié)清掃后的復(fù)發(fā)率明顯低于末行頸部淋巴結(jié)清掃者。Sanguineti等，發(fā)現(xiàn)N2a/b、N3期患者2年局部控制率明顯降低。因此,對于淋巴結(jié)未完全消退的N1期患者或N2~3期患者,（NCCN指南）推薦行計劃性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。一，適應(yīng)癥與禁忌證1．根治性放療適應(yīng)證①I~II期病灶：②不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的III～IVB期患者。2．術(shù)前放療適應(yīng)證①腫瘤體積大,手術(shù)難以完全切除;②腫瘤侵及周圍骨質(zhì)，預(yù)計手術(shù)損傷過大者。3．術(shù)后放療適應(yīng)證①胂瘤肉眼殘留或病理切緣陽性;②手術(shù)切緣陽性或安全邊界不夠(陽性邊緣＜1cm);③腫瘤侵犯骨質(zhì)及神經(jīng)：④腫瘤體積較大（T3-4)或腫瘤分化差。4.頸部淋巴結(jié)陽性者術(shù)后放療①單純淋巴結(jié)切除術(shù)后;②淋巴結(jié)包膜外受侵犯：③淋巴結(jié)體部淋巴結(jié)清掃術(shù)。較大(＞N2期)，④淋巴結(jié)清掃范圍不夠(包括陽性淋巴結(jié)1~2站)：⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目較多。5放療相對禁忌證①腫瘤或腫瘤周圍組織明顯水腫者：②腫瘤或腫瘤周圍有廣泛的壞死或嚴(yán)重感染者;③腫瘤嚴(yán)重阻寒氣道,造成嚴(yán)重呼吸用困難者。二，體位周定與CT掃描放療前淮備包括向患者交代放療的必要性和放療的急性、晚期并發(fā)癥,并簽署知情同意書。常規(guī)就診口腔科，了解患者有無齲齒。如有齲齒,應(yīng)予拔除?？谘拾┓暖熞话悴捎醚雠P位，頭、肩部墊合適角度的頭枕、肩枕，并給子熱塑面罩固定。一般要求患者后腦枕部與枕頭四陷部位相吻合，不留空隙，頭頸肩罩固定時可在CT掃描顯像的介質(zhì)上發(fā)好標(biāo)記，并作為定位參考點。行CT影像學(xué)檢查,一般層厚為3mm，常規(guī)行增強掃描。擔(dān)描圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)（TPS）。掃描范圍：從頭頂?shù)叫乩肟谝韵轮辽?cm,層厚為3mm,靜脈注射對比增強劑。靶區(qū)定義：如果患者接受了誘導(dǎo)化療，靶區(qū)應(yīng)該按照化療前的侵犯范圍，參考化療后的腫瘤退縮情況，以腫瘤和周圍組織的對比關(guān)系來確定，并充分利用皮膚，骨骼，肌筋膜和氣腔等天然屏障。三、三維適形放療（ThreeDimensionalConformalRadiationTherapy，3DCRT）和調(diào)強放療(IntensityModulationRadiatedTherapy，IMRT)照射靶區(qū)TOMO放療為：IGRT-IMRT（Image-guidedradiotherapy-IntensityModulationRadiatedTherapy）靶區(qū)的設(shè)計是根據(jù)國際輻射單位和計量委員會(InternationalCommissionRadiationUnitsandMeasurement,ICRU)相關(guān)文件規(guī)定，分為以下幾個區(qū)城進行勾畫。1.大體腫瘤靶區(qū)/腫瘤總體積(grosstumorvolume,GTV)通過臨床檢查和影像學(xué)檢查可見的腫瘤包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。對于術(shù)后放療者，將原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定義為腫瘤瘤床(tumorbed),命名為GTVtb。術(shù)前放療者,應(yīng)參考多種影像技術(shù)合理勾畫，MRI檢查對明確腫瘤侵犯范圍比CT檢查有優(yōu)勢。因此-口咽癌患者放療前應(yīng)行頭頸部MRI檢查，有條件的中心可采用CT-MRI融合來勾面GTV。術(shù)后放療者,應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢在顯示的腫瘤侵犯范圍術(shù)中所見、術(shù)后病理結(jié)果綜合考慮來勾畫腫瘤瘤床。2.臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume,CTV)即GTV加上潛在的腫瘤浸潤組織或亞臨床病灶?？筛鷵?jù)危險程度的不同而設(shè)計多個臨床靶區(qū)，有關(guān)具體設(shè)計國內(nèi)、外不同腫瘤治療中心尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，高危臨床靶(CTV1)包括潛在的原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能侵犯的區(qū)域;低危臨床靶區(qū)(CTV2)是需要預(yù)防照射的區(qū)域。3.計劃靶區(qū)(planningtargetvolume,PTV)由CTV＋擺位誤差和患者位置的變動所增加的外放邊界。在CTV基礎(chǔ)上外放3~5mm形成PTV;對于活動度較大的方向，如向上向前,PTV可相應(yīng)擴大為5~10mm;頸部近皮膚處的PTV不應(yīng)超過相應(yīng)皮膚。4.口咽癌靶區(qū)設(shè)計與勾畫的基本原則（1）GTV勾畫需要依據(jù)體格檢查和影像學(xué)資料。對于視診可見，但由于腫瘤太小或受金屬偽影影響而不能準(zhǔn)確顯示的病變范圍，MRI檢查能清楚地顯示軟組織侵犯及咽后淋巴結(jié)受累情況，建議MRI融合后再勾畫靶區(qū)。（2）口咽部的淋巴引流區(qū)雖然較廣，但有規(guī)律性。最常累及的淋巴結(jié)為咽后和II~IV區(qū)。雖然1B區(qū)較少累及,但若腫瘤向前侵犯，IB區(qū)也應(yīng)包括在亞臨床靶區(qū)內(nèi)。淋巴結(jié)陽性患者勾畫V區(qū)淋巴結(jié),除了早期未達中線、軟腭和舌根的扁桃體癌外,都應(yīng)勾畫兩側(cè)淋巴引流區(qū)。（3）在治療時應(yīng)考慮HPV對患者預(yù)后的影響,對于低危HPV陽性忠者考慮采用低強度的治療方案。5.靶區(qū)勾畫建議(1)GTV701）原發(fā)灶：體格檢查(包括內(nèi)鏡)和影像學(xué)檢查可見腫瘤病灶。2）淋巴結(jié)：所有可疑（＞1cm或多個小淋巴結(jié))但不能確診陽性的淋巴結(jié)應(yīng)至少接受中等劑量（66Gy/33F）的照射。(2)CTV59.4①扁桃體癌和軟腭癌：包括同側(cè)軟腭/硬腭直至中線位置、舌膠弓或磨牙后三角前緣、舌腭弓后界、同側(cè)舌根;同側(cè)咽旁間隙包括可能的局部浸潤病灶和咽后/咽旁淋巴結(jié);局部進展的腫瘤靶區(qū),原發(fā)灶應(yīng)包括翼突間隙和雙側(cè)咽后淋巴結(jié)。2）舌根癌：對手局限一側(cè)的原發(fā)腫瘤,應(yīng)包括舌膠弓、舌根黏膜外至少1cm。對于局部進展期原發(fā)灶，應(yīng)再向前外擴1~1.5cm,GTV向下外擴1~1.5cm至?xí)c前間隙,咽后壁各個方向外擴至少1.5cm。3)頸部：高危淋巴結(jié)引流區(qū)，包括咽后淋巴結(jié)、IB~V區(qū)淋巴結(jié);病灶向前侵犯舌或口腔應(yīng)包擴所有IA/B區(qū)淋巴結(jié);單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可不照射對側(cè)1B區(qū)，以降低口腔劑量。T1期和局限于一側(cè)較小的T2物扁桃體癌(不包括軟腭原發(fā))、No(淋巴結(jié)較小的N1）且輕度侵犯或未侵犯軟顎或舌根，只包括同側(cè)頸部淋巴結(jié)。四，危及器官勾面及劑量限制1.勾畫危及器官包括腦千、脊髓、下頜骨：顳頜關(guān)節(jié)、中耳、內(nèi)耳、口腔、腮腺、頜下腺、咽縮肌、喉、氣管、食管、口腔、甲狀臊等。目前正常組織已有《勾畫指南》，可參考《指南?進行勾畫。2.正常組織限量①脊髓最大劑量≤45Gy:②腦干最大劑量≤54Gy.外擴的計劃危及器官體積(planningorganatrisk,PRV)的D1≤60Gy:③腮腺平均劑量＜26Gy,30Gy照射的腮腺體積應(yīng)＜50%;①視神經(jīng)、視交叉最大劑量≤54Gy.外擴PRV的DI≤6OGy:⑤下頜下腺平均劑最＜35Gy:⑥甲狀腺平均劑量＜45Gy:⑦下領(lǐng)骨、頑頜關(guān)節(jié)最大劑量＜70Gy,外擴PRV的D1＜75Gy:⑧咽縮肌平均劑量＜50Gy:⑨口腔平均劑量＜40Gy:①氣管、食管平均劑量＜40Gy:①耳蝸平均劑量＜45Gy.五，處方劑量給與預(yù)防性放療劑量50Gy;術(shù)前放療劑量40~50Gy；術(shù)后放療劑量50Gy(若術(shù)后有殘留，應(yīng)根據(jù)腫瘤情況加量至65~70Gy)；單純根治放療劑量為65~70Gy。六，放療的實施勾畫好靶區(qū)并設(shè)計治療計劃,計劃評估通過,治療前需拍攝驗證片，與模擬定位片進行比較，如果誤差較大，需重新擺位。現(xiàn)在多數(shù)腫瘤治療中心都配有電子射野影像系統(tǒng)(EPID)，可以實時地觀察射野情況，驗證比較快捷方便。一般在放療前、放療中和放療結(jié)束都需要驗證射野,計量驗證由物理師完成。完成以上步驟后，技師根據(jù)治療單的醫(yī)喝，在治療室內(nèi)完成惠者的擺位及體位固定并進行放療。七，傳統(tǒng)二維照射定位技木曾輝醫(yī)生按：隨著全國放射治療設(shè)備的更新和技術(shù)的進步，常規(guī)放療技術(shù)逐漸退出放療領(lǐng)域。1．常規(guī)放療定位采用等中心照射技術(shù)，以4~6MeV高能X線或的60Co為首選,后頸部及頸部淋巴結(jié)的補量可選擇9~12MeV的電子線或深部X線。2．設(shè)野原則常規(guī)設(shè)野主要采用雙側(cè)對穿照射野＋下頸部鎖骨上垂直照射野。雙側(cè)對穿照射野包括原發(fā)病灶及上頸部淋巴引流區(qū)，通常包括1b.2區(qū)及舌骨水平以上V區(qū)淋巴結(jié)，上界包括頸內(nèi)靜脈出顱處的淋巴結(jié)，后界包括脊副神經(jīng)鏈淋巴結(jié),前界應(yīng)充分包括原發(fā)灶及其亞臨床病灶區(qū).另設(shè)前野照射下頸部及鎖骨上淋巴結(jié)區(qū),中間給子2.5~3cm寬鉛塊以保護脊髓。當(dāng)照射至36~40Gy應(yīng)注意縮野保護脊髓。當(dāng)劑量至50Gy時。下頸部及鎖骨上預(yù)防性照射區(qū)可以結(jié)束，原發(fā)灶及上頸部淋巴引流區(qū)繼續(xù)照射至60Gy。此后再次縮野,僅包括病變區(qū)加量至65~70Gy，達根治劑量。對于非浸潤生長的舌根癌,高劑量率近距高后裝組織間插植是一種較有效的手段。常在外照射達45~50Gy時,休息2周再行插植，T1-2期病變?yōu)?0~25Gy,T3-4期病變?yōu)?0~40Gy。1.急性反應(yīng)(1）口咽部急性黏膜炎：表現(xiàn)為程度不一的充血、水腫、糜爛或潰瘍，是口咽癌放療中最常見的急性反應(yīng),常伴中至重度吞咽疼痛和吞咽因難。出現(xiàn)時間多為放療開始后2周,隨著劑量增加逐漸加重，第5~6周后恢復(fù)。急性黏膜炎會導(dǎo)致患者進食困難而引起營養(yǎng)不良,絕大多數(shù)患者在治療過程中體重會減輕10%以上。針對急性反應(yīng),放療前應(yīng)給予口腔護理，拔出殘根和修補齲齒。放療中保持口腔衛(wèi)生清潔，進食后用漱口水漱口。必要時根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果子以含有抗生素、碳酸氫鈉或表面麻醉劑的漱口液漱口。嚴(yán)重時可予以抗生索及短期激素治療,減輕疼痛和急性反應(yīng)。對于急性黏膜反應(yīng)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，通常需要給患者放置鼻飼管或行胃造瘺輸注營養(yǎng)液。（2）唾液腺：首次放療后4~6小時即可出現(xiàn)照射后腮腺腫帳、疼痛,可給于冷敷,加強含漱,無需其他特殊處理。如癥狀持續(xù)不退,應(yīng)考慮有感染,予以抗感染治療。隨之出現(xiàn)口干,原因是唾液腺受損，導(dǎo)致口腔感染,齲齒發(fā)生率明顯增高,應(yīng)囑患者注意口腔衛(wèi)生。（3）味覺改變：放療后3天即可發(fā)生,放療后6個月逐漸恢復(fù)。（4）皮膚反應(yīng)：表現(xiàn)為包素沉著、毛囊擴張、皮膚瘙癢、干性和濕性脫皮。對癥處理包括保持皮膚干燥清潔，口含維生素B的噴劑(局部使用，如寧之助等）。2.晚期放射性損傷喉軟骨壞死為放射的遠期并發(fā)癥，只有在劑量很大(大于85Gy)時才可能出現(xiàn)。在軟骨本身受侵的患者中，放療后發(fā)生軟骨壞死的機會相對增多。頸部皮膚纖維化發(fā)生率約11%。扁桃體癌是一種單純放療即可取得較好療效的惡性腫瘤之一，放療后5年生存率為32.4%~83%。臨床I、II期患者放療后5年生存率可達100%和80％，而病變發(fā)展至晚期，僅為20%~60%。文獻報道,軟腭癌單純放療的5年生存率為30%~60%，舌根癌放療后5年生存率為40%~60%。四區(qū)五區(qū)