咽部腫瘤

9月初，24歲女孩陳某來到華東醫(yī)院門診就診，她告訴我近10月來咽部異物感，打呼也比較厲害，最近一個(gè)月感覺說話口中有東西，也有點(diǎn)含糊不清，在他們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT咽喉有個(gè)腫物，查看了CT，發(fā)現(xiàn)其咽旁間隙有一個(gè)大約7cm4.5cm腫物，此病人所描述的咽喉腫物其實(shí)是咽旁間隙腫瘤。什么是咽旁間隙腫瘤，究竟咽旁間隙在哪里？有什么危害呢，今天我?guī)Т蠹覍W(xué)習(xí)這個(gè)部位的疾病。咽旁間隙解剖咽旁間隙是一上起顱底下至舌骨、位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜的潛在間隙，由頭頸部筋膜圍成，呈倒錐體形，底向顱底，尖對(duì)舌骨大角，其內(nèi)側(cè)界為咽的外側(cè)壁，鄰近鼻咽及口咽，外側(cè)界為翼突內(nèi)側(cè)板的內(nèi)側(cè)面、下頜骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹；后界為椎前及椎旁筋膜。莖突及其附著結(jié)構(gòu)將其分為莖突前間隙和莖突后間隙，莖突前間隙包括腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織；莖突后間隙則包含頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈，頸深淋巴結(jié)及脂肪等諸多重要組織結(jié)構(gòu)。咽旁間隙腫瘤咽旁間隙腫瘤是指發(fā)生在咽旁間隙的腫瘤，比較少見，僅占所有頭頸部腫瘤的0.5%[1]。一項(xiàng)對(duì)1293例[2]咽旁間隙腫瘤患者的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，大約82%的腫瘤是良性的，18%是惡性的。常見的良性腫瘤有神經(jīng)鞘瘤和多形性腺瘤，少部分是惡性腫瘤，包括原發(fā)于咽旁間隙的惡性腫瘤和繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查良性腫瘤，由于其生長(zhǎng)緩慢，位置潛在，故早期多無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展主要表現(xiàn)為頸部腫物及鄰近器官結(jié)構(gòu)受累的癥狀：患者經(jīng)常無意中或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部的無痛性腫物，如位置較高，壓迫咽鼓管，患者會(huì)出現(xiàn)耳鳴、耳悶，長(zhǎng)期頑固性分泌性中耳炎；突向口咽部或者下咽部，堵塞氣道，患者常表現(xiàn)為口中含物、夜間明顯打呼，甚至經(jīng)常憋醒，也就像我們這個(gè)小姑娘的癥狀；如果神經(jīng)受累將出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損傷癥狀，比如迷走神經(jīng)受累會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，交感神經(jīng)受累出現(xiàn)horner綜合征等。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移繼發(fā)多見，比如鼻咽癌，下咽癌、喉癌、舌癌等頭頸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前評(píng)估非常重要，懷疑惡性的需要做好相關(guān)檢查，包括鼻咽喉鏡排除隱匿原發(fā)病灶。CT及MRI檢查對(duì)咽旁間隙腫瘤的評(píng)估至關(guān)重要，增強(qiáng)的CT、MRI及血管造影可以評(píng)估腫瘤與周圍血管關(guān)系以及腫瘤血運(yùn)情況，對(duì)手術(shù)評(píng)估和指導(dǎo)有很大作用，MRI對(duì)于腫瘤的定位和起源的鑒別也具有重要指導(dǎo)作用。良性腫瘤：惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤：治療方面咽旁間隙腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)美容要求的提高，很多位置深在的腫瘤根據(jù)所在平面不同可以在口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下完成，當(dāng)然，這需要做好充分的評(píng)估，由于咽旁間隙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，判斷腫瘤與周圍血管的關(guān)系非常關(guān)鍵，這需要外科手術(shù)技術(shù)嫻熟、解剖非常熟悉的耳鼻喉科醫(yī)生完成。經(jīng)頸外入路是相對(duì)最為安全和經(jīng)典的治療方式，在手術(shù)過程中可以較好顯示顱神經(jīng)，控制大血管，一旦出現(xiàn)出血，可以在直視下處理；由于咽旁間隙特殊的解剖位置，雖然處理相對(duì)于其他頸部腫瘤手術(shù)較棘手，但與口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下手術(shù)方式相比，一旦手術(shù)過程中出血，處理相對(duì)從容。陳某的咽旁間隙腫瘤比較大，最大長(zhǎng)徑約7cm，橫徑4.5cm，在頜下區(qū)僅能摸到一點(diǎn)腫瘤下極，這么大的腫瘤手術(shù)難度相對(duì)比較大，口內(nèi)徑路一旦出血很難處理，華東醫(yī)院耳鼻喉科頭頸團(tuán)隊(duì)術(shù)前做好充分的評(píng)估，準(zhǔn)備好各種預(yù)案，順利完成手術(shù)，術(shù)后一周正常出院。參考文獻(xiàn):1LimJY,ParkYM,KangMS,etal,ComparisonofSurgicalOutcomesofRoboticandConventionalApproachesinPatientswithPre-andPoststyloidParapharyngealSpaceTumors.AnnSurgOncol.2020Oct;27(11):4535-4543.2KuetML,KasbekarAV,MastersonL,etal.Managementoftumorsarisingfromtheparapharyngealspace:Asystematicreviewof1,293casesreportedover25years.Laryngoscope.2015Jun;125(6):1372-81.

相較于由煙酒等因素驅(qū)動(dòng)的口咽癌，人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,?HPV)相關(guān)口咽癌具有更好的預(yù)后和總生存期，且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，因此被認(rèn)為是一類特殊的頭頸部鱗癌，對(duì)其不但需要建立獨(dú)立的分期系統(tǒng)，還需要制定“量體裁衣”式的策略，避免過度治療。低強(qiáng)度治療的基本原則是選擇放化敏感的人群，盡可能在獲得非劣療效的前提下降低治療強(qiáng)度、減少聯(lián)合治療、降低毒性及提高生活質(zhì)量。過往十年，已有眾多研究就HPV相關(guān)口咽癌低強(qiáng)度治療進(jìn)行了探索，包括減少放療劑量或化療的使用，用抗EGFR單抗靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)替代鉑類化療、經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS）替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)及降低術(shù)后輔助治療強(qiáng)度等。從早期簡(jiǎn)單地不加選擇地進(jìn)行降低放化療強(qiáng)度的治療發(fā)展到根據(jù)腫瘤臨床特征（如T或N分期、吸煙狀態(tài)、體力狀態(tài)、影像特征等）和治療反應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化降階梯。?失敗的嘗試：順鉑同期化療的地位不容挑戰(zhàn)考慮到順鉑較強(qiáng)的耳腎毒性及放療期間同步使用會(huì)顯著增加口腔粘膜炎，最初對(duì)低強(qiáng)度嘗試的焦點(diǎn)在采用抗EGFR單抗靶向藥物西妥昔單抗替代順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量放射治療。然而結(jié)果卻一致性地令人失望，三項(xiàng)分別來自美、歐、大洋洲的隨機(jī)臨床研究（RTOG1016、De-ESCALaTE?HPV和TROG12.01）對(duì)比了根治性放療同步接受順鉑或西妥昔單抗的患者，無一例外地發(fā)現(xiàn)放療同步聯(lián)合西妥昔單抗不僅降低HPV相關(guān)口咽癌的無進(jìn)展生存或總生存率，且并未改善治療相關(guān)毒性，因此推薦順鉑同步放化療仍作為HPV相關(guān)口咽癌非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)手段。另一種更大膽的策略是在低危（p16陽性、T1-T2N1-N2bM0或T3N0-N2bM0?AJCC7th且吸煙≤10包年）、接受放射治療的患者中降低劑量并完全省略全身治療。NRG-HN002是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照II期研究，比較的是60Gy/30Fx單純放療與同步順鉑（40mg/m2/w）與60Gy/30Fx根治性放療聯(lián)合。2年P(guān)FS順鉑+放療組為90.5%，單純放療組為87.6%，只有順鉑+放療組達(dá)到預(yù)設(shè)的2年P(guān)FS優(yōu)于85%的閾值。MDAnderson吞咽困難量表(MDADI)綜合評(píng)分≥60的在接受化療的患者中更高（85.30%?vs.81.76%）。因此該研究結(jié)果仍然支持順鉑同步放療增敏的重要性。?術(shù)后輔助治療的嘗試：經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS）+術(shù)后減量放療與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，2009年后發(fā)展起來的TORS技術(shù)使口咽癌的手術(shù)治療并發(fā)癥更低、功能保留更好、適應(yīng)癥更廣，因此已成為許多歐美國家早期口咽癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并有逐步替代放射治療的趨勢(shì)。而在術(shù)后存在高危因素的患者中，盡管術(shù)后輔助治療仍然是有指證的，大部分學(xué)者認(rèn)為，伴著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步可隨之跟進(jìn)的是輔助治療強(qiáng)度的調(diào)整。因此近些年對(duì)TORS術(shù)后輔助放療和化療的強(qiáng)度降低也已經(jīng)開展了一部分探索，包括減少輔助放療的劑量或體積，對(duì)切??緣陽性和/或結(jié)外的患者減少化療強(qiáng)度或省略化療。其中AVOID是一項(xiàng)針對(duì)無神經(jīng)、脈管侵犯或近切緣患者行低強(qiáng)度輔助放療的單臂研究，避開原發(fā)灶部位，僅予以頸部照射60-66Gy，其中淋巴結(jié)包膜外侵的患者需接受同步化療。?結(jié)果顯示2年P(guān)FS和OS率分別為92.1%和100%，60人中只有1名患者出現(xiàn)了原發(fā)部位的復(fù)發(fā)。盡管原發(fā)灶部位仍接受到了36.9?Gy的平均劑量，但該策略可顯著減少粘膜炎的發(fā)生。MC1273研究則是一項(xiàng)針對(duì)TORS術(shù)后切緣陰性、吸煙≤10包年的患者減少照射劑量的單臂研究，患者接受1.5?Gy?bid照射，總劑量?jī)H30Gy或36Gy（取決于是否存淋巴結(jié)包膜外侵），同時(shí)每周給予多西他賽化療（15mg/m2）。2年局部區(qū)域控制率、PFS和OS率分別高達(dá)96.2%、91.1%和98.7%。由耶魯大學(xué)癌癥中心牽頭的全美多中心ECOG-ACRIN3311?研究中的一個(gè)隊(duì)列所探討是在TORS術(shù)后具有中危因素（陰性或近切緣<3mm，淋巴結(jié)≤4枚、N1-2?ENE<1mm或神經(jīng)脈管侵犯）的患者中降低術(shù)后放療劑量可行性（60Gy/30Fx?vs?50Gy/25Fx）的一項(xiàng)II期RCT研究，接受50Gy照射組患者2年P(guān)FS為94.9%，接受60?Gy的患者2年P(guān)FS為96.0%，因此與標(biāo)準(zhǔn)劑量的輔助治療相比，降低術(shù)后放療劑量至50Gy似乎是安全的。PATHOS研究選擇經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TransoralLaserMicrosurgery,?TLM）或TORS+頸清掃術(shù)后中高危因素的患者，中危組（T1-3，N2a或2b，切緣1-5mm，神經(jīng)脈管侵犯）被隨機(jī)分配到50Gy或60?Gy照射，高危組（切緣<1mm和/或ECS）隨機(jī)分配到單純60?Gy照射60Gy放療+順鉑組，主要研究終點(diǎn)是患者報(bào)告的吞咽功能，即治療后12個(gè)月的MDADI評(píng)分。若II期研究達(dá)到終點(diǎn)，則將進(jìn)入以總生存期為主要終點(diǎn)的III期非劣效性研究，目前該研究結(jié)果尚未公布。ADEPT研究（NCT01687413）擬探討的是術(shù)后淋巴結(jié)包膜外侵、p16陽性口咽癌患者60Gy輔助放療期間去化療的可行性，然而遺憾的是由于入組過慢以及經(jīng)費(fèi)問題，該研究入組僅42例患者后終止。ORATOR?是目前唯一一項(xiàng)將TORS與根治性放化療進(jìn)行頭對(duì)頭比較的II期臨床研究（入組T1-T2,N0-2≤4cm），主要終點(diǎn)是吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量，旨在證明使用TORS后1年時(shí)MDADI評(píng)分的改善（10分），令人意外的是，結(jié)論卻是相反的，接受放射治療的患者反而具有更好的生活質(zhì)量，共68名患者入組，結(jié)果顯示1年MDADI在放化療組為86.9，TORS組為80.1(p=0.042)，可能與TORS組有一半以上患者仍然接受了術(shù)后輔助放療有關(guān)。后續(xù)ORATOR2研究將患者隨機(jī)分配到60?Gy放療加或不加化療與手術(shù)的比較并根據(jù)50?Gy或60?Gy進(jìn)行分層，主要終點(diǎn)是總生存期，更多的研究臂或許將能更細(xì)化地回答這一問題。?其他不經(jīng)篩選的嘗試：放療同步免疫治療替代順鉑及減少放療劑量或范圍基于KEYNOTE-048研究結(jié)果，免疫檢查點(diǎn)抑制劑ICI作為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的一線治療方案已經(jīng)得到各大指南的推薦，而在HPV相關(guān)口咽癌中作為降低治療強(qiáng)度的手段的研究目前正在開展，這些臨床試驗(yàn)再次挑戰(zhàn)放射治療期間用ICI替代同步順鉑的策略。NRG-HN005、CCTGHN.9和KEYCHAIN(NCT03383094)?分別采用nivolumab、durvalumab±輔助tremelimumab和pembrolizumab對(duì)比順鉑化療，結(jié)果尚待時(shí)日。更為激進(jìn)的嘗試包括非手術(shù)患者同時(shí)減少放療劑量或體積以及化療劑量，Chera等的研究（NCT02281955）是一項(xiàng)針對(duì)低?；颊卟捎?0Gy照射+30mg/m2/w順鉑化療單臂II期試驗(yàn)，獲得了良好的臨床結(jié)果，2年局部區(qū)域控制、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、PFS和OS率分別為95%、91%、86%和95%，初步顯示將放化療強(qiáng)度同時(shí)降低的安全性。EVADER研究探討了選擇性地省略某些淋巴引流區(qū)。此外，MSKCC的研究將在保證原發(fā)病灶和陽性淋巴結(jié)獲得70Gy/35Fx根治量的前提下，將CTV劑量減少至30Gy/15Fx（所有患者均接受高劑量順鉑同步化療100mg/m2/3w），初步報(bào)告顯示預(yù)防劑量降至30Gy有利于降低毒性，因此后續(xù)他們?cè)俅尉驮摲桨高M(jìn)行了一項(xiàng)包括276例患者的回顧性分析，結(jié)果發(fā)表于2022年1月的JAMAOncology，2年局部區(qū)域控制率為97.0%；PFS?88.0%；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率95.2%；OS?95.1%，與歷史數(shù)據(jù)對(duì)比顯示出非劣效的結(jié)果。?經(jīng)誘導(dǎo)化療篩選的嘗試：曙光初現(xiàn)誘導(dǎo)化療(IC)是放射敏感性的理想預(yù)測(cè)指標(biāo)，盡管其在包括口咽癌在內(nèi)的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(HNSCC)中的生存價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，但已有大量研究證明它在器官保留方面的作用。有意思的是，一些學(xué)者在前期的探索中還發(fā)現(xiàn)了誘導(dǎo)化療在HPV相關(guān)口咽癌中指導(dǎo)降低強(qiáng)度放化療的價(jià)值。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)（ECOG1308、RAVD、Quarterback和OPTIMA等）評(píng)估了基于對(duì)誘導(dǎo)化療的反應(yīng)來進(jìn)行低強(qiáng)度治療。這些研究得到了不同的結(jié)果，可能與所采用的不同患者群體及全身治療方案有關(guān)。ECOG1308研究通過篩選3周期IC（紫杉醇+順鉑/卡鉑+西妥昔單抗）后原發(fā)灶部位評(píng)估達(dá)cCR的HPV16和/或p16陽性III-IV期口咽癌患者（70%）接受IMRT54?Gy+西妥昔單抗（未達(dá)cCR的淋巴結(jié)照射69.3Gy/33Fx）治療。全減量組2年P(guān)FS和OS分別為80%和94%；10包年）伴≥50%退縮的患者接受45GyCRT(CRT45)，剩余對(duì)誘導(dǎo)反應(yīng)差的患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療75GyCRT(CRT75)。低風(fēng)險(xiǎn)組2年P(guān)FS和OS分別為95%和100%，高風(fēng)險(xiǎn)組分別為94%和97%。?全組2年P(guān)FS為94.5%，在歷史對(duì)照的11%非劣效性范圍內(nèi)。RT50、CRT45和CRT75組分別有30%、63%和91%發(fā)生3級(jí)以上粘膜炎（P=0.004），PEG管使用率分別為0%、31%和82%(P<0.0001)。RT50單純放療組的生活質(zhì)量最佳。筆者認(rèn)為誘導(dǎo)化療是理想的對(duì)于可接受后續(xù)低強(qiáng)度治療人群的篩選方式，因此未來的方向應(yīng)更多地聚焦于通過提高誘導(dǎo)化療的緩解率來增加接受減毒治療患者的比例。隨著抗PD-1單抗免疫治療在頭頸部腫瘤中的前移趨勢(shì)，誘導(dǎo)階段免疫與化療聯(lián)合的方案被大部分學(xué)者所看好，因此類似仍在進(jìn)行的研究包括OPTIMA-II（NCT03107182）和NCT04867330，將根據(jù)加入免疫藥物的誘導(dǎo)化療后的響應(yīng)程度進(jìn)行的降階梯治療。?其他篩選方法的嘗試：兩項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)（NCT03215719和NCT03416153）的設(shè)想為根據(jù)治療中腫瘤消退程度調(diào)整放療策略。其中NCT03215719對(duì)于治療4周時(shí)的中期影像學(xué)檢查顯示淋巴結(jié)退縮≥40%的患者在后續(xù)治療中降低放療劑量。NCT03416153在治療中行PET/CT檢查，退縮良好的患者將劑量降至54Gy。缺氧與放射抵抗相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致頭頸癌的腫瘤控制和生存降低?；诜ρ躏@像18F-FMISO?PET可以反應(yīng)腫瘤氧合并協(xié)助選擇降階梯治療的潛在人群。MSKCC一項(xiàng)初步研究針對(duì)基線無乏氧或放療前缺氧消退的患者，將順鉑CCRT時(shí)的放療劑量降級(jí)至60Gy，該策略獲得的2年的局部控制和總生存期均為100%。鉑類化療被認(rèn)為除了放射增敏外，對(duì)清除微轉(zhuǎn)移灶、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值，據(jù)此部分學(xué)者認(rèn)為所謂低強(qiáng)度治療不應(yīng)去化療，而應(yīng)考慮降低放療劑量，因此亦有研究將治療期間18F-FMISO?顯示缺氧緩解患者的放療劑量調(diào)整為30Gy。盡管這些策略設(shè)計(jì)看似是具有理論基礎(chǔ)，也是比較合理的，但它們可能很難在臨床上進(jìn)行大規(guī)模人群的推廣。?結(jié)論HPV相關(guān)口咽癌的低強(qiáng)度治療是十多年來的研究重點(diǎn)，但值得指出的是相關(guān)探索也僅限于臨床試驗(yàn)，根據(jù)各項(xiàng)指南，標(biāo)準(zhǔn)治療仍然為70Gy高劑量放療聯(lián)合同步順鉑化療或標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)±輔助放/放化療，避免盲目地、不經(jīng)選擇地采用低強(qiáng)度治療，以免犧牲腫瘤控制和總體生存率。今后總體的趨勢(shì)更加傾向采用個(gè)體化降階梯治療的策略，包括對(duì)誘導(dǎo)化療的反應(yīng)、腫瘤本身的影像組學(xué)特征等，而不是簡(jiǎn)單地依賴分期和吸煙狀況。

治療前患者女性，83歲主訴：左側(cè)頭痛1周，磁共振發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽旁間隙腫物3天?，F(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)顳區(qū)頭痛，呈間斷性，性質(zhì)為脹痛，無明顯時(shí)間規(guī)律。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱MR提示：左側(cè)咽旁間隙腫物。建議上級(jí)醫(yī)院就診。治療后治療后1月腫瘤完整切除，術(shù)后病理小涎腺基底細(xì)胞腺瘤

口咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，指原發(fā)于口咽部黏膜的癌，包括舌根、扁桃體、軟腭腹側(cè)和咽后壁四個(gè)部分的惡性腫瘤，其中最常見的是扁桃體癌和舌根癌。口咽癌以鱗狀細(xì)胞癌最常見，其次為腺上皮癌?？谘拾┑脑缙诓]有明顯的癥狀，但隨著病變的進(jìn)展，患者可以出現(xiàn)咽部疼痛、異物感、吞咽困難、淋巴結(jié)腫大等癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常生活。由于口咽部的淋巴結(jié)非常豐富，有高達(dá)15%~75%的口咽癌患者存在淋巴結(jié)受累。因此，口咽癌比其他部位的癌癥更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也更差。咽癌的傳統(tǒng)治療方法為根治性放化療和頸外徑路開放性切除手術(shù)。根治性放化療腫瘤學(xué)效果差，且有口腔粘膜干燥、味覺喪失、言語和吞咽功能障礙、齲齒、放射性骨壞死等并發(fā)癥。而頸外徑路開放性切除手術(shù)雖然效果優(yōu)于根治性放化療，但由于需要切除部分下頜骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者術(shù)后還容易出現(xiàn)明顯的言語、咀嚼功能障礙，生活質(zhì)量較差。那么，是不是得了口咽癌就沒辦法正常生活了？當(dāng)然不是。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)展，臨床上口咽癌的治療也有了新理念和新方法——經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)，就是通過100kHz的射頻場(chǎng)，使電解液變?yōu)榈入x子射頻態(tài)，在電場(chǎng)的作用下使薄層中的帶電粒子獲得動(dòng)能，從而打斷軟組織中分子鍵，達(dá)到切割、消融病灶的作用。同時(shí)，射頻場(chǎng)還可以封閉細(xì)小血管，達(dá)到止血、凝固作用。相較于傳統(tǒng)的治療方法，經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)？相較于傳統(tǒng)的治療方法，早中期口咽癌患者進(jìn)行經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：止血效果好，無手術(shù)盲區(qū)，可以在最大程度上根治性切除腫瘤，降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)口操作的微創(chuàng)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)頸外徑路開放性切除手術(shù)，避免了部分切除下頜骨，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。無需切除或離斷下頜骨，患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)明顯言語、咀嚼功能障礙，保障了患者的生活質(zhì)量。最后，為了預(yù)防口咽癌，我們需要做到：1、戒煙吸煙會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜上出現(xiàn)不同程度的炎性增生，嚴(yán)重者黏膜會(huì)增生發(fā)白，出現(xiàn)煙白斑，這是一種癌前病變，可以轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。2、限酒大量飲酒可損害肝臟、抑制免疫，酒與口底和舌黏膜反復(fù)接觸，可造成化學(xué)性燒傷并促其癌變，增加口咽癌發(fā)生危險(xiǎn)。3、不要咀嚼檳榔檳榔經(jīng)咀嚼后可形成亞硝基，這是一種致癌化合物。同時(shí)，檳榔質(zhì)硬，容易造成口腔黏膜的創(chuàng)傷和慢性炎癥，從而易引發(fā)口咽癌。4、注意口腔衛(wèi)生不注意口腔衛(wèi)生可以導(dǎo)致口腔細(xì)菌、直菌、病毒在口腔內(nèi)繁殖生存，使機(jī)體免疫力下降，反復(fù)刺激口腔黏膜，導(dǎo)致口咽癌的發(fā)生。

口咽癌（carcinomaoftheoropharynx）-放療科視角https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388600627一，位置與毗鄰整個(gè)咽部由上至下被軟腭、舌骨分為鼻咽、口咽和喉咽（圖1）。其中口咽介于軟腭和舌骨之間,是口腔向后的延續(xù)，包括軟腭、舌根部、扁桃體窩,咽柱，以及鼻咽與喉咽之間的咽側(cè)壁及后壁。口咽上借軟腭與鼻咽為界，下借舌會(huì)厭谷與喉咽相毗鄰,前方借舌腭弓與舌輪廓乳頭及口腔為界?？谘实那氨诎ㄉ嗟暮?/3和舌會(huì)厭谷,舌根后份正中有黏膜皺襞連至?xí)?稱為舌會(huì)厭正中壁,其兩側(cè)凹陷稱為舌會(huì)厭谷。后壁為一層軟組織覆蓋于頸椎椎體前緣，側(cè)壁從前向后依次為舌腭弓、扁桃體和咽腭弓;舌腭弓與咽腭弓之間是扁桃體窩,容納扁桃體。二，淋巴引流口咽淋巴組織豐富,淋巴引流常交互到對(duì)側(cè)。口咽部第一站淋巴引流常至頸部II、III和IV區(qū)淋巴結(jié)：①口咽側(cè)壁與后壁由咽縮肌包裹,與莖突后間隙和咽后間隙相毗鄰,該處發(fā)生的腫瘤易發(fā)生莖突后間隙和咽后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②前壁淋巴引流主要由側(cè)壁向下,頸靜脈二腹肌淋巴結(jié)為最常受累的II區(qū)淋巴結(jié),繼而引流至III和IV區(qū)淋巴結(jié);③扁桃體淋巴引流多通過咽側(cè)壁至II區(qū)淋巴結(jié)，而咽腭弓淋巴引流多至V區(qū);④頂壁軟腭淋巴多引流至II區(qū)和咽后淋巴結(jié)。據(jù)美國資料統(tǒng)計(jì)顯示,口咽瘤發(fā)病率約1.6/10萬,占全身惡性腫瘤的0.5%。國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)口咽惡性腫瘤約占全身悉性腫瘤的0.17%~1.2%，占頭頸腫瘤的7.4%?？谘誓[瘤以上皮來源的癌和惡性淋巴瘤最多見。病理類型以鱗癌最常見，占90%以上,因此是本章討論的重點(diǎn)。其他常見病理類型為淋巴瘤、小涎腺癌、肉瘤及惡性黑色素瘤。從部位上講,扁桃體區(qū)惡性腫瘤最常見,約占口咽部惡性腫瘤的60%：舌根和軟腭次之，約占25%和15%。吸煙、飲酒和人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染是口咽癌最主要的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道,有30%~70%的口咽和口腔癌死亡患者有吸煙史,而飲酒患者為14%~33%。吸煙和飲酒對(duì)口咽癌致病具有協(xié)同作用。近年來，HPV陽性口咽癌發(fā)病率呈升高趨勢(shì),因此受到學(xué)者的關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1988~2004年間，美國HPV陽性口咽癌患者發(fā)病率增長(zhǎng)了225%,而同期HPV陰性患者降低了50%。因此,有學(xué)者預(yù)計(jì)到2020年,HPV陽性口咽癌患者數(shù)量將超過宮頸癌患者數(shù)量。HPV陽性口咽癌患者具有與陰性患者截然不同的臨床特征,其生存率較HPV陰性患者好，好發(fā)于年輕（患者年齡＜60歲）男性。HPV-16是主要致病亞型，其次是HPV-18,32和33。局部蔓延及區(qū)域淋巴結(jié)侵犯是口咽癌的主要擴(kuò)散方式。一、局部蔓延口咽不同部位腫瘤蔓延范圍不同。咽柱腫瘤一般分化較好，易侵犯齒齦和頰黏膜、舌及舌腭溝，也常累及扁桃體或軟腭;晚期可侵犯翼肉肌、咬肌和下頜骨。扁桃體鱗癌多分化差。軟腭惡性腫瘤沿咽弓擴(kuò)散,可蔓延至扁桃體、舌、臼后三角區(qū)或頰黏膜,深部可浸潤(rùn)翼內(nèi)肌或咬肌。舌根癌向深部侵犯舌肌,向后下侵犯會(huì)厭谷及咽會(huì)厭襞，向兩側(cè)侵犯舌咽溝和扁桃體。啊后壁腫瘤向上蔓延至鼻咽，向下侵犯喉咽，向兩側(cè)侵人咽旁間隙,易損傷腦神經(jīng)(IX、X、XI、XII組腦神經(jīng)及頸交感干）。二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移口咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有按順序和可預(yù)測(cè)性（表1），最常累及的淋巴結(jié)為咽后和II~IV區(qū)?？谘拾┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率約為55%。舌根、扁桃體窩的腫瘤因富含淋巴組織而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,舌根、扁桃體、軟膠、前腭弓和咽后壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例分別為78%、76%、44%、45%和37%。以下情況易發(fā)生雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：舌根與軟腭腫瘤、高的T或M分期，腫瘤接近或侵犯中線，曾接受過手術(shù)治療或放療的口咽癌。三．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移約20%的口咽癌患者可發(fā)生血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，部位以肺最為多見，其次是骨和肝轉(zhuǎn)移。當(dāng)口咽痛發(fā)現(xiàn)有肺部病灶時(shí)，應(yīng)積極排除肺第二原發(fā)腫瘤的可能。一，癥狀早期口咽癌無明顯癥狀,因此極少被發(fā)現(xiàn)。扁桃體癌首發(fā)癥狀常為咽喉疼痛、咽下困難、同側(cè)頸部腫塊,嚴(yán)重者疼痛可放射至耳部，進(jìn)食和飲水時(shí)加重;當(dāng)腫瘤侵犯翼內(nèi)外肌時(shí)還可導(dǎo)致張口困難。舌根部缺少痛覺神經(jīng)纖維，因此舌根癌發(fā)病隱匿不易被發(fā)現(xiàn),診斷時(shí)己是晚期。本癥的臨床表現(xiàn)為，無癥狀的頸部腫物、咽部異物感、神經(jīng)牽涉性耳痛、咽下困難，以及由于舌固定引起的發(fā)音變化?？谘屎蟊谀[瘤主要表現(xiàn)為咽下困難、咽喉疼痛。軟腭癌常以咽喉疼痛及不適為主要癥狀。二，體征局部詳細(xì)檢查口咽部,注意舌及軟腭活動(dòng)，以手自下頜角向口咽部推動(dòng)，觀察口咽部軟組織活動(dòng),以鑒別有無咽旁浸潤(rùn)。舌根部腫瘤需做間接喉鏡檢查,必要時(shí)在表面麻醉下用手指觸摸腫瘤范圍及質(zhì)地。對(duì)于頸部淋巴結(jié),應(yīng)根據(jù)分區(qū)做全面觸診。常見的陽性體征有：外突型或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫物,侵犯翼內(nèi)外肌或下領(lǐng)骨可出現(xiàn)張口困難。另外,應(yīng)仔細(xì)檢查雙側(cè)頸部各組淋巴結(jié)有無腫大,注意腫大的淋巴結(jié)的數(shù)目，大小，質(zhì)地，硬度，邊界及其活動(dòng)度。對(duì)口咽癌的診斷和治療應(yīng)遵循正確的臨床思維原則，治療前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，收集患者一般狀況，疾病診斷，臨床分期，治療史等資料，進(jìn)行詳細(xì)的體檢檢查及其輔助檢查，明確診斷和臨床分期。一，診斷1.病史采集和體檢詳細(xì)詢問病史，了解患者的首發(fā)癥狀。首發(fā)癥狀的持縷時(shí)間和進(jìn)展速度對(duì)原發(fā)灶具有提示作用。詢問有無腫瘤相關(guān)家族中及腫瘤相關(guān)的不良生活習(xí)慣，如抽煙、喝酒等，了解既往的診治經(jīng)過，對(duì)患者預(yù)后有決定性的影響,以及有無并發(fā)癥也是影響治療決策制訂的因素。重要的陽性和陰性體征往往提示腫瘤侵犯的程度和對(duì)功能的影響程度，對(duì)臨床分期和治療具有重要意義。在全身檢查的基礎(chǔ)上應(yīng)重點(diǎn)檢查頭頸部,包括應(yīng)用手指觸診、間接喉鏡、鼻咽鏡、纖維光導(dǎo)顯微、鼻咽喉鏡等手段明確原發(fā)腫瘤的部位及侵犯范圍。此外，詳細(xì)的頸部淋巴結(jié)引流檢查也十分重要。值得注意的是，約15%的口腔癌和口咽癌同時(shí)合并有上消化道或肺的第二原發(fā)癌，在診斷時(shí)應(yīng)注意這些部位的檢查。2.影像學(xué)診斷X線片對(duì)原發(fā)灶范圍、骨質(zhì)破壞具有一定的價(jià)值,但不能分辨早期骨質(zhì)破壞。CT檢查不僅能清楚顯示解剖結(jié)構(gòu),還可顯示臨床上未觸及的淋巴結(jié)，有利于發(fā)現(xiàn)隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI檢查具有較高的軟組織分辨率,顯示腫瘤的侵犯范圍較CT掃描清楚，可輔助放療靶區(qū)的勾畫。PET-CT檢查有助于確定腫瘤的侵犯范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及監(jiān)測(cè)放療后的復(fù)發(fā)情況。乏氧顯像可以顯示腫瘤乏氧區(qū)，有利于生物靶區(qū)的確定，對(duì)腫瘤乏氧區(qū)域進(jìn)行加量放療。3.病理學(xué)診斷是口咽癌開始放療的前提條件。資料顯示，相當(dāng)多的患者是以頸部腫物為首發(fā)癥狀,細(xì)胞學(xué)或淋巴結(jié)活檢證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。在這種情況下，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體檢結(jié)合影像學(xué)檢查，尋找原發(fā)病灶，獲得原發(fā)灶的病理學(xué)診斷。二，鑒別診斷1.扁桃體炎典型的扁桃體炎呈雙側(cè)性，腺窩常有膿栓，伴有體溫升高，咽痛，初診檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體質(zhì)軟或韌，表明光滑，腺窩明顯，必要時(shí)做扁桃體切除，明確病理學(xué)診斷。2.舌根淋巴組織增生通常為雙側(cè)性，呈結(jié)節(jié)狀，有異物感，觸診質(zhì)地柔軟。3.咽喉膿腫成年人大多為結(jié)核性膿腫，在咽后壁黏膜下。X線頸椎片可見骨質(zhì)破壞，穿刺檢查可明確診斷。4.乳頭狀瘤生長(zhǎng)于咽弓或軟脬處，常為1~2mm大小，有蒂。5.咽旁間隙腫瘤最常見的為腮腺深層中葉,其次為發(fā)生于交感或迷走神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤。黏膜常正常，觸診表面光滑。臨床分期2017年UICC/ACC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第8版）?？谘拾≒16-）原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位瘤T1腫瘤最大徑≤2cmT2腫瘤最大徑＞2cm,≤4cmT3腫癇最大徑＞4cm，或侵犯會(huì)厭的舌面T4中等晚期或非常晚期局部疾病T4a中等晚期局部疾病腫瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、婆內(nèi)肌、硬膠或下頜骨＃T4b非常晚期局部疾病腫瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽側(cè)壁、或顱底或包繞頸動(dòng)脈＃注釋：舌根或會(huì)厭谷的原發(fā)腫瘤侵犯至?xí)捝嗝骛つげ⒉灰馕蛾惹址负韰^(qū)域淋巴結(jié)(N)臨床N(CN)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NI同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm,并且ENE(-)N2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，≤6m.并且ENE(-);或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm,并且ENE(-);或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE(一)N2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥3cm，≤6cm，并且ENE(-)N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm,并且ENE(-)N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)較移，最大徑≤6cm,并且ENE(-)N3單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm,并且ENE(-)或任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE(+)N3a單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE(-)N3b任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，注釋：可以采用“U”或“L”的標(biāo)識(shí)分別代表環(huán)狀軟骨下緣水平以上的轉(zhuǎn)移(U)或以下的轉(zhuǎn)移(L)。同樣,臨床和病理ENE需要記錄ENE(-)或ENE(+)區(qū)域淋巴結(jié)(N)病理N(pN)Nx區(qū)城淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE(-)N2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+);或最大徑＞3cm,≤6om，并且ENE(-);或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大徑≤6cm，并且ENE(-)：或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE(-)N2a同側(cè)或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE(+)：或最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE(-)N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE(-)N2C雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE(-)N3單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥6cm，并且ENE(-);或同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，并且ENE(+);或多發(fā)同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任意一個(gè)ENE(+);或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小,并且ENE(+)N3a單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE(-)N3b同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥3cm，并且ENE(+)：或多發(fā)同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任何一個(gè)ENE(+);或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE(+)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移總體分期口咽癌（P16+）原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤最大徑≤2cmT2腫瘤最大徑＞2cm,≤4cmT3腫瘤最大徑＞4cm.或侵犯會(huì)厭的舌面T4中等晚期局部疾病腫瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、愛內(nèi)肌、硬顎或下頜骨或更遠(yuǎn)＃＃注釋:舌根或會(huì)厭谷的原發(fā)腫瘤侵犯至?xí)捝嗝骛つげ⒉灰馕吨址负韰^(qū)城淋巴結(jié)(N)臨床N(cN)Nx區(qū)城淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cmN2對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm區(qū)域淋巴結(jié)(N)病理N(pN)Nx區(qū)城淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)pN0無區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤4個(gè)pN2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移總體分期（臨床）總體分期（病理）口咽癌淋巴結(jié)引流區(qū)轉(zhuǎn)移率（%）一區(qū)二區(qū)口咽連接鼻腔、口咽和下咽，是上呼吸道和消化道的共同通道，具有呼吸、進(jìn)食、語言等重要功能。因此,在決定治療手段時(shí)，不僅要考慮到生存期的長(zhǎng)短，還要盡量保存口咽部的功能,提高患者生活質(zhì)量。一，原發(fā)灶處理1.早期病例(T1-2）無論是單純手術(shù)或是放療,局部控制率與總生存率均相仿,因此治療手段的選擇應(yīng)側(cè)重功能的保留。手術(shù)與放療療效相同的情況下,多傾向于放療。早期惠者采用放療,不僅可取得治愈性的效果,而且能有效地保留器官解剖結(jié)構(gòu)的完整性。2。晚期口咽癌（III-IV期）單純手術(shù)或放療的效果均不理想，采用放療和手術(shù)的綜合治療可提高手術(shù)切除率,降低手術(shù)局部復(fù)發(fā)率,改進(jìn)生存率。因此,晚期口咽癌患者的治療以手術(shù)和放療的綜合治疔為主。關(guān)于手術(shù)與放療的順序，目前國外主要推薦術(shù)后放療。RTOG73-03的研究結(jié)果顯示,屆部控制率術(shù)前與術(shù)后組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Wennerbery等人，回顧性分析1358例患者亦得出術(shù)后放療優(yōu)于術(shù)前的結(jié)論。這兩項(xiàng)研究奠定了推薦術(shù)后放療的基礎(chǔ)。RTOG9501與EORTC22931的研究結(jié)果使得術(shù)后同步放、化療成為局部晚期頭頸部腫瘤的標(biāo)淮治療方案。標(biāo)準(zhǔn)治療方案為順鉑100mg/m2.第1、22、43天給藥，放療方案為60~66Gy/30~33次/6~6.6周完成。Bomner等3期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明、局部晚期頭頸部鱗癌包括口咽瘤，EGFR單克隆抗體西安昔單抗聯(lián)合放療可顯著改普患者總生存。RTOG0234進(jìn)一部探討了西安昔單抗聯(lián)合同期放化療的療效。結(jié)果表明，西妥昔單抗聯(lián)合多西他賽療效要優(yōu)于其與順鉑的聯(lián)合。2016年?NCCN指南?中,西妥昔單抗聯(lián)合同期放療作為一類證據(jù)用于頭頸部鱗癌包括口明癌的綜合治療。二，頸部淋巴結(jié)的處理1頸部淋巴結(jié)清掃M(jìn)endenball等報(bào)道在N2/3期患者中,頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)能使局部控制率由60%顯著提高到76%。2.同步放、化療中頸都淋巴結(jié)清掃術(shù)的作用Lavertu等，研究了川～N期口咽癌對(duì)于可手術(shù)頭頸部鱗癌惠者實(shí)施同步放化療后頸部淋巴結(jié)清掃的作用，N1期惠者如治療后CR,不行頸部淋巴結(jié)清掃未提高復(fù)發(fā)率;3例未行頸部淋巴結(jié)清掃的PR患者均出現(xiàn)復(fù)發(fā);N2-3期患者行頸部淋巴結(jié)清掃后的復(fù)發(fā)率明顯低于末行頸部淋巴結(jié)清掃者。Sanguineti等，發(fā)現(xiàn)N2a/b、N3期患者2年局部控制率明顯降低。因此,對(duì)于淋巴結(jié)未完全消退的N1期患者或N2~3期患者,（NCCN指南）推薦行計(jì)劃性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。一，適應(yīng)癥與禁忌證1．根治性放療適應(yīng)證①I~II期病灶：②不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的III～I(xiàn)VB期患者。2．術(shù)前放療適應(yīng)證①腫瘤體積大,手術(shù)難以完全切除;②腫瘤侵及周圍骨質(zhì)，預(yù)計(jì)手術(shù)損傷過大者。3．術(shù)后放療適應(yīng)證①胂瘤肉眼殘留或病理切緣陽性;②手術(shù)切緣陽性或安全邊界不夠(陽性邊緣＜1cm);③腫瘤侵犯骨質(zhì)及神經(jīng)：④腫瘤體積較大（T3-4)或腫瘤分化差。4.頸部淋巴結(jié)陽性者術(shù)后放療①單純淋巴結(jié)切除術(shù)后;②淋巴結(jié)包膜外受侵犯：③淋巴結(jié)體部淋巴結(jié)清掃術(shù)。較大(＞N2期)，④淋巴結(jié)清掃范圍不夠(包括陽性淋巴結(jié)1~2站)：⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目較多。5放療相對(duì)禁忌證①腫瘤或腫瘤周圍組織明顯水腫者：②腫瘤或腫瘤周圍有廣泛的壞死或嚴(yán)重感染者;③腫瘤嚴(yán)重阻寒氣道,造成嚴(yán)重呼吸用困難者。二，體位周定與CT掃描放療前淮備包括向患者交代放療的必要性和放療的急性、晚期并發(fā)癥,并簽署知情同意書。常規(guī)就診口腔科，了解患者有無齲齒。如有齲齒,應(yīng)予拔除。口咽癌放療一般采用仰臥位，頭、肩部墊合適角度的頭枕、肩枕，并給子熱塑面罩固定。一般要求患者后腦枕部與枕頭四陷部位相吻合，不留空隙，頭頸肩罩固定時(shí)可在CT掃描顯像的介質(zhì)上發(fā)好標(biāo)記，并作為定位參考點(diǎn)。行CT影像學(xué)檢查,一般層厚為3mm，常規(guī)行增強(qiáng)掃描。擔(dān)描圖像傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）。掃描范圍：從頭頂?shù)叫乩肟谝韵轮辽?cm,層厚為3mm,靜脈注射對(duì)比增強(qiáng)劑。靶區(qū)定義：如果患者接受了誘導(dǎo)化療，靶區(qū)應(yīng)該按照化療前的侵犯范圍，參考化療后的腫瘤退縮情況，以腫瘤和周圍組織的對(duì)比關(guān)系來確定，并充分利用皮膚，骨骼，肌筋膜和氣腔等天然屏障。三、三維適形放療（ThreeDimensionalConformalRadiationTherapy，3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療(IntensityModulationRadiatedTherapy，IMRT)照射靶區(qū)TOMO放療為：IGRT-IMRT（Image-guidedradiotherapy-IntensityModulationRadiatedTherapy）靶區(qū)的設(shè)計(jì)是根據(jù)國際輻射單位和計(jì)量委員會(huì)(InternationalCommissionRadiationUnitsandMeasurement,ICRU)相關(guān)文件規(guī)定，分為以下幾個(gè)區(qū)城進(jìn)行勾畫。1.大體腫瘤靶區(qū)/腫瘤總體積(grosstumorvolume,GTV)通過臨床檢查和影像學(xué)檢查可見的腫瘤包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。對(duì)于術(shù)后放療者，將原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定義為腫瘤瘤床(tumorbed),命名為GTVtb。術(shù)前放療者,應(yīng)參考多種影像技術(shù)合理勾畫，MRI檢查對(duì)明確腫瘤侵犯范圍比CT檢查有優(yōu)勢(shì)。因此-口咽癌患者放療前應(yīng)行頭頸部MRI檢查，有條件的中心可采用CT-MRI融合來勾面GTV。術(shù)后放療者,應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢在顯示的腫瘤侵犯范圍術(shù)中所見、術(shù)后病理結(jié)果綜合考慮來勾畫腫瘤瘤床。2.臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume,CTV)即GTV加上潛在的腫瘤浸潤(rùn)組織或亞臨床病灶?？筛鷵?jù)危險(xiǎn)程度的不同而設(shè)計(jì)多個(gè)臨床靶區(qū)，有關(guān)具體設(shè)計(jì)國內(nèi)、外不同腫瘤治療中心尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，高危臨床靶(CTV1)包括潛在的原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能侵犯的區(qū)域;低危臨床靶區(qū)(CTV2)是需要預(yù)防照射的區(qū)域。3.計(jì)劃靶區(qū)(planningtargetvolume,PTV)由CTV＋擺位誤差和患者位置的變動(dòng)所增加的外放邊界。在CTV基礎(chǔ)上外放3~5mm形成PTV;對(duì)于活動(dòng)度較大的方向，如向上向前,PTV可相應(yīng)擴(kuò)大為5~10mm;頸部近皮膚處的PTV不應(yīng)超過相應(yīng)皮膚。4.口咽癌靶區(qū)設(shè)計(jì)與勾畫的基本原則（1）GTV勾畫需要依據(jù)體格檢查和影像學(xué)資料。對(duì)于視診可見，但由于腫瘤太小或受金屬偽影影響而不能準(zhǔn)確顯示的病變范圍，MRI檢查能清楚地顯示軟組織侵犯及咽后淋巴結(jié)受累情況，建議MRI融合后再勾畫靶區(qū)。（2）口咽部的淋巴引流區(qū)雖然較廣，但有規(guī)律性。最常累及的淋巴結(jié)為咽后和II~IV區(qū)。雖然1B區(qū)較少累及,但若腫瘤向前侵犯，IB區(qū)也應(yīng)包括在亞臨床靶區(qū)內(nèi)。淋巴結(jié)陽性患者勾畫V區(qū)淋巴結(jié),除了早期未達(dá)中線、軟腭和舌根的扁桃體癌外,都應(yīng)勾畫兩側(cè)淋巴引流區(qū)。（3）在治療時(shí)應(yīng)考慮HPV對(duì)患者預(yù)后的影響,對(duì)于低危HPV陽性忠者考慮采用低強(qiáng)度的治療方案。5.靶區(qū)勾畫建議(1)GTV701）原發(fā)灶：體格檢查(包括內(nèi)鏡)和影像學(xué)檢查可見腫瘤病灶。2）淋巴結(jié)：所有可疑（＞1cm或多個(gè)小淋巴結(jié))但不能確診陽性的淋巴結(jié)應(yīng)至少接受中等劑量（66Gy/33F）的照射。(2)CTV59.4①扁桃體癌和軟腭癌：包括同側(cè)軟腭/硬腭直至中線位置、舌膠弓或磨牙后三角前緣、舌腭弓后界、同側(cè)舌根;同側(cè)咽旁間隙包括可能的局部浸潤(rùn)病灶和咽后/咽旁淋巴結(jié);局部進(jìn)展的腫瘤靶區(qū),原發(fā)灶應(yīng)包括翼突間隙和雙側(cè)咽后淋巴結(jié)。2）舌根癌：對(duì)手局限一側(cè)的原發(fā)腫瘤,應(yīng)包括舌膠弓、舌根黏膜外至少1cm。對(duì)于局部進(jìn)展期原發(fā)灶，應(yīng)再向前外擴(kuò)1~1.5cm,GTV向下外擴(kuò)1~1.5cm至?xí)c前間隙,咽后壁各個(gè)方向外擴(kuò)至少1.5cm。3)頸部：高危淋巴結(jié)引流區(qū)，包括咽后淋巴結(jié)、IB~V區(qū)淋巴結(jié);病灶向前侵犯舌或口腔應(yīng)包擴(kuò)所有IA/B區(qū)淋巴結(jié);單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可不照射對(duì)側(cè)1B區(qū)，以降低口腔劑量。T1期和局限于一側(cè)較小的T2物扁桃體癌(不包括軟腭原發(fā))、No(淋巴結(jié)較小的N1）且輕度侵犯或未侵犯軟顎或舌根，只包括同側(cè)頸部淋巴結(jié)。四，危及器官勾面及劑量限制1.勾畫危及器官包括腦千、脊髓、下頜骨：顳頜關(guān)節(jié)、中耳、內(nèi)耳、口腔、腮腺、頜下腺、咽縮肌、喉、氣管、食管、口腔、甲狀臊等。目前正常組織已有《勾畫指南》，可參考《指南?進(jìn)行勾畫。2.正常組織限量①脊髓最大劑量≤45Gy:②腦干最大劑量≤54Gy.外擴(kuò)的計(jì)劃危及器官體積(planningorganatrisk,PRV)的D1≤60Gy:③腮腺平均劑量＜26Gy,30Gy照射的腮腺體積應(yīng)＜50%;①視神經(jīng)、視交叉最大劑量≤54Gy.外擴(kuò)PRV的DI≤6OGy:⑤下頜下腺平均劑最＜35Gy:⑥甲狀腺平均劑量＜45Gy:⑦下領(lǐng)骨、頑頜關(guān)節(jié)最大劑量＜70Gy,外擴(kuò)PRV的D1＜75Gy:⑧咽縮肌平均劑量＜50Gy:⑨口腔平均劑量＜40Gy:①氣管、食管平均劑量＜40Gy:①耳蝸平均劑量＜45Gy.五，處方劑量給與預(yù)防性放療劑量50Gy;術(shù)前放療劑量40~50Gy；術(shù)后放療劑量50Gy(若術(shù)后有殘留，應(yīng)根據(jù)腫瘤情況加量至65~70Gy)；單純根治放療劑量為65~70Gy。六，放療的實(shí)施勾畫好靶區(qū)并設(shè)計(jì)治療計(jì)劃,計(jì)劃評(píng)估通過,治療前需拍攝驗(yàn)證片，與模擬定位片進(jìn)行比較，如果誤差較大，需重新擺位?，F(xiàn)在多數(shù)腫瘤治療中心都配有電子射野影像系統(tǒng)(EPID)，可以實(shí)時(shí)地觀察射野情況，驗(yàn)證比較快捷方便。一般在放療前、放療中和放療結(jié)束都需要驗(yàn)證射野,計(jì)量驗(yàn)證由物理師完成。完成以上步驟后，技師根據(jù)治療單的醫(yī)喝，在治療室內(nèi)完成惠者的擺位及體位固定并進(jìn)行放療。七，傳統(tǒng)二維照射定位技木曾輝醫(yī)生按：隨著全國放射治療設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，常規(guī)放療技術(shù)逐漸退出放療領(lǐng)域。1．常規(guī)放療定位采用等中心照射技術(shù)，以4~6MeV高能X線或的60Co為首選,后頸部及頸部淋巴結(jié)的補(bǔ)量可選擇9~12MeV的電子線或深部X線。2．設(shè)野原則常規(guī)設(shè)野主要采用雙側(cè)對(duì)穿照射野＋下頸部鎖骨上垂直照射野。雙側(cè)對(duì)穿照射野包括原發(fā)病灶及上頸部淋巴引流區(qū)，通常包括1b.2區(qū)及舌骨水平以上V區(qū)淋巴結(jié)，上界包括頸內(nèi)靜脈出顱處的淋巴結(jié)，后界包括脊副神經(jīng)鏈淋巴結(jié),前界應(yīng)充分包括原發(fā)灶及其亞臨床病灶區(qū).另設(shè)前野照射下頸部及鎖骨上淋巴結(jié)區(qū),中間給子2.5~3cm寬鉛塊以保護(hù)脊髓。當(dāng)照射至36~40Gy應(yīng)注意縮野保護(hù)脊髓。當(dāng)劑量至50Gy時(shí)。下頸部及鎖骨上預(yù)防性照射區(qū)可以結(jié)束，原發(fā)灶及上頸部淋巴引流區(qū)繼續(xù)照射至60Gy。此后再次縮野,僅包括病變區(qū)加量至65~70Gy，達(dá)根治劑量。對(duì)于非浸潤(rùn)生長(zhǎng)的舌根癌,高劑量率近距高后裝組織間插植是一種較有效的手段。常在外照射達(dá)45~50Gy時(shí),休息2周再行插植，T1-2期病變?yōu)?0~25Gy,T3-4期病變?yōu)?0~40Gy。1.急性反應(yīng)(1）口咽部急性黏膜炎：表現(xiàn)為程度不一的充血、水腫、糜爛或潰瘍，是口咽癌放療中最常見的急性反應(yīng),常伴中至重度吞咽疼痛和吞咽因難。出現(xiàn)時(shí)間多為放療開始后2周,隨著劑量增加逐漸加重，第5~6周后恢復(fù)。急性黏膜炎會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食困難而引起營養(yǎng)不良,絕大多數(shù)患者在治療過程中體重會(huì)減輕10%以上。針對(duì)急性反應(yīng),放療前應(yīng)給予口腔護(hù)理，拔出殘根和修補(bǔ)齲齒。放療中保持口腔衛(wèi)生清潔，進(jìn)食后用漱口水漱口。必要時(shí)根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果子以含有抗生素、碳酸氫鈉或表面麻醉劑的漱口液漱口。嚴(yán)重時(shí)可予以抗生索及短期激素治療,減輕疼痛和急性反應(yīng)。對(duì)于急性黏膜反應(yīng)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，通常需要給患者放置鼻飼管或行胃造瘺輸注營養(yǎng)液。（2）唾液腺：首次放療后4~6小時(shí)即可出現(xiàn)照射后腮腺腫帳、疼痛,可給于冷敷,加強(qiáng)含漱,無需其他特殊處理。如癥狀持續(xù)不退,應(yīng)考慮有感染,予以抗感染治療。隨之出現(xiàn)口干,原因是唾液腺受損，導(dǎo)致口腔感染,齲齒發(fā)生率明顯增高,應(yīng)囑患者注意口腔衛(wèi)生。（3）味覺改變：放療后3天即可發(fā)生,放療后6個(gè)月逐漸恢復(fù)。（4）皮膚反應(yīng)：表現(xiàn)為包素沉著、毛囊擴(kuò)張、皮膚瘙癢、干性和濕性脫皮。對(duì)癥處理包括保持皮膚干燥清潔，口含維生素B的噴劑(局部使用，如寧之助等）。2.晚期放射性損傷喉軟骨壞死為放射的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，只有在劑量很大(大于85Gy)時(shí)才可能出現(xiàn)。在軟骨本身受侵的患者中，放療后發(fā)生軟骨壞死的機(jī)會(huì)相對(duì)增多。頸部皮膚纖維化發(fā)生率約11%。扁桃體癌是一種單純放療即可取得較好療效的惡性腫瘤之一，放療后5年生存率為32.4%~83%。臨床I、II期患者放療后5年生存率可達(dá)100%和80％，而病變發(fā)展至晚期，僅為20%~60%。文獻(xiàn)報(bào)道,軟腭癌單純放療的5年生存率為30%~60%，舌根癌放療后5年生存率為40%~60%。四區(qū)五區(qū)

咽喉一旦得了腫瘤，是不是只能永久性失聲了？為了提高喉咽癌患者的保喉率，復(fù)旦大期喉癌下咽癌新輔助治療的臨床試驗(yàn)，試圖解決困擾醫(yī)患多年的問題。 喉癌和下咽癌，是原發(fā)于喉和下咽的惡性腫瘤，是我國最常見的頭頸部鱗癌之一，發(fā)病率約占頭頸部鱗癌的1/5。[ ] 咽喉，承擔(dān)了吞咽、呼吸、發(fā)聲和言語功能。臨床上，下咽癌和部分喉癌，起病癥狀隱匿，時(shí)常以吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，許多患者往往不以為意，確診時(shí)已是局部晚期。此時(shí)，由于病灶范圍較廣泛，往往需要行全喉切除術(shù)和放化療，術(shù)后患者的發(fā)聲、吞咽功能受損甚至失聲致殘，放化療的毒副反應(yīng)也使患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能影響較大，而且疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。 在該團(tuán)隊(duì)開展的多項(xiàng)針對(duì)晚期喉癌/下咽癌的研究中，一項(xiàng)嘗試通過化療聯(lián)合免疫治療（PD-1抑制劑，特瑞普利單抗）新輔助治療的初步結(jié)果顯示，新輔助治療的有效率超過80%，新輔助治療有效患者后續(xù)可采用保喉手術(shù)或放射治療，治療后3月保喉率可達(dá)90%以上，從而達(dá)到即保留喉的功能又不影響療效的雙重目標(biāo)；并且免疫聯(lián)合化療毒副反應(yīng)耐受性良好，免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率非常低。同時(shí)，對(duì)于部分病灶范圍非常廣的晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助治療，從難以手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任評(píng)價(jià)道：“總之，相當(dāng)一部分喉癌、下咽癌患者確診時(shí)已為局部晚期，由于解剖部位復(fù)雜，喉咽生理功能重要，治療手段多樣，往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作。目前，以免疫聯(lián)合化療的新輔助治療展現(xiàn)出較高的腫瘤緩解率和保喉率，為進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量提供了新的希望?！? 咽喉一旦得了腫瘤，是不是只能永久性失聲了？為了提高喉咽癌患者的保喉率，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸部腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)正通過開展局部晚期喉癌下咽癌新輔助治療的臨床試驗(yàn)，試圖解決困擾醫(yī)患多年的問題。 喉癌和下咽癌，是原發(fā)于喉和下咽的惡性腫瘤，是我國最常見的頭頸部鱗癌之一，發(fā)病率約占頭頸部鱗癌的1/5。{{i}} 咽喉，承擔(dān)了吞咽、呼吸、發(fā)聲和言語功能。臨床上，下咽癌和部分喉癌，起病癥狀隱匿，時(shí)常以吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，許多患者往往不以為意，確診時(shí)已是局部晚期。此時(shí)，由于病灶范圍較廣泛，往往需要行全喉切除術(shù)和放化療，術(shù)后患者的發(fā)聲、吞咽功能受損甚至失聲致殘，放化療的毒副反應(yīng)也使患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能影響較大，而且疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。 在該團(tuán)隊(duì)開展的多項(xiàng)針對(duì)晚期喉癌/下咽癌的研究中，一項(xiàng)嘗試通過化療聯(lián)合免疫治療（PD-1抑制劑，特瑞普利單抗）新輔助治療的初步結(jié)果顯示，新輔助治療的有效率超過80%，新輔助治療有效患者后續(xù)可采用保喉手術(shù)或放射治療，治療后3月保喉率可達(dá)90%以上，從而達(dá)到即保留喉的功能又不影響療效的雙重目標(biāo)；并且免疫聯(lián)合化療毒副反應(yīng)耐受性良好，免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率非常低。同時(shí)，對(duì)于部分病灶范圍非常廣的晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助治療，從難以手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任評(píng)價(jià)道：“總之，相當(dāng)一部分喉癌、下咽癌患者確診時(shí)已為局部晚期，由于解剖部位復(fù)雜，喉咽生理功能重要，治療手段多樣，往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作。目前，以免疫聯(lián)合化療的新輔助治療展現(xiàn)出較高的腫瘤緩解率和保喉率，為進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量提供了新的希望?！?{{ii}} {{iii}} 病例 基本情況： 患者男性，61歲，因“左側(cè)頸部無痛性淋巴結(jié)腫大兩月余”就診，經(jīng)喉鏡、MR、PET/CT等檢查，診斷為會(huì)厭癌、左梨狀窩癌 cT2N3M0, IVA期。經(jīng)特瑞普利單抗聯(lián)合TP方案治療2療程，原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)明顯縮小，療效評(píng)價(jià)：部分緩解。隨后患者行內(nèi)鏡機(jī)器人下喉\喉咽區(qū)手術(shù)+左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查：會(huì)厭喉面粗糙，左側(cè)梨狀窩未見新生物。術(shù)后病理：（會(huì)厭腫瘤）見小灶鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤浸潤(rùn)深度約0.4cm，未見肯定神經(jīng)、脈管侵犯，軟骨未見癌累及，標(biāo)本側(cè)切緣及基底切緣均陰性。（左頸）淋巴結(jié)（1/69）見鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。新輔助治療療效評(píng)價(jià)：主要病理緩解（MPR）。隨后患者行術(shù)后輔助放療，放療后療效評(píng)價(jià)：完全緩解。目前患者門診定期隨訪中，一般情況較好，進(jìn)食正常，營養(yǎng)狀況較好。 局部晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助化療聯(lián)合達(dá)芬奇經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)，術(shù)后行輔助放療，達(dá)到完全緩解，并實(shí)現(xiàn)保留喉功能的目標(biāo)。 [i] 赫捷, 陳萬青主編. 2017中國腫瘤登記年報(bào). 人民衛(wèi)生出版社. 2018年8月第1版. [ii] Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst. 2009;101(7):498-506. [iii] Uppaluri R, Chernock R, Mansour M, et al. Enhanced pathologic tumor response with two cycles of neoadjuvant pembrolizumab in surgically resectable, locally advanced HPV-negative head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC). 2021 ASCO Annual Meeting. Abstract 6008.?