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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 1、后交叉韌帶（PosteriorCrucaiteLigament，PCL）是什么?后交叉韌帶，后十字韌帶，后叉，PCL，說的都是一個東西。左圖是一張從正面看膝關(guān)節(jié)的圖，中間有一個像拱橋一樣的結(jié)構(gòu)，這個叫做髃間窩。有兩根前后呈十字狀交叉的韌帶，前面這個叫做前交叉韌帶（隱?。?，后面那一根就叫做后交叉韌帶。右顯示的是矢狀位切面PCL的走行。2、后交叉韌帶的損傷機制最常見的損傷機制是在膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈時對脛骨近端的前部的直接撞擊。這通常發(fā)生在交通事故中，脛骨撞擊儀表盤致脛骨后移。在一些劇烈運動或高對抗性運動項目中（如足球、滑雪等），膝關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)或內(nèi)翻/外翻應(yīng)力機制也可能是PCL撕裂的原因。3、后叉韌帶有什么作用?PCL主要功能是當(dāng)膝關(guān)節(jié)的屈曲活動逐漸緊張時，防止股骨向前脫位和脛骨向后脫位，并限制膝關(guān)節(jié)的過度屈曲。同時，后交叉韌帶還參與膝關(guān)節(jié)本體感覺（位置覺、振動覺和運動覺）的傳導(dǎo)。4、“后交叉韌帶損傷”和“后交叉韌帶斷裂”有什么不同很多患友拿著核磁共振的報告來問“醫(yī)生，我的報告寫的是后交叉韌帶損傷，應(yīng)該沒有斷裂吧？”。其實，在臨床工作中，后交叉韌帶一旦損傷，絕大多數(shù)都是完全斷裂，少部分為脛骨止點的撕脫骨折，部分?jǐn)嗔训牟±龢O少，基本上可以認(rèn)為“后交叉韌帶損傷”就等于“后交叉韌帶斷裂”，是同一件事的不同說法。5、后交叉韌帶斷裂后去針灸理療、康復(fù)鍛煉，可以自己長好嗎？運動醫(yī)學(xué)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)：脛骨位移1～3mm且查體陽性（+）為一度損傷，后移5～7mm陽性（++）為二度撕裂，后移7mm以上陽性（+++）為三度斷裂。一度可以通過長腿支具固定保守治療，二度視情況決定保守或者手術(shù)治療。后交叉韌帶斷裂后，自行愈合的幾率極低，目前無證據(jù)表明物理療法對愈合有效。即便有些斷裂的韌帶能夠部分愈合，也很難完全恢復(fù)到正常的形態(tài)和張力，其維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的能力會減弱。6、手術(shù)的必要性三度以上松弛建議手術(shù)治療，否則PCL損傷后會引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，從而影響膝關(guān)節(jié)功能，甚至?xí)鹣リP(guān)節(jié)的退變。7、需要麻醉和住院嗎？關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，仍需要住院，進入大手術(shù)室完成，麻醉方式一般為全麻/腰麻，具體由麻醉師決定。8、手術(shù)怎么做？創(chuàng)傷大嗎？取大腿內(nèi)側(cè)兩根肌腱，編織成一束，從小腿（脛骨）向大腿（股骨）打一條骨道，將肌腱拉入骨道內(nèi)，大腿側(cè)用微型鈦合金鋼板固定，小腿側(cè)生物釘固定，如果合并半月板損傷的視撕裂部位、大小、類型進行修整、縫合或切除，原則上盡量保留外形，能縫盡量縫。屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)方有個3-4cm取腱切口，膝關(guān)節(jié)前方3個小洞，后方必要時也需要開輔助入路，需要1-2個小洞。9、選用什么樣的肌腱作為移植物？（1）一般默認(rèn)取自己的腘繩肌腱（股薄肌+半腱肌），優(yōu)點：排異性小，經(jīng)濟，遠(yuǎn)期效果好；（2）少了兩根肌腱有何影響：除了傷口有點痛外，只有在做高強度運動時大腿內(nèi)側(cè)有15%肌力丟失，對普通人基本無影響；（3）異體肌腱重建可以用嗎：PCL對肌腱直徑要求較高，常有自己肌腱不夠粗情況，可以考慮使用異體肌腱，但是有較小的排異反應(yīng)的可能性；（4）自體肌腱不夠粗怎么辦：部分患者肌腱過短過細(xì)，無法滿足移植物直徑和長度，方案一：術(shù)側(cè)外踝補取腓長肌腱前1/2，不會對下肢肌力、活動度造成明顯影響；方案二：購買異體肌腱作為補充；（5）何時用人工韌帶：需快速恢復(fù)運動，多根韌帶損傷，或者年紀(jì)＞40歲可考慮。價格貴，排異性，有使用壽命，遠(yuǎn)期要做翻修。10、術(shù)后常見并發(fā)癥（1）發(fā)熱：術(shù)后第二天下午開始的低燒，持續(xù)至第三天早晨；然后下午又繼續(xù)發(fā)燒；一般持續(xù)一周，不是感染，為機體自我保護的吸收熱，屬正常并發(fā)癥；（2）小腿前方內(nèi)側(cè)麻木：隱神經(jīng)肉眼不可見的小分支從此處經(jīng)過，取肌腱切口可能切到，表現(xiàn)為手敲該區(qū)域麻木，逐漸恢復(fù)，視為正常并發(fā)癥。（3）PCL重建術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)后方松弛：因為其生理結(jié)構(gòu)原因?qū)е翽CL重建術(shù)后遠(yuǎn)期比ACL重建術(shù)后容易出現(xiàn)松弛，除了手術(shù)因素（膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷處理不當(dāng)、股骨骨隧道定位不佳、脛骨平臺后傾角過?。┩?，更多是術(shù)后康復(fù)不合理，過早運動導(dǎo)致的。所以術(shù)后要嚴(yán)格按照醫(yī)生囑咐康復(fù)。11、需要拄拐多久？何時恢復(fù)正常行走？術(shù)后第二天鼓勵拄拐下床活動，但要預(yù)防患肢腫脹，逐漸增加下地時長和頻率。早期都應(yīng)拄雙拐，患肢避免負(fù)重，拄拐時間：主要取決于半月板縫合針數(shù)，單純重建未縫合半月板的2-4周；縫合2針左右或后角縫合的6-8周；縫合4針以上，特別是桶柄樣撕裂縫合一圈的，術(shù)后2-3月恢復(fù)正常行走。患肢恢復(fù)負(fù)重需要一個過程，先放掉健側(cè)拐杖，患膝拄單拐，從半負(fù)重過渡到完全負(fù)重（1-2周），完全放掉拐杖。12、內(nèi)植物需要取出嗎？何時拆線復(fù)查？關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶固定的袢鋼板和擠壓釘，以及半月板縫縫線無需取出。術(shù)后皮膚傷口2-3天換藥一次，12-14天皮膚拆線；建議術(shù)后2周、1月、3月、半年、1年門診復(fù)查，及時調(diào)整康復(fù)策略。13、何時可以運動？術(shù)后2-3月脫拐恢復(fù)正常生活，3個月可慢跑、游泳等非對抗性活動，半年后輕度對抗性活動，劇烈對抗運動要至少1年以上，具體以門診復(fù)查核磁后為準(zhǔn)。附：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)計劃總則：——循序漸進（每天有進步）適可而止（關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱不加重）1、不同患者因體質(zhì)、性格、手術(shù)種類不同，康復(fù)強度、速度均有所不同。大家最好不要類比或?qū)⑵渌t(yī)生、醫(yī)院的康復(fù)計劃照搬；2、冰敷：術(shù)后即刻開始，每次15-20分鐘，每日4-6次。如關(guān)節(jié)腫、發(fā)熱明顯，冰敷次數(shù)可適當(dāng)增加；防止凍傷。手術(shù)后冰敷時間要持續(xù)三個月甚至更久！只要膝關(guān)節(jié)感覺熱就還要冰敷！3、腫脹：術(shù)后3月內(nèi)關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹反復(fù)，通常加強冰敷或休息1-3天后會消退。但持續(xù)的腫脹或關(guān)節(jié)發(fā)熱應(yīng)及時咨詢主刀醫(yī)生。4、疼痛和彈響：后交叉韌帶重建與半月板修復(fù)后通常不會出現(xiàn)難以忍受的疼痛！術(shù)后3月鍛煉中會出現(xiàn)膝前、內(nèi)側(cè)、后外側(cè)等處疼痛，通常為關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕牽拉所致，減量或休息1-3天后即可，疼痛不持續(xù)即可。如疼痛持續(xù)，及時咨詢您的主刀醫(yī)生；有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，疼痛可能時間長些，但只要循序漸進大都能恢復(fù)。有些人術(shù)后三個月內(nèi)會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動之后的彈響，有些人手術(shù)后幾個月或者一兩年，也會出現(xiàn)。通常這些彈響是因為膝關(guān)節(jié)里邊的疤痕所致。這些彈響不引起疼痛，是沒有關(guān)系的。如果彈響想持續(xù)超過兩周要看醫(yī)生。5、肌肉訓(xùn)練積極進行：后交叉韌帶損傷后，股四頭肌會出現(xiàn)不同程度的萎縮，所以準(zhǔn)備手術(shù)的朋友不要帶護具，防止萎縮加重！手術(shù)后肌肉萎縮會加重，特別是術(shù)后2-3周，所以大家一定要特別注意鍛煉股四頭??！住院時鍛煉踝泵、直抬腿，鍛煉頻度為5分鐘/小時，5kg-20kg，次數(shù)不限；回家后就可以開始進行以坐位靜力負(fù)重為主的鍛煉（小腿向前向上抬起后靜止不動，大腿不懸空）。每次堅持到肌肉極度酸脹（要維持5分鐘以上，最好20分鐘以上），休息6-8秒后繼續(xù)鍛煉，直到力竭（或累計30分鐘）為一組，每天3-4組；重量以自己能承受的最大重量為度。肌肉容量的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，可以通過測量比較兩側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨上15cm大腿周徑來動態(tài)觀察康復(fù)效果。通常雙側(cè)大腿周徑相差1cm以內(nèi)表示肌肉恢復(fù)80%。靜蹲練習(xí)選擇進行的前提是膝關(guān)節(jié)主動彎曲角度沒有超過90度、被動彎曲沒有超過120度、沒有半月板縫合情況下可以進行（PCL術(shù)后主動彎曲超過90度后就不適合靜蹲了）。靜蹲時，兩腿邁前一大步，小腿與地面垂直，大腿與墻面成45-60度左右夾角，可以摸到膝關(guān)節(jié)上方內(nèi)側(cè)肌肉緊張為好。每天累計30分鐘即可，如果不腫脹，也可以每天2次30分鐘；提踵鍛煉鼓勵進行在醫(yī)生計劃中可以全負(fù)重后即可進行，每天累計30分鐘，或每天2次30分鐘；6、屈伸練習(xí)：出院前可達90度，回家后在膝關(guān)節(jié)彎曲能過90度+能完全伸直的前提下，每日最大限度彎曲1-2次，膝關(guān)節(jié)后方放可樂瓶把脛骨往前頂。術(shù)后2周--3月內(nèi)彎曲最大限度是120度！三個月內(nèi)不要明顯超過120度（不要比較容易過120，如果明顯過了120，必須用支具降到120左右），每次10分鐘，并在彎曲前、后冰敷。彎曲角度會有反復(fù)，但只要維持膝關(guān)節(jié)彎曲＞90，＜120度，術(shù)后3月后彎曲會越來越自如，要等手術(shù)三個月后再過120度（三個月后PCL基本存活，開始有一定的延伸性）。如彎曲困難可適當(dāng)增加次數(shù)，或聯(lián)系主管醫(yī)生。（膝關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)慕┯灿欣陧g帶的存活、塑性）7、支具：我們的觀察不戴支具50%發(fā)生松弛，特別是手術(shù)以后關(guān)節(jié)比較容易彎曲的患者。故要戴，睡覺時候也需要戴上！通常三個月長支具，三個月短支具；支具小腿部分后方（脛骨后面）用8810cm的毛巾墊好，使脛骨上部向前推，減少后交叉韌帶的受力。如果膝關(guān)節(jié)彎屈順利，支具0度，每天被動彎屈＞90度、＜120度1-2次即可。如果膝關(guān)節(jié)彎屈困難，在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下，支具30-60度，每天被動彎屈＞90度、＜120度2-4次。直到術(shù)后三個月才開始壓過120度。8、負(fù)重與步態(tài)練習(xí)：單純后交叉韌帶重建的患者，手術(shù)后即可進行雙拐保護下的全負(fù)重鍛煉；半月板縫合的患者，4-6周開始雙拐負(fù)重、6-8周單拐負(fù)重、8-12周恢復(fù)到全負(fù)重；恢復(fù)完全負(fù)重后，即可進行步態(tài)鍛煉，并盡量在恢復(fù)完全負(fù)重后2-4周后逐漸恢復(fù)正常行走。9、恢復(fù)日常生活與運動術(shù)后恢復(fù)日常生活的時間：以上述可以完全負(fù)重開始，沒有縫合半月板的，4-6周爭取基本恢復(fù)日常生活；半月板縫合較多（＞4針）的，術(shù)后三月恢復(fù)正常生活。半月板縫合2針左右或后角縫合的，術(shù)后8-10周恢復(fù)正常生活。手術(shù)后六個月，雖然韌帶尚未塑形，但已經(jīng)有部分功能，所以在這個時期可以進行適當(dāng)?shù)穆堋⒆孕熊?、游泳等的膝關(guān)節(jié)前后方向的鍛煉，但不要超過一個小時。由于韌帶與半月板完全塑性需要2年左右的時間，所以恢復(fù)需要側(cè)方扭曲的體育運動一定要足夠的時間。通常是1年半后開始恢復(fù)性運動，2年后根據(jù)MRI復(fù)查情況恢復(fù)正常運動，但一定要記住一旦恢復(fù)運動，一定要每三月復(fù)查MRI。10、復(fù)查時間：（1）術(shù)后3月內(nèi)每2-4周復(fù)查一次；6月內(nèi)每4-6周復(fù)查一次；2年內(nèi)每3-6月復(fù)查一次；（2）以下情況需要及時復(fù)查:i)康復(fù)狀態(tài)擬有較大改變或轉(zhuǎn)折時ii)主動彎曲過90度，或被動彎曲過120度時iii）不適感持續(xù)超過3天以上時（3）復(fù)查MRI的時間通常每半年要復(fù)查MRI，看PCL塑性情況，以及看前一段時間PCL對該中強度的生活節(jié)奏是否適應(yīng)，表現(xiàn)為PCL在MRI上的信號改變。2024年02月12日
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 1、前交叉韌帶（AnteriorCrucaiteLigament，ACL）是什么?前交叉韌帶，前十字韌帶，前叉，ACL，說的都是一個東西。左圖是一張從正面看膝關(guān)節(jié)的圖，中間有一個像拱橋一樣的結(jié)構(gòu)，這個叫做髃間窩。有兩根前后呈十字狀交叉的韌帶，前面這個叫做前交叉韌帶（紅色），后面那一根就叫做后交叉韌帶。右顯示的是前交叉韌帶斷裂的情況。2、前交叉韌帶的作用和損傷機制前交叉韌帶損傷一般由極大的非接觸扭轉(zhuǎn)暴力所致，如在打籃球、踢足球起跳落地時扭傷導(dǎo)致，受傷時候可以聽見膝關(guān)節(jié)“啪”的一聲響，膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，伴或者不伴膝關(guān)節(jié)交鎖，卡壓，半數(shù)以上合并有不同程度的半月板撕裂。3、前叉韌帶有什么作用?簡單來說就是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用：防止股骨過度后移或脛骨過度前移，以及膝關(guān)節(jié)過伸和過度旋轉(zhuǎn)。4、“前交叉韌帶損傷”和“前交叉韌帶斷裂”有什么不同很多患友拿著核磁共振的報告來問“醫(yī)生，我的報告寫的是前交叉韌帶損傷，應(yīng)該沒有斷裂吧？”。其實，在臨床工作中，前交叉韌帶一旦損傷，絕大多數(shù)都是完全斷裂，部分?jǐn)嗔训牟±苌伲旧峡梢哉J(rèn)為“前交叉韌帶損傷”就等于“前交叉韌帶斷裂”，是同一件事的不同說法。5、前交叉韌帶斷裂后去針灸理療、康復(fù)鍛煉，可以自己長好嗎？前交叉韌帶斷裂后，自行愈合的幾率極低，目前無證據(jù)表明物理療法對愈合有效。即便有些斷裂的韌帶能夠部分愈合，也很難完全恢復(fù)到正常的形態(tài)和張力，其維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的能力會減弱。對于年輕的患者，重建手術(shù)是唯一的選擇。6、手術(shù)的必要性前交叉韌帶損傷后急性期手術(shù)感染風(fēng)險增加，術(shù)后康復(fù)困難。一般回家冰敷消腫2周以上再考慮手術(shù)，這時候患者膝關(guān)節(jié)不再腫痛，基本能滿足日常生活，為什么還要做手術(shù)？（1）改善癥狀：仍有疼痛，卡壓，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（2）有運動需求：老年患者和沒有運動需求的患者可以不做手術(shù)。有運動需求患者做高強度運動時會有患肢無力感，特別是折返跑，變相時候感覺關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要手術(shù)干預(yù)；（3）保護關(guān)節(jié)軟骨：受傷后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，軟骨磨損加劇，膝關(guān)節(jié)退變加速，手術(shù)遠(yuǎn)期效果可延緩膝關(guān)節(jié)老化；同時修復(fù)受傷的半月板。7、需要麻醉和住院嗎？關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，仍需要住院，進入大手術(shù)室完成，麻醉方式一般為全麻/腰麻，具體由麻醉師決定。8、手術(shù)怎么做？創(chuàng)傷大嗎？取大腿內(nèi)側(cè)兩根肌腱，編織成一束，從小腿（脛骨）向大腿（股骨）打一條骨道，將肌腱拉入骨道內(nèi)，大腿側(cè)用微型鈦合金鋼板固定，小腿側(cè)生物釘固定，合并半月板損傷的視撕裂部位、大小、類型進行修整、縫合或切除，原則上盡量保留外形，能縫盡量縫。屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)方有個3-4cm取腱切口，膝關(guān)節(jié)前方3個小洞。9、選用什么樣的肌腱作為移植物？（1）一般默認(rèn)取自己的腘繩肌腱（股薄肌+半腱?。?，優(yōu)點：排異性小，經(jīng)濟，遠(yuǎn)期效果好；（2）少了兩根筋有何影響：除了傷口有點痛外，只有在做高強度運動時大腿內(nèi)側(cè)有15%肌力丟失，對普通人基本無影響；（3）肌腱不夠粗怎么辦：部分患者肌腱過短過細(xì)，無法滿足移植物直徑和長度，方案一：術(shù)側(cè)外踝補取腓長肌腱前1/2，不會對下肢肌力、活動度造成明顯影響；方案二：購買異體肌腱作為補充；（4）為什么少用純異體肌腱重建：排異性大，價格貴，遠(yuǎn)期效果不如自體；（5）何時用人工韌帶：需快速恢復(fù)運動，多根韌帶損傷，或者年紀(jì)＞40歲可考慮。價格貴，排異性，有使用壽命，遠(yuǎn)期要做翻修。10、術(shù)后常見并發(fā)癥（1）發(fā)熱：術(shù)后第二天下午開始的低燒，持續(xù)至第三天早晨；然后下午又繼續(xù)發(fā)燒；一般持續(xù)一周，不是感染，為機體自我保護的吸收熱，屬正常并發(fā)癥；（2）小腿前方內(nèi)側(cè)麻木：隱神經(jīng)肉眼不可見的小分支從此處經(jīng)過，取肌腱切口可能切到，表現(xiàn)為手敲該區(qū)域麻木，逐漸恢復(fù)，視為正常并發(fā)癥。11、需要拄拐多久？何時恢復(fù)正常行走？術(shù)后第二天鼓勵拄拐下床活動，但要預(yù)防患肢腫脹，逐漸增加下地時長和頻率。早期都應(yīng)拄雙拐，患肢避免負(fù)重，拄拐時間：主要取決于半月板縫合針數(shù)，單純重建未縫合半月板的2-4周；縫合2針左右或后角縫合的6-8周；縫合4針以上，特別是桶柄樣撕裂縫合一圈的，術(shù)后2-3月恢復(fù)正常行走?；贾謴?fù)負(fù)重需要一個過程，先放掉健側(cè)拐杖，患膝拄單拐，從半負(fù)重過渡到完全負(fù)重（1-2周），完全放掉拐杖。12、內(nèi)植物需要取出嗎？何時拆線復(fù)查？關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶固定的袢鋼板和擠壓釘，以及半月板縫縫線無需取出。術(shù)后皮膚傷口2-3天換藥一次，12-14天皮膚拆線；建議術(shù)后2周、1月、3月、半年、1年門診復(fù)查，及時調(diào)整康復(fù)策略。13、何時可以運動？術(shù)后2-3月脫拐恢復(fù)正常生活，3個月可慢跑、游泳等非對抗性活動，半年后輕度對抗性活動，劇烈對抗運動要至少1年以上，具體以門診復(fù)查核磁后為準(zhǔn)。附：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)計劃總則：——循序漸進（每天有進步）適可而止（關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱不加重）1.不同患者因體質(zhì)、性格、手術(shù)種類不同，康復(fù)強度、速度均有所不同。大家最好不要類比或?qū)⑵渌t(yī)生、醫(yī)院的康復(fù)計劃照搬；2.冰敷：術(shù)后即刻開始，每次15-20分鐘，每日4-6次。如關(guān)節(jié)腫、發(fā)熱明顯，冰敷次數(shù)可適當(dāng)增加；防止凍傷。手術(shù)后冰敷時間要持續(xù)三個月甚至更久！只要膝關(guān)節(jié)感覺熱就還要冰敷！3.腫脹：術(shù)后3月內(nèi)關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹反復(fù)，通常加強冰敷或休息1-3天后會消退。但持續(xù)的腫脹或關(guān)節(jié)發(fā)熱應(yīng)及時咨詢主刀醫(yī)生。4.疼痛和彈響：前交叉韌帶重建與半月板修復(fù)后通常不會出現(xiàn)難以忍受的疼痛！術(shù)后3月鍛煉中會出現(xiàn)膝前、內(nèi)側(cè)、后外側(cè)等處疼痛，通常為關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕牽拉所致，減量或休息1-3天后即可，疼痛不持續(xù)即可。如疼痛持續(xù)，及時咨詢您的主刀醫(yī)生；有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，疼痛可能時間長些，但只要循序漸進大都能恢復(fù)。有些人術(shù)后三個月內(nèi)會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動之后的彈響，有些人手術(shù)后幾個月或者一兩年，也會出現(xiàn)。通常這些彈響是因為膝關(guān)節(jié)里邊的疤痕所致。這些彈響不引起疼痛，是沒有關(guān)系的。如果彈響想持續(xù)超過兩周要看醫(yī)生。5.肌肉訓(xùn)練積極進行：前交叉韌帶損傷后，股四頭肌會出現(xiàn)不同程度的萎縮，所以準(zhǔn)備手術(shù)的朋友不要帶護具，防止萎縮加重！手術(shù)后肌肉萎縮會加重，特別是術(shù)后2-3周，所以大家一定要特別注意鍛煉股四頭?。∽≡簳r鍛煉踝泵、直抬腿，鍛煉頻度為5分鐘/小時，5kg-20kg，次數(shù)不限；回家后就可以開始進行以坐位靜力負(fù)重為主的鍛煉（小腿向前向上抬起后靜止不動，大腿不懸空）。每次堅持到肌肉極度酸脹（要維持5分鐘以上，最好20分鐘以上），休息6-8秒后繼續(xù)鍛煉，直到力竭（或累計30分鐘）為一組，每天3-4組；重量以自己能承受的最大重量為度。肌肉容量的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，可以通過測量比較兩側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨上15cm大腿周徑來動態(tài)觀察康復(fù)效果。通常雙側(cè)大腿周徑相差1cm以內(nèi)表示肌肉恢復(fù)80%。靜蹲練習(xí)選擇進行的前提是膝關(guān)節(jié)主動彎曲角度沒有超過90度、被動彎曲沒有超過120度、沒有半月板縫合情況下可以進行（acl術(shù)后主動彎曲超過90度后就不適合靜蹲了）。靜蹲時，兩腿邁前一大步，小腿與地面垂直，大腿與墻面成45-60度左右夾角，可以摸到膝關(guān)節(jié)上方內(nèi)側(cè)肌肉緊張為好。每天累計30分鐘即可，如果不腫脹，也可以每天2次30分鐘；提踵鍛煉鼓勵進行在醫(yī)生計劃中可以全負(fù)重后即可進行，每天累計30分鐘，或每天2次30分鐘；6.屈伸練習(xí)：出院前可達90度，回家后在膝關(guān)節(jié)彎曲能過90度+能完全伸直的前提下，每日最大限度彎曲1-2次，術(shù)后2周--3月內(nèi)彎曲最大限度是120度！三個月內(nèi)不要明顯超過120度（不要比較容易過120，如果明顯過了120，必須用支具降到120左右），每次10分鐘，并在彎曲前、后冰敷。彎曲角度會有反復(fù)，但只要維持膝關(guān)節(jié)彎曲＞90，＜120度，術(shù)后3月后彎曲會越來越自如，要等手術(shù)三個月后再過120度（三個月后acl基本存活，開始有一定的延伸性）。如彎曲困難可適當(dāng)增加次數(shù)，或聯(lián)系主管醫(yī)生。（膝關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)慕┯灿欣陧g帶的存活、塑性）7.支具：我們的觀察不戴支具50%發(fā)生松弛，特別是手術(shù)以后關(guān)節(jié)比較容易彎曲的患者。故要戴！通常三個月長支具，三個月短支具；支具小腿部分前方（脛骨前面）用8810cm的毛巾墊好，使脛骨上部向后推，減少前交叉韌帶的受力。如果膝關(guān)節(jié)彎屈順利，支具0度，每天被動彎屈＞90度、＜120度1-2次即可。如果膝關(guān)節(jié)彎屈困難，在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下，支具30-60度，每天被動彎屈＞90度、＜120度2-4次。直到術(shù)后三個月才開始壓過120度。8.負(fù)重與步態(tài)練習(xí)：單純前交叉韌帶重建的患者，手術(shù)后即可進行雙拐保護下的全負(fù)重鍛煉；半月板縫合的患者，4-6周開始雙拐負(fù)重、6-8周單拐負(fù)重、8-12周恢復(fù)到全負(fù)重；恢復(fù)完全負(fù)重后，即可進行步態(tài)鍛煉，并盡量在恢復(fù)完全負(fù)重后2-4周后逐漸恢復(fù)正常行走；上下樓梯鍛煉：由于ACL足跡本體感覺恢復(fù)需要9月左右，所以通常9月左右完全恢復(fù)上下樓；9.恢復(fù)日常生活與運動術(shù)后恢復(fù)日常生活的時間：以上述可以完全負(fù)重開始，沒有縫合半月板的，4-6周爭取基本恢復(fù)日常生活；半月板縫合較多（＞4針）的，術(shù)后三月恢復(fù)正常生活。半月板縫合2針左右或后角縫合的，術(shù)后8-10周恢復(fù)正常生活。手術(shù)后六個月，雖然韌帶尚未塑形，但已經(jīng)有部分功能，所以在這個時期可以進行適當(dāng)?shù)穆堋⒆孕熊?、游泳等的膝關(guān)節(jié)前后方向的鍛煉，但不要超過一個小時。由于韌帶與半月板完全塑性需要2年左右的時間，所以恢復(fù)需要側(cè)方扭曲的體育運動一定要足夠的時間。通常是1年半后開始恢復(fù)性運動，2年后根據(jù)MRI復(fù)查情況恢復(fù)正常運動，但一定要記住一旦恢復(fù)運動，一定要每三月復(fù)查MRI。10.復(fù)查時間：（1）術(shù)后3月內(nèi)每2-4周復(fù)查一次；6月內(nèi)每4-6周復(fù)查一次；2年內(nèi)每3-6月復(fù)查一次；（2）以下情況需要及時復(fù)查:i)康復(fù)狀態(tài)擬有較大改變或轉(zhuǎn)折時ii)主動彎曲過90度，或被動彎曲過120度時iii）不適感持續(xù)超過3天以上時（3）復(fù)查MRI的時間通常每半年要復(fù)查MRI，看ACL塑性情況，以及看前一段時間ACL對該中強度的生活節(jié)奏是否適應(yīng)，表現(xiàn)為ACL在MRI上的信號改變。2024年02月12日1126
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蘭敏主治醫(yī)師 江西省人民醫(yī)院 骨科 前插韌帶斷裂后有哪些影響呢？前韌帶損傷一般發(fā)生在高強度運動扭曲或者是外力沖擊下而導(dǎo)致這個韌帶損傷。 他損傷的時候會出現(xiàn)哪些癥狀呢？第一的話包括有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，喉嚨障礙等，后期的話，膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)一個關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，表現(xiàn)為上下樓運動時會出現(xiàn)關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，容易扭傷，長期以往的話，膝關(guān)節(jié)軟骨，膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶會出現(xiàn)損傷，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，使得膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，影響正常生活。我是骨科藍(lán)醫(yī)生，關(guān)注我讓你了解更多的骨科相關(guān)知識。2023年12月15日52
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 韌帶部扭傷不會撕裂，莫讓莫須有的前插損傷成為你每天范疇的心頭刺。十月份有網(wǎng)友齜血，我膝關(guān)節(jié)前方疼痛，擔(dān)心前叉損傷，沒受傷，只是騎車多了些疼痛，位置就在膝前，按照膝前痛治療就行。此共振上前插完整，張力正常，換句話說，前插好得很。過了兩個月，他又來咨詢了，還是擔(dān)心前叉損傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生說他前叉鞘內(nèi)撕裂。 可我從沒聽過這種說法，這個叫鞘內(nèi)撕裂，這不就是正常的弦插表現(xiàn)嗎？大家都來看看矢狀位，觀狀位。 軸位這前插好的，不能再好了。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的說法讓人一言難盡吶，還好沒讓他做手術(shù)。 真正讓他不舒服的原因是髕下脂肪墊炎病灶在髕下脂肪墊上部的局部高信號，保守治療足夠了。還是那句老話，不，膝蓋扭傷前插不會斷，先要學(xué)會看正常磁共振表現(xiàn)，才有資格診斷不正常的病變。前插像個帶子，也有人描述成雙束結(jié)構(gòu)，磁共振下的表現(xiàn)和解剖是相符合的，注意它的起止點、連續(xù)性和張力。還有千萬記住前插韌帶的信號天生就比后叉高，也就是亮一些，這不是損傷，這是正常的，這是正常的，這是正常的。重要的話說三遍。2023年12月04日185
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顧庾國副主任醫(yī)師 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 前交叉韌帶斷裂是一種很常見的膝關(guān)節(jié)損傷，大多數(shù)患者來門診看病的時候很多已經(jīng)是陳舊性損傷，或者二次受傷后就診。因為首次就診極容易漏診，很多病人以為拍X線片未見明顯骨折就是沒事了，并不會積極復(fù)診，導(dǎo)致后期重返運動時再次扭傷，才重視前交叉韌帶的損傷。受傷機制絕大多數(shù)前交叉韌帶損傷源于間接暴力（非接觸性損傷），常發(fā)生于足球、籃球運動中的移位防守或帶球過人等急停急轉(zhuǎn)及暴力扭轉(zhuǎn)等動作。經(jīng)典的前交叉韌帶受傷方式是籃球運動中起跳爭球后單腿落地時，身體全部重量和運動需要的動能全部集中在單腿上，此時膝關(guān)節(jié)近似伸直，地面反作用力于膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻即可造成前交叉韌帶損傷。而這些動作有時候在運動中是很難避免的。另外，當(dāng)大腿前方受到撞擊或者足球運動中抬腳凌空抽射、滑雪運動中高速下滑時滑板插入積雪、運動員奔跑中被絆倒等導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)過伸，此時大腿前方的股四頭肌發(fā)力，而大腿后方的腘繩肌未能及時進行有效對抗，致使脛骨過度前移，使前交叉韌帶失去保護而受傷?？梢?，沒有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的人群，是很容易損傷前交叉韌帶的。從前交叉韌帶致傷過程可以看出，其非接觸性損傷（間接暴力）時有主要下列因素：①?單腿落地，全足著地固定住脛骨。②?膝關(guān)節(jié)小角度屈曲或者伸直。③?膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻。④?股四頭肌發(fā)力時，腘繩肌（主要是股二頭?。┪窗l(fā)生有效對抗，致使脛骨過度前移。臨床表現(xiàn)前交叉韌帶急性受傷時可伴有“啪嗒“的撕裂聲及關(guān)節(jié)錯動感，隨后出現(xiàn)前交叉韌帶損傷的急性期癥狀：①膝關(guān)節(jié)疼痛，位于關(guān)節(jié)內(nèi)部，患者可因膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛而不敢活動，部分患者疼痛輕微可行走甚至可繼續(xù)小量運動。②膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，一般發(fā)生于膝關(guān)節(jié)扭傷的數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。③膝關(guān)節(jié)伸直受限，韌帶斷裂后韌帶殘端翻轉(zhuǎn)至髁間窩前方產(chǎn)生炎癥刺激。部分患者因半月板損傷可致伸直或屈曲受限。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷有時也表現(xiàn)為伸直受限。④膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，部分患者在傷時感覺到膝關(guān)節(jié)內(nèi)錯動，傷后1-2周左右在恢復(fù)行走時即開始感覺膝關(guān)節(jié)有晃動感（即患者所說的骨頭之間有脫節(jié)感）。⑤膝關(guān)節(jié)活動度受限，多因創(chuàng)傷性滑膜炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛引起。P.S.：影像學(xué)表現(xiàn)詳見我的文章《膝關(guān)節(jié)之前交叉韌帶斷裂的二級表現(xiàn)》急性期的處理一旦懷疑有前交叉韌帶損傷，必須馬上停止運動，冰敷制動，繼續(xù)運動必然會引起內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、骨挫傷、半月板損傷等一系列膝關(guān)節(jié)損傷，加重傷情。應(yīng)在急性期里遵循以下保護原則（PRICE原則）：Protect(保護)：避免再受傷，用繃帶、支具、石膏等加以保護。Rest(休息)：停止活動，讓受傷膝關(guān)節(jié)靜止休息，使用拐杖。Ice(冰敷)：降低炎癥反應(yīng)和減輕疼痛。Compression(加壓)：使用彈性繃帶稍加壓包扎膝關(guān)節(jié)，減輕腫脹。Elevation(抬高)：抬高下肢，使之高于心臟位置，增加靜脈回流，利于消腫。有條件者應(yīng)盡快到醫(yī)院骨科門診就診，以免延誤治療。骨科醫(yī)生根據(jù)傷情進行相應(yīng)的體格檢查，如果有一定的嚴(yán)重性，需要進一步執(zhí)行核磁共振（MRI），對于前交叉韌帶損傷，核磁共振是最確切的檢查手段。為什么需要手術(shù)？由于前交叉韌帶損傷多數(shù)情況為韌帶斷裂發(fā)生在實質(zhì)部，并且前交叉韌帶為無血管組織，其營養(yǎng)僅通過表面包繞的滑膜組織及滑液提供，因此完全斷裂后很難自行愈合，不能愈合的韌帶殘端逐漸被關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的酶類溶解吸收。陳舊性前交叉韌帶損傷會繼發(fā)半月板撕裂、脛股關(guān)節(jié)軟骨磨損、股四頭肌萎縮等并發(fā)癥，且嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的運動功能：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，運動中膝關(guān)節(jié)錯動感或打軟腿，不能急停急轉(zhuǎn)，運動中容易反復(fù)扭傷，造成半月板損傷后甚至出現(xiàn)反復(fù)交鎖。上述這些就是前交叉韌帶斷裂以后絕大部分需要手術(shù)重建韌帶的主要原因。前交叉韌帶重建術(shù)的概述前交叉韌帶斷裂后的修復(fù)，目前的主流治療方法是關(guān)節(jié)鏡下移植一條肌腱到膝關(guān)節(jié)，重建一條新的韌帶，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)。移植肌腱首選自體腘繩肌腱，具有切取創(chuàng)傷小、對功能影響小、無排斥反應(yīng)、易于腱骨愈合等優(yōu)點。術(shù)后康復(fù)程序順利的患者，術(shù)后1月拄拐行走，2月脫拐，3月去掉夾板支具行走，半年后恢復(fù)一般運動，1年后方可進行對抗性運動。總結(jié)總的來說，前交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)（膝蓋）的功能是很重要的，但它有時候是比較脆弱的，在運動及一些交通事故中比較容易出現(xiàn)斷裂損傷，并且完全斷裂后很難有再生的機會，只能靠移植肌腱進行重建，就算再成功的重建術(shù)，也不代表一定能重回到傷前的運動水平，因此必須要重視交叉韌帶損傷的預(yù)防。2023年11月21日420
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 這位愛踢球的醫(yī)學(xué)生一年多前找我做了前插重建，因為他要迅速恢復(fù)運動，所以選擇了人工韌帶，術(shù)中所線呢，內(nèi)外側(cè)半月板都沒有明顯的撕裂，就是表面比較毛糙，前叉呢是撕裂的非常典型的啊，你看這個撕裂的殘端那么大一個殘端，那么我們做了一個保殘內(nèi)一個等內(nèi)等長的人工韌帶重建，做完之后呢，韌帶在膝關(guān)節(jié)活動的周期里面呢，呃，沒有和骨道發(fā)生明顯的位移啊，這種重建的是比較成功的，這樣的話呢，有助于它術(shù)后早期康復(fù)，重返運動，那么事實上呢，術(shù)后它也經(jīng)過呃，兩三個月，三四個月的一個積極的康復(fù)呢，很快呢就恢復(fù)到了運動過程中啊，這個是術(shù)后剛做完的樣子，那么很快呢，他就可以做一些呃顛球啦，一些足球的訓(xùn)練啊，然后很快的就可以回回歸到綠茵場上面去了，和戰(zhàn)友們呢踢一踢，呃這種業(yè)余的比。 賽是完全沒有問題的，可以看得出呢，他是非常一個熱愛踢足球的一個人啊，雖然他呢是現(xiàn)在在讀研究生，是讀外科的研究生，但是呢，他一有時間就積極的投入到足球運動中，是一個非常熱愛運動的人，這就是他為什么當(dāng)初選擇人工韌帶的原因之一啊。那么此外呢，呃，學(xué)醫(yī)的人一般自己比較愛惜身體啊，覺得取件太傷害身體了，所以呢，這是他選擇做人工韌帶手術(shù)的原因，可以看到呢2023年11月08日140
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 你先不要去瞎做手術(shù)，看什不好兩還是膝蓋哦，膝蓋做過手術(shù)了，做過前頭，那你現(xiàn)在膝蓋怎么樣，膝沒有，就是我感覺是不是有點松，我害怕松，我怕松的吧，剛跟你確認(rèn)一下，我先看一下你的手哦，你看看，來來來來，你全身韌帶松，你看到嗎？別人只能到這里，你就是這種體質(zhì)，來我拉拉看，哎，這還確實有點松，那對吧，這沒那么松手，那不要做手術(shù)了，你再看看吧，實在不行了再說，現(xiàn)在說做不了，現(xiàn)在不建議你當(dāng)時沒多長時間能夠用就用用了唄，我說你首先是個大的一個問題，就是全身在松，你都會覺得不穩(wěn)，然后你會容易覺得疲勞，然后你劇烈運動容易扭傷，這是你一個大的一個情況，肌肉力量先練著吧，比如說我這樣的，那就是現(xiàn)在能運動不行，你可以做些價值關(guān)節(jié)要求不高的，騎自行車，游游泳，跑步的時候帶帶呼膝，帶戴護踝，平時不運動的時候不要去帶。 這些護具你只能這樣去適應(yīng)它，要把肌肉這樣練起來，它會有比較好的保護作用，這樣直接練做不就行了，不要不要不要，你在做手術(shù)再做九個月，你先不要瞎做手術(shù)，先不要想著趕緊把灸量練一下。2023年09月16日70
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 我自己是大夫干重癥的，重癥的重癥好辛苦啊，好沒有了，好像沒有了，我現(xiàn)在也是壓力很大，就是怕我這以后是不是干不了，這對我們工作強度挺大，然后看一下你那穩(wěn)定性在床上去是一點也沒有了吧，他不是一點沒有了，他現(xiàn)在吃了以后，他實實不會在他，但是他已經(jīng)沒有連續(xù)性了，沒有功能了，你看頸骨后墜了，頸骨結(jié)節(jié)都已經(jīng)平了，那這里鼓起來了，這里是平的，我們再來看看后抽屜實驗。 那這個很穩(wěn)定對吧，松的感覺到了吧，對吧，很松，再結(jié)合片子，你的后插是明確斷了，就是現(xiàn)在這個人工韌帶它的時候會它那個骨道肯定擴大了，可能很少發(fā)生后續(xù)就是說骨質(zhì)疏松，它可能會比方說骨道會那個釘子會吃不住，其實也不存在，在骨道里有釘子和韌帶擠在那骨道里面，那韌帶它周圍會長長一層?xùn)|西上去的那個內(nèi)口，內(nèi)口不存在，內(nèi)口我們都給它封的死死的呀。2023年09月02日63
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 從膝關(guān)節(jié)假體的類型來說，我們將其分為全限制型、部分限制型、非限制型三類。全限制型，也叫做鉸鏈型，顧名思義，就是膝關(guān)節(jié)股骨與脛骨兩個部件如同鉸鏈一般連接。好處是基本不需要病人本來的周圍韌帶結(jié)構(gòu)，本身就可以獲得很好的運動穩(wěn)定性，缺點就是骨丟失多、完全機械式的運動方式、相對有限的使用壽命，適合膝關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重的病人。部分限制型則是膝關(guān)節(jié)假體本身能夠限制因為膝關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛或損傷造成的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。雖然對于膝關(guān)節(jié)的活動方式的影響比鉸鏈型小很多，但由于仍然存在較高的限制性，所以磨損相對較大，使用壽命相對有限。非限制型是目前應(yīng)用最多的，超過90%病人都適合這種類型。根據(jù)是否保留病人的后交叉韌帶，又分為后交叉韌帶替代型和后交叉韌帶保留型。如果病人的后交叉韌帶功能不好，那么為了恢復(fù)后交叉韌帶的功能，后交叉韌帶替代型就非常適合，它能夠通過一個凸輪式的機械結(jié)構(gòu)重建后交叉韌帶的功能。如果病人的后交叉韌帶功能良好，那么我們會選擇后交叉韌帶保留型，由于病人的后交叉韌帶不光對膝關(guān)節(jié)有穩(wěn)定作用，還有一些本體感覺。所以，理論上，保留后交叉韌帶能夠獲得更好的術(shù)后功能。由于保留了原有的后交叉韌帶功能，較后交叉韌帶替代型少了凸輪式的機械結(jié)構(gòu)，后交叉韌帶保留型假體有更長的使用壽命。2023年08月20日364
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