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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運動醫(yī)學(xué)科 那康曼實驗和前測第四臨床檢測前交叉韌帶損傷的主要一個實驗吧，對，呃，三個毫米的話，我覺得三個毫米其實不大好說的，你除非是用一個專門的我們說KT1000KT2000去測這么一個三個毫米，其實臨床上說一一般分度是五個毫米，五到十個毫米，十個毫米這么一個分度的這么一個情況，對對，如果算出三個毫米的話，我我也不知道會不會有那么準，嗯，但是會不會斷了嗎？你要接觸你前三在損傷的話，還是看有沒有明顯的外傷史，而且外傷死的那次造成的原因的話，還是要看你那次有沒有膝關(guān)節(jié)有沒有腫脹，一般來說韌帶損傷之后，視力完全撕裂的時候會有出血，如果沒有什么明顯出血的話，一般損傷的話，就沒有什么特別腫的話，沒有特別腫的情況下，韌帶損傷的就特別重的情況來說的話，不會太太出現(xiàn)對。 而且就是說，嗯，三毫米的話，就很多運動員看有些獎牌的運動員，他們其實有些時候極端的例子啊，前后他都會斷掉，但是他還是得冠軍，但是為什么他會有他的肌肉力量去代償他的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)不穩(wěn)定，如果他膝關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，你也不需要去做手術(shù)，然后就是它不會影響你的，當運動醫(yī)學(xué)的不會影響生命，那是肯定的，就是你的自身一個運動狀態(tài)，和你的生活要求和運動要求你看息息相關(guān)2022年12月03日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 軸移試驗(pivot-shifttest，PST)“軸移(pivotshift)”試驗最初由?Galway?和MacIntosh?提出，早期文獻報道在尸體標本上單純切斷前交叉韌帶后，89%?的標本會出現(xiàn)軸移現(xiàn)象;而切斷髂脛束、股二頭肌腱、外側(cè)副韌帶或肌腱都不會出現(xiàn)軸移現(xiàn)象。因此，軸移試驗陽性不僅用于確診前交叉韌帶損傷，還是手術(shù)適應(yīng)證之一。檢查方法:患者采取仰臥位，盡可能放松肌肉。檢查者一只手抓握患肢的踝關(guān)節(jié)并抬起，使膝關(guān)節(jié)伸直，同時施加內(nèi)旋應(yīng)力;另一只手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，施加外翻應(yīng)力。對于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)，此時脛骨會出現(xiàn)前向的半脫位。檢查者緩慢屈曲患者膝關(guān)節(jié)，在屈膝?30°~40°時，脛骨會出現(xiàn)突然復(fù)位，即為軸移試驗陽性。檢查者能夠清晰的感覺到這種復(fù)位。軸移試驗的機制:對于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)，在伸直位時會出現(xiàn)脛?骨前向半脫位。當膝關(guān)節(jié)進行小角度屈曲時，由于后交叉韌帶和后關(guān)節(jié)囊松弛，脛骨外側(cè)平臺相對于股骨外髁?xí)霈F(xiàn)明顯的前向半脫位，此時施加的外翻應(yīng)力會使脛骨外側(cè)平臺后緣與股骨外髁撞擊。這種撞擊會阻止脛骨外側(cè)平臺進一步前向半脫位，并且在撞擊的位置產(chǎn)生鉸鏈效應(yīng)。繼續(xù)屈膝會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開，使髂脛束緊張。在屈膝?30°~40°時，髂脛束張力的方向與膝關(guān)節(jié)的軸線產(chǎn)生夾角，使髂脛束由伸膝裝置轉(zhuǎn)變?yōu)榍パb置。于是髂脛束的張力產(chǎn)生屈膝作用，向后牽拉?Gerdy’s?結(jié)節(jié)，使前向半脫位的脛骨外側(cè)平臺后移，脛骨后緣不再與股骨外髁撞擊，此時檢查者能夠感覺到膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的跳動并復(fù)位。這種復(fù)位現(xiàn)象就是軸移試驗陽性。軸移試驗結(jié)果的分級:根據(jù)復(fù)位過程對軸移試驗進行分級，特別是復(fù)位?過程是否容易以及復(fù)位的突然性。0?級:正常，屈膝過程中沒有出現(xiàn)復(fù)位或膝關(guān)節(jié)錯動。?I級:屈膝過程中出現(xiàn)“滑動”復(fù)位。II級:屈膝過程中能夠感覺到脛骨“跳動”復(fù)位，可以描述為中度的軸移。III級:在屈膝過程中出現(xiàn)一過性的交鎖，然后突然復(fù)位;有時需要檢查者手動輔助脛骨才能復(fù)位。靈敏度分析:為了更好地進行軸移試驗檢查，檢查者需要仔細體會膝關(guān)節(jié)異常的細微運動。正如?Cummings?和?Pedowitz?的描述，“軸移試驗的目的是發(fā)現(xiàn)從伸膝到稍屈曲的過程中，脛骨相對于股骨的突然移位(錯動)?！币酝难芯勘砻鳎S移試驗診斷前交叉韌帶斷裂的敏感性高達?84%~98.4%;特異性的差異較大，對于緊張的患者特異性較低，約?35%，而在麻醉下可達到?98.4%。軸移試驗的臨床意義:在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的臨床檢查中，軸移試?驗也是最常用、最重要的檢查方法之一。軸移試驗的結(jié)果可用于術(shù)前與術(shù)后的結(jié)果評估。由于患者的緊張程度對軸移試驗的結(jié)果影響較大，建議在麻醉下進行軸移試驗檢查。2022年06月27日421
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運動損傷與關(guān)節(jié)鏡科 前交叉韌帶斷裂——保守還是手術(shù)好？?前交叉韌帶(AnteriorCruciateLigament，ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一，常伴隨半月板、軟骨或其他韌帶損傷，治療不當或不及時會造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，影響跳躍、變向及旋轉(zhuǎn)運動水平，加重或繼發(fā)半月板及軟骨損傷可能，繼發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險升高。那前交叉韌帶損傷后該如何正規(guī)治療呢？保守治療還是手術(shù)治療？（一）簡單介紹一下前交叉韌帶及功能：前交叉韌帶(ACL)膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要韌帶之一，主要功能是限制脛骨前移和內(nèi)旋，ACL損傷可導(dǎo)致前向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（圖1）。?圖1.前交叉韌帶的正面及側(cè)面觀（二）了解前交叉韌帶損傷機制，才能更好避免再受傷。前交叉韌帶損傷的機制分為直接接觸、間接接觸和非接觸，其中膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、跳躍過程中的非接觸性損傷是最常見的，如單腿落地不穩(wěn)時膝關(guān)節(jié)外翻內(nèi)旋動作，或奔跑行進中轉(zhuǎn)身或變向時，支撐腳部牢牢站穩(wěn)時膝關(guān)節(jié)輕微彎曲、外翻位快速改變方向或速度，均會對ACL造成剪切應(yīng)力從而損傷（圖2）。?圖2?ACL損傷機制：剪切力（三）醫(yī)生如何判斷ACL是否斷裂？（患者也可以對號入座）1.前交叉韌帶急性斷裂：（1）大部分患者可感覺到膝關(guān)節(jié)內(nèi)“嘭”的一聲或膝關(guān)節(jié)錯位感，伴膝關(guān)節(jié)腫脹及活動受限。（2）膝關(guān)節(jié)核磁（MRI）對診斷ACL斷裂最有幫助。ACL斷裂直接征象：前交叉韌帶連續(xù)性中斷，纖維扭曲，波浪狀（圖3）。ACL斷裂間接征象：對吻征、深溝征、后交叉韌帶問號征、脛骨前移征等（圖4）。（3）急性期常因關(guān)節(jié)血腫及疼痛，臨床查體時前抽屜試驗可為陰性，軸移試驗常不能配合，而Lachman試驗系屈膝30°前抽屜試驗，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉放松，容易配合，檢出陽性率較高，麻醉后查體往往均為陽性。圖3.ACL斷裂后MRI的直接征象圖4ACL斷裂后MRI的間接征象2．前交叉韌帶陳舊性斷裂：（1）急性ACL斷裂未予治療3月以上，急停，變向及旋轉(zhuǎn)動作運動中可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)“打軟腿”，發(fā)力不充分，繼發(fā)半月板撕裂可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)別卡或絞鎖，繼發(fā)軟骨損傷膝關(guān)節(jié)慢性疼痛感。（2）膝關(guān)節(jié)核磁（MRI）提示：前交叉韌帶消失，或假瘤形成。（3）陳舊性斷裂且尚未繼發(fā)OA，前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗的陽性率較高。（視頻1.2.3）視頻1.2.3.分別為前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗查體視頻（四）ACL斷裂后如何治療？手術(shù)和保守治療都是ACL損傷后可接受的治療選擇，專家共識建議根據(jù)伴隨損傷、危險因素、活動水平以及患者的期望和目標等做出決定。1.保守治療：（1）適用于ACL不完全斷裂（2）單純ACL斷裂的老年患者，（3）單純ACL斷裂急性期無不穩(wěn)、運動要求低的年輕患者，僅參加直線平面運動（走路、跑步、騎行等），無后傾角增大等危險因素。注意事項：①需配合漸進性康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)目標包括：控制疼痛、減少腫脹，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍、允許早期行走以及開始肌肉強化鍛煉。②在直線平面活動中，肌肉控制可以維持前后穩(wěn)定性，但冠狀和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性不能被補償。③若康復(fù)過程中，如果患者仍出現(xiàn)不穩(wěn)定或嚴重打軟腿，應(yīng)轉(zhuǎn)行ACL重建手術(shù)。研究表明：非手術(shù)治療組的患者中，幾乎40%的患者需要延遲ACL重建手術(shù)，32%的患者在2年的隨訪期內(nèi)因半月板病變而隨后接受手術(shù)。2.手術(shù)治療：若合并半月板及其他韌帶損傷、脛骨平臺后傾角偏大、患者運動要求高，欲重返跳躍、旋轉(zhuǎn)類運動，建議行ACL早期重建手術(shù)（傷后3周內(nèi)），同時處理合并損傷。研究表明：（1）與ACL撕裂后非手術(shù)治療相比，接受ACL重建手術(shù)的患者發(fā)生繼發(fā)性半月板撕裂、癥狀性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險顯著降低。（2）ACL重建術(shù)并不能完全阻止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進展，因為ACL損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)OA的決定性因素是內(nèi)源性（原發(fā)性和繼發(fā)性半月板損傷）和外源性因素（內(nèi)翻畸形）。也與ACL損傷至手術(shù)間隔較長及伴隨半月板損傷的處理方式不盡相同有關(guān)，受傷時間越長，半月板撕裂伴退變嚴重，縫合修復(fù)可能性降低。ACL延遲重建（傷后6周）時，半月板切除術(shù)比半月板修復(fù)更常進行。而同時行ACL重建手術(shù)和半月板切除手術(shù)，與較差的臨床結(jié)果、較差的膝關(guān)節(jié)運動學(xué)和較高的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率相關(guān)；（3）在涉及ACL和至少一條其他韌帶的多處韌帶損傷的情況下，文獻一致表明手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療，且早期（傷后3周內(nèi)）韌帶重建優(yōu)于延遲重建。注意事項：①?ACL重建技術(shù)及合并損傷的正確處理，是手術(shù)成功重要因素；②?ACL重建術(shù)雖不能完全阻止發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，但ACL重建可以預(yù)防繼發(fā)半月板損傷，并且同時ACL早期重建同時半月板修復(fù)成功率更高，更好保護關(guān)節(jié)軟骨，從而延緩骨關(guān)節(jié)炎進展。③?手術(shù)成功也需配合漸進性康復(fù)訓(xùn)練；尤其是ACL早期重建+半月板修復(fù)或多韌帶損傷手術(shù)患者，存在關(guān)節(jié)粘連風(fēng)險，需及時康復(fù)介入，指導(dǎo)功能鍛煉。（五）病例展示：ACL斷裂合并不同類型半月板嚴重撕裂，通過ACL重建術(shù)+半月板修復(fù)術(shù)，保留患者半月板功能，相關(guān)病例資料（病例照片圖5.6.7.8）圖5.前交叉急性斷裂+外側(cè)半月板后根放射裂+縱裂，前交叉韌帶早期重建+外側(cè)半月板后根縫合鉤邊對邊+全內(nèi)縫合圖6.前交叉急性斷裂+外側(cè)半月板后根放射裂，前交叉韌帶早期重建+外側(cè)半月板后根全內(nèi)縫合圖7.前交叉韌帶陳舊斷裂+內(nèi)側(cè)半月板桶柄裂，前交叉韌帶重建+內(nèi)側(cè)半月板桶柄類縫合修復(fù)?圖8.前交叉韌帶陳舊斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板水平撕裂，前交叉韌帶保殘重建+內(nèi)側(cè)半月板捆扎縫合（六）前交叉韌帶重建術(shù)后重返運動病例：采用自體股薄、半腱肌腱ACL重建術(shù)+外側(cè)半月板修復(fù)術(shù)中照片（圖9），術(shù)后1年重返賽場，任意球破門。（視頻4）圖9.自體移植物行前交叉韌帶重建：關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后1年照片，術(shù)前及術(shù)后1年MRI，移植物愈合良好，骨道位置滿意視頻4.自體移植物行前交叉韌帶重建+外側(cè)半月板修復(fù)術(shù)后1年，重返賽場，任意球破門天津醫(yī)院運動損傷與關(guān)節(jié)鏡科趙謙醫(yī)生，從事微創(chuàng)專業(yè)十余年，擅長微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶及多韌帶損傷的修復(fù)與重建，各種類型半月板撕裂的修復(fù)手術(shù)，累計行前交叉韌帶+多韌帶損傷重建修復(fù)手術(shù)1000余例，半月板修復(fù)1000余例，臨床及手術(shù)經(jīng)驗豐富，治療膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷，我們最專業(yè)！?。￠T診時間：周五上午（關(guān)節(jié)病門診），通過好大夫平臺，可預(yù)約加號門診地點：天津醫(yī)院第二診區(qū)第7診室好大夫二維碼：2022年06月26日993
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王建超副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 骨科 前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL損傷已成為嚴重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，今天為大家?guī)砬敖徊骓g帶損傷的診治詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！ACL解剖前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當屈膝30°~40°時，前交叉韌帶的張力最小。ACL的功能1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對脛骨前移的抵抗作用。2、限制過伸：在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對抗膝關(guān)節(jié)過伸的主要作用。3、限制內(nèi)、外旋活動：除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是ACL的限制作用。4、限制內(nèi)、外翻活動：在限制膝內(nèi)、外翻活動中主要是MCL、LCL，其次是ACL、后十字韌帶的作用較小。ACL限制內(nèi)翻活動的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。致傷機制根據(jù)受傷機制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。1、接觸性損傷是指膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，常見于運動中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。2、非接觸性損傷（最常見）是指在跑步、跳躍等運動過程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對關(guān)節(jié)施加剪切應(yīng)力所導(dǎo)致的前交叉韌帶損傷?；@球比賽中，當球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。ACL損傷分度將ACL損傷按嚴重程度分為3度：I?度損傷（輕度損傷）：少量韌帶纖維的撕裂，韌帶長度基本正常，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷（中度損傷）：更多韌帶纖維的斷裂，韌帶長度改變，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷（重度損傷）：為韌帶的完全斷裂（急性損傷），顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ?度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應(yīng)力試驗中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進一步分級：1度為脛骨前移1~5毫米；2度為脛骨前移6~10毫米；3度為脛骨前移＞10毫米。臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：ACL受傷時，患者通?？梢月牭较リP(guān)節(jié)內(nèi)"啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。2、疼痛：ACL受傷后會迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，難以繼續(xù)運動或工作。3、急性腫脹：ACL損傷會導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：ACL損傷會使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯動感，運動能力下降。輔助檢查1、Lachman試驗診斷ACL撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝15°~?20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動，則應(yīng)視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗原意為檢測前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、前抽屜試驗（ADT）患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。根據(jù)脛骨相對于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進行分度：Ⅰ度：前移0~5mm；Ⅱ度：5~10mm；Ⅲ度＞10mm。3、軸移試驗①Macintosh軸移試驗：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動。當屈膝20°~40°時，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復(fù)位為陽性。②Slocum軸移試驗（側(cè)方軸移試驗）：人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時施加外翻前推力，在25°~45°有脫位和復(fù)位為陽性。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如?Segond骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時能并排除膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折的情況。5、MRI目前ACL損傷最為重要的影像學(xué)檢查方法，急性期MRI檢查確診率可達95%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。MRI還可以同時評估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是ACL斷裂最直觀的表現(xiàn)。相關(guān)研究提出?ACL斷裂的MRI診斷標準：①ACL前緣呈不規(guī)則波浪狀；②T2WI成像中ACL信號內(nèi)有高信號；③矢狀面上ACL信號不連續(xù)；④當伴有上述征象之一時，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。6、關(guān)節(jié)超聲超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟、快速和無痛的優(yōu)點，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生。7、關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標準。治療ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭議的話題。一般認為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。1、急性期治療①緊急制動，嚴格休息：患者出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后要避免活動膝關(guān)節(jié)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)的負擔(dān)，避免二次傷害。②冰敷：通常每1~2個小時冰敷一次，每次15~20分鐘，注意避免凍傷（建議不超過20分鐘，以免引起血管反射性擴張）。③加壓包扎：患者可用彈性繃帶加壓包扎膝蓋，有利于減輕腫脹，注意觀察患肢遠端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：患肢抬高，高于心臟平面，可以促進下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。⑤患肢疼痛，必要時可給予非甾體類藥物止痛。2、非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，沒有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒有合并傷，且預(yù)后要求較低的患者，可先用長腿石膏/支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后開始股四頭肌訓(xùn)練。3、手術(shù)適應(yīng)證：①對于預(yù)后有較高運動需求的患者。②前交叉韌帶完全斷裂的兒童和青少年。③膝關(guān)節(jié)多條韌帶損傷、合并半月板損傷或者骨折的情況復(fù)雜的患者。④經(jīng)積極保守治療后患者仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、行走不穩(wěn)等情況時，應(yīng)積極通過手術(shù)方式進行韌帶重建。⑤脛骨、股骨止點撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。⑥有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。4、手術(shù)時機選擇：有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，股四頭肌力恢復(fù)后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認為傷后?6周內(nèi)手術(shù)會加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后6周手術(shù)。5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長重建ACL已達成共識）關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)是目前治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對正常組織的激惹少、恢復(fù)速度更快且手術(shù)疤痕小。重建需要的韌帶來源有三種：①自體肌腱（最常見）：髕腱B-P-B（骨-髕腱-骨），髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；②異體肌腱：跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等；③人工韌帶。術(shù)后處理用長腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術(shù)后1周開始行CPM被動關(guān)節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°~90°范圍活動，4~6周逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。6周后可去除支具保護，負重行走。3個月內(nèi)不許跑步，4個月內(nèi)不變向跑，半年后股四頭肌恢復(fù)到健側(cè)80%以上才能參加對抗性運動。2022年06月09日928
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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL損傷已成為嚴重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，今天為大家?guī)砬敖徊骓g帶損傷的診治詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！ACL解剖前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當屈膝30°~40°時，前交叉韌帶的張力最小。ACL的功能1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對脛骨前移的抵抗作用。2、限制過伸：在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對抗膝關(guān)節(jié)過伸的主要作用。3、限制內(nèi)、外旋活動：除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是ACL的限制作用。4、限制內(nèi)、外翻活動：在限制膝內(nèi)、外翻活動中主要是MCL、LCL，其次是ACL、后十字韌帶的作用較小。ACL限制內(nèi)翻活動的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。致傷機制根據(jù)受傷機制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。1、接觸性損傷是指膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，常見于運動中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。2、非接觸性損傷（最常見）是指在跑步、跳躍等運動過程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對關(guān)節(jié)施加剪切應(yīng)力所導(dǎo)致的前交叉韌帶損傷?；@球比賽中，當球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。ACL損傷分度將ACL損傷按嚴重程度分為3度：I?度損傷（輕度損傷）：少量韌帶纖維的撕裂，韌帶長度基本正常，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷（中度損傷）：更多韌帶纖維的斷裂，韌帶長度改變，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷（重度損傷）：為韌帶的完全斷裂（急性損傷），顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ?度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應(yīng)力試驗中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進一步分級：1度為脛骨前移1~5毫米；2度為脛骨前移6~10毫米；3度為脛骨前移＞10毫米。臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：ACL受傷時，患者通?？梢月牭较リP(guān)節(jié)內(nèi)'啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。2、疼痛：ACL受傷后會迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，難以繼續(xù)運動或工作。3、急性腫脹：ACL損傷會導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：ACL損傷會使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯動感，運動能力下降。輔助檢查1、Lachman試驗診斷ACL撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝15°~?20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動，則應(yīng)視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗原意為檢測前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、前抽屜試驗（ADT）患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。根據(jù)脛骨相對于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進行分度：Ⅰ度：前移0~5mm；Ⅱ度：5~10mm；Ⅲ度＞10mm。3、軸移試驗①Macintosh軸移試驗：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動。當屈膝20°~40°時，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復(fù)位為陽性。②Slocum軸移試驗（側(cè)方軸移試驗）：人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時施加外翻前推力，在25°~45°有脫位和復(fù)位為陽性。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如?Segond骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時能并排除膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折的情況。5、MRI目前ACL損傷最為重要的影像學(xué)檢查方法，急性期MRI檢查確診率可達95%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。MRI還可以同時評估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是ACL斷裂最直觀的表現(xiàn)。相關(guān)研究提出?ACL斷裂的MRI診斷標準：①ACL前緣呈不規(guī)則波浪狀；②T2WI成像中ACL信號內(nèi)有高信號；③矢狀面上ACL信號不連續(xù)；④當伴有上述征象之一時，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。6、關(guān)節(jié)超聲超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟、快速和無痛的優(yōu)點，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生。7、關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標準。治療ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭議的話題。一般認為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。1、急性期治療①緊急制動，嚴格休息：患者出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后要避免活動膝關(guān)節(jié)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)的負擔(dān)，避免二次傷害。②冰敷：通常每1~2個小時冰敷一次，每次15~20分鐘，注意避免凍傷（建議不超過20分鐘，以免引起血管反射性擴張）。③加壓包扎：患者可用彈性繃帶加壓包扎膝蓋，有利于減輕腫脹，注意觀察患肢遠端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：患肢抬高，高于心臟平面，可以促進下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。⑤患肢疼痛，必要時可給予非甾體類藥物止痛。2、非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，沒有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒有合并傷，且預(yù)后要求較低的患者，可先用長腿石膏/支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后開始股四頭肌訓(xùn)練。3、手術(shù)適應(yīng)證：①對于預(yù)后有較高運動需求的患者。②前交叉韌帶完全斷裂的兒童和青少年。③膝關(guān)節(jié)多條韌帶損傷、合并半月板損傷或者骨折的情況復(fù)雜的患者。④經(jīng)積極保守治療后患者仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、行走不穩(wěn)等情況時，應(yīng)積極通過手術(shù)方式進行韌帶重建。⑤脛骨、股骨止點撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。⑥有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。4、手術(shù)時機選擇：有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，股四頭肌力恢復(fù)后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認為傷后?6周內(nèi)手術(shù)會加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后6周手術(shù)。5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長重建ACL已達成共識）關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)是目前治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對正常組織的激惹少、恢復(fù)速度更快且手術(shù)疤痕小。重建需要的韌帶來源有三種：①自體肌腱（最常見）：髕腱B-P-B（骨-髕腱-骨），髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；②異體肌腱：跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等；③人工韌帶。術(shù)后處理用長腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術(shù)后1周開始行CPM被動關(guān)節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°~90°范圍活動，4~6周逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?周后可去除支具保護，負重行走。3個月內(nèi)不許跑步，4個月內(nèi)不變向跑，半年后股四頭肌恢復(fù)到健側(cè)80%以上才能參加對抗性運動。作者：孫小六；排版：景勝杰插圖、題圖均來源于文末文獻投稿：jingshengjie@dxy.cn參考文獻（特別多）1.Ja?i?ko;KamalMezian;Ond?ejNaňka;(2021).?Sonographyoftheanteriorcruciateligamentrevisited.JournalofClinicalUltrasound,(),–.?doi:10.1002/jcu.22978?2.Kohn,L.;Rembeck,E.;Rauch,A.(2020).?VerletzungdesvorderenKreuzbandesbeimErwachsenen;Anteriorcruciateligamentinjuryinadults;.DerOrthop?¤de,(),–.?doi:10.1007/s00132-020-03997-3?3.Johnson,JessicaL.;Capin,JacobJ.;Arundale,AmeliaJ.H.;Zarzycki,Ryan;Smith,AngelaH.;Snyder-Mackler,Lynn(2020).?SecondaryInjuryPreventionProgramMayDecreaseContralateralAnteriorCruciateLigamentInjuriesinFemaleAthletes:2-yearInjuryRatesintheACL-SPORTSRandomizedC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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是較為常見而又嚴重的運動損傷，治療不當將會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)，并可引起一系列的后遺病變而嚴重影響膝關(guān)節(jié)的運動功能。前交叉韌帶損傷原常見于從事競技體育的運動員中，并多發(fā)生于籃球、足球、滑雪、摔跤、柔道等體育專項中，但就現(xiàn)在的臨床及運動創(chuàng)傷流行病學(xué)研究表明，前交叉韌帶損傷在喜愛以上活動的一般人群中同樣發(fā)生率較高，同時交通意外傷引起的前交叉韌帶損傷也逐漸增多。前交叉韌帶起自脛骨可見前內(nèi)側(cè)部，由髁間棘前方稍偏內(nèi)側(cè)部斜向后上方抵止于股骨外髁髁間側(cè)面后上部，脛骨端呈前后長的卵圓形，較為粗大，附著面積約為3.0cm2，股骨端呈扇形相對細小，附著面積2.0cm2；長度平均37～41mm，寬度10～12mm。前交叉韌帶分為兩束。①前內(nèi)束。屈膝時緊張，伸膝時相對松弛。②后外束。伸膝時緊張，屈膝時相對松弛。前交叉韌帶與脛骨平臺保持一定的角度，屈膝90°時夾角為30°，伸膝時為40°～45°。前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其基本功能是防止脛骨前移。前交叉韌帶與后交叉韌帶共同作用，保持脛股關(guān)節(jié)的正?；顒?，限制脛骨在股骨上的前后活動，并協(xié)助脛骨在股骨上的內(nèi)外旋。內(nèi)旋可使交叉韌帶松弛，而外旋則是交叉韌帶緊張。前交叉韌帶的主要功能：①屈膝時防止脛骨前移。②阻止膝關(guān)節(jié)過伸。③在一定程度上控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。④不同屈膝角度時繼發(fā)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。⑤參與膝關(guān)節(jié)最后的鎖扣動作，具有穩(wěn)定作用。Lachman試驗：患者仰臥位，放松，檢查者以同側(cè)手握持同側(cè)患肢脛骨上段內(nèi)側(cè)，另一手握股骨遠端外側(cè)，微屈膝15°～20°，雙手反向用力(使脛骨向前股骨向后)，如見脛骨明顯向前移位則試驗陽性，考慮前交叉韌帶斷裂可能。2022年05月23日1470
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羅益濱副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 喜歡運動的人很多，特別是青年男性，踢球、滑板、羽毛球等劇烈運動經(jīng)常引起膝關(guān)節(jié)損傷。也有意外車禍等外傷引起。文獻報道，美國普通人群的前十字韌帶斷裂發(fā)病率約為1/3000，而足球運動員每年前十字韌帶斷裂的發(fā)生率為60/10萬。前十字韌帶又叫前交叉韌帶，是膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)，斷裂后可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴重影響跑跳功能。如果不及時治療，關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、摩擦，更加容易加速引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板等重要結(jié)構(gòu)的損害，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過早退變老化。前十字韌帶損傷按時間分為急性（3周內(nèi)）、亞急性、陳舊性損傷（＞3個月）。按嚴重程度分為I度（脛骨前移5mm以內(nèi)）、II度、III度（脛骨前移10mm以上）。按核磁共振分級可以分為I級（損傷不伴長度改變，表現(xiàn)為水腫）、II級（損傷伴有輕微長度改變）、III級（完全斷裂，斷端游離）。臨床醫(yī)師通過外傷病史、前抽屜試驗以及核磁共振檢查，基本可以明確前十字韌帶損傷的診斷。受傷早期可以感到膝關(guān)節(jié)脹痛，幾天后逐步減輕，訓(xùn)練有素的患者只有輕微的活動不適。對于前十字韌帶損傷的治療，要按年齡、損傷程度、對運動的需求私人訂制診治策略，不能一概而論。目前最常見的手術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下自體肌腱重建交叉韌帶，手術(shù)一般只有三個小切口，損傷很小。術(shù)后要按醫(yī)生的吩咐，逐步鍛煉，刻苦康復(fù)。所謂三分治療七分養(yǎng)。輕便的工作者，2-3周即可上班，運動員或體力勞動者可能需要3個月甚至更長的康復(fù)期。如果有膝關(guān)節(jié)外傷史的，休息后不緩解的患者朋友，建議做核磁共振檢查，然后到正規(guī)醫(yī)院問診。2022年03月21日280
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