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陳彪主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學科 前兩期主要講述了前交叉韌帶以及它的主要功能。前交叉韌帶損傷后急性期主要有以下癥狀，膝蓋瞬間挫動感、腫脹、疼痛，有時可聽到砰的響聲。急性期過后，日常生活不受影響，因此容易忽略。但膝關(guān)節(jié)無法很好完成急停、轉(zhuǎn)身、變向加速等運動，久而久之，膝蓋穩(wěn)定性變差，造成軟骨及半月板不可逆的損傷。首先應該休息、制動，避免負重而加重損傷，拐杖支撐輔助行走，其次抬高、換肢，局部冰敷及加壓，依據(jù)外部定。疼痛明顯時可口服藥物緩解疼痛，及時到醫(yī)院尋找專科醫(yī)生就診。普通艾線可評估呼吸結(jié)構(gòu)完整性，但核磁共振是評估韌帶損傷病區(qū)的檢查，核磁共振可明確其他韌帶半月。 凡軟骨損傷情況預見，醫(yī)生評估膝關(guān)節(jié)損傷，提供正確的診療方案。2022年03月20日401
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岳冰主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 關(guān)于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的手術(shù)治療，門診中經(jīng)常有很多患者問到手術(shù)中的一些常見問題和擔憂。 我在這里做以下整理，供患者朋友們知曉： 膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)使用全麻還是局麻？大概需要多長時間？ 很多患者在知道自己要做手術(shù)之后，都會問我：主任，那手術(shù)是全麻還是局麻？ 在這里，我想告訴各位患者朋友，一般情況下，我們關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)前交叉韌帶重建手術(shù)手術(shù)在全身麻醉或半身麻醉的條件下完成。對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，一般30分鐘～1小時就可以完成，由于手術(shù)時間短，所以麻醉藥用量非常少，基本沒有副作用。 手術(shù)要住院多久？幾天可以下地走路？ 一般當天手術(shù)，第2天即可在支具的輔助下，下地行走。不負重扶拐需要6周，可以進行正常行走；如果是體育運動，建議9個月后再進行。 如果術(shù)后沒有傷口紅腫、異常滲出的情況，且在專業(yè)康復師的指導下進行規(guī)范的功能鍛煉（由我主刀的患者，術(shù)后會安排專業(yè)的康復師進行術(shù)后康復訓練指導），術(shù)后3天左右可以出院。建議出院后定期復診隨訪。 膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)后，我能恢復正常體育活動嗎？ 術(shù)后建議在康復師的專業(yè)指導下進行康復訓練，韌帶重建手術(shù)后，理論上可以參加之前的各種體育活動，不過由于重建的韌帶和未損傷的韌帶還是有所不同的，所以，除非是職業(yè)運動員，對于以健身為目的的鍛煉，建議選擇對膝關(guān)節(jié)友好的運動為主，例如：游泳、騎車等，以及膝關(guān)節(jié)不負重的上身運動等。 很多患者在康復過程中的不當認識 常見的患者原因：患者怕疼，不敢亂動；擔心一動再壞了怎么辦；醫(yī)生沒說能動，不敢動。 這種情況患者鍛煉不夠，很容易導致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，鍛煉不足導致肌肉力量不足。要知道，肌肉力量的鍛煉很重要，很多患者能屈能伸，但走不了幾步就覺得沒力氣，或者疼痛，其實很大一部分原因是因為肌肉力量沒跟上，我在門診中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這類不敢動的患者，患側(cè)肌肉萎縮往往比較明顯。 所以，肌肉力量訓練也很重要，特別是股四頭肌。另外，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)后，專業(yè)的康復訓練指導非常重要！ 更多關(guān)于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的問題可以閱讀《膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，保守治療可以嗎？》了解。 （備注：由本人手術(shù)的患者，術(shù)后會安排專業(yè)的康復師規(guī)范指導患者進行康復鍛煉）2022年12月27日1278
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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 深蹲是最常用的下肢力量訓練方法。蹲的力量代表了下肢肌肉的力量，與各種體育運動（例如沖刺速度、跳躍高度等）的表現(xiàn)有關(guān)，但蹲的訓練方法五花八門，哪種方法好，是否有危害，目前爭議較多。本文將0°定義為膝關(guān)節(jié)伸直位，下蹲不足90°稱為淺蹲，下蹲超過90°稱為深蹲。有證據(jù)表明，深蹲較淺蹲可以更有效地訓練肌肉力量，但是深蹲的安全性存在爭議。對于膝關(guān)節(jié)無明顯疾患地正常個體而言，目前比較確定的是，淺蹲較為安全，是不會損害膝蓋健康。膝關(guān)節(jié)在負重和下蹲時同時受到剪切力和壓縮力。韌帶（主要是前、后交叉韌帶）通過調(diào)節(jié)剪切力來穩(wěn)定關(guān)節(jié)，而軟骨、半月板吸收脛骨和股骨接觸時產(chǎn)生的壓縮力并起到穩(wěn)定作用。膝關(guān)節(jié)的剪切力和壓縮力通常成反比，既有益也有害。例如，如在深蹲的情況下，隨著屈曲角度的增加，剪切力會逐漸減小，同時壓縮力會逐漸增加）。只有當剪切力、壓縮力過大，超過韌帶、軟骨、半月板的所能承受極限時，才會發(fā)生損傷，對膝關(guān)節(jié)有害。但是，很多學者認為，即便這些力量很大，但它們遠小于韌帶、軟骨、半月板所能承受的極限，因此并沒有破壞性。剪切力深蹲期間膝關(guān)節(jié)上的大部分剪切力發(fā)生在橫向（即旋轉(zhuǎn)）和矢狀（即從前到后）平面上。這些力主要由前、后交叉韌帶吸收。因此，限制剪切力會限制前、后交叉韌帶應力。當膝關(guān)節(jié)被動彎曲時，出現(xiàn)了脛骨旋轉(zhuǎn)和前后移位。但是如果膝關(guān)節(jié)的肌肉處于活動狀態(tài)并負重的情況下，則不會發(fā)生脛骨旋轉(zhuǎn)和前后移位。實際上脛骨旋轉(zhuǎn)和前后移位的剪切力在屈曲 50°-120° 之間保持不變，甚至在 120-150° 出現(xiàn)下降。最大的脛骨前移和內(nèi)旋分別發(fā)生在屈曲 30° 和 90° 時。此時前交叉韌帶所受的剪切力在 0-30° 之間達到峰值，約40-80N，在 60° 時顯著下降，即便膝關(guān)節(jié)屈到底也保持不變。后交叉韌帶所受的剪切力隨著屈曲角度的增加而增加，然后在 90° 達到峰值，約50-90N，并且隨著屈曲角度的增加而顯著降低。這表明，即使當下蹲超過90°時，剪切力不會增加，韌帶并不會因為蹲得越深，受力越大。而天然前交叉韌帶和后交叉韌帶最大斷裂強力約在1800N以上，所以無論怎么去蹲，只要沒有膝關(guān)節(jié)的扭傷，深蹲是不會把韌帶蹲撕裂了。壓縮力下蹲時，髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)都會受到壓縮力作用。壓縮力隨著肌肉激活、負荷、速度和負荷持續(xù)時間的增加而增加。壓縮力過大會導致半月板、關(guān)節(jié)軟骨的損傷。這可能會加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。膝關(guān)節(jié)屈曲70°-100°時髕股關(guān)節(jié)的壓縮力達到峰值，當膝關(guān)節(jié)屈曲角度超過 90°-100° 時，髕股壓縮力實際上會降低 。有研究證明膝關(guān)節(jié)屈曲 90° 時 4 倍體重負荷和膝關(guān)節(jié)屈曲 120° 時 5 倍體重負荷對髕股關(guān)節(jié)的壓縮力一致。所以即便下蹲超過90°，髕股關(guān)節(jié)的壓縮力不會明顯增加。有一項直接測量軟骨的研究發(fā)現(xiàn)，為馬拉松進行 6 個月的訓練不會導致脛股軟骨損傷。盡管跑步和深蹲大相徑庭，但一個 78 公斤的男性以 3.85 m/s 的合理速度跑步會產(chǎn)生峰值脛股壓縮力 (約6382 N) 與高負荷下深蹲 (250 kg) 相當) (約7000 N)。這表明即使是高負荷深蹲，也不及跑步產(chǎn)生的脛股關(guān)節(jié)壓縮力。然而，這些活動似乎都很平常，并不會超過關(guān)節(jié)能力所限。對經(jīng)常進行深蹲的舉重運動員的研究進一步支持了這一論點。該研究統(tǒng)計了舉重運動員群體在六年期間的急性和復發(fā)性損傷率（每 1000 小時訓練 3.3 次損傷）非常低。 107 例膝關(guān)節(jié)損傷中只有 1 例需要較長的休息時間（1 周- 3 周）。事實上，一定程度的機械應力可以刺激軟骨維持其正常功能，降低其發(fā)生退化的概率，而深蹲則是比較好的一種產(chǎn)生機械應力的運動方式。前、后交叉韌帶損傷能否深蹲？前、后交叉韌帶損傷，如果符合手術(shù)指征，首選手術(shù)。下蹲訓練屬于閉鏈運動，韌帶損傷的康復訓練首選閉鏈運動，因為非常安全。韌帶損傷的康復訓練是以練肌肉力量為主要任務。下蹲訓練始終貫穿于韌帶損傷的術(shù)前、術(shù)后康復及保守治療康復中。一般而言，韌帶損傷急性期（2-4周）過后即可開始練習下蹲，前提是股四頭肌充分激活，直腿抬高很輕松?？梢韵葟淖詈唵蔚目繅\蹲開始，如果有顧慮可以佩戴鉸鏈支具進行，在康復師指導下，逐步過度到全角度深蹲。當然很多所謂“前、后交叉韌帶損傷“的診斷也是騙人的，有些醫(yī)生并不專業(yè)，拿一些韌帶撕裂水腫出血等術(shù)語來嚇唬病人，恐嚇病人不能練直腿抬高，不能下蹲，要彎著腿睡覺云云的。別說深蹲了，嚇得不敢下床者也大有人在。靠蹲是蹲不壞韌帶的，祖先自古以來都是蹲廁，也沒見我們的先人個個都是韌帶撕裂的。髕股關(guān)節(jié)痛和半月板損傷可否深蹲？如果存在髕股關(guān)節(jié)疼痛或者半月板損傷，首先要考慮是否需要手術(shù)介入，軟骨損傷和III°半月板損傷應當先要進行處理。然后再通過練蹲來增強膝關(guān)節(jié)肌肉，但是要在康復師的指導下進行，控制你下蹲的角度，做到無痛原則，首先從最簡單的45°靠墻淺蹲開始，然后循序漸進增加難度，如果出現(xiàn)疼痛，及時停在無痛角度，建議不要超過90°。髕腱炎可否深蹲？髕腱炎大多為下肢運動過度、股四頭肌力量或者彈性不足、髕腱過度勞損所致，練蹲增強膝關(guān)節(jié)肌肉是一種很好的解決方案，肌腱炎的訓練奧義在于離心收縮訓練，即肌肉在收縮的時候被拉長了，那么深蹲的過程其實就有一部分是離心收縮訓練。但是要注意，當下蹲角度過大時，髕腱的應力會增加許多，如果訓練不當，反而會加重髕腱勞損，所以一定要在康復師指導下循序漸進行訓練。此時可以嘗試箱式深蹲、低桿深蹲和反向弓步蹲，可以將重心更多集中在髖關(guān)節(jié)而非膝前，在確保訓練肌力的效果前提下減輕對髕腱的應力。肌肉練得好慢，有沒有外掛可以開？當然有，人民幣玩家在練肌肉里也可以開掛，可以試試看神經(jīng)肌肉電刺激法，買個機器回家一邊刺激一邊練，效果拔群1.5倍。2021年09月27日2958
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張濤副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 患者總有疑問，前交叉韌帶損傷，明確診斷之后，什么時候做手術(shù)更好？是早一點做，還是等消腫以后做，如果當時不方便手術(shù)，一個月之后做怎么樣？半年之后做怎么樣？一年之后怎么樣？ 實際上，前交叉韌帶損傷后手術(shù)的時間，并不是限制的特別嚴格。急診手術(shù)是可以的，外傷之后馬上做，如果診斷明確的話是可以做的。如果當時不方便，過一段時間做也沒有什么嚴格的限制。需要注意的一點就是，如果外傷之后，膝關(guān)節(jié)松動的明顯，一定不要過多地負重行走，或者過度地運動，膝關(guān)節(jié)由于韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)運動后發(fā)生軟骨的退變會很快，同時會引起或者加重半月板的損傷。 有一個病例，很年輕，二十幾歲，前交叉損傷，看片子X線片是這樣的， 磁共振的片子是這樣診斷的， 很明確是前交叉韌帶損傷，半月板損傷從片子來看是有，但并不是特別重。 在手術(shù)當中看是這樣的， 我們可以看到半月板損傷很重。 術(shù)后的片子是這樣， 我們考慮這個患者在韌帶損傷之后，仍然進行了運動和鍛煉，或者打球，這樣膝關(guān)節(jié)的軟骨退變會很明顯，半月板的損傷會明顯加重，對于遠期的功能影響較大。所以我們建議韌帶損傷之后不要過早地、過多地鍛煉和運動，要等韌帶修復手術(shù)后、韌帶恢復好之后，再進行相應的活動。2021年08月27日1152
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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 警惕前交叉韌帶術(shù)后再損傷盡管在外科醫(yī)生和器械廠商的不斷努力之下，前交叉韌帶重建手術(shù)技術(shù)日新月異，有些甚至花里胡哨，但實際上根據(jù)全世界發(fā)達國家統(tǒng)計下來的數(shù)據(jù)，前交叉韌帶重建手術(shù)后能重返傷前運動水平者也就只有50-60%。很多患者由于手術(shù)技術(shù)失誤，出現(xiàn)并發(fā)癥，或者康復不足/不當，或者不夠自信，無法回到傷前運動水平。對于那些恢復到傷前運動水平者，需要時時刻刻警惕再斷裂的風險。據(jù)估計，前叉術(shù)后前兩年的再次損傷率是正常人前叉損傷率的六倍，不光術(shù)側(cè)會再斷，健側(cè)也會再斷。女性運動員最高危，第二年術(shù)側(cè)再次損傷率達29.5%，健側(cè)為20%。有哪些再損傷的風險因素？有不少文獻對這個問題進行了研究，生物力學因素首當其沖，諸如以下因素：· 膝關(guān)節(jié)受力不均，膝過度外展· 雙下肢力量不對稱· 軀干前傾· 下肢屈肌激活不足最常見的一個問題是股四頭肌肌力不足，會引起步態(tài)異常，運動時膝關(guān)節(jié)受力不均，增加再損傷風險。前交叉韌帶術(shù)后，術(shù)側(cè)股四頭肌肌力會比對側(cè)低20%以上，即使術(shù)側(cè)達到對側(cè)的90%，術(shù)側(cè)下肢的神經(jīng)肌肉控制也無法恢復至完全正常。身體左右不對稱，術(shù)后幾年內(nèi)，無論是上肢還是下肢，在運動學表現(xiàn)上都會存在差異。如果術(shù)后1年隨訪時，大腿圍術(shù)側(cè)比健側(cè)小2.5cm以上，高度提示再損傷風險較高。健側(cè)髖關(guān)節(jié)代償，是運動員術(shù)后1年重返運動時損傷健側(cè)前交叉韌帶的一個首要風險因素，所以康復訓練時兩條腿一起練是很有必要的。性別，和再次損傷密切相關(guān)，男性更容易出現(xiàn)術(shù)側(cè)移植物斷裂，而女性則更容易出現(xiàn)健側(cè)前交叉韌帶損傷。年輕人更容易再次損傷，也容易出現(xiàn)健側(cè)損傷。過早重返運動，術(shù)后早于9.5個月重返運動，更容易再次損傷。所以我們一般建議自體腱或者異體腱，至少1年才能重返運動。相比之下，人工韌帶3個月就夠了。如何預防再斷裂？簡而言之：手術(shù)技術(shù)過硬——找一個優(yōu)秀負責的手術(shù)醫(yī)生術(shù)后康復得當——找一個盡心盡力的康復治療師重返運動循序漸進——時刻保持頭腦清醒欲知后事如何，請聽下回分解2021年08月20日5890
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 如果是進行膝關(guān)節(jié)韌帶重建，交叉韌帶重建，術(shù)后一段時間是讓病人制動，保證重建的肌腱能夠得到很好的恢復。如果是進行關(guān)節(jié)鏡類的小手術(shù)，術(shù)后到一定程度會讓病人功能鍛煉。如果要進行半月板修整等手術(shù)，也要有一定程度減少活動。如果進行單髁或全膝置換，術(shù)后要讓病人及時適當?shù)淖龉δ苠憻挘Ｕ闲g(shù)后功能的恢復。所有手術(shù)都要做肌肉鍛煉，比如直腿抬膝關(guān)節(jié)和小腿肌肉的鍛煉，可以預防血栓形成，加強肌肉力量的恢復，有利于術(shù)后功能的恢復。2021年04月26日632
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朱文輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 前交叉韌帶手術(shù)重建多久復查？前交韌帶手術(shù)重建事后復查根據(jù)所使用材料的不同而不同，我們今天就以自體肌腱重建前腰韌帶術(shù)后復查為例，告訴大家一個大概的術(shù)后復查流程。一般術(shù)后一周我們要進行一個傷口的換藥，要來復查，術(shù)后滿兩周，我們要進行一個傷口的拆卸，這個時候我們也要來復查，那么術(shù)后六周，我們要求我們的膝關(guān)節(jié)活動度達到正常的活動范圍，這個時候我們要來找醫(yī)生復查，確認一下是否達到了階段目標，是不三個月之前呢，我們只能進行一些正常的行種，不能進行膝關(guān)節(jié)的負重訓練，那么三個月來了以后，我們通過醫(yī)生的一個評估，看看是否能夠進行負重的一個訓練，接下來就是。 之后半年我們還要來找醫(yī)生復查，確定我們是不是負重訓練達到了一定的程度，接下來我們是不是可以進行相關(guān)的運動。所以說前交韌帶自建重建術(shù)后基本上要經(jīng)過以上幾個時間點的復查，這是至少的。那么如果當中出現(xiàn)異常情況的話，我們要隨時來找醫(yī)生復查。專家提示前交叉韌帶重建術(shù)后復查時間需根據(jù)所用材料而定，具體情況如下一、自體肌腱重建前交叉韌帶一般術(shù)后一周、二周均需進行復查。二、術(shù)后六周需復查膝關(guān)節(jié)活動度。三三個月后需評估負重情況。四六個月需評估負重訓練效果以及是否可2021年04月20日1451
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王燎主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 人體膝關(guān)節(jié)有四根韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、前交叉和后交叉，其中最不重要的可能是后交叉韌帶。所以有很多病人后交叉韌帶已經(jīng)發(fā)生了損傷，但可能很多年自己都不知道，或受傷之后有一段時間不舒服，后面也慢慢耐受了。如果膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶急性損傷時，可以通過一段時間的支具固定，支具固定到4-6周之后進行相應功能鍛煉。而在功能鍛煉之后，如果行走功能，常規(guī)日常的活動都不受影響，后交叉韌帶不一定需要做手術(shù)。而當患者有明顯功能障礙，本身可能又是運動愛好者時，運動醫(yī)學醫(yī)生即關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生，可能會建議做相應手術(shù)。做相應手術(shù)，四根韌帶就可齊全，從長遠上來說肯定是做重建更好。2021年03月08日1392
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