心包積液

1、典型癥狀：在心包積液的早期患者可不伴有任何臨床癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，積液量逐漸上升，癥狀也會逐漸出現(xiàn)。呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀，可能與支氣管、肺、大血管受壓引起肺淤血有關(guān)。呼吸困難嚴(yán)重時，病人可呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白，可有發(fā)紺。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重癥病人可出現(xiàn)休克。 2、伴隨癥狀：如果患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液，會在引起心臟壓塞的癥狀。心臟壓塞的特征性表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱及頸靜脈怒張。此外，還可能出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時恢復(fù)。

惡性心包腔積液惡性心包腔積液是因?yàn)閻盒阅[瘤侵犯心包，在心包腔內(nèi)產(chǎn)生積液，導(dǎo)致心臟受到壓迫，心包填塞。 癥狀和體征 呼吸困難：進(jìn)行性加重。 心悸：通常描述為“心慌”。 咳嗽：不能合理解釋的咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。 不能平臥：可以夜間被憋醒。 頸靜脈擴(kuò)張、發(fā)紺：頭面部的血管充盈，顯現(xiàn)。 肝大：右上腹部可及腫大的肝臟。 四肢冰涼：以四肢末端為甚。 心音遙遠(yuǎn)。 一般處理 急性心臟壓塞：心包穿刺抽液。這是最有效的搶救手段。 中等至大量積液局部腔內(nèi)注射藥物。例如順鉑、卡鉑、5-FU、金葡素等。緩解惡性積液產(chǎn)生。 經(jīng)皮心包穿刺置管持續(xù)引流：一次放液不要超過500毫升。 治療原發(fā)腫瘤性疾病：化療、靶向、生物調(diào)節(jié)劑等。 參考文獻(xiàn) 1. 葛均波,徐永健,王辰.內(nèi)科學(xué).第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018. 2. 沈洪,劉中民.急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018. 3. 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué).第18版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2019. 4. 楊學(xué)田,劉清華.臨床急癥重病的綜合治療.五家渠:新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)出版社.2013. 5. 林果為,王吉耀,葛均波.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017. 6. 孫燕.臨床腫瘤學(xué)高級教程.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017.

任何疾病都有輕、中、重度。心包積液也不例外，心包積液也分大量、中量和少量。那么，這個量是如何進(jìn)行區(qū)分，如何進(jìn)行劃分的呢？ 正常人心包腔內(nèi)有少量的液體。一般在25~30毫升。如果超過50毫升，就出現(xiàn)了心包積液。 少量心包積液，一般來講是指的心包內(nèi)的液體量小于100毫升。從心臟超聲上來看的時候，一般來講，只是在左心室的后壁，以及后房室溝，這些心包處可以見到。心包兩層分離內(nèi)部有液性暗區(qū)。兩層心包分離的距離，一般來講，小于十個毫米。 中量心包積液。一般來講是指的心包內(nèi)的液體量在100毫升大到500毫升之間。檢查的時候來看，心包內(nèi)的液體聚集在心臟的周圍，也就是心臟的前方后方，以及左心房的后壁外都可以看到液體。不過呢，這些液體的厚度也就是心包分離的寬度，仍然是小于十個毫米。 大量心包積液。大量心包積液一般指的是心包內(nèi)的液體大于500毫升。因?yàn)榇罅康囊后w聚集在心包的周圍。心包的兩層的分離寬度大于十毫米。最重要的特征是，心臟在心包內(nèi)擺動，像我們游泳一樣。我們也叫泳動征。相當(dāng)于我們在游泳池里面游泳的時候，由于胳膊和腿摸不到，登不到游泳池四周的邊緣和底面，所以在游泳的時候會出現(xiàn)在水中擺動和晃動的感覺。心臟在心包內(nèi)也是如此，四周蹬不到邊。四周連著的不是心包的外層，而是液體，心包內(nèi)的液體。所以心臟在收縮和舒張的時候，在液體這一個腔內(nèi)，出現(xiàn)了有規(guī)律的擺動。也叫有也叫泳動征。這是大量心包積液一個特征性的表現(xiàn)。 當(dāng)然，如果我們在劃分心包積液的大量、中量、小量的時候，也有可能會出現(xiàn)有一些特征處于臨界狀態(tài)。有些患者它的特征處于兩種量的之間狀態(tài)，或者兼?zhèn)鋬煞N情況的特征。有的時候也會出現(xiàn)心包積液少至中量，或心包積液中至大量，這一些詞語的。

最近有位外地的朋友通過好大夫在線網(wǎng)站咨詢我他父親的病情，他父親60多歲了，因?yàn)樾貝灡餁?，在?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT發(fā)現(xiàn)了胸腔積液和心包積液，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給做了心包穿刺，據(jù)家屬講抽出來是暗紅色的液體，問我有沒有可能是癌癥引起的？如果真的是癌癥引起的，還能手術(shù)嗎？ 他提供的客觀資料比較少，大部分都是對病情的描述，從他的描述來分析，暗紅色的心包積液性質(zhì)上來說是血性的，如果能夠排除過程中的血管損傷的話，這樣的血性心包積液首先考慮惡性腫瘤所致的可能性比較大。 關(guān)于惡性心包積液的話題，在之前的患教短文中，我也講過幾期，它是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移，淋巴道轉(zhuǎn)移到心包，或者是腫瘤直接侵犯心包，使心包間皮細(xì)胞受刺激和淋巴管靜脈回流受阻所致。所謂的心包就是心臟外面的一層包袱皮兒，它和心臟之間正常來說會有一點(diǎn)潤滑液，如果惡性腫瘤所致，這個包袱皮兒跟心臟之間出現(xiàn)了血性積液，量又比較多的話就會壓迫心臟，造成呼吸困難，咳嗽，胸痛，躺不下等癥狀。常見的引起惡性心包積液的腫瘤有肺癌、乳腺癌、白血病、惡性黑色素瘤、胃腸道腫瘤以及骨和軟組織肉瘤。 通過心包穿刺可以緩解心臟壓迫癥狀，就是說把里邊的水放出來一些，這樣病人就可以舒服一些，抽出來的水要去送病理化驗(yàn)，里邊找到惡性腫瘤細(xì)胞就可以確診了。 惡性心包積液提示病人處于腫瘤晚期，根治性的手術(shù)是進(jìn)行不了的，要根據(jù)病理情況進(jìn)行全身性的系統(tǒng)治療。如果心包積液的量很大，單純穿刺不能緩解壓迫癥狀的話，可以通過微創(chuàng)胸腔鏡的方法在心包上開個小窗，把心包的積液放到胸腔里，這樣就可以緩解心臟受壓的情況，如果只做這個手術(shù)，不進(jìn)行系統(tǒng)治療的話，效果也不好，并且這個手術(shù)不是根治性手術(shù)，只是緩解癥狀的手術(shù)。

這是本周五手術(shù)的一例患者，病歷非常典型值得所有醫(yī)生和患者學(xué)習(xí)，提醒我們對于遷延不愈的心包積液患者要警惕有發(fā)生縮窄性心包炎的可能。 這是一位接近11歲的男孩，體重接近40kg，病程已接近兩個月；患者出現(xiàn)不明原因的低熱，后出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查彩超診斷為大量心包積液、胸腔積液，曾給予心包引流、反復(fù)心包穿刺、胸腔穿刺等治療，行胸水、心包積液的各種檢查，均未能明確病因。 1周前患者來到了我院，入住心內(nèi)科，完善檢查后發(fā)現(xiàn)患者心底部和左室側(cè)壁、后壁仍然存在較多的心包積液，且有分隔，診斷為包裹性心包積液，考慮到內(nèi)科手段難以奏效，為防止積液進(jìn)一步機(jī)化、形成縮窄性心包炎，心內(nèi)外科討論決定行手術(shù)清除心包積液并行病理以及心包積液的生化、測序檢查，以明確診斷。 考慮到患者病因不明，手術(shù)有不確定性，有可能達(dá)不到預(yù)期目的，在于家屬深入溝通后，出于對安全以及手術(shù)效果的考慮，筆者還是決定行常規(guī)的正中開胸，而不采用側(cè)切或常規(guī)的心包引流小切口手術(shù)。 術(shù)中筆者逐漸打開心包，發(fā)現(xiàn)心包壁明顯增厚約5－6mm，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)心底部以及左室側(cè)壁、后壁有陳舊血性、分隔呈蜂窩狀的包裹性心包積液，將其留取標(biāo)本后盡可能徹底的完全清除；將心包向上完全打開直至胸骨上窩處，筆者發(fā)現(xiàn)心臟表面有一層纖維樣組織將其包裹，心肌的顏色以及心臟的收縮和舒張活動不能被看到，小心游離、剝脫該層纖維樣樣組織，心肌的顏色、心臟的收縮和舒張逐漸顯露在筆者的眼前；直至此時，筆者心中才有了一個明確的診斷，患者的診斷已經(jīng)明確，患者為一個典型的縮窄性心包炎，患者表面的這層纖維樣組織為增厚的臟層心包，其限制住了心臟的收縮和舒張活動，同時由于其不透明使得術(shù)者不能看見心肌的色澤；術(shù)者仔細(xì)的游離、逐漸剝除右心房、右心室、上腔靜脈、下腔靜脈、左心室前壁直至心尖處的增厚的臟層心包，之后筆者進(jìn)一步盡可能多的將增厚的臟層心包予以去除，注意保護(hù)兩側(cè)的膈神經(jīng)、避免損傷到其，術(shù)后患者的中心靜脈壓明顯下降。 該患者是一個典型的縮窄性心包炎患者，有低熱、盜汗等感染癥狀，有納差、嘔吐等癥狀，有遷延不愈的治療史，病程接近兩個月，同之前的病例相比病史相對較短，提示我們心包積液如果遷延不愈、病程超過4周，我們應(yīng)當(dāng)警惕有發(fā)生縮窄性心包炎的可能性，必要時應(yīng)積極手術(shù)治療積極清除心包積液以防止縮窄性心包炎的發(fā)生；該患者比較幸運(yùn)，就診的比較及時，而且醫(yī)生們做出了正確的選擇，如果病程再進(jìn)一步延長，手術(shù)不能及時進(jìn)行，筆者相信臟層心包的剝脫一定會更加困難，甚至很難將其完整剝離，自然手術(shù)效果也就會大打折扣。 綜上所述，遷延不愈的心包積液如果病程超過4周，甚至2－3周，應(yīng)當(dāng)警惕縮窄性心包炎的發(fā)生，必要時應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。

正常心包腔內(nèi)含10-30ml的液體，各種原因引起心包腔內(nèi)液體的積聚超過50ml者稱為心包積液。大多數(shù)心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床癥狀。 （1）心包積液是怎么來的？ 不同國家心包積液患者的病因構(gòu)成明顯不同，發(fā)達(dá)國家以特發(fā)性（50%）為主，其他因素依次為腫瘤性、感染性、醫(yī)源性和結(jié)締組織病，結(jié)核性占比較低。 我國的病因組成為：腫瘤性和結(jié)核性心包積液占將近70%，其他包括結(jié)締組織病、甲狀腺功能減退、心肌梗死后游離壁破裂等。 （2）心包積液有什么表現(xiàn)？ 主要為呼吸困難，乏力，部分患者有發(fā)燒、心前區(qū)疼痛。當(dāng)心包積液使食管受壓時出現(xiàn)吞咽困難，鄰近腹腔臟器受壓時出現(xiàn)惡心或腹脹感。 慢性心包積液患者能參與日?；顒佣鵁o自覺不適感，可逐漸出現(xiàn)癥狀。當(dāng)心包積液迅速增加時，可出現(xiàn)心包壓塞，患者主訴呼吸困難，病情急劇惡化，血壓下降，甚至出現(xiàn)猝死。 （3）心包積液如何診斷？ 結(jié)合患者癥狀體征、既往病史，進(jìn)行胸部X線、超聲心動圖以及CT檢查常易確診。 （4）心包積液如何治療？ 心包積液的處理：對于中等量以上的心包積液可行超聲引導(dǎo)下心包穿刺術(shù)，可判定積液性質(zhì)，緩解心包壓塞癥狀，并且可根據(jù)病因注入抗菌素或化療藥物。心包切開術(shù)適用于大量心包積液，達(dá)到持續(xù)引流的作用。 病因治療：根據(jù)心包穿刺液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及其他相關(guān)檢查，明確積液是感染性、腫瘤性、自身免疫性、醫(yī)源性還是代謝性疾病引起，從而進(jìn)行針對性治療。病因治療決定了心包積液的病程和預(yù)后。