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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 高膽紅素血癥似乎很久沒(méi)更新指南了，這次2022版的更新，由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行解讀。以下文章來(lái)源于中國(guó)當(dāng)代兒科雜志?，作者中國(guó)當(dāng)代兒科雜志摘要2022年9月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新了胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥管理指南，該指南在整理總結(jié)過(guò)去18年循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)及隨訪等內(nèi)容進(jìn)行了更新，現(xiàn)就核心要點(diǎn)進(jìn)行解讀，旨在安全地降低膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)及不必要的干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。正文新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見(jiàn)的疾病之一，嚴(yán)重患兒可遺留長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。為快速有效干預(yù)新生兒高膽紅素血癥，避免膽紅素腦病的發(fā)生，2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）制定了胎齡≥35周新生兒黃疸診療指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2004版AAP指南”）。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定了《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)”）。2022年9月，AAP在總結(jié)過(guò)去18年循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，第一次對(duì)2004版AAP指南進(jìn)行了更新（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2022版AAP指南”）?，F(xiàn)就2022版AAP指南中與新生兒黃疸診療相關(guān)的要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并與2004版AAP指南及2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)做一對(duì)比。1??高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估及監(jiān)測(cè)1.1?高危因素的評(píng)估2022版AAP指南再次強(qiáng)調(diào)每個(gè)新生兒生后均應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，與2004版AAP指南不同的是，新的指南更簡(jiǎn)單易實(shí)施，取消了主要、次要高危因素的分層，也較2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)內(nèi)容更全面。2022版指南所列的高膽紅血癥高危因素包括：（1）較低胎齡（胎齡<40周時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)隨胎齡的減少而逐漸升高）；（2）生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；（3）產(chǎn)科出院前膽紅素測(cè)量值［經(jīng)皮膽紅素（transcutaneousbilirubinometry，TcB）/血清或血漿總膽紅素（totalserumbilirubin，TSB）］接近光療閾值；（4）明確的各種原因引起的新生兒溶血，或因膽紅素增長(zhǎng)過(guò)快而考慮溶血可能［日齡≤24h時(shí)，增加速度≥0.3mg/(dL·h)；日齡>24h，增加速度≥0.2mg/(dL·h)］；（5）產(chǎn)科出院前新生兒已接受光療；（6）父母或兄弟姐妹有光療或換血的既往史；（7）有遺傳性紅細(xì)胞疾?。ㄈ缙咸烟?6-磷酸脫氫酶缺乏癥）家族史；（8）純母乳喂養(yǎng)且攝入不足；（9）頭皮血腫或明顯瘀傷；（10）唐氏綜合征；（11）糖尿病母親分娩的巨大兒。2022版AAP指南強(qiáng)調(diào)高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素的正確評(píng)估，如存在神經(jīng)毒性高危因素需降低光療閾值及升級(jí)治療的水平。2022版AAP指南取消了窒息、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、酸中毒等情況，新增了生后24h內(nèi)臨床狀況不平穩(wěn)，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生對(duì)病情判斷的靈活性及重要性。2022版AAP指南中高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素包括：（1）胎齡<38周（胎齡越小風(fēng)險(xiǎn)越高）；（2）白蛋白<3.0g/dL；（3）任何原因引起的溶血性疾?。ò庖咝匀苎约膊 ⑵咸烟?6-磷酸脫氫酶缺乏癥或其他溶血性疾?。?；（4）新生兒敗血癥；（5）生后24h內(nèi)臨床狀況不平穩(wěn)。1.2?高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)TSB長(zhǎng)期以來(lái)作為診斷高膽紅素血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在高膽紅血癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、指導(dǎo)光療或換血干預(yù)決策中起著重要作用。TcB是無(wú)創(chuàng)檢測(cè)膽紅素的重要手段，實(shí)現(xiàn)了臨床膽紅素變化的無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但容易受膚色的影響。盡管如此，TcB與TSB之間仍有較好的相關(guān)性，研究顯示當(dāng)TSB<15mg/dL時(shí)，兩者差值通常在3mg/dL以內(nèi)。使用TcB篩查可以篩選出需進(jìn)一步完善TSB檢測(cè)的新生兒，以減少臨床不必要的采血。膽紅素的視覺(jué)評(píng)估是通過(guò)臨床體格檢查觀察黃疸范圍來(lái)估計(jì)膽紅素的水平。2022版AAP指南指出，日齡≥3d的足月新生兒黃疸干預(yù)閾值較高，視覺(jué)評(píng)估容易將需要治療的黃疸與輕度黃疸相鑒別。然而，與白種人群相比，黃種人群的視覺(jué)評(píng)估與TcB或TSB存在差異的可能更大，因此筆者建議國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)每位新生兒在7日齡前至少進(jìn)行每日一次的TcB篩查，必要時(shí)完善TSB檢測(cè)。同2004版AAP指南一致，所有新生兒在產(chǎn)科出院前建議每12h進(jìn)行一次膽紅素視覺(jué)評(píng)估，生后<24h出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)黃疸的新生兒，應(yīng)盡快完善TSB或TcB。2022版AAP指南強(qiáng)調(diào)其他新生兒在出生后24~48h或產(chǎn)科出院前應(yīng)進(jìn)行至少一次TSB或TcB檢測(cè)。當(dāng)TcB超過(guò)光療閾值或在閾值3mg/dL范圍內(nèi)，或≥15mg/dL時(shí)，則建議完善TSB檢測(cè)。若有2次及以上的TcB或TSB連續(xù)監(jiān)測(cè)，可通過(guò)膽紅素的升高速度來(lái)評(píng)估后續(xù)發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。如生后24h內(nèi)，膽紅素升高≥0.3mg/(dL·h)，或24h內(nèi)升高≥0.2mg/(dL·h)，則盡快完善直接抗球蛋白試驗(yàn)（directantiglobulintest，DAT）檢測(cè)。2022版指南及2004版指南均建議如母乳喂養(yǎng)的新生兒生后3~4周或配方奶喂養(yǎng)的新生兒生后2周仍有黃疸，應(yīng)測(cè)量TSB及直接（或結(jié)合）膽紅素水平，以明確有無(wú)膽汁淤積。2022版AAP指南指出直接膽紅素和結(jié)合膽紅素的細(xì)微差別，直接膽紅素表示能和偶氮試劑直接反應(yīng)的膽紅素，包括結(jié)合膽紅素、大部分δ-膽紅素及少部分非結(jié)合膽紅素，并建議將直接膽紅素濃度>1.0mg/dL或結(jié)合膽紅素≥0.3mg/dL定義為異常。結(jié)合膽紅素大于TSB的20%已不再認(rèn)為是診斷膽汁淤積的必備條件。直接或結(jié)合膽紅素水平增高提示有病理性膽汁淤積的可能，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以明確病因，如膽道閉鎖、尿路感染、免疫性溶血性疾病、敗血癥及先天性代謝異常等。2?高膽紅素血癥的干預(yù)2022版AAP指南較2004版AAP指南、2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)在干預(yù)治療的閾值方面存在明顯區(qū)別。新的指南在整理總結(jié)近18年有關(guān)光療的潛在危害及提高干預(yù)閾值安全性的新證據(jù)后，將光療及換血的干預(yù)閾值整體提高了一個(gè)安全的范圍，并且根據(jù)有無(wú)高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素將干預(yù)閾值進(jìn)行了差異化設(shè)置，旨在安全地降低膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)及不必要的干預(yù)。同時(shí)，新的指南將不同胎齡的閾值劃分得更加詳細(xì)，更有利于精準(zhǔn)化治療。2.1?光療2.1.1?光療的時(shí)機(jī)光療的主要目的是避免TSB進(jìn)行性升高，減少換血治療風(fēng)險(xiǎn)。新的證據(jù)顯示當(dāng)膽紅素濃度遠(yuǎn)高于2004版AAP指南的換血閾值時(shí)，才有可能發(fā)生膽紅素腦病。另外，越來(lái)越多的證據(jù)顯示光療可能有少見(jiàn)但嚴(yán)重的晚期不良反應(yīng)（如過(guò)敏、癲癇、癌癥等）。因此，為避免過(guò)度光療，將光療閾值提高一個(gè)小的范圍是安全合理的，但需同時(shí)強(qiáng)調(diào)住院期間膽紅素篩查及出院后隨訪的重要性。2022版AAP指南根據(jù)有無(wú)高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、胎齡及生后時(shí)齡，繪制了新的光療閾值圖（圖1和圖2）。由于光療閾值是基于專(zhuān)家意見(jiàn)，并不是強(qiáng)有力的臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患兒具體情況及臨床偏好選擇更低的光療閾值，以減少再入院的風(fēng)險(xiǎn)，但需評(píng)估過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)。如新生兒生后早期膽紅素上升速度過(guò)快，提示后期達(dá)到光療閾值可能性很高，因此在產(chǎn)科住院期間可選擇低于閾值的水平開(kāi)始光療。2.1.2?光療的選擇光療的有效性取決于光療的強(qiáng)度及患兒暴露的表面積（雙面藍(lán)光）。標(biāo)準(zhǔn)光療的輻照度為8~10μW/(cm2·nm)，強(qiáng)光療的輻照度≥30μW/(cm2·nm)。當(dāng)達(dá)到2022版指南光療閾值（圖1和圖2）時(shí)，一般使用窄光譜LED藍(lán)光（波長(zhǎng)約460~490nm）的強(qiáng)光療，在最初24h可使TSB下降30%~40%，較標(biāo)準(zhǔn)光療快2~5倍。2.1.3?光療的監(jiān)測(cè)光療的臨床效果一般在干預(yù)后4~6h內(nèi)顯現(xiàn)。2004版AAP指南推薦光療后4~24h復(fù)測(cè)TSB，2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)推薦光療后6~12h復(fù)測(cè)TSB，對(duì)于溶血癥或TSB接近換血閾值的患兒建議光療后4~6h復(fù)測(cè)。2022版AAP指南建議光療患兒應(yīng)在開(kāi)始光療后12h內(nèi)復(fù)測(cè)TSB，具體的初始TSB測(cè)量時(shí)間及頻率應(yīng)根據(jù)新生兒的日齡、有無(wú)高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、TSB值及變化趨勢(shì)由臨床醫(yī)生綜合判斷。選擇家庭光療的新生兒需每天測(cè)量TSB，如TSB持續(xù)升高且與光療閾值的差值逐漸縮小，或TSB高于光療閾值≥1mg/dL，建議立即住院接受光療。2.1.4?停止光療停止光療的決定應(yīng)充分權(quán)衡減少光療暴露、母嬰分離的獲益與發(fā)生高膽紅素血癥反彈（停止光療后72~96h內(nèi)TSB再次達(dá)到光療閾值）的風(fēng)險(xiǎn)。2022版AAP指南推薦當(dāng)TSB降低至光療閾值2mg/dL以下可停止光療，如存在反彈危險(xiǎn)因素（生后<48h開(kāi)始光療、溶血性疾病、胎齡<38周、光療停止時(shí)與光療閾值相比TSB較高、喂養(yǎng)不足及體重增長(zhǎng)欠佳、有高膽紅素血癥及高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素等），可適當(dāng)延長(zhǎng)光療時(shí)間。2.1.5?光療后的隨訪光療后隨訪在既往的指南及共識(shí)中均未給出明確建議。2022版AAP指南表示光療后隨訪的時(shí)機(jī)取決于高膽紅素血癥反彈的風(fēng)險(xiǎn)，具體隨訪時(shí)間見(jiàn)表1。2022版AAP指南推薦隨訪膽紅素可選擇測(cè)量TcB。2.2?照護(hù)升級(jí)及換血療法2.2.1?照護(hù)升級(jí)2022版AAP指南提出照護(hù)升級(jí)的概念，它是指對(duì)膽紅素升高或迅速增加的新生兒需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，以減少換血治療風(fēng)險(xiǎn)。照護(hù)升級(jí)的閾值比換血閾值低2mg/dL，當(dāng)新生兒的TSB達(dá)到照護(hù)升級(jí)閾值時(shí)，應(yīng)立即升級(jí)照護(hù)級(jí)別，并盡快將患兒轉(zhuǎn)至能開(kāi)展換血療法的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。照護(hù)升級(jí)的患兒應(yīng)立即接受靜脈補(bǔ)液及強(qiáng)光療。2022版AAP指南建議溶血性疾病患兒靜脈輸注免疫球蛋白（0.5~1g/kg）需更加謹(jǐn)慎。靜脈輸注免疫球蛋白可能無(wú)法預(yù)防Rh溶血病患兒的換血治療，對(duì)非Rh新生兒溶血病（如ABO溶血）的影響尚不明確，且有觀察性研究顯示靜脈輸注免疫球蛋白可能與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎有關(guān)，因此建議當(dāng)強(qiáng)光療后TSB升高或接近換血水平（2~3mg/dL），且無(wú)換血條件時(shí)可考慮使用。在照護(hù)升級(jí)期間應(yīng)每2h測(cè)量一次TSB，如TSB降至照護(hù)升級(jí)閾值以下，可考慮按常規(guī)光療處理。2.2.2?換血療法2022版AAP指南根據(jù)患兒有無(wú)高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、胎齡及生后小時(shí)齡，制定了新的換血標(biāo)準(zhǔn)（圖3和圖4）。同時(shí)建議繼續(xù)將膽紅素/白蛋白比值（bilirubintoalbuminratio，B/A比值）作為換血決策的參考：如胎齡≥38周無(wú)神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達(dá)8.0，胎齡≥38周伴有至少1項(xiàng)神經(jīng)毒性高危因素或胎齡35~37周無(wú)神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達(dá)7.2，胎齡35~37周伴有至少1項(xiàng)神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達(dá)6.8。另外，2022版AAP指南強(qiáng)調(diào)如患兒有急性膽紅素腦病表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行換血療法。當(dāng)TSB達(dá)到換血閾值時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行換血準(zhǔn)備。如在準(zhǔn)備階段復(fù)查T(mén)SB低于換血閾值，且患兒無(wú)膽紅素腦病表現(xiàn)，則應(yīng)考慮推遲換血，繼續(xù)強(qiáng)光療及補(bǔ)液治療，每2h復(fù)測(cè)TSB，直至低于照護(hù)升級(jí)閾值以下，將按常規(guī)光療處理。換血療法推薦選擇濃縮的洗滌紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿混合至紅細(xì)胞比容約40%。換血治療清除膽紅素的功效與置換血漿中的白蛋白含量直接相關(guān)，當(dāng)紅細(xì)胞比容接近40%時(shí)，混合血中含有較高的白蛋白量，更有利于增加體內(nèi)膽紅素的清除。3?出院后的隨訪與2004版AAP指南使用小時(shí)膽紅素列線圖來(lái)評(píng)估嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同，2022版AAP指南建議使用膽紅素測(cè)值與光療閾值的差異來(lái)確定產(chǎn)科出院后隨訪計(jì)劃。生后12h后考慮出院的新生兒，應(yīng)計(jì)算最接近出院時(shí)測(cè)量的膽紅素值與光療閾值之間的差異，根據(jù)圖5指導(dǎo)隨訪，而所有在生后12h內(nèi)出院的新生兒均應(yīng)在生后24~48h隨訪膽紅素。4?小結(jié)與展望相較于2004版AAP指南及2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)，2022新版指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)高膽紅血癥神經(jīng)毒性高危因素的評(píng)估及識(shí)別，細(xì)化了光療及換血閾值的胎齡分層，且整體提升了干預(yù)閾值。然而，這樣的更新對(duì)完善新生兒出院后隨訪制度提出了更高要求。另外，2022版AAP指南與2004版指南一樣，最大的弊端是缺乏對(duì)胎齡<35周的新生兒提供治療建議，因此，在早產(chǎn)兒高膽紅素血癥管理中，仍需參考2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)。同時(shí)，考慮到黃疸存在的人群種族差異性，積極開(kāi)展基于國(guó)內(nèi)新生兒人群的新生兒黃疸臨床研究，并基于這些研究證據(jù)更新國(guó)內(nèi)指南，將為我國(guó)新生兒科醫(yī)師管理高膽紅素血癥提供更有針對(duì)性的參考?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】略2022年12月27日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 （1）經(jīng)皮測(cè)黃疸儀目前臨床常用的黃疸儀主要有Minolta?JM系列、JH20系列、JD系列、NJ33型、BiliChek型等。JM-103、JH20-1C是目前國(guó)內(nèi)的主流型號(hào)。該類(lèi)型號(hào)的黃疸儀，改進(jìn)了電路和光路，減少了膚色差異對(duì)結(jié)果的影響，比舊的型號(hào)準(zhǔn)確性有了較大提高。然而不同品牌測(cè)得的同一患兒經(jīng)皮膽紅素值有一定差距（甚至相差高達(dá)3~4mg/dl[2]），故建議監(jiān)測(cè)黃疸時(shí)不要混用。2013年國(guó)內(nèi)開(kāi)始用BiliChek型經(jīng)皮測(cè)黃疸儀，能夠?qū)⑿律鷥浩つw各種成分的干擾完全剔除，結(jié)果更為準(zhǔn)確可靠。其附帶的獨(dú)有貼片，可以使遮蓋部位皮膚不受光療影響，更準(zhǔn)確地測(cè)定光療后的經(jīng)皮膽紅素值?。（2）光療光療使聚集在皮下組織的膽紅素轉(zhuǎn)變移去，皮下膽紅素與血中膽紅素下降不成比例，會(huì)嚴(yán)重地影響經(jīng)皮測(cè)新生兒黃疸的準(zhǔn)確性。Grabenhenrich等??研究表明，光療后的第1個(gè)8h內(nèi)，經(jīng)皮測(cè)新生兒黃疸的準(zhǔn)確性最差，24h后其準(zhǔn)確性才與光療前相似。所以為了減少光療對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響，近年來(lái)很多學(xué)者在開(kāi)始光療前用不透光貼片遮蓋測(cè)量部位，檢測(cè)遮蓋部位經(jīng)皮膽紅素值，得到了較為滿意的結(jié)果?。剛完成的一項(xiàng)研究也表明：光療前，用直徑2cm不透光圓形貼片遮蓋左胸，然后監(jiān)測(cè)遮蓋下皮膚的經(jīng)皮膽紅素值，與血清總膽紅素對(duì)照，發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確性遠(yuǎn)好于不遮蓋部位，可替代血清總膽紅素用于新生兒黃疸的監(jiān)測(cè)，減少反復(fù)抽血的痛苦?。（3）測(cè)定部位臨床上常用來(lái)檢測(cè)經(jīng)皮膽紅素值的部位有胸骨、前額（眉心）、臉頰、肩胛等。計(jì)算方式有：僅取一個(gè)部位值、前額+胸骨的平均值等。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最佳的部位是胸骨、前額?。（4）黃疸水平黃疸太輕（血清總膽紅素<10mg/dl）或黃疸太重（（血清總膽紅素>20mg/dl），經(jīng)皮膽紅素值都不太準(zhǔn)確。只有在中度黃疸水平時(shí)，經(jīng)皮膽紅素值才相對(duì)準(zhǔn)確。而在臨床上，黃疸太輕時(shí)，無(wú)需監(jiān)測(cè)處理；黃疸太重時(shí)，就會(huì)立刻抽血檢查并積極光療了。所以只有在中度黃疸水平時(shí)，才需要反復(fù)監(jiān)測(cè)黃疸，及時(shí)決策是否需要光療，而此時(shí)經(jīng)皮測(cè)黃疸儀相對(duì)準(zhǔn)確，還是非常適合臨床應(yīng)用的?。（5）胎齡體重一般來(lái)說(shuō)胎齡體重越大，經(jīng)皮測(cè)新生兒黃疸的準(zhǔn)確性越好?。但針對(duì)早產(chǎn)兒的相關(guān)研究相對(duì)較少，結(jié)論并不一致。一項(xiàng)薈萃分析顯示：經(jīng)皮測(cè)黃疸儀也能夠可靠地評(píng)估早產(chǎn)兒黃疸水平，指導(dǎo)黃疸的管理，減少采血?。（6）日齡出生24h內(nèi)，經(jīng)皮測(cè)新生兒黃疸的準(zhǔn)確性欠佳。因此建議經(jīng)皮測(cè)黃疸儀用于出生24h后新生兒高膽紅素血癥的管理?。（7）種族膚色深膚色會(huì)導(dǎo)致經(jīng)皮測(cè)新生兒黃疸值略高。但對(duì)于新型的BiliChek膽紅素測(cè)定儀來(lái)說(shuō)，種族膚色對(duì)經(jīng)皮膽紅素值影響不大?。（8）其他因素（貧血、性別、伴隨疾病、重復(fù)測(cè)定）一般貧血不影響經(jīng)皮膽紅素值的準(zhǔn)確性。當(dāng)血清總膽紅素相同時(shí)，男嬰經(jīng)皮膽紅素值可能略低于女?huà)搿⒔】敌律鷥航?jīng)皮膽紅素值可能略低于患病新生兒。重復(fù)測(cè)定2次的均值好于僅測(cè)定1次的值，與重復(fù)測(cè)定3次的均值一致?。2022年06月29日928
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 我們需要注意孩子的大便顏色，如果大便顏色是金黃色、黃綠色或者棕色，說(shuō)明孩子沒(méi)有膽管梗阻的情況。因?yàn)槟懙拦Ｗ璧暮⒆右驗(yàn)槟懼挪煌〞?，他們的大便顏色多很淺，早期淡綠色，后期呈現(xiàn)灰白色的陶土樣。膽道梗阻時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損傷肝臟，尤其是膽道閉鎖手術(shù)的時(shí)間窗比較短，一旦錯(cuò)過(guò)，預(yù)后會(huì)很差，所以黃疸的孩子觀察大便的顏色非常重要。對(duì)于一個(gè)看似健康而黃疸持續(xù)不退的孩子，就醫(yī)還是有必要，至少可以讓醫(yī)生初步排查一下溶血、感染、代謝等其他少見(jiàn)疾病。同時(shí)，我們可以通過(guò)生長(zhǎng)曲線來(lái)監(jiān)測(cè)孩子的體重增長(zhǎng)，如果體重增幅良好，我們就不必過(guò)于擔(dān)心。盡管母乳性黃疸對(duì)孩子幾乎沒(méi)什么影響，但也有極少部分孩子會(huì)出現(xiàn)核黃疸，所以需要定期到醫(yī)生那里隨訪、監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素等，部分母乳性黃疸的孩子也是需要照光治療。絕大部分母乳性黃疸的孩子沒(méi)必要停止母乳喂養(yǎng)，即使孩子需要照光治療，仍可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。不論什么原因引起的黃疸，我們都沒(méi)有必要給孩子用益生菌以及茵梔黃之類(lèi)的中成藥。2022年02月04日721
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 母乳喂養(yǎng)期間出現(xiàn)的黃疸≠母乳性黃疸。母乳性黃疸無(wú)法通過(guò)化驗(yàn)手段明確，所以診斷前要排除其他可能導(dǎo)致黃疸加重以及消退緩慢的種種疾病。排查基于病史、體檢，以及必要的輔助檢查（如血檢或超聲）和定期隨訪。一個(gè)黃疸消退延長(zhǎng)的母乳喂養(yǎng)兒，即使?fàn)顟B(tài)良好、體重增長(zhǎng)正常，也不能肯定就是母乳性黃疸，因?yàn)橛胁糠帜懼俜e癥患兒的早期生長(zhǎng)發(fā)育也無(wú)明顯特殊。對(duì)于黃疸消退緩慢的小嬰兒，除了排查先天性甲減外（生后足底血篩查已在國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院普及），接著就要重點(diǎn)排查有無(wú)膽汁淤積癥（膽汁排泄障礙，特點(diǎn)是血直接膽紅素增高）。經(jīng)皮黃疸測(cè)定雖然方便，可動(dòng)態(tài)了解黃疸變化，但有局限：無(wú)法區(qū)分是直接膽紅素還是間接膽紅素增高，還受到膚色深淺的影響；觀察尿、便顏色同樣有局限：有一定主觀性，而且膽汁淤積癥患兒早期的尿、便顏色并無(wú)明顯改變；所以對(duì)于3周齡時(shí)持續(xù)存在黃疸的小嬰兒，不論是否母乳喂養(yǎng)，血檢了解直接膽紅素水平是一個(gè)可靠的做法。不過(guò)，目前指尖血查膽紅素沒(méi)有普及，而靜脈抽血又有一定創(chuàng)傷（多是股靜脈和頸靜脈穿刺），所以抽血總是一個(gè)不得已的痛苦決定。抽血會(huì)痛苦，但無(wú)血檢結(jié)果，我們又無(wú)法排除疾病因素，這就是困境。2022年02月04日580
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。 對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（如下） 當(dāng)膽紅素水平超過(guò)95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。 或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考。如下 根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)342 μmol/L (20 mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)427 μmol/L(25 mg/dl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)510 μmol/L(30 mg/dl)。2021年08月02日3728
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張國(guó)慶副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 新生兒科 很多家長(zhǎng)對(duì)于黃疸認(rèn)識(shí)不夠。一方面是一部分家長(zhǎng)對(duì)輕微的黃疸憂心忡忡。另一方面是一些家長(zhǎng)對(duì)嚴(yán)重的黃疸視而不見(jiàn)，甚至醫(yī)務(wù)人員的孩子也發(fā)生膽紅素腦病。希望這篇文章對(duì)寶媽寶爸有所幫助，如果能夠減少一例膽紅素腦病的發(fā)生那也是功德無(wú)量。 1.什么是新生兒黃疸？ 大部分的新生兒在生命的早期都會(huì)出現(xiàn)皮膚的黃染。50%的足月兒，80%早產(chǎn)兒都會(huì)有肉眼可見(jiàn)的黃疸。黃疸就是膽紅素在皮膚和鞏膜上的顏色。新生兒黃疸時(shí)眼淚、尿液也會(huì)發(fā)黃。 2.黃疸是怎么產(chǎn)生的？ 膽紅素是血紅素降解的產(chǎn)物，主要是由衰老的紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的。新生兒期出現(xiàn)黃疸的原因有兩大方面，即膽紅素的產(chǎn)生增加，以及膽紅素的代謝出現(xiàn)障礙。因?yàn)闋可娴竭^(guò)多專(zhuān)業(yè)內(nèi)容，這部分不多說(shuō)了。 3.黃疸的危害是什么？ 膽紅素是具有細(xì)胞毒性的，尤其是游離的膽紅素具有神經(jīng)毒性，可以導(dǎo)致膽紅素腦病。究其原因有以下幾點(diǎn)：幼年的腦代謝旺盛，對(duì)膽紅素的毒性敏感；新生兒血腦屏障發(fā)育尚不完善；腦細(xì)胞幾乎不可再生，死一個(gè)少一個(gè)。 4.黃疸的病因是什么？ 家長(zhǎng)總想知道寶寶黃疸的原因是什么。常見(jiàn)的黃疸原因有以下這些：母嬰血型不合的溶血（母親是O型血，孩子是A型或B型血；或者母親是Rh陰性，孩子是Rh陽(yáng)性）；頭顱血腫、體內(nèi)的血腫；細(xì)菌或病毒感染； 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的缺乏（南方更多見(jiàn)）；肝臟代謝膽紅素的功能不足；喂養(yǎng)問(wèn)題（奶量和熱卡攝入不足）；母乳性黃疸等。有時(shí)候黃疸可能有多重因素導(dǎo)致?，F(xiàn)在雖然醫(yī)學(xué)有了很大的進(jìn)步，還有30%左右的黃疸不能明確原因。 母親是O型血，孩子是A型和B型血，可能會(huì)發(fā)生ABO溶血，也可能不發(fā)生溶血，個(gè)體差異很大。中國(guó)人絕大部分是Rh陽(yáng)性，如果母親是Rh陰性，父親是Rh陽(yáng)性，第一胎一般不會(huì)發(fā)生溶血，但是第二胎肯定會(huì)發(fā)生溶血，并且是一胎比一胎嚴(yán)重。因此如果想生二胎甚至三胎的Rh陰性的母親，在分娩第一胎后，可以注射抗RhD的抗體，可以減輕溶血癥狀。這種抗體過(guò)去香港才有，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)少數(shù)大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)好像也進(jìn)口了。 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥已經(jīng)納入了新生兒疾病篩查的范疇。如果有異常，篩查機(jī)構(gòu)會(huì)告知家長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)查。家長(zhǎng)拿到新生兒篩查的條形碼，也記得按時(shí)查查結(jié)果。 母乳喂養(yǎng)好處很多，但是母乳喂養(yǎng)的孩子的黃疸是普遍高于吃配方奶的孩子的，具體的原因尚為得到公認(rèn)。如果停母乳三天，黃疸顯著消退，那提示有母乳性黃疸的可能。母乳性黃疸預(yù)后良好，還沒(méi)有因此造成腦損害的報(bào)道。 5.黃疸怎么測(cè)量？ 最簡(jiǎn)單的方法是目測(cè)。用手指按壓寶寶的皮膚，松開(kāi)手指會(huì)留下一個(gè)印跡，如果看到皮膚是黃色的就存在黃疸。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，顏面黃染，血膽紅素的值大于5mg/dl；如果四肢都有黃染了，膽紅素值不低于15mg/dl，要趕緊去醫(yī)院了。但是目測(cè)的辦法需要一定的經(jīng)驗(yàn)，即使有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生也會(huì)看走眼。 經(jīng)皮膽紅素測(cè)量?jī)x是相對(duì)沒(méi)有創(chuàng)傷也較為準(zhǔn)確的方法。一般測(cè)量前額、胸部。如果小朋友皮膚比較黑或剛經(jīng)過(guò)藍(lán)光治療，誤差會(huì)比較大。此外，任何一種黃疸儀都有測(cè)量范圍，超出范圍也會(huì)造成比較大的誤差。 抽血查血清膽紅素是最準(zhǔn)確的方法，只是寶寶要受苦了?；?yàn)單上與黃疸直接相關(guān)的是 總膽紅素、 直接膽紅素和 間接膽紅素。一般來(lái)說(shuō)，“直接膽紅素”+“間接膽紅素”=“總膽紅素”。家長(zhǎng)要注意間接膽紅素的數(shù)值，因?yàn)橹挥虚g接膽紅素才能進(jìn)入大腦，造成腦損害。如果是直接膽紅素增高，那說(shuō)明肝實(shí)質(zhì)有損害了 6.什么叫病理性黃疸 家長(zhǎng)就診時(shí)喜歡問(wèn)：“我家娃是不是病理性黃疸？”這個(gè)問(wèn)題即簡(jiǎn)單又復(fù)雜。以下這些情況都是“病理性”的：黃疸持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，足月兒超過(guò)14天還有黃疸；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；黃疸出現(xiàn)很早，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；黃疸值高，達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)。家長(zhǎng)可以自行對(duì)號(hào)入座。醫(yī)生更在乎黃疸是不是要干預(yù)，而不是刻意區(qū)分病理性的還是生理性的黃疸。因?yàn)橐徊糠植±硇渣S疸觀察就可以了，不需要治療，但這并不是說(shuō)不需要治療就是正常的。2020年12月26日3661
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2020年07月28日2714
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 黃疸與黃疸儀 新生兒檢查時(shí)有一項(xiàng)是查‘黃疸’的，醫(yī)生用個(gè)儀器在寶寶額頭或臉上一放，顯示一個(gè)數(shù)值，這個(gè)數(shù)值是提示寶寶體內(nèi)的膽紅素水平的，以此來(lái)判斷寶寶黃疸的嚴(yán)重程度。我們?cè)谂R床上把這個(gè)檢查叫‘經(jīng)皮測(cè)疸’。 我們來(lái)說(shuō)一下，這項(xiàng)檢查需要注意的地方： 1.它只是提示作用，并不是體內(nèi)膽紅素的準(zhǔn)確值，因?yàn)闀?huì)受各種因素影響，比如膚色、貧血、皮膚厚度等； 2.也因?yàn)槭菧y(cè)量的皮膚，其中的血液體積僅占不到1%，因此所測(cè)得值應(yīng)是血管外組織中的膽紅素濃度，所以并不能直接反映血管內(nèi)膽紅素水平； 3.因?yàn)闄z查方法簡(jiǎn)單無(wú)痛苦，寶寶樂(lè)于接受，可以作為動(dòng)態(tài)觀察黃疸的方法； 4.在醫(yī)生認(rèn)為測(cè)得的數(shù)值高了的情況下，是需要抽血查肝功的，因?yàn)楦喂χ械哪懠t素才是寶寶黃疸的真實(shí)數(shù)據(jù)； 5.黃疸寶寶常常會(huì)接受藍(lán)光照射退黃，經(jīng)皮測(cè)疸一般要在藍(lán)光照射結(jié)束后2小時(shí)進(jìn)行，否則會(huì)影響結(jié)果； 6.測(cè)得值單位有兩種: μmol/L與mg/dl，二者換算方法為前者為后者的17.1倍； 7.有研究認(rèn)為：新生兒日齡越大測(cè)得值越準(zhǔn)確可靠，建議經(jīng)皮檢查黃疸用于出生24 h后新生兒高膽紅素血癥的管理。 8.JM-103、JH20-1C等型號(hào)測(cè)定儀，是目前國(guó)內(nèi)的主流型號(hào)，通過(guò)改進(jìn)電路減少了膚色等影響。2013年后出產(chǎn)的BiliChek型號(hào)幾乎可忽略膚色的影響； 9.不同型號(hào)黃疸儀測(cè)得的同一患兒的黃疸值是有一定差距，因此不能混用，家長(zhǎng)朋友在監(jiān)測(cè)寶寶黃疸時(shí)不要多家醫(yī)院比較，沒(méi)有意義； 10.使用新型黃疸儀，血紅蛋白濃度不影響檢查的準(zhǔn)確性。2020年04月13日2600
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姚娟主治醫(yī)師 十堰市人民醫(yī)院 兒科 新生兒高膽紅素血癥是新生兒科比較常見(jiàn)的疾病之一。約60%-70%新生兒出生后3—5天開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，監(jiān)測(cè)黃疸值在安全范圍內(nèi)，不伴抽搐、角弓反張等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，此為生理性黃疸。一部分新生兒出生24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸，或者短時(shí)間內(nèi)黃疸值上升很快，甚至伴有皮膚蒼白，查血常規(guī)血紅蛋白值明顯下降等異常，臨床多見(jiàn)于感染或者溶血所致黃疸。此外還有一部分為酶學(xué)異常，比如G6PD酶的缺乏。這些均為病理性黃疸。不知道各位寶媽寶爸們看明白了嗎？ 判斷黃疸為生理性或病理性方法如下： 1、出生以后24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸； 2、黃疸上升特別快，每天通過(guò)儀器檢測(cè)黃疸超過(guò)5mg/dl，是病理性； 3、黃疸明明已消退，但又開(kāi)始出現(xiàn)，也是病理性的黃疸之一； 4、通過(guò)查血，有一個(gè)指標(biāo)叫做直接膽紅素，如果直接膽紅素增高，也是非常明顯，也是病理性的黃疸之一。掌握并按照以上幾點(diǎn)去判斷，符合其中的一條都是需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的病理性黃疸。需及時(shí)趕到醫(yī)院治療，避免高膽紅素血癥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆性損害，嚴(yán)重者需要換血治療。2020年03月10日2544
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新生兒黃疸相關(guān)科普號(hào)
曾紀(jì)曉醫(yī)生的科普號(hào)
曾紀(jì)曉 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心
兒童外科 胃腸外科
2806粉絲29.3萬(wàn)閱讀
張國(guó)慶醫(yī)生的科普號(hào)
張國(guó)慶 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
新生兒科
6046粉絲1.7萬(wàn)閱讀
劉俊舉醫(yī)生的科普號(hào)
劉俊舉 主任醫(yī)師
揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院
兒科
6138粉絲56.6萬(wàn)閱讀