胸壁結(jié)核

右側(cè)全肺術(shù)后，胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)，巨大殘腔感染，引流管無法拔除，難道要終身帶管？來上海七院住院8天，花費(fèi)四萬，最強(qiáng)抗感染組織填充，一次治愈，讓復(fù)發(fā)概率降到最低。術(shù)前胸部CT見巨大殘腔，內(nèi)積膿。術(shù)后2月復(fù)查CT大網(wǎng)膜完全填充膿腔，復(fù)發(fā)可能降到最低。

很多病人經(jīng)常會(huì)問：我怎么就得了胸壁結(jié)核了呢？胸壁結(jié)核的發(fā)生機(jī)制主要有3種：1、直接侵及，這種情況最常見。病人常有結(jié)核性胸膜炎病史，胸腔內(nèi)遺留有結(jié)核病灶，如胸膜增厚或鈣化等，在抵抗力降低的情況下，結(jié)核病灶活動(dòng)，直接侵蝕胸壁形成胸壁結(jié)核；2、淋巴結(jié)化膿，這種情況較少見。常發(fā)生于前胸壁，主要是結(jié)核桿菌侵及胸骨旁淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)壞死液化，形成局部膿腫；3、肋骨結(jié)核波及周圍組織，這種情況最少見。一般病人先有外傷，造成肋骨骨折或扭挫傷，隨后結(jié)核桿菌在肋骨受損部位生長繁殖，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，形成肋骨結(jié)核病灶，化膿波及周圍組織，形成胸壁結(jié)核。

一、概述：胸壁結(jié)核是一種常見的肺外結(jié)核，常發(fā)生于肺或胸膜結(jié)核或與其他部位結(jié)核并存，可在胸壁肋骨內(nèi)外側(cè)形成啞鈴狀。早期臨床表現(xiàn)不典型，易導(dǎo)致診斷及治療不及時(shí)，病情進(jìn)展為胸壁寒性膿腫，膿腫破潰后形經(jīng)久不愈的慢性竇道，造成混合感染。 二、病因：胸壁結(jié)核一般繼發(fā)于胸膜或縱隔淋巴結(jié)核，或肺結(jié)核病變等結(jié)核分枝桿菌，是結(jié)核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各種組織導(dǎo)致。其病原體主要為結(jié)核分枝桿菌，可通過結(jié)核病患者咳嗽、打噴嚏等方式傳播。好發(fā)于20～40歲青、中年，HIV感染者免疫抑制劑使用者，嬰幼兒、老年人、慢性病病人，免疫力低下者，既往結(jié)核未規(guī)律治療者等?？赡芤?yàn)榍嗄耆说纳畈灰?guī)律，工作壓力大，經(jīng)常熬夜、喝酒。除此以外，青年人流動(dòng)性大且聚會(huì)多，容易導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的集體感染。而機(jī)體免疫力低下、環(huán)境影響等也與本病有關(guān)。 三、癥狀：胸壁結(jié)核全身癥狀多不明顯。病人可有疲倦、盜汗、低熱、虛弱等癥狀。一般情況下，患者在午后的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)體溫超過37.2℃的情況，但一般不會(huì)超過38℃?；颊哂X得自己最近乏力，使不上勁，夜間醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)自己全身是汗。多數(shù)病人除存在局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，故稱為寒性膿腫。胸壁結(jié)核容易并發(fā)肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、慢性竇道、繼發(fā)感染等等情況。如合并混合感染可出現(xiàn)紅腫疼痛。 四、就診指導(dǎo)：病人如有結(jié)核病史，或有結(jié)核癥狀，出現(xiàn)局限性胸壁外凸，卻無明顯紅腫，觸及有輕度波動(dòng)感和疼痛等冷膿腫表現(xiàn)，且癥狀持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查，排除胸壁結(jié)核。建議首選專科醫(yī)院排確定是否為胸壁結(jié)核。 五、治療指導(dǎo)：胸壁結(jié)核是因?yàn)榻Y(jié)核桿菌感染引起的一種疾病，患病后需用抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療。全身的慢性感染或破潰感染，還需用抗生素控制感染，在充分抗結(jié)核后，行外科手術(shù)。胸壁結(jié)核需綜合治療，加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力、內(nèi)外科等綜合治療。

胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變，多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。 病理： 胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織，包括骨骼系統(tǒng)和軟組織部分；胸壁結(jié)核膿腫起源于胸壁深處淋巴結(jié)者較多，穿透肋間肌蔓延至胸壁淺部皮下層，往往在肋間肌層里外各存在一個(gè)膿腔，中間則有孔道相通，從而形成啞鈴狀膿腫。有的膿腫穿通肋間肌之后，因重力墜積作用，逐漸向外、向下沉降至胸壁側(cè)面或上腹壁。 臨床表現(xiàn)和診斷： 胸壁結(jié)核全身癥狀多不明顯。若原發(fā)結(jié)核病灶尚處于活動(dòng)期，患者則有疲倦、盜汗、低熱、虛弱等癥狀。多數(shù)患者除存在局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，故稱為寒性膿腫。若膿腫穿破皮膚，常排出無臭的混濁膿液，伴有干酪樣物質(zhì)排出，經(jīng)久不愈，形成潰瘍或竇道，且其邊緣往往有懸空現(xiàn)象。若寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染，可出現(xiàn)急性炎癥癥狀。 胸壁無痛軟塊，按之有波動(dòng)，首先應(yīng)考慮胸壁結(jié)核的可能性。穿刺若抽得膿液，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)陰性，多可確定診斷。穿刺部位應(yīng)選在膿腫上方，避免垂直刺人而致膿液沿針道流出形成瘺管。胸部X線檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺、胸膜或肋骨結(jié)核病變，但X線檢查陰性并不能排除胸壁結(jié)核的可能。若有慢性瘺管或潰瘍，可行病變部位活檢有助于明確診斷。鑒別診斷應(yīng)與化膿性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病相鑒別。 治療： 由于胸壁結(jié)核是全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，故首先應(yīng)采用全身抗結(jié)核藥物治療。有活動(dòng)性結(jié)核時(shí)不可進(jìn)行手術(shù)治療。在上述全身治療基礎(chǔ)上，對(duì)于胸壁結(jié)核膿腫可行穿刺排膿并注人抗結(jié)核藥物。手術(shù)治療胸壁結(jié)核的原則要求徹底切除病變組織，包括受累的肋骨、淋巴結(jié)和有病變的肋間肌、胸膜等，切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，反復(fù)沖洗后用健康帶蒂肌瓣充填以消除殘腔。有時(shí)胸壁結(jié)核病變可能通向胸膜腔或肺組織，因此應(yīng)作好開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)畢胸壁需加壓包扎以防止殘腔積液；必要時(shí)留置引流，24小時(shí)后拔除引流再加壓包扎。 結(jié)核膿腫合并化膿性感染時(shí)，應(yīng)先切開引流，待局部感染控制后再按上述原則進(jìn)行處理。

臨床常見部分患者發(fā)現(xiàn)胸壁長了個(gè)大腫塊，不痛、不紅、不腫，去小醫(yī)院行手術(shù)切除后，發(fā)現(xiàn)里面有液行壞死物，術(shù)后切口一直不愈合，并不適“流膿”，這時(shí)有部分醫(yī)生可能開始考慮結(jié)核，會(huì)建議患者來結(jié)核外科診治！甚至也有部分患者發(fā)現(xiàn)腫塊后不在意，未予治療，直到腫塊破了，化膿了，才去醫(yī)院，當(dāng)作“小病”換藥治療，確一直不好，最后去結(jié)核外科尋求幫助。以上情況均應(yīng)考慮胸壁結(jié)核可能，而且多數(shù)患者最后的診斷都是胸壁結(jié)核！胸壁結(jié)核即是結(jié)核病變發(fā)生在胸壁的情況，一般前胸壁居多，可能繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、肋骨下淋巴結(jié)結(jié)核，甚至肋骨結(jié)核，多是全身結(jié)核病變的局部表現(xiàn)。胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫（即腫塊不痛、不紅、不腫、不發(fā)熱）或慢性胸壁竇道形成（持續(xù)流膿，遷延不愈）。一、胸壁結(jié)核怎么診斷？外觀表現(xiàn)：胸壁無痛性腫塊,觸之有波動(dòng)，不紅不腫，或者切口持續(xù)流膿、不愈合，應(yīng)考慮胸壁結(jié)核的可能。結(jié)合病史：既往有結(jié)核病史，如肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸、骨結(jié)核，及其他部分胸壁結(jié)核，應(yīng)高度考慮胸壁結(jié)核；如無相關(guān)結(jié)核病史，血液檢查結(jié)核抗體及PPD實(shí)驗(yàn)陽性的患者，也應(yīng)考慮。胸部CT檢查：胸部CT除了可以顯示胸壁膿腫，還可查找肺內(nèi)及胸膜是否存在結(jié)核病，胸壁腫塊相鄰肋骨是否有破壞。如有，應(yīng)考慮胸壁結(jié)核可能大。腫塊化驗(yàn)：腫塊穿刺若抽得膿液（或流出），可行結(jié)核菌涂片或取腫塊組織行病理檢查，如果有陽性發(fā)現(xiàn)即可明確診斷。二、胸壁結(jié)核怎么治療？胸壁結(jié)核是全身結(jié)核病變的一部分，故胸壁結(jié)核的治療應(yīng)首先行全身抗結(jié)核治療，在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上行如下治療：外科手術(shù)治療，即胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)手術(shù)，是胸壁結(jié)核的主要有效的治療方法，一般在全身抗結(jié)核治療半月左右（具體以病情及醫(yī)生判斷確定）即可行手術(shù)治療，手術(shù)中需把所有病變壞死組織，包括病灶內(nèi)的各種干酪樣壞死物、受侵犯的肋骨肋軟骨等病變完全清除干凈，殘留空腔留置藥物后用肌瓣填塞，切口加壓包扎（必要時(shí)置放引流管、引流條等）。穿刺抽液、切開引流等，對(duì)于已完全形成膿腫的胸壁結(jié)核患者，可于膿腫上方行穿刺抽膿液，注藥等方法治療。對(duì)于部分病變局限，已經(jīng)破潰或即將破潰的患者可行切開引流治療。不過以上治療方法僅能是少部分患者治愈，或者僅是手術(shù)治療前減輕癥狀的過度治療，多數(shù)患者最終仍然需要手術(shù)行徹底的病灶清除治療。三、胸壁結(jié)核為什么容易復(fù)發(fā)？胸壁結(jié)核手術(shù)看似簡單，但多數(shù)醫(yī)院做起來復(fù)發(fā)率極高。其原因多由對(duì)胸壁結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，對(duì)術(shù)中處理經(jīng)驗(yàn)缺乏。具體多為：①術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間不夠，甚至不行抗結(jié)核治療直接手術(shù)，常發(fā)生在部分基層醫(yī)院及非?？漆t(yī)院；②術(shù)中病灶清除不徹底常遺留病灶（如遠(yuǎn)處竇道、病變肋骨及肋骨下病變等）；③術(shù)后殘腔未行加壓包扎，或加壓不充分；④術(shù)后抗結(jié)核藥物使用不當(dāng)，或部分患者未能按要求足量足時(shí)使用抗結(jié)核藥物。我院胸壁結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為3.7%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)平均水平，而我們的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因積累大量的胸壁結(jié)核治療經(jīng)驗(yàn)，治愈成功率更高，復(fù)發(fā)率更低。胸壁結(jié)核不是大問題，確也不是普通的小問題！參考：結(jié)核病治療學(xué)李亮主編協(xié)和胸外科學(xué)第二版張志庸就診咨詢：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話咨詢，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛄粞匀缧杳嬖\請(qǐng)?zhí)崆邦A(yù)約，并至7號(hào)樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！

1.哪些疾病的患者術(shù)后需要口服結(jié)核藥物？一句話，結(jié)核患者術(shù)后都需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物，無論什么結(jié)核，包括但不限于肺結(jié)核（毀損肺、空洞、結(jié)核球、咳血、耐多藥等）、結(jié)核性膿胸、胸壁結(jié)核、脊柱結(jié)核等。2.術(shù)后為什么需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物？結(jié)核病的治療原則是全程、規(guī)律、聯(lián)合、早期、適量。外科治療結(jié)核病的目的是切除結(jié)核病灶：進(jìn)而提高藥物治療效果、防治其引起的并發(fā)癥（如咯血、感染、支氣管胸膜瘺）、去除殘留病灶減少其復(fù)發(fā)可能、促進(jìn)健康組織恢復(fù)功能、縮短病程等，故手術(shù)治療結(jié)核病僅是其中之一個(gè)環(huán)節(jié)，而不是所有，結(jié)核病的治愈需要全程使用抗結(jié)核藥物。3.目前有哪些抗結(jié)核藥物，術(shù)后一般需要使用哪些？幾乎所有抗結(jié)核藥物如下：術(shù)后一般使用HRZE四種經(jīng)典抗結(jié)核藥物，即異煙肼（H，也會(huì)使用帕司煙肼）、利福平（R、有時(shí)會(huì)使用利福噴丁、利福布汀等類似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具體藥物會(huì)根據(jù)藥敏及患者狀況有所調(diào)整。4.術(shù)后結(jié)核藥物如何服用？具體劑量依據(jù)不同病情、不同體重等調(diào)整，一般異煙肼0.3g一天一次（帕司煙肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.結(jié)核藥物為什么需要頓服（即一次服完）？抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用不在于維持一定的血藥濃度，而是在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的峰濃度，藥品峰濃度越高，藥品接觸結(jié)核菌的時(shí)間越長，其殺菌（抑菌）效果越好。當(dāng)然對(duì)于一次難以口服太多藥物的部分患者也可適當(dāng)分次服用。6.結(jié)核藥物為什么需要晚上空腹（我們的建議）？我們一般建議患者睡前口服抗結(jié)核藥物，主要因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物在空腹時(shí)吸收效果較好，而空腹抗結(jié)核藥物后（特別是早餐后空腹）會(huì)有部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道不適甚至腹瀉等胃腸道不適反應(yīng)，但睡前服用這種反應(yīng)會(huì)明顯減輕。7.結(jié)核藥物有哪些不良反應(yīng)？抗結(jié)核藥物在服用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率大概在10%左右。常見不良反應(yīng)有：① 胃腸道反應(yīng)（惡性、嘔吐、厭食、反酸、腹痛、腹瀉等）；② 肝腎功能損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反應(yīng)（即多為過敏反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱等）；④ 神經(jīng)精神反應(yīng)（興奮、失眠、抑郁、記憶力減退、耳鳴、頭昏、四肢末端麻木等）；⑤ 關(guān)節(jié)、肌肉痛（關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙、肌肉酸痛、影響骨骼發(fā)育等）；⑥ 血液系統(tǒng)（白細(xì)胞、血小板降低等）；8.口服抗結(jié)核藥物期間常見問題的簡單處理？口服抗結(jié)核藥物期間患者常見有以下問題：① 出現(xiàn)過敏反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹時(shí)可以加用抗過敏藥物（撲爾敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏藥物。出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)時(shí)需停止使用抗結(jié)核藥物，待發(fā)熱緩解后，逐漸增加藥物，找出致敏藥物；② 胃腸道反應(yīng)較重：可以口服些嗎丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等緩解胃部不適藥物，效果不好可以適當(dāng)將藥物分次服用，減輕胃腸道反應(yīng)；③ 肝功能異常：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整保肝藥物（升級(jí)或聯(lián)合），或減少肝損傷藥物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出現(xiàn)尿酸增高時(shí)一般不需要驚慌，尿酸只有增高到一定程度、一定時(shí)間才會(huì)引起相應(yīng)的癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛），多數(shù)患者通過及時(shí)停止使用吡嗪酰胺就可很快緩解，服用吡嗪酰胺時(shí)應(yīng)多喝水，少吃海鮮豆制品啤酒等。出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適時(shí)及時(shí)查尿酸，必要時(shí)服用降尿酸藥物如別嘌醇片等。⑤ 白細(xì)胞降低：少數(shù)患者在化驗(yàn)血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞會(huì)低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白藥物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下應(yīng)肌注升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子），必要時(shí)停止抗結(jié)核藥物；當(dāng)然出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)第一時(shí)間應(yīng)咨詢主治醫(yī)師，以主治醫(yī)師的處理為準(zhǔn)，一般情況不要自己調(diào)整藥物！9.口服結(jié)核藥物能否妊娠（要孩子）？目前的建議是：① 懷孕三個(gè)月內(nèi)不應(yīng)使用利福霉素類（利福平）藥物，3個(gè)月后使用；② 避免使用鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺等。③ 懷孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物；④ 對(duì)于耐藥結(jié)核、身體差、病情重的患者應(yīng)停止妊娠；以上供參考，一般使用結(jié)核藥物期間盡可能避開妊娠，具體情況需參考主治醫(yī)師建議。10. 暫時(shí)保留，歡迎留言，說出你的困惑和疑問，我將整理后回答！就診咨詢：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話咨詢，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛄粞员疚南祻埿l(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1、胸壁結(jié)核首先表現(xiàn)為胸部局部隆起，稍硬，逐漸增大，由不疼到逐漸疼痛加重，皮膚逐漸變紅，腫物逐漸變軟，然后破潰流膿，一般是黃白色或灰色膿汁，有時(shí)有白色干酪渣子樣物質(zhì)。大約一周左右，膿汁逐漸減少，有些會(huì)自然封口，結(jié)膿痂，但隔幾天又會(huì)破潰，有較少的膿汁排出，長期不愈合。部分患者病變以干酪物質(zhì)為主，這部分患者發(fā)展較慢，出現(xiàn)紅腫破潰的情況比較少。2、胸壁結(jié)核大多可以通過胸壁彩超，胸部增強(qiáng)CT以及相關(guān)血液檢查明確診斷，少數(shù)需要通過穿刺活檢或手術(shù)確診。部分患者會(huì)合并有肺結(jié)核、胸膜結(jié)核球、或者包裹性膿胸。2、治療上首先是抗結(jié)核治療，不能太著急，一般服藥2-3個(gè)月才能見到比較明顯的效果。3、在吃藥的開始，胸壁結(jié)核可能會(huì)迅速變得更腫，或更紅，要破潰的樣子，是正常的，是藥物產(chǎn)生作用，使病變壞死化膿的表現(xiàn)。而另一部分患者對(duì)藥物不很敏感，特別是干酪為主的病變，可能沒有這個(gè)過程，而是變化不大，或者直接縮小，但停藥后有可能反復(fù)增大。4、很紅要破的時(shí)候可以穿刺抽膿，或者手術(shù)切開引流。這時(shí)做手術(shù)，可能刀口不愈合，可能形成竇道，或者再次復(fù)發(fā)。此時(shí)抽膿或者手術(shù)是為了引流，促進(jìn)壞死組織和膿汁排出，避免潰爛面積過大，促進(jìn)愈合而采取的措施，部分患者可以愈合，部分患者可能需要二次手術(shù)。5、不論是否采取穿刺抽膿的措施，有紅腫過程的病變大多會(huì)破潰，也不用害怕，簡單換藥就可以，不論創(chuàng)面大小，可以清水淋浴，淋浴后創(chuàng)面用碘伏消毒后，紗布遮蓋即可。6、如果形成竇道或者遷延不愈合，我們一般建議服藥6個(gè)月甚至一年后再做手術(shù)，根據(jù)病變范圍大小，將胸壁內(nèi)外的病變一并清除，可能需要切除部分肋骨。這時(shí)手術(shù)刀口基本可以愈合，復(fù)發(fā)或殘留竇道的幾率比較小，但總會(huì)有一些人會(huì)復(fù)發(fā)或產(chǎn)生竇道，需要更多次的手術(shù)。7、各種結(jié)核的治療，都和藥物、自身免疫力有關(guān)，要做到按時(shí)吃藥，均衡飲食，適當(dāng)鍛煉，保證休息。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男 50歲，胸部鼓起包塊，CT顯示胸腔有積液，在貴院檢查，懷疑是胸壁結(jié)核 后回家后做結(jié)核的檢測(cè) 陽性 現(xiàn)在在家吃抗結(jié)核藥 吃藥后怎樣才是見效呢，包塊會(huì)變小嗎，如果不做手術(shù)會(huì)痊愈嗎？現(xiàn)在鼓起的包塊皮膚變紅，是不是要破了。如果做手術(shù)什么情況才能做。 謝謝您北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：胸壁結(jié)核部分病人可以通過藥物治療治愈。皮膚逐漸變紅，可能內(nèi)有液化壞死，積膿，可以在彩超定位后穿刺抽膿。如果紅腫迅速，可能導(dǎo)致皮膚壞死時(shí)，可以手術(shù)切開引流。部分病人治療一段時(shí)間后，病變內(nèi)部干酪壞死難以吸收，也可以手術(shù)治療。