胸壁結(jié)核

1、 結(jié)核病首先要有效抗結(jié)核治療,貫穿手術(shù)前后整個(gè)治療過(guò)程,結(jié)合初治復(fù)治及服藥情況,臨床效果,判斷有無(wú)耐藥,盡可能采取標(biāo)本行結(jié)核菌培養(yǎng)加藥敏，有效抗結(jié)核治療后, 待周圍病灶比較局限、結(jié)核中毒癥狀控制或明顯好轉(zhuǎn)的情況下，才考慮手術(shù)。2、 有混合感染的應(yīng)先治療混合感染,在紅腫化膿需要先切開(kāi)手術(shù)引流，在考慮結(jié)核病灶清除手術(shù)。3、 結(jié)核病灶清除不徹底易造成復(fù)發(fā),故手術(shù)應(yīng)徹底清除,傷口嚴(yán)密縫合.4、 反復(fù)復(fù)發(fā)，做CT檢查，看胸廓內(nèi)是否存在病變,存在有竇道相連，在服藥穩(wěn)定的情況下，再考慮是否手術(shù)。5、 結(jié)核病反復(fù)復(fù)發(fā)，也可能存在免疫功能的問(wèn)題，注意均衡營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉身體，注意休息不熬夜，必要時(shí)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，43歲，2010年10月8日做第一次胸壁結(jié)核清除術(shù)，2011年5月17日復(fù)發(fā)，做第二次胸壁結(jié)核清除術(shù)，但現(xiàn)在又有一個(gè)竇道，醫(yī)生又建議做第三次手術(shù)，從5月份起，就一直在服利福噴汀、結(jié)核清、左氧氟沙星， 2006年5月查出患胸椎結(jié)核（二至五），吃了兩年的利福平、異胭肼、乙胺丁醇，期間加服過(guò)丙嗪酰胺四個(gè)月，后經(jīng)CT檢查，好轉(zhuǎn)。2010年10月查出胸壁結(jié)核，手術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行抗癆藥物治療，做完手術(shù)后，服利福平、異胭肼、乙胺丁醇6個(gè)月的藥，復(fù)發(fā)。2011年5月手術(shù)前進(jìn)行了15天的加強(qiáng)抗癆藥物治療，手術(shù)后進(jìn)行了75天的加強(qiáng)抗癆藥物治療，然后改口服利福噴汀、結(jié)核清、左氧氟沙星至今，又復(fù)發(fā)， 您能否給一些治療建議北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：1、結(jié)核病首先要抗結(jié)核治療有效，在紅腫化膿需要手術(shù)引流，或者竇道持續(xù)不愈合，周圍病灶比較局限的情況下，才考慮手術(shù)。2、目前結(jié)核用藥建議繼續(xù)服用異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇。注意肝腎功能。吃保肝藥。3、反復(fù)復(fù)發(fā)，做CT檢查，看胸廓內(nèi)是否存在病變，在服藥穩(wěn)定的情況下，再考慮是否手術(shù)。4、結(jié)核病反復(fù)復(fù)發(fā)，可能存在免疫功能的問(wèn)題，注意均衡營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉身體，注意休息不熬夜，可以吃一些維生素藥品，當(dāng)然最好是食物種類豐富些。

(一)發(fā)病原因胸壁結(jié)核是常見(jiàn)的胸壁疾病，是指胸壁軟組織、肋骨、肋軟骨或胸骨的結(jié)核性病變，胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見(jiàn)的原發(fā)病變是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時(shí)，其原發(fā)病灶，可能靜止或愈合。直接由原發(fā)肋骨或胸骨結(jié)核性骨髓炎而形成的極為少見(jiàn)。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。多發(fā)于青年或中年。早期癥狀，起初胸壁結(jié)核沒(méi)有明顯可為不紅無(wú)熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無(wú)急性炎癥征象。在按壓時(shí)可能有波動(dòng)感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質(zhì)，涂片或普通培養(yǎng)無(wú)化膿細(xì)菌可見(jiàn)。病變繼續(xù)發(fā)展，腫塊逐漸長(zhǎng)大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈合的慢性竇道，長(zhǎng)期流膿。(二)發(fā)病機(jī)制肺或胸膜結(jié)核時(shí)，可通過(guò)以下途徑侵入胸壁：1.淋巴途徑 是胸壁結(jié)核最常見(jiàn)的感染方式。結(jié)核桿菌從肺或胸膜的原發(fā)灶經(jīng)胸膜粘連部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁、胸椎旁和肋間等淋巴結(jié)，然后再穿破淋巴結(jié)侵入胸壁其他組織，形成結(jié)核性膿腫。2.直接蔓延 表淺的肺或胸膜結(jié)核病灶可直接破壞壁層胸膜，蔓延至胸壁各層組織，經(jīng)穿透肋間肌蔓延至胸壁軟組織中形成膿腫，往往在肋間肌層里外各有1個(gè)膿腔，中間有孔道相通，形成葫蘆狀。膿腫穿通肋間肌后，因重力墜積作用，逐漸向外向下伸展，沉降至胸壁側(cè)面或上腹壁。膿腫如有繼發(fā)感染，則可自行潰破;也可因穿刺或切開(kāi)引流形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。3.血行播散 臨床較少見(jiàn)，僅在患者免疫力極低時(shí)，結(jié)核桿菌進(jìn)入體循環(huán)，侵入肋骨和胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎，隨著骨皮質(zhì)的破壞、穿破，結(jié)核桿菌侵入胸壁各軟組織而發(fā)病。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由于病變擴(kuò)大，胸壁組織都會(huì)受到破壞。

【摘要】 目的 分析外科手術(shù)治療胸壁結(jié)核的臨床效果。 方法 對(duì)我科142例胸壁結(jié)核患者采用不同方式的手術(shù)治療。 結(jié)果 本組142例患者一次性手術(shù)成功141例，復(fù)發(fā)1例，手術(shù)成功率99.3%。 結(jié)論 手術(shù)治療是治療胸壁結(jié)核的根本途徑，手術(shù)成功率高。【關(guān)鍵詞】 胸壁結(jié)核 手術(shù)治療胸壁是指胸部皮膚與胸膜壁層之間的皮下組織、胸壁淺層肌肉、肋間肌、肋骨、肋軟骨和胸骨等組織。構(gòu)成胸壁的組織受結(jié)核桿菌侵襲，出現(xiàn)的結(jié)核性病變稱胸壁結(jié)核，多繼發(fā)于胸內(nèi)結(jié)核病，如肺結(jié)核、胸膜結(jié)核和縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。我科自2003年9月-2007年8月收治142例此病患者，全部手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)分析如下。1 臨床資料1.1一般資料：本組142例患者男87例，女55例，男女比例為1.58：1，年齡在15-67歲之間，15-45歲112例，46-67歲30例。左側(cè)83例，右側(cè)59例。病變繼發(fā)于肺結(jié)核57例，繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎76例，繼發(fā)于肺結(jié)核與結(jié)核性胸膜炎9例。病變局限于軟組織而肋骨完整無(wú)損者26例，胸骨破壞13例，肋骨破壞受損形成啞鈴形膿腫者103例。病灶位于胸前壁者39例，胸側(cè)壁者81例，胸后壁者22例。腫物破潰形成竇道83例，腫物表面皮膚發(fā)紅但未破潰12例，皮膚完好者47例。1.2麻醉選擇 7例行局部浸潤(rùn)加強(qiáng)化麻醉，135例行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。1.3切口選擇 83例腫物破潰形成竇道者行梭形切口，切除壞死皮膚及竇道口。47例皮膚完好者沿腫物長(zhǎng)軸切口。，腫物表面皮膚發(fā)紅但未破潰者8例行梭形切口切除發(fā)紅皮膚，4例沿腫物長(zhǎng)軸切口。1.4手術(shù)方法 對(duì)于病變僅局限于軟組織者給予徹底切除病灶，充分沖洗止血后不放引流管局部加壓包扎切口。對(duì)于肋骨破壞形成啞形膿腫者；手術(shù)時(shí)切開(kāi)膿腫淺部的軟組織，注意保存胸壁肌肉，將膿腫壁作完整切除，并找到與肋骨深部膿腫相通的竇道，切除相關(guān)的一段或幾段肋幾和肋間組織，將肋骨相通的竇道，切除相關(guān)的一段或幾段肋骨和肋間組織，將肋骨深處的膿腔完全清除，膿腫切除后所遺留的腔隙，經(jīng)完全止血后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗，肌肉瓣填充，放置引流管，縫合切口，再加壓包扎切口。對(duì)于胸骨破壞者處理同肋骨。2 結(jié)果139例術(shù)后患者切口甲級(jí)愈合，2例乙級(jí)愈合，1例化膿感染經(jīng)傷口換藥后二期愈合。126例患者隨診1年無(wú)復(fù)發(fā)，12例隨診7個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，3例隨診3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，1例術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)治愈，分析復(fù)發(fā)原因，該患者經(jīng)濟(jì)困難，位于偏遠(yuǎn)山區(qū)，未能及時(shí)復(fù)診開(kāi)藥，出院僅服用抗結(jié)核藥一個(gè)月即自行停藥。3 討論3.1 胸壁結(jié)核多繼發(fā)于胸內(nèi)結(jié)核，如肺結(jié)核或胸膜結(jié)核，累計(jì)胸骨旁和胸椎旁的淋巴結(jié)，以后形成結(jié)核性膿腫，穿透肋間組織在胸壁軟組織中形成膿腫或潰破為慢性竇道。另一發(fā)生過(guò)程為肋骨或胸骨發(fā)生結(jié)核性骨髓炎，形成膿腫或竇道。胸壁結(jié)核可有一般結(jié)核感染的反應(yīng)，如虛弱，疲倦，盜汗及低熱等，局部有不同程度的疼痛，多比較輕微。腫物出現(xiàn)以后，有的逐漸增大，有的僅緩慢增大，為了確定診斷，可作膿腫穿刺，抽得干酪樣膿液。但膿液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)檢查不見(jiàn)普通細(xì)菌，一般也不易查到結(jié)核菌。胸壁結(jié)核所形成的竇道，有其特殊形態(tài)，竇道邊緣皮膚往往有懸空現(xiàn)象，部分瘢痕收縮，創(chuàng)面肉芽浮腫，活體組織檢查常可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。胸壁結(jié)核患者均應(yīng)常規(guī)行胸部CT掃描，不但為了明確有無(wú)骨質(zhì)破壞，并可了解肺部，胸膜以及縱隔淋巴結(jié)的情況。[1]3.2 胸壁結(jié)核多發(fā)于青年及中年，以20-40歲較為常見(jiàn)，一般根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查可以做出診斷，但需注意與外穿性結(jié)核性膿胸，椎旁膿腫，乳腺結(jié)核的鑒別。[2]由于胸壁結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，因此必須注意全身治療。對(duì)于有活動(dòng)性肺結(jié)核或廣泛的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的病人，不宜即行手術(shù)治療。應(yīng)加強(qiáng)休息，營(yíng)養(yǎng)、全身支持及正規(guī)抗結(jié)核治療2-4周后，病人體質(zhì)狀況較好，血沉正?；騽?dòng)態(tài)觀察血沉有明顯下降趨勢(shì)的基礎(chǔ)上盡量爭(zhēng)取早手術(shù)，防止皮膚和肋骨壞死。3.3 在手術(shù)過(guò)程中，打開(kāi)膿腫壁時(shí)要先開(kāi)一個(gè)小口，將吸引器管插入膿腔吸凈膿液后再擴(kuò)大開(kāi)口剪除膿腫壁，盡量防止膿液污染正常組織。此外，應(yīng)細(xì)心探查通往肋骨深層的竇道，徹底清除干酷壞死組織，反復(fù)用生理鹽水沖洗。切勿草率行事，遺留病灶。對(duì)于骨膜、骨質(zhì)有破壞的肋骨應(yīng)予切除。殘腔盡量用游離肌瓣填充防止死腔形成，是減少病灶復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。另外我們的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)縫合前術(shù)腔應(yīng)當(dāng)放置必要的引流裝置，這樣可以將滲出液及時(shí)吸出，防止切口不愈合或感染，比較單純的局部加壓包扎效果理想。引流裝置可在48-72小時(shí)后拔除，拔除后切口仍應(yīng)加壓包扎。3.3 術(shù)后在應(yīng)用有效抗生素預(yù)防切口感染的同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)抗結(jié)核治療，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3.4 對(duì)于出院病人要定期復(fù)查和隨訪。參考文獻(xiàn)[1] 吳英愷 胸部外科 人民衛(wèi)生出版社[2] 彭衛(wèi)生 王英年 肖志成， 新編結(jié)核病學(xué)， 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社

胸壁結(jié)核是外科治療的指征，但必須有藥物治療作為其療效的保證，同樣，其外科治療的時(shí)機(jī)、方式也是影響其外科轉(zhuǎn)歸的重要方面。 通過(guò)對(duì)本組病例的分析總結(jié)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí),我們認(rèn)為其復(fù)發(fā)的主要原因有以下三個(gè)方面：1胸壁結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)；2 抗癆藥物應(yīng)用不合理；3 病灶清除不徹底被認(rèn)為是復(fù)發(fā)最重要的原因。主要有以下幾種情況:①術(shù)前診斷不明確或?qū)π乇诮Y(jié)核認(rèn)識(shí)不足，將胸壁結(jié)核當(dāng)作一般感染處理,僅作切開(kāi)排膿,而未徹底清除病灶,常發(fā)生在非?？漆t(yī)院醫(yī)生。②啞術(shù)中探查不仔細(xì)，結(jié)核性肉芽清除不徹底；遺漏瘺道及其潛藏的病灶。特別對(duì)啞鈴樣膿腫,僅清除肋骨外的膿腫，而將肋骨深層病灶遺留。③病變肋骨和已有肋骨骨膜破壞的肋骨未作相應(yīng)的肋骨切除，以及對(duì)殘腔起支架作用的肋骨未切除或切除不充分,導(dǎo)致殘腔閉合不好積液感染。④對(duì)多發(fā)性膿腫術(shù)中遺漏。