嗅覺障礙

治療嗅覺障礙有一定療效的藥物包括糖皮質(zhì)激素、維生素A、銀杏葉提取物、檸檬酸鈉緩沖液等。 糖皮質(zhì)激素是治療嗅覺障礙最常用的藥物。其用于治療炎癥性、外傷性和上感后嗅覺障礙的報道較多，其中以炎癥性嗅覺障礙的治療效果最佳。以潑尼松為例，通常推薦口服小到中等劑量（0.5～1.0 mg·kg-1·d-1），短程治療（<1 個月）。同時可聯(lián)合銀杏葉提取物、維生素A等，效果優(yōu)于單獨用藥。鼻噴糖皮質(zhì)激素可作為輔助治療。需要指出的是，在鼻腔局部用藥時，傳統(tǒng)的滴鼻或鼻噴治療方式使藥物主要沉積于中鼻道及下鼻道，很難直接作用于嗅區(qū)黏膜。在使用治療嗅覺障礙的滴鼻劑時，推薦患者處于側(cè)躺位。在使用鼻噴劑時，噴射霧化比普通噴霧治療更有效。上述兩種方法可以明顯增加嗅裂區(qū)黏膜藥物的沉積。 鼻腔局部應(yīng)用維生素 A 10 000 U/d，連續(xù)使用 8 周對上感后嗅覺障礙有一定效果，但口服使用沒有改善上感后及外傷性嗅覺障礙患者嗅覺功能的作用。

嗅覺訓(xùn)練是指患者主動反復(fù)嗅吸各種類型的嗅劑，以提升嗅覺功能的治療方法。嗅覺訓(xùn)練是目前有 1A 級證據(jù)支持的治療手段。自2009 年德國 Hummel 等發(fā)現(xiàn)嗅覺訓(xùn)練可改善嗅覺障礙患者嗅覺功能后，多項研究證實上感后、外傷性、特發(fā)性及神經(jīng)退行性疾病相關(guān)嗅覺障礙均可通過嗅覺訓(xùn)練得以改善。目前認為嗅覺訓(xùn)練可誘導(dǎo)腦部神經(jīng)重塑、增加嗅球體積，但其改善嗅覺功能的具體機制有待深入研究。 嗅覺訓(xùn)練主要使用苯乙醇（玫瑰）、桉葉醇（桉樹）、香茅醛（檸檬）、丁香酚（丁香）4 種氣味，每種氣味嗅 10 s左右，兩種嗅劑間隔 10 s。每次訓(xùn)練時長 5 min，每天早餐前及晚睡前各訓(xùn)練 1 次。嗅覺訓(xùn)練可明顯改善嗅覺識別、辨別能力，對嗅覺察覺閾有輕度改善作用。早期進行嗅覺訓(xùn)練可更好地提升嗅覺功能。延長嗅覺訓(xùn)練時間、增加嗅劑種類、提高嗅劑濃度甚至使用隨機濃度的精油均可提高嗅覺功能的改善率。推薦嗅覺障礙患者早期應(yīng)用多種類、高濃度愉快嗅劑進行不低于16周的嗅覺訓(xùn)練。

頭部外傷后嗅覺障礙的發(fā)生率可高達12.8%～30.0%。其主要表現(xiàn)為嗅覺喪失，也可為嗅覺減退等。造成嗅覺障礙的機制主要為：（1）頭部對沖傷導(dǎo)致嗅絲斷裂，或額葉底部、嗅球、嗅束、顳葉等部位損傷造成神經(jīng)性嗅覺障礙；（2）鼻骨骨折導(dǎo)致鼻腔黏膜腫脹，氣味分子到達嗅覺受體受阻，造成傳導(dǎo)性嗅覺障礙。部分患者可伴有鼻塞、鼻出血、味覺障礙等癥狀，或顱內(nèi)出血、顱底骨折、腦脊液鼻漏等合并癥，還可伴有其他顱神經(jīng)損傷甚至精神異常等。 診斷：主要根據(jù)明確的頭部外傷史，同時排除其他病因所致的嗅覺障礙。鼻內(nèi)鏡檢查急性期可見鼻腔黏膜充血水腫、鼻出血、鼻中隔偏曲、嗅裂腫脹等。嗅覺心理物理檢查中 T&T 嗅覺計測試法檢測的嗅覺察覺閾和識別閾分數(shù)增高；嗅棒測試 TDI 總分<30 分。oERPs 表現(xiàn)為 N1 和（或）P2 波潛伏期延長、波幅降低或消失。頭及鼻竇CT可表現(xiàn)為顱骨骨折，尤其是前顱底骨折，可伴有顱內(nèi)出血等；MRI 可見嗅球、嗅束、嗅溝及額葉、眶回、直回等區(qū)域不同程度的損傷。 治療：1.藥物治療：葡萄糖酸鋅聯(lián)合潑尼松治療的有效率為25.7%～28.2％。2.嗅覺訓(xùn)練：嗅覺訓(xùn)練改善外傷性嗅覺障礙患者的有效率為 16.0%～33.2%。 嗅覺完全喪失、頭部損傷嚴重者預(yù)后較差；頭部輕度損傷、嗅覺減退或嗅覺倒錯者預(yù)后較好。

感冒上呼吸道病毒感染是引起嗅覺障礙的常見病因之一，其患病人數(shù)占嗅覺障礙總?cè)藬?shù)的 18%～45%。上感引起的嗅覺障礙多為嗅覺減退，以50歲以上女性多見。常見病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒，春季為高發(fā)季節(jié)。可能的發(fā)病機制為：（1）急性期鼻腔黏膜腫脹阻礙氣味分子與嗅覺受體結(jié)合；（2）病毒感染導(dǎo)致嗅覺受體和嗅束數(shù)量減少，嗅覺受體纖毛缺失；（3）嗅上皮被呼吸上皮取代，或大量瘢痕化；（4）病毒的嗜神經(jīng)特性導(dǎo)致其沿嗅通路侵犯至嗅中樞。 上感后嗅覺障礙患者常有明確的上感病史，上感治愈后嗅覺障礙未好轉(zhuǎn)，可伴有味覺障礙，一般不伴有其他鼻部癥狀。嗅覺心理物理檢查可顯示不同程度的嗅覺功能下降，其中嗅棒檢查結(jié)果多顯示嗅覺識別能力的減退更為明顯。行鼻內(nèi)鏡檢查和（或）鼻腔鼻竇 CT 檢查排除阻塞因素或炎癥因素導(dǎo)致的嗅覺障礙后，可行嗅通路 MRI 排除顱內(nèi)占位所致的嗅覺障礙。 治療：1.藥物治療：目前臨床常使用糖皮質(zhì)激素治療，有效率為 25%～50%，其中口服及霧化效果明顯，鼻噴給藥效果欠佳。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（如銀杏葉提取物、維生素 B 等）治療效果優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。鼻用維生素A滴劑、口服卡羅維林和α硫辛酸對治療上感后嗅覺障礙患者也有一定療效。 2.嗅覺訓(xùn)練：目前嗅覺訓(xùn)練是治療上感后嗅覺障礙的有效手段。嗅覺訓(xùn)練根據(jù)患者性別、年齡、病程、治療時間等因素的不同，有效率為28%～63%。增加嗅覺訓(xùn)練療程、增加氣味種類有助于上感后嗅覺障礙患者的嗅覺功能恢復(fù)。 上感后嗅覺障礙有較高的自愈率，可達 30%～80%。