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陳功立副主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 婦科 我們是兼職在辟謠，別人是全職在傳播偽科學。——李治中（菠蘿）懷上雙胎總是讓媽媽們感覺非常幸運，但是人類的子宮不像其他哺乳動物的子宮，人類的子宮是單人間，其實并不適合懷多胞胎。所以懷上雙胎意味著比單胎面臨著更多的選擇和風險，欲戴王冠，必先承其重。要收獲雙胎的喜悅，則一定要積極和坦然面對可能出現(xiàn)的風險。1什么是選擇性胎兒生長受限？選擇性胎兒生長受限（selective fetal Growth Restriction，sFGR）是單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥，什么是單絨毛膜雙胎請參考什么是絨毛膜性這篇文章。發(fā)生率約為10-15%，兩個胎兒共用一個胎盤，雖為親兄弟，可是并不會相互謙讓哦，胎盤的份額分布不均導致了sFGR的發(fā)生，同時不同類型的胎盤血管吻合會影響胎兒預后?！氨臼峭?，相煎何太急”。上圖來源于網(wǎng)絡(luò)2診斷和分型？診斷標準：單絨毛膜雙胎的超聲估測體重（Estimated Fetal Weight，EFW）差異大于25%。計算方法：體重差異百分比=（EFW大胎-EFW小胎）/EFW大胎。或者單絨毛膜雙胎之一胎兒超聲估計體重EFW小于相應(yīng)孕周第10百分位。臨床分型：1型：臍血流舒張末期血流頻譜正常,2型：持續(xù)性臍血流舒張末期血流消失或倒置（AREDF）3型：間歇性臍血流舒張末期血流消失或倒置（iAREDF）。鑒別診斷：因為體重差異不再作為雙胎輸血綜合征TTTS的診斷標準之一，所以，sFGR應(yīng)該與TTTS相鑒別，尤其是sFGR合并胎兒羊水量異常的時候，鑒別顯得困難。應(yīng)該到有經(jīng)驗的母胎醫(yī)學中心評估。3孕婦、家屬及接診醫(yī)生注意事項sFGR不像TTTS那樣，TTTS往往在臨床上面臨“非生即死”的選擇，而sFGR因為胎盤血管的多樣性，也導致了結(jié)局的多樣性。而且其中摻雜更多的社會、家庭及經(jīng)濟因素。這也導致了sFGR的媽媽及家屬往往會有選擇障礙。而醫(yī)生對sFGR的處理和溝通顯得更為棘手。所以診斷sFGR的孕媽和家屬們可能會面對如下風險：1）妊娠失敗（單個胎兒或雙胎）【1型發(fā)生率2-5%，2型約30%甚至更高，3型約10-20%】，2）新生兒腦損傷或/和心臟損傷【1型發(fā)生率低，2型和3型約15%】，3）極低體重兒和早產(chǎn)兒的出生面臨的相關(guān)風險，早產(chǎn)兒和極低體重兒的出生診療將是一個燒錢的過程，并且有低概率的可能，錢花了，小孩沒有得到，或者小孩存活下來，但有一定的并發(fā)癥。所以除了疾病本身的因素之外，家庭的綜合因素考慮也是非常重要的。畢竟愛一個人一天很容易，一年也很容易，但一輩子也許就很困難了，尤其是面對一個有缺陷的小孩。而對于接診醫(yī)生來說，反復有效的溝通或者及時轉(zhuǎn)診顯得尤為重要。所以對于sFGR的媽媽和家屬：1）良好的經(jīng)濟后盾，2）不追求完美的心態(tài)，3）相應(yīng)的風險承受和管控力，4）拒絕焦慮和選擇障礙，尤其是專業(yè)咨詢后。4預后如何1型sFGR的預后相對良好，妊娠失敗率低（2-5%），進展惡化以及出生后新生兒腦損傷發(fā)生率較低。3型預后次之，妊娠失敗率約10-20%，腦損傷發(fā)生率約15%。2型預后最差，妊娠失敗率高，90%在32周前出現(xiàn)惡化，早產(chǎn)及極低體重兒發(fā)生率增高。5治療手段1.期待治療，對于1型和3型sFGR,嚴密隨訪和適時分娩可獲得良好的預后,對于2型sFGR，“有著給每個生命平等生存權(quán)利想法，手心手背都是肉不想減胎且具備第三段紅字內(nèi)容1234的”也可選擇期待治療?！耙姾镁褪铡笔俏宜徒o醫(yī)生和各位孕媽媽的，娃太小了，我再等等，我不想進保溫箱，等娃長一長，但有可能會結(jié)局悲喜兩重天。所以聽醫(yī)生的建議。 2.手術(shù)治療：射頻減胎術(shù)和胎兒鏡胎盤血管凝固術(shù)。6那些情況建議手術(shù)治療？1）體重相差50%以上，小胎兒血液動力學逐漸惡化的；2）經(jīng)嚴密觀察，小胎兒生長曲線低平的，羊水過少的，大胎兒血液動力學異常并惡化的；3）發(fā)展為TTTS或者臨界TTTS的；4）本人及家屬醫(yī)院要求減胎的；對于射頻和胎兒鏡該如何選擇？因為sFGR的胎兒鏡手術(shù)難度高且預后不一定良好，所以對于如下情況可以胎兒鏡手術(shù)，其余建議射頻減胎：1）強烈意愿“給每個生命平等生存權(quán)利，手心手背都是肉不想減胎且具備第三段紅字內(nèi)容1234”的2）發(fā)展為TTTS或者臨界TTTS的。人之不如意，十之八九。悲催的結(jié)果的人人都不想要，但是卻是冰冰冷冷客客觀觀存在的現(xiàn)實。醫(yī)療的發(fā)展滯后于工業(yè)的發(fā)展，醫(yī)生都想成為人們心中的神醫(yī)，但那僅僅是夢想。醫(yī)療是有限的，但人心是無限的。我們的身后有陰影，那是因為身前有陽光，在光與影不能分開的世界，希望準媽媽們，常想一二，不思八九。用積極坦然的心態(tài)去面對和承擔風險，與醫(yī)者一道全力以赴，肝膽相照。希望所有的家庭幸福美滿。2018年11月12日
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