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岳宜寰副主任醫(yī)師 廈門市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 脂肪酸代謝障礙是一組與脂肪酸線粒體內(nèi)氧化代謝有關(guān)的疾病的總稱。由脂肪酸在線粒體進行β-氧化酶過程中的酶缺陷或轉(zhuǎn)運蛋白功能障礙所引起。常見疾病包括原發(fā)性肉堿缺乏癥(PCD)、多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(MADD)、短鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(SCAD)、中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(MCAD)及極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(VLCAD)等。酮體代謝障礙包括酮體的合成和分解代謝障礙，其中β酮硫解酶缺乏癥相對常見。這類疾病主要病理機制為能量代謝障礙及繼發(fā)的低血糖、高氨血癥，酮體代謝障礙及并酮體過度蓄積中毒。過度饑餓、勞累、感染及手術(shù)等應激易導致病情加重，出現(xiàn)急性代謝紊亂。急性代謝紊亂時，立即限制脂類攝入，靜脈補充葡萄糖維持血糖水平及保持能量供應，予左卡尼汀治療及其他對癥、支持治療。急性代謝紊亂期的能量支持需較平時增加20%~50%。PCD患者需終生補充左卡尼汀治療。部分MADD患者需口服大劑量維生素B2治療。其余無特異性藥物治療或效果不佳的，主要靠生活干預和飲食治療，部分疾病也需口服左卡尼汀等藥物輔助治療。患者應避免勞累，避免長時間空腹，嬰幼兒需多餐飲食。一般新生兒平均3h喂養(yǎng)1次；<6個月的嬰兒4h喂養(yǎng)1次；6~12個月時，白天4h喂養(yǎng)1次，夜間可間隔6~8h喂養(yǎng)1次；1~7歲時，白天4h喂養(yǎng)1次，夜間可間隔10h喂養(yǎng)1次；成人一般可空腹8h(4~12h)。空腹時間較長時可口服生玉米淀粉。代謝相對穩(wěn)定的患者對日常膳食能量、碳水化合物的需求不比普通人高，但應避免高脂飲食，推薦每日脂肪供能占總能量攝入的25%~30%。長鏈脂肪酸(LCT)代謝缺陷：應限制膳食LCT的攝入，添加中鏈脂肪酸(MCT)并補充必須脂肪酸。極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(VLCAD)：嬰兒期膳食脂肪供能占總能量攝入的40%~45%，嚴重患者LCT供能10%，MCT供能30%。對于輕、中度患者，LCT和MCT各提供20%的能量。在兒童期和成年期，脂肪供能減至25%~30%，嚴重者需將LCT限制在5%~10%的能量范圍內(nèi)，補充MCT提供約20%~30%的能量。輕度或中度患者LCT供能限制在15%~20%。對于無癥狀的VLCAD患者是否限制LCT尚有爭議，有學者認為低脂飲食的情況下無需刻意限制LCT。線粒體三功能蛋白缺乏或長鏈羥酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥：不論有無癥狀均建議盡早開始限制LCT，增加MCT，參照嚴重VLCAD患者的標準。LCT代謝障礙患者運動前進食碳水化合物或MCT(0.25~0.50g/kg)可增強耐受性，減少代謝損傷。中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(MCAD)：脂肪供能占30%，頻繁喂養(yǎng)，夜間可給予生玉米淀粉口服，如某些嬰幼兒配方奶粉、天然椰子油含MCT相對高，應避免。β酮硫解酶缺乏癥：緩解期適當限制蛋白和脂肪攝入，推薦每日蛋白攝入量1.5~2.0g/kg，可適當提高碳水化合物比例。脂肪酸氧化障礙類疾病患者易繼發(fā)肉堿缺乏，需補充左卡尼汀，但LCT代謝障礙類疾病對補充左卡尼汀治療有爭議，因為長鏈?；o肉堿積累有引起心律失常的風險。值得注意的是，低脂飲食易導致必須脂肪酸缺乏及脂溶性維生素缺乏，需定期監(jiān)測并補充。核桃油或亞麻籽油必需脂肪酸含量高，比例適宜，適合補充。2022年08月17日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 精氨酸酶缺乏癥(Arginasedeficiency)，又稱精氨酸血癥(Argininemia),是一種常染色體隱性遺傳的代謝疾病，是先天性尿素循環(huán)障礙中比較少見的類型。1969年由Terheggen等首次報道。精氨酸酶(EC3.5.3.1)有兩種同工酶，I型存在于肝臟，為精氨酸酶的主要類型；II型存在于肝外組織，含量較少。精氨酸酶缺乏導致精氨酸不能順利轉(zhuǎn)化為瓜氨酸，血液及尿液中精氨酸濃度增高，尿素生成障礙，引起神經(jīng)、肝臟等多臟器損害。國內(nèi)外關(guān)于精氨酸酶缺乏癥發(fā)病率的研究資料較少，在美國的新生兒發(fā)病率為1/1000000～1/300000。在日本該病的發(fā)生率大約是1/350000。目前國內(nèi)外報道較多的是散發(fā)的病例報告。隨著液相串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)的應用與普及，精氨酸酶缺乏癥患者的檢出率明顯增加。精氨酸酶缺乏癥的癥狀1.癥狀：精氨酸酶缺乏癥患者的臨床表現(xiàn)復雜，因人而異。典型的臨床表現(xiàn)為進行性痙攣和癱瘓(肌肉僵硬，肌張力增加，反射能力增強)，認知功能下降，體型縮小。高氨血癥很少或通常很輕微，通常很少發(fā)生在新生兒身上。大多數(shù)患者從3個月到4歲開始出現(xiàn)精神活動惡化的癥狀。2.特征性癥狀：高血氨癥，由于應激，如高蛋白飲食或感染，或禁食，嬰兒會出現(xiàn)嚴重的高氨血癥，導致易怒、嗜睡、拒食、呼吸困難、嘔吐，甚至昏迷。兒童可出現(xiàn)惡心、吞咽困難、笨拙、易摔倒等癥狀。3.進行性神經(jīng)損傷：在嚴重的情況下，這種疾病可能發(fā)生在新生兒早期，出生后幾天可能會發(fā)生驚厥，導致高死亡率。智力低下、痙攣性麻木和共濟失調(diào)是兒童從嬰兒期到學齡的主要表現(xiàn)。4.癲癇：半數(shù)以上的兒童有癲癇發(fā)作，常為強直陣攣性發(fā)作，但也可能有單純局灶性癲癇、復雜局灶性癲癇、全身強直、精神障礙甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)。5.其他：神經(jīng)外科病變罕見，主要影響肝臟。肝損傷可表現(xiàn)為輕度肝細胞損傷，甚至凝血障礙和急性肝衰竭。在新生兒期，肝內(nèi)膽汁淤積引起黃疸、肝腫大、肝纖維化等；肌肉痙攣會導致脊柱側(cè)凸或脊柱前凸。精氨酸酶缺乏癥如何診斷1.血氨測定患者血氨不同程度增高。2.血液氨基酸檢測精氨酸增高，精氨酸與鳥氨酸比值增高（大于0.8）。3.尿液有機酸檢測急性發(fā)作期尿液乳清酸濃度升高，但病情穩(wěn)定或低蛋白飲食狀態(tài)下尿液乳清酸呈正常狀態(tài)。4.精氨酸酶活性測定肝組織或紅細胞精氨酸酶活性降低。5.基因檢測ARG1基因分析是確診精氨酸酶缺乏癥的主要技術(shù)，發(fā)現(xiàn)致病突變有助于指導遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷。關(guān)于精氨酸酶缺乏癥的治療方案可以通過飲食干預、藥物及肝移植治療，可減低血氨濃度，緩解病情。1.飲食：限制天然蛋白質(zhì)，低精氨酸飲食，飲食以高碳水化合物和脂肪為主，注意補充其他必需氨基酸和營養(yǎng)素。2.藥物治療：苯甲酸鈉或苯丁酸鈉可促進氨的排泄，控制高氨血癥。3.酶替代治療：采用重組人精氨酸酶可降低體內(nèi)精氨酸水平。4.紅細胞替換療法：靜脈滴注紅細胞懸液可改善重癥精氨酸酶缺乏癥患者的生化代謝狀況，緩解癥狀。5.肝移植：可以顯著提高患者精氨酸酶水平，是確切有效的治療方法。6.對癥治療：針對合并癥對癥治療，如抗癲癇藥物、物理治療等。治療精氨酸酶缺乏癥的藥物對精氨酸酶缺乏癥的嬰兒(個體)的治療包括藥物：1、苯甲酸鈉(Sodiumbenzoate):苯甲酸鈉是天然防腐劑，也是一種廣泛使用的食品防腐劑，和藥用輔料。在許多食品中，苯甲酸鈉與苯甲酸及其酯類一起天然存在。2、苯丁酸鈉(Sodiumphenylbutyrate):苯丁酸鈉(又名苯基丁酸鈉）該化合物用于治療尿素循環(huán)障礙，因為其代謝物提供了尿素循環(huán)的替代途徑，以允許排出過量的氮。苯基丁酸鈉代謝物可使腎臟排出過量的氮氣代替尿素，加上透析，氨基酸補充劑和蛋白質(zhì)限制飲食，出生時尿素循環(huán)障礙的兒童通?？梢源婊畛^12個月?；颊呖赡芤簧夹枰邮苤委煛?、卡谷氨酸(Carglumicacid):卡谷氨酸是用于乙酰谷氨酸合酶所致的急性高氨血癥的輔助治療及慢性高氨血癥的維持治療?？ü劝彼崞瑒┛勺儤?gòu)活化性線粒體內(nèi)的氨甲酰磷酸合酶，在酶促作用下將氨轉(zhuǎn)化化為尿素排出體外，給藥24小時內(nèi)能有效降低體內(nèi)氨水平。4、苯丁酸甘油酯(Glycerolphenylbutyrate):苯丁酸甘油酯,是用于治療某些先天性尿素循環(huán)障礙的藥物。該藥物通過防止體內(nèi)氨的有害累積起作用。它是美國FDA批準的處方藥。適用于2個月以上的任何人。5、聚乙二醇精氨酸酶(Pegzilarginase)：聚乙二醇精氨酸酶，是一種酶替代療法，用增強型人體精氨酸酶，促進體內(nèi)精氨酸代謝，降低患者血液中升高的精氨酸水平。聚乙二醇精氨酸酶相對于安慰劑治療24周的療效和安全性，主要終點是血漿精氨酸相對基線水平的降低。目前國內(nèi)相關(guān)診療機構(gòu)中國兒童遺傳代謝病研究中心2014年11月21日，由首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院與中國初級衛(wèi)生保健基金會合作建立的“中國兒童遺傳代謝病研究中心”成立暨揭牌儀式在北京兒童醫(yī)院舉行。中心將在兒童遺傳代謝病的篩查、診斷、治療、干預、救助以及宣傳、培訓和研究等方面全方位開展工作，努力減少我國出生缺陷，提高人口素質(zhì)。全國人大常委會副委員長、農(nóng)工黨中央主席陳竺出席儀式并指出，這是貫徹落實11月19日李克強總理主持召開的國務院常務會議精神的重大舉措，是社會公益組織和醫(yī)療機構(gòu)開展合作，關(guān)注我國兒童健康事業(yè)發(fā)展，預防和控制兒童罕見病的創(chuàng)新之舉。北京大學第一醫(yī)院兒科楊艷玲研究員、教授、主任醫(yī)師，博士生導師。1984年獲得北京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)學士學位。1996年獲得日本東京醫(yī)科齒科大學醫(yī)學部兒科學博士學位。中華醫(yī)學會兒科分會臨床營養(yǎng)學組副組長、內(nèi)分泌遺傳代謝學組顧問;中華預防醫(yī)學會出生缺陷預防與控制專委會常委、殘疾預防與控制專委會常委、新生兒篩查學組副組長;中國醫(yī)師協(xié)會臨床遺傳學分會委員、青春期醫(yī)學專業(yè)委員會臨床生化學組副組長、兒科分會神經(jīng)修復學組副組長、檢驗醫(yī)師分會線粒體疾病檢驗醫(yī)學專家委員會副主任委員;北京醫(yī)學會罕見病分會遺傳代謝病學組組長、兒科分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組副組長;亞洲遺傳代謝病學會理事?！吨腥A兒科雜志》、《中華實用兒科臨床雜志》、《中國當代兒科雜志》、《臨床兒科雜志》編委，北京醫(yī)學會鑒定專家。上海交通大學附屬兒童醫(yī)院呂擁芬中國醫(yī)師協(xié)會青春期醫(yī)學青年工作委員會委員，上海市罕見病防治基金會專家。主持、參與多項市局級、國家級科研課題。主要研究方向為性早熟、矮小癥、甲狀腺疾病、性發(fā)育異常、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、兒童低血糖癥等小兒內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及包括氨基酸、有機酸、脂肪酸氧化代謝障礙、尿素循環(huán)障礙、溶酶體貯積病等在內(nèi)的遺傳代謝性疾病的篩查、診治及隨訪。2015年赴澳大利亞Women‘s＆children‘sHospitalAdelaide進修。目前，精氨酸酶缺乏癥雖然可治療緩解，但是費用比較高，希望未來都可以用的起這些治療藥物，還有展望一下基因治罕見病療方面的進展。2022年07月14日1086
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 同型半胱胺酸血癥（homocysteinemia,HCY）是含硫氨基酸蛋氨酸（甲硫氨酸）代謝過程中由于某種酶缺乏導致血漿同型半胱氨酸（Hcy）濃度增高，而Hcy是動脈粥樣硬化，急性心肌梗死、腦卒中、冠狀動脈病變以及與外周血管病變等發(fā)病的獨立危險因子。該病屬于常染色體隱性遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為晶狀體脫落、血管病變、骨骼異常和智力低下。同型胱氨酸血癥可因胱硫醚β合成酶（cystathioninebeta-synthase,CBS）缺乏（MIM236200）、甲鈷胺素（維生素B12）代謝缺陷導致甲硫氨酸合酶（methioninesynthase,MS）缺乏（MIM250940）（包括甲基丙二酸血癥合并同型胱氨酸尿癥）及亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolatereductase,MTHFR）(MIM236250)缺乏所致，前兩者較多見。?什么是同型半胱氨酸同型半胱氨酸，即Hcy，它是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，而蛋氨酸廣泛存在于我們?nèi)粘z入的蛋白質(zhì)（如肉類、蛋類等）中。在理想狀態(tài)下，血液中同型半胱氨酸的含量很低，對人體并沒有什么害處，而且人體可以通過一定途徑把它轉(zhuǎn)化為對人體有益的谷胱甘肽（抗氧化劑）和S-腺苷蛋氨酸（有益于大腦和身體）。但是，在基因遺傳缺陷、營養(yǎng)素缺乏（尤其是葉酸、維生素B6、B12的缺乏）、增齡、飲食不當、吸煙酗酒、疾?。I衰竭、甲狀腺功能低下、肝病、牛皮癬、腸內(nèi)炎癥等）和藥物等因素的影響下，往往會使身體無法處于最佳營養(yǎng)狀態(tài)，這樣引發(fā)的后果就是血液中的同型半胱氨酸將會蓄積，進而上升到危險的水平，產(chǎn)生毒性，增加冠心病、中風、某些癌癥、糖尿病、抑郁質(zhì)、早老性癡呆等50多種疾病的患病風險。?血同型半胱氨酸相關(guān)參考指標●正常范圍：5-15μmol/L●相對安全范圍：6.3-10μmol/L●目標安全范圍<6.3μmol/L●高同型半胱氨酸血癥：＞15μmol/L●輕度高同型半胱氨酸血癥：15-30μmol/●中度高同型半胱氨酸血癥：30-100μmol/L●重度高同型半胱氨酸血癥：＞100μmol/L。?同型半胱氨酸升高對人的危害有多大？?同型半胱氨酸可通過多種途徑引起血管內(nèi)皮細胞損傷，尤其是患者合并高血壓時血管內(nèi)皮細胞更易受損，同時還會破壞血管壁彈力層和膠原纖維、促進氧化低密度脂蛋白形成和血小板聚集等，進而促發(fā)動脈粥樣硬化和血栓形成的發(fā)生，是引起冠心病、腦卒中、心肌梗死以及高血壓并發(fā)癥等心腦血管事件的重要獨立危險因素。據(jù)臨床研究統(tǒng)計，高同型半胱氨酸血癥的人群患腦卒中的風險較一般人增加了87%，腦卒中復發(fā)率增加31%。此外，據(jù)近些年來的研究結(jié)果表明，血液中同型半胱氨酸濃度升高還可與心腦血管病以外的多種疾病存在密切關(guān)系，比如骨質(zhì)疏松、骨折、糖尿病、某些癌癥、早老性老年癡呆、抑郁癥、妊娠期高血壓整合征等50多種疾病。據(jù)統(tǒng)計，同型半胱氨酸水平每升高5個單位，將會使全因死亡風險增加49%，死于心血管疾病的風險增加50%，死于癌癥的風險增加26%，死于非癌癥或心臟病等其他疾病的風險增加104%。因此，同型半胱氨酸是對人體非常重要的健康指標，而延長健康壽命的最佳方法之一是降低同型半胱氨酸的水平。?降低高血壓患者腦卒中的風險大量研究表明，血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是心腦血管疾病的一個獨立危險因素，與發(fā)生心腦血管疾病呈正相關(guān)，Hcy每升高5個單位，腦卒中增加59%，而Hcy每降低3個單位，可降低腦卒中風險約24%。對于高血壓患者來說，如果Hcy升高猶如“火上澆油”，在導致腦卒中發(fā)生上有協(xié)同作用，兩者同時存在可使腦卒中發(fā)生風險增至近12倍！可見降低Hcy的重要性是不言而喻的。不僅如此，眾多引起高血壓的因素中，血液黏稠度高是其中之一，而同型半胱氨酸水平過高本身就會增加血黏度。更為不利的是它還與纖維蛋白原有著密切聯(lián)系，往往會使血漿中纖維蛋白原含量上升，從而導致血小板和紅細胞聚集，引起血黏度升高。難怪有的高血壓患者，當同型半胱氨酸水平下降時會使血壓也隨之下降。把患心臟病的可能性降低75%《美國醫(yī)學雜志》刊載了戴維·沃德主持研究的大型研究報告。研究發(fā)現(xiàn)，血液中同型半胱氨酸水平每增加5個單位，HTNFR基因變異的人患心臟病的可能性就上升42%，患中風的可能性就上升65%，MTHFR基因正常的人，患心臟病的可能性上升32%，患中風的可能性上升59%。研究者的結(jié)論是，“高度顯著性的結(jié)果表明，體內(nèi)同型半胱氨酸水平與患心血管疾病的可能性之間呈因果關(guān)系?！币簿褪钦f，同型半胱氨酸水平較高不只是和患心臟病有關(guān)聯(lián)，而且它還是誘發(fā)心臟病的原因之一。由此可見，如果降低體內(nèi)同型半胱氨酸水平，也就去除了心臟病的誘因，從而降低了患病風險。另一項研究結(jié)果表明，如果把同型半胱氨酸水平從16個單位降到6個單位，就可以把患病風險降低75%！這種方法不僅比控制膽固醇降低患病的方法更有效，而且更可行，因為不需服藥治療，僅需補充營養(yǎng)素。有效降低患糖尿病的可能性肥胖可使患糖尿病的風險增加77倍！糖尿病患者常存在同型半胱氨酸水平過高的危險，因為大多數(shù)糖尿病患者體內(nèi)胰島素會反常地升高，這使得人體無法控制和保持健康的同型半胱氨酸水平。采用降低同型半胱氨酸的飲食，并服用營養(yǎng)補充劑，可降低患糖尿病的風險。對于糖尿病患者，這種措施也能幫助你控制病情，并降低并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。把患癌癥的可能性降低1/3癌癥是DNA受損引發(fā)的，而同型半胱氨酸水平高易使DNA極大受損，且一旦受損就很難修復。一些癌癥與同型半胱氨酸水平的相關(guān)性很明顯，如皮膚癌、結(jié)腸癌、血癌和乳腺癌。降低同型半胱氨酸水平可以把患癌癥的風險降低1/3。如果在降低同型半胱氨酸的同時對飲食做出相應的調(diào)整，并補充必要的營養(yǎng)補充劑(如硒、維生素A、維生素E和維生素C等抗氧化劑組合)，可以把患癌癥的風險降低一半以上。將早老性癡呆癥患病風險降低50%《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一篇研究報告稱，血液中同型半胱氨酸高的老人（以14個單位為界）患早老性癡呆癥的可能性幾乎加倍。之前，日本東北大學的松俊文博士等為153位老人做了腦掃描，并檢測了他們的同型半胱氨酸水平，結(jié)果十分明顯，同型半胱氨酸水平越高，腦損傷越嚴重。為出生一個健康寶寶保駕護航現(xiàn)今社會的育齡青年處于亞健康狀況者不在少數(shù)，這部分人群往往在分娩過程中會遇到許多困擾。在小寶寶出生前，準媽媽們總是懷著一顆忐忑不安的心，生怕流產(chǎn)甚至生出個有缺陷的嬰兒。然而，醫(yī)院所做的唐氏篩查對準媽媽們也起不了多少安慰作用，因為篩查報告后面明白的寫著“即使篩查結(jié)果陰性，也不能保證杜絕出生缺陷的可能”。其實，流產(chǎn)、早產(chǎn)和出生缺陷的影響因素是很多的，諸如缺鋅和黃體酮不足（通常是雌激素過高）都會造成流產(chǎn)。而缺乏葉酸會使胎兒神經(jīng)管發(fā)育不良，產(chǎn)生脊柱裂，但問題不止于此，還有一個更重要的原因，那就是你體內(nèi)過高的同型半胱氨酸水平。一項研究發(fā)現(xiàn)，近6000名婦女中，同型半胱氨酸水平較高的人，更有可能遇到妊娠期問題，或生育有先天缺陷的孩子。為什么會這樣？道理很簡單，因為妳是在孕育著一個新的生命，在這個過程中少不了DNA的復制、編碼，需要大量的甲基化反應。而衡量你身體甲基化反應是否正常的唯一標準就是同型半胱氨酸水平，這個水平越低，你體內(nèi)的甲基化反應越活躍。如果你妳發(fā)現(xiàn)自己的這項指標過高，應該爭取在妊娠3個月以前補充葉酸、維生素B12、維生素B6以及TMG（三甲基甘氨酸）等營養(yǎng)素，力爭將同型半胱氨酸降至6個單位以下，為出生一個健康的寶寶保駕護航。延緩衰老益壽延年衰老不僅取決于氧化對細胞的破壞，還取決于體內(nèi)甲基化反應的狀況。甲基化反應對于修復細胞中DNA有著重要的作用，你的同型半胱氨酸水平能最好的反應出你身體的甲基化狀況，而這也是決定你壽命長短的重要因素之一。2001年來自挪威卑爾根大學的一份研究報告表明，從對4766名年齡在65～67歲老人血液中同型半胱氨酸水平的檢測發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸水平和所有因素引起的死亡都有很強的相關(guān)性。換句話說，不管什么原因的死亡，同型半胱氨酸水平都是死亡的一個準確預兆。在這些老人當中，每增加5個單位的同型半胱氨酸，他們的死亡率就增加50%！這就極明確的反應出，同型半胱氨酸和甲基化反應在造成人們過早死亡的普通疾病中起了重大的作用。這幾乎就暗示著如果把同型半胱氨酸從15個單位減至6個單位或是更少，然后保持這個低水平，那么你將把自己的壽命延長10年，而且是富有活力的10年。如上所述，既然同型半胱氨酸水平過高對人體如此不利，那么有沒有降低體內(nèi)同型半胱氨酸水平的有效方法呢？答案是有。那就是改變不良生活方式、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)并補充相應的維生素和礦物質(zhì)?，F(xiàn)將這一方法簡述如下：●限制精制碳水化合物（如精米、精面），拒絕糖，吃血糖生成指數(shù)低的食物；●少吃含飽和脂肪的紅肉（每周最多吃400克瘦肉），多吃魚（每周最少吃3次魚）和植物蛋白（每周至少吃5次豆制品或豆類），多吃富含Ω一3脂肪的食物（如亞麻籽油、多脂魚，或魚油補充劑）；●多吃蔬菜、水果（每天至少5份），同時吃一瓣大蒜或服用大蒜油膠囊；●戒煙、限酒、少茶，拒絕咖啡和含糖飲料，限鹽、拒絕油炸食品；●每周至少5次有氧運動（如快走、慢跑），每次30～60分鐘。為自己減壓（如太極、瑜伽、冥想）；●如果你是女性，有月經(jīng)不調(diào)問題，或是已絕經(jīng)的女性，有絕經(jīng)期癥狀，應該測一下妳的雌激素和黃體酮水平。2022年07月14日2380
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 丙酸血癥(propionicacidemia,PA)又稱丙酰輔酶A羧化酶缺乏癥、酮癥性高甘氨酸血癥或丙酸尿癥。是一種常染色體隱性遺傳的有機酸血癥。由于丙酰輔酶A羧化酶的缺陷導致支鏈氨基酸和奇數(shù)鏈脂肪酸代謝障礙，引起腦、心、肝、骨髓等多器官損害，致殘或致死。丙酸血癥臨床表現(xiàn)個體差異大,多數(shù)患者在新生兒或嬰兒早期起病。因為“血里有酸”、“尿里有酸”、急性期發(fā)病時會“酸中毒”也被稱為“檸檬寶寶”。PA總患病率在國外不同人種之間為1/10萬～100/10萬，我國0.6/10萬～0.7/10萬。01丙酸血癥癥狀丙酸血癥臨床癥狀多樣復雜，缺乏特異性，個體差異比較大。臨床表現(xiàn)多見喂養(yǎng)困難、肌張力低下、驚厥、心臟損害等表現(xiàn)。1、新生兒型早發(fā)型是丙酸血癥最常見的類型。多數(shù)患者在出生后幾小時至幾天出現(xiàn)急性代謝失代償，哺乳困難、哺乳后出現(xiàn)嘔吐、嗜睡、肌張力低下、驚厥、呼吸困難、若治療不當則進行性加重，高血氨、酮癥、低血糖、胰腺炎、酸中毒、擴張性心肌等異常，病死率及致殘率較高。2、遲發(fā)型遲發(fā)型患者在發(fā)病前保持無癥狀，常常在分解代謝壓力下(如疾病、手術(shù)、禁食、高蛋白飲食等)出現(xiàn)急性代謝失代償甚至是代謝危機。丙酸血癥患者遠期還可能出現(xiàn)生長發(fā)育遲滯、智力障礙、癲癇發(fā)作、胰腺炎和心肌病等多器官并發(fā)癥以及其他罕見并發(fā)癥包括視神經(jīng)萎縮、肝腫大、視力或聽力下降、全血細胞減少和慢性腎功能衰竭等。02丙酸血癥病因PA致病基因分別為PCCA和PCCB。PCCA位于13q32，含24個外顯子，編碼728個氨基酸，已報道突變124種。PCCB位于3q21-q22，包含15個外顯子，編碼539個氨基酸，已報道突變114種。PCCA或PCCB突變使丙酰輔酶A羧化酶缺乏，導致丙酰輔酶A轉(zhuǎn)化為甲基丙二酰輔酶A受阻，進而引起體內(nèi)丙酸及其前體丙酰CoA、甲基枸櫞酸和丙酰甘氨酸等代謝產(chǎn)物異常增高，引起機體損傷。03丙酸血癥檢查通過心肌酶檢測、尿有機酸分析、血氨基酸和酯酰肉堿譜分析。為了進一步確診，還需進行酶學分析、基因檢測、頭部磁共振或CT、心電圖等檢查。1.實驗室常規(guī)檢查①血常規(guī)示粒細胞減少或血三系減低，尿酮體陽性，血氣分析可見酸中毒，血生化檢查可見高血氨、高乳酸、低血糖和心肌酶升高等。②血氨基酸和酯酰肉堿譜分析甘氨酸水平增高，丙酰肉堿（C3）、丙酰肉堿/乙酰肉堿比值（C3/C2）增高。③尿有機酸分析3-羥基丙酸和甲基枸櫞酸增高高度提示此病。2、影像檢查頭部MRI/CT可表現(xiàn)為腦萎縮、腦室增寬及基底節(jié)區(qū)異常信號。3、心電圖可以通過心電圖了解是否存在心肌損傷，可見QT間期延長、心律失常等表現(xiàn)。4、腦電圖患兒的神經(jīng)系統(tǒng)受到損害時，腦電圖可表現(xiàn)為慢波增多或見癲癇波。5、基因檢測Sanger測序、靶向捕獲二代測序和全外顯子測序等技術(shù)，檢測到PCC4或PCCB基因的雙等位基因致病性突變，可明確基因診斷鑒別：須與甲基丙二酸血癥、多種羧化酶缺乏癥（包括生物素酶缺乏癥、全羧化酶合成酶缺乏癥）、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒或其他有機酸血癥等鑒別診斷。04丙酸血癥治療本病目前不能治愈治療目標達到正常體格和智力發(fā)育水平，防止急性代謝失調(diào)發(fā)生,提高質(zhì)量生活,避免不良反應和并發(fā)癥。1.急性期治療丙酸血癥急性期治療應以生命支持為主，補液、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，限制蛋白質(zhì)攝入，對癥治療，保護臟器應積極補充熱量，促進蛋白合成，抑制分解代謝，減少丙酸等毒性代謝物的產(chǎn)生。2.穩(wěn)定期治療管理①飲食管理需限制天然蛋白，高熱量飲食，補充特殊配方奶粉，以減少毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，保障患兒的正常生長發(fā)育。母乳是蛋白和氨基酸含量最低、營養(yǎng)價值最高的天然乳類，具有增強免疫力、腸道丙酸生成較少等優(yōu)點，對于丙酸血癥嬰兒，應鼓勵母乳喂養(yǎng)，輔以特殊配方及天然低蛋白食物。此外，應避免饑餓，保證微量元素、礦物質(zhì)和膳食纖維等營養(yǎng)素的攝入。②藥物治療穩(wěn)定期應口服左卡尼汀、甲硝唑、苯甲酸納或苯丁酸鈉。對于生長發(fā)育重度遲緩的患兒，可短期使用生長激素促進蛋白合成。治療中須密切監(jiān)測各項代謝指標，評估患兒生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器功能，個體化治療，預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。3.肝移植對少數(shù)經(jīng)過良好膳食控制仍頻繁發(fā)生嚴重代謝失代償、既往有同胞死亡或有心肌病的PA患者，可考慮進行肝移植。據(jù)報道，肝移植后一些患者臨床癥狀明顯改善，無需進行飲食限制和其他醫(yī)學治療，一些病變?nèi)缧募〔〉纫彩强赡娴摹Ｗ鳛樵桓我浦驳姆椒ㄖ?，也可考慮輔助性原位肝移植，可保留患兒的部分肝臟，以便將來進行基因治療，4、新療法進展線粒體基質(zhì)靶向定位的酶替代治療丙酸血癥研究，已完成了臨床前的療效評估。既往研究在丙酸血癥小鼠模型上進行了基因治療的探索?？寡趸瘎┖突匮a療法（補充三羧酸循環(huán)的反應底物）也是正在研究的治療方向之一。5、相關(guān)藥物相關(guān)藥物：左卡尼汀、甲硝唑、苯甲酸納、苯丁酸鈉、氨甲酰、谷氨酸。05部分診療機構(gòu)北京大學第一醫(yī)院楊艷玲主任醫(yī)師，教授，博士生導師，中華醫(yī)學會兒科分會臨床營養(yǎng)學組副組長、內(nèi)分泌遺傳代謝學組顧問;新生兒篩查學組副組長;中國醫(yī)師協(xié)會臨床遺傳學分會委員。專業(yè)擅長遺傳代謝病，兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療?！境鲈\時間】小兒內(nèi)科：周一上午、周五全天（出診時間變動以科室更布為準）上海交通大學附屬新華醫(yī)院韓連書主任醫(yī)師教授擅長：小兒性早熟、矮小癥、糖尿病、甲狀腺疾病、苯丙酮尿癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、甲基丙二酸血癥和丙酸血癥等內(nèi)分泌、遺傳代謝病。?【出診時間】小兒內(nèi)分泌科周二上午、周三全天（出診時間變動以科室公布為準）06相關(guān)組織MMA&PA之家簡介“MMA&PA之家”是一個為甲基丙二酸血癥單純型及丙酸血癥患者提供服務的民間自發(fā)性患者家屬組織，現(xiàn)加入的患者家屬有620余人，組織骨干分布全國，匯集并招募了數(shù)個大區(qū)的醫(yī)學專家提供咨詢與診療，定期與美國、香港、日本等科研機構(gòu)保持溝通，不斷在患者中推廣新的療法等。負責人：劉英娜手機：13699134300負責人簡介：畢業(yè)于北京交通大學通信工程專業(yè)，從事廣告公關(guān)行業(yè)十余年；于2017年孩子確診甲基丙二酸血癥后加入MMA&PA之家；期間一直致力于為患者家屬提供就醫(yī)、尋藥、營養(yǎng)咨詢等渠道，組織合法的海外采購，向政府及企業(yè)申請和呼吁國產(chǎn)特殊食品、奶粉的生產(chǎn)等。07日常注意事項1.本病是常染色體隱性遺傳病，患者父母再次生育再發(fā)風險為25％?；颊呒捌浼彝コ蓡T應做遺傳咨詢，對高風險胎兒進行產(chǎn)前診斷。2.丙酸血癥的患兒須終生堅持飲食控制，限制天然蛋白的攝入，同時保證足夠能量的攝入，有助于緩解癥狀、控制疾病的進展。3.喂養(yǎng)時注意少食多餐，多吃蔬菜，要避免饑餓，食用不含纈氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸的特殊配方營養(yǎng)粉。4.家屬應密切監(jiān)測患兒病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)面色蒼白、出汗、嘔吐、腹瀉、精神差等癥狀，應立即住院治療。2022年07月13日270
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張也主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科 【疫苗接種】一直是困擾很多家長的難題，既要考慮能不能打，又要考慮能不能搶得到號來打，還要哄好小孩順利地打。接下來我們就遺傳代謝病或內(nèi)分泌疾病的患兒的【疫苗接種】進行指引和說明按照疫苗的性質(zhì)分類，疫苗可以劃分為滅活疫苗、減毒活疫苗。滅活疫苗是將病原微生物殺死，使其失去致病力而保留抗原性，俗稱“死疫苗”，安全但是免疫效果會隨著時間推移而下降，需定期加強接種。減毒活疫苗，是將病原微生物的毒力降低，使其能夠誘發(fā)理想的免疫應答而不產(chǎn)生臨床癥狀，免疫效果持久，但是免疫力低下的人不提倡接種。按照國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表（2016年版），我省所列出的第一類疫苗中，若按照疫苗性質(zhì)劃分，屬于滅活疫苗的有：乙肝疫苗、脊灰滅活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、A群流腦多糖疫苗、A群C群流腦多糖疫苗。第一類疫苗中，屬于減毒活疫苗的有：卡介苗、脊灰減毒活疫苗、麻風疫苗、麻腮風疫苗、乙腦減毒活疫苗、甲肝減毒活疫苗。而家長們最近關(guān)注的新冠疫苗，目前我國批準3-17歲人群緊急使用的新冠疫苗僅有滅活疫苗技術(shù)路線，包括國藥中生北京所、武漢所新冠病毒滅活疫苗和科興中維新冠病毒滅活疫苗，需接種2劑次，間隔3-8周。疫苗接種的禁忌癥1.對疫苗的某些成分過敏的人，不建議接種；2.發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應的人，不建議接種；3.患有未控制的癲癇、和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，不建議接種；4.正在發(fā)熱者，或患急性疾病或慢性疾病的急性發(fā)作期、或未控制的嚴重慢性病患者，不建議接種。內(nèi)分泌遺傳代謝病患者接種說明一般來說，無疫苗接種禁忌癥、健康狀況穩(wěn)定且藥物控制良好的內(nèi)分泌遺傳代謝病患兒，病情穩(wěn)定至少3個月，可考慮接種疫苗。家長需要在知情告知環(huán)節(jié)，將健康情況詳細告知接種醫(yī)生，并聽從醫(yī)生的建議。蠶豆病及地中海貧血蠶豆病非溶血期可正常接種各類疫苗；輕度地中海貧血可以接種，中重度貧血建議暫緩接種。甲狀腺疾病正在服用治療甲狀腺功能減退的左甲狀腺素（優(yōu)甲樂）或抗甲狀腺藥物甲巰咪唑（賽治、他巴唑）、丙硫氧嘧啶，不作為各類疫苗接種的禁忌。甲狀腺功能正常且穩(wěn)定的患者可以正常接種疫苗，不必過多擔心。但是對未控制良好的甲亢、甲減患兒，建議首先控制甲狀腺功能，待甲狀腺功能平穩(wěn)后再接種疫苗。生長激素缺乏癥生長激素缺乏癥患兒需長期使用生長激素。目前臨床應用的重組人生長激素結(jié)構(gòu)天然，和人體自身分泌的生長激素結(jié)構(gòu)基本無差異，因此，矮小患兒接受生長激素治療時，不會影響兒童各類疫苗接種。性早熟性早熟患兒通常使用的藥物為促性腺激素釋放激素類似物緩釋劑（GnRHa），常用的藥物為曲普瑞林和亮丙瑞林，其機制為抑制下丘腦-垂體-性腺軸的活動和性激素分泌。從藥理角度講，這類藥物與疫苗相互影響甚微，不會影響兒童各類疫苗接種。但由于GnRHa可能引起過敏反應，因此從臨床角度，為安全起見，建議注射GnRHa的時間與注射疫苗的時間間隔2周以上。苯丙酮尿癥等氨基酸代謝病苯丙酮尿癥患兒病情穩(wěn)定的情況下，可以接種各類疫苗。建議接種前血苯丙氨酸值控制在理想范圍。且在接種疫苗后，需密切監(jiān)測接種后反應，如出現(xiàn)發(fā)熱等應激情況，應注意及時監(jiān)測血苯丙氨酸值。其他氨基酸代謝病，如酪氨酸血癥、尿素循環(huán)障礙、楓糖尿病必須經(jīng)由專科評估后才能決定是否接種疫苗。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒需長期口服氫化可的松等類固醇激素。在病情穩(wěn)定期間使用的氫化可的松的劑量等同于人體自然合成的劑量，不會干擾機體對疫苗的反應，是可以接種各類疫苗的，但接種疫苗后需更加密切監(jiān)測接種后反應，如出現(xiàn)發(fā)熱等應激情況，應將氫化可的松劑量增加至原來的3倍，并盡快至?？漆t(yī)生處就診。對于病情不穩(wěn)定的患兒，比如存在電解質(zhì)紊亂及需要大劑量使用糖皮質(zhì)激素的情況，建議暫緩接種。原發(fā)性肉堿缺乏癥等脂類代謝缺陷病原發(fā)性肉堿缺乏癥在左卡尼汀治療期間可以接種各類疫苗，但同樣需監(jiān)測接種后反應，如出現(xiàn)發(fā)熱等應激情況，左卡尼汀需加量。其他脂類代謝缺陷病，如多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥、中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥等，必須經(jīng)由?？圃u估后才能決定是否接種疫苗。甲基丙二酸血癥等有機酸代謝缺陷病有機酸代謝缺陷病患兒接種疫苗易誘發(fā)代謝危象，接種疫苗前應由?？漆t(yī)師評估。其中甲基丙二酸血癥、丙酸血癥、異戊酸血癥、戊二酸血癥I型等禁忌接種減毒活疫苗；生物素酶缺乏癥、全羧化酶合成酶缺乏癥等合并有重癥聯(lián)合免疫缺陷病時，禁忌接種減毒活疫苗。其他內(nèi)分泌遺傳代謝病糖尿病伴急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒等)應暫緩接種疫苗。糖原累積病、線粒體病、脂類貯積病如尼曼匹克病等、戈謝病必須經(jīng)由專科評估后才能決定是否接種疫苗。而X連鎖腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、GMI神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、Krabbe病等，病情穩(wěn)定可以接種各類疫苗。警惕心因性反應心因性反應是指在接種疫苗后，因受種者心理因素發(fā)生的反應，主要由接種疫苗時的心理壓力、焦慮等引起，無器質(zhì)性損害，與疫苗無關(guān)。兒童接種疫苗容易出現(xiàn)心因性反應，表現(xiàn)為頭暈、頭痛，有的可能會出現(xiàn)惡心、呼吸急促等，甚至嚴重的還會出現(xiàn)暈厥。因此，建議家長盡量選在患兒精神狀態(tài)好的情況下接種疫苗，接種前對患兒進行解釋及安撫。參考文獻1.中國預防疾病控制中心：https://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_2275/202111/t20211116_252843.html2廣東省疾病預防控制中心：http://cdcp.gd.gov.cn/jkjy/jkzt/ymymy/myjzzcjjswj/index.html3.北京疾病預防控制中心：https://www.bjcdc.org/article/65588/2021/1/1609837889328.html4.國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明2021年版.5.陳臨琪,韓連書與楊艷玲,特殊健康狀態(tài)兒童預防接種專家共識之二十一遺傳代謝病與預防接種.中國實用兒科雜志,2019.34(05):第338-339頁.2022年04月27日597
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 本文刊于：中華兒科雜志,2021,59 (5): 431-433作者：梅亞波 封志純 摘要 遺傳代謝病（IEM）是一類由基因變異所引起的以細胞生化功能破壞為特征的先天性疾病。癥狀缺乏特異性，鑒別診斷困難。了解新生兒期常見代謝異常在IEM的診斷意義，有助于提高新生兒科醫(yī)師對IEM的認知和治療水平。簡要介紹在臨床工作中經(jīng)常遇到的新生兒期常見代謝異常以及幾種常見IEM的診斷、處理要點，希望對新生兒科醫(yī)師的臨床工作有所幫助。 遺傳代謝?。╥nborn errors of metabolism，IEM）是一類由基因變異所引起的以細胞生化功能破壞為特征的先天性疾病，多累及全身多系統(tǒng)器官。胎兒IEM因母體代償可無典型癥狀，但新生兒則因自身細胞生化功能障礙或代謝產(chǎn)物蓄積而逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。其臨床癥狀變化多樣，缺乏特異性，與敗血癥、缺血缺氧性腦病等新生兒常見重癥類似，臨床上容易誤診、漏診。由于臨床常規(guī)化驗、檢查僅能提供IEM部分診斷線索，常需要盡快完善電解質(zhì)、血氣、血氨、血糖、血乳酸、丙酮酸、血鈣、血酮體、血尿酸、血肌酶、末梢血血細胞計數(shù)、肝功能、尿常規(guī)、尿酮等實驗室檢查，心電圖、胸X線片（正、側(cè)位）、感染檢查（血培養(yǎng)、尿液分析等）、神經(jīng)影像學等檢查項目。血漿各種?；鈮A和氨基酸分析以及尿液有機酸分析具有診斷意義。 一、IEM臨床表現(xiàn) 多由代謝失衡所致的各類臨床癥候組成，其中低血糖、代謝性酸中毒、酮癥酸中毒、高乳酸血癥、高氨血癥是常見的臨床代謝紊亂，除高氨血癥和酮癥酸中毒具有特異性診斷意義外，其他3種代謝紊亂在新生兒期常見病中極為常見。 1.低血糖：全血血糖濃度6 mmol/L，血碳酸氫根2 mmol/L，pH10 mg/（kg·min）仍不能維持血糖穩(wěn)定時，需增加其他藥物治療。（2）藥物治療①糖皮質(zhì)激素為一線用藥。靜脈滴注氫化可的松（5 mg/kg，2次/d）或潑尼松［1~2 mg/（kg·d）］，視血糖情況酌減藥量。②二氮嗪用于高胰島素血癥的治療，首劑 5~20 mg/（kg·d）口服。由于該藥物有水潴留的不良反應，所以應用時需限制水的入量，聯(lián)合應用噻嗪類利尿劑。③胰高血糖素，靜脈滴注或皮下注射，1~20 μg/（kg·h）。④奧曲肽為二線用藥，持續(xù)靜脈滴注6~8 h或皮下注射，1~20 μg/（kg·d），可減少胃腸道血運，警惕NEC風險。（3）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或呼吸系統(tǒng)異常，可給予呼吸輔助支持。（4）注意我國新生兒低血糖癥診斷值設在2.2 mmol/L，而低血糖干預值設在2.6 mmol/L。 新生兒科醫(yī)生對新生兒期IEM的認識不足，嚴重制約了新生兒期IEM的診療水平，這一點對于基層新生兒科醫(yī)生而言更為突出。文章簡述新生兒常見代謝紊亂在新生兒期IEM診斷中的意義，以啟發(fā)臨床鑒別診斷，提高新生兒科醫(yī)生對新生兒期IEM的識別和處置能力。2021年09月18日3139
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