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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 癌癥在中國(guó)只要談起來(lái)就仿佛是得了不治之癥一樣，然而許多癌癥是可以預(yù)防治愈的。比如在泌尿外科偶爾會(huì)遇到的陰莖癌，在一定程度上是可以預(yù)防的。一．什么是陰莖癌？陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤，是陰莖最常見(jiàn)的惡性腫瘤。?二．流行病學(xué)陰莖癌是陰莖常見(jiàn)的惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%以上，約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的2%。陰莖癌的發(fā)病率在不同的種族、地區(qū)有較大差異，歐美國(guó)家發(fā)病率不足1/10萬(wàn)，在一些非洲和南美洲國(guó)家可達(dá)19萬(wàn)、10萬(wàn)，在有新生兒包皮環(huán)切傳統(tǒng)的國(guó)家如以色列，陰莖癌極為罕見(jiàn)。陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高和人們生活水平的改善，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)?，F(xiàn)在我國(guó)陰莖癌的發(fā)病率已與歐美國(guó)家近似。二．病因病因尚不明確，但病例對(duì)照研究甄別出公認(rèn)的陰莖癌高危因素包括：1.包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖，可引起局部微環(huán)境不佳導(dǎo)致反復(fù)慢性感染。因?yàn)榘o患者生殖器長(zhǎng)時(shí)間不能得到及時(shí)、全面清洗，炎性物質(zhì)、包皮垢積累會(huì)導(dǎo)致局部存在長(zhǎng)期慢性炎癥，這種慢性炎癥可能會(huì)逐漸導(dǎo)致癌前病變、原位癌、陰莖癌發(fā)生；早期如新生兒或兒童進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)可以預(yù)防陰莖癌發(fā)生，包皮腔內(nèi)環(huán)境如包皮垢長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致癌變后，即使改變包皮腔環(huán)境腫瘤的發(fā)生亦不能逆轉(zhuǎn)。2.病毒感染，如HPV感染，對(duì)于女性是宮頸癌高危因素，對(duì)于男性則是誘發(fā)陰莖癌危險(xiǎn)因素；目前認(rèn)為HPV感染與陰莖癌的發(fā)病關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)近半數(shù)的陰莖癌腫瘤標(biāo)本中檢測(cè)到HPV-16。3.生殖器硬化性苔蘚樣病是非HPV相關(guān)性陰莖癌的最重要危險(xiǎn)因素，從發(fā)生生殖器硬化性苔蘚樣病到出現(xiàn)惡變的平均時(shí)間為18年（10~34年）。4.基因問(wèn)題，比如基因檢測(cè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、基因突變等，可能是外界和自身遺傳基因相互作用導(dǎo)致的結(jié)果；5.轉(zhuǎn)移癌，比如其他腫瘤，通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到陰莖海綿體而導(dǎo)致陰莖癌，但發(fā)生幾率相對(duì)非常低。6.這類(lèi)癌癥好發(fā)于在60歲以上的男性，尤其是有吸煙習(xí)慣和免疫力比較差的男性。三．分類(lèi)陰莖癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，占95%以上。陰莖癌好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭以及冠狀溝等處，陰莖體部很少發(fā)生。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式不同可分為三種類(lèi)型：1.原位癌：多發(fā)生于陰莖頭及包皮內(nèi)版，有紅色斑塊或糜爛，基底膜完整；2.乳頭狀癌：好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭及冠狀溝，腫瘤呈外生性生長(zhǎng)，呈菜花狀或乳頭狀，常伴有弄性分泌物或惡臭；3.浸潤(rùn)癌：多發(fā)生于冠狀溝，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，基底有硬塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，灰白色，有淺表潰瘍，可破壞Buck筋膜、白膜，深入陰莖海綿體。陰莖癌早期，很少侵入尿道，而晚期不但侵犯尿道，而且可破壞整個(gè)陰莖而發(fā)生陰莖自截。陰莖癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，股淋巴結(jié)及髂淋巴結(jié)石最早轉(zhuǎn)移區(qū)域，晚期侵犯海綿體后可發(fā)生血性轉(zhuǎn)移。四．臨床表現(xiàn)上文提到，該病較為多見(jiàn)于40~60歲的中老年男性身上，對(duì)于中老年人男性而言，尤其需要重視陰莖癌。當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，一定要引起警惕。1、生殖器上出現(xiàn)贅生物最為典型的癥狀是男性的龜頭處出現(xiàn)菜花樣新生物，表面多有壞死、潰爛，且伴有惡臭味。2、皮膚異常生殖器上會(huì)出現(xiàn)皮膚變厚、表面增生斑塊、腫塊以及久治不愈的潰瘍等，這些癥狀都需要警惕。3、包皮異常部分男性在早期會(huì)在包皮內(nèi)部出現(xiàn)癥狀，可能有膿血性分泌物、散發(fā)惡臭。4、排尿異常當(dāng)男性的陰莖出現(xiàn)問(wèn)題，排尿也同樣會(huì)受到影響，而且過(guò)程多有疼痛的表現(xiàn)。這是因?yàn)榘げ课坏陌┳兊倪M(jìn)一步發(fā)展，會(huì)影響到人的尿道。排尿異常的因素有很多，主要還是由泌尿生殖系統(tǒng)疾病引起的，也見(jiàn)于內(nèi)分泌系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病，排尿次數(shù)改變、排尿方式改變等都是排尿異常的典型癥狀，如果長(zhǎng)期在排尿過(guò)程中感覺(jué)到局部不適，就需要提高警惕了。5.淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，分布在身體的各個(gè)部位，一般情況下來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)較小，直徑一般在0.2~0.5cm，與鄰近組織并無(wú)粘連，但當(dāng)淋巴結(jié)受到炎癥感染、內(nèi)外因素刺激、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等因素后，淋巴結(jié)就會(huì)增大，并超出正常范圍。一些男性的病情會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而會(huì)出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大，一般會(huì)以腹股溝處的淋巴結(jié)最早出現(xiàn)癥狀。五．如何確診陰莖癌？1.醫(yī)生查體醫(yī)生會(huì)進(jìn)行全身細(xì)致的查體，著重會(huì)進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)的觸診及龜頭腫塊的觸診。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①腫瘤標(biāo)志物由于陰莖癌大部分為鱗癌，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC）的檢查可以一定程度上反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷（復(fù)合）及監(jiān)測(cè)治療療效。②血常規(guī)檢查檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，鑒別是否為炎癥感染。3.影像學(xué)檢查①超聲適用于判斷腫瘤有無(wú)侵犯陰莖海綿體白膜，及是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對(duì)于早期病變的浸潤(rùn)深度評(píng)估欠。②磁共振成像(MRI)對(duì)于病變部位檢出較敏感，注射前列腺素誘導(dǎo)勃起后行MR檢查可提高其成像質(zhì)量?？梢詭椭t(yī)生判斷內(nèi)部腫瘤或癌癥有沒(méi)蔓延的跡象。4.病理檢查陰莖腫物的病理檢查是確診陰莖癌的重要檢查手段，對(duì)于可能有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以考慮進(jìn)行細(xì)針抽吸活組織檢查或淋巴結(jié)切除活檢，以此判斷惠者是否存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對(duì)于患者的治療方式及預(yù)后有重要作用。六．治療原則是完整切除原發(fā)病灶、保證切緣病理陰性、避免腫瘤復(fù)發(fā)。治療方法取決于原發(fā)腫瘤分期及病理分級(jí)。1.手術(shù)治療一刀切。嗯，這樣基本就告別夫妻生活了，但無(wú)可否認(rèn)這是治療陰莖癌最好的方法。當(dāng)然，具體問(wèn)題具體分析嘛。陰莖癌的治療是否可保留“那話兒”，主要得看腫瘤的位置和大小。早期陰莖癌的主要治療方式是切除部分陰莖，主要方式是切除癌變部分，并做尿道口整形。適用于早期陰莖癌患者，早期陰莖癌患者手術(shù)后治愈率可達(dá)70%-75%，效果比較肯定。而對(duì)于癌腫過(guò)大，或腫瘤限于陰莖干者，則應(yīng)及時(shí)行陰莖全切術(shù)，對(duì)于有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，并同時(shí)行腹股溝淋巴及髂血管淋巴結(jié)清除術(shù)。陰莖出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，病情常迅速惡化，對(duì)存在腹股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者須進(jìn)行腹股淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)必須進(jìn)行雙側(cè)，并切除腹股溝淺、深組各個(gè)淋巴結(jié)，必要時(shí)包括髂動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。2.放療放療是陰莖癌重要治療方式之一，放射治療可以保存陰莖形態(tài)、性功能及患者站立排尿功能，并可提高患者生存率，也可作為術(shù)前、術(shù)后的輔助治療應(yīng)用在陰莖癌的治療中。早期陰莖癌患者進(jìn)行放射治療后與手術(shù)治療效果基本相當(dāng)，放療局部控制率在80%~90%，5年生存率在65%左右，旦可保留患者陰莖正常功能。放射治療失敗后再做手術(shù)，仍可挽救部分患者生命。?對(duì)僅做腫瘤局部切除、特別是年輕病人拒絕做更大范國(guó)手術(shù)者，術(shù)后必須配合放射治療，防止復(fù)發(fā)。?對(duì)做陰莖全切除的病人有殘端復(fù)發(fā)的可能，為取得更好的療效，在術(shù)前術(shù)后最好配合放射治療。?對(duì)晚期腫瘤已不適合手術(shù)治療者，可行姑息性放射治療，控制病變發(fā)展，緩解癥狀減輕痛苦。放療常見(jiàn)并發(fā)癥?近期并發(fā)癥包括：包皮嵌頓、黏膜和皮膚水腫、濕性脫皮和排尿困難，通常在治療后2周內(nèi)消退。?遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維質(zhì)炎和尿道狹窄。3.化療我們可能對(duì)于癌癥最熟悉的一種治療方式就是化療。陰莖癌對(duì)于化療藥物大多不敏感，多用于輔助治療和聯(lián)合治療。常用的化療藥物有長(zhǎng)春花堿、博來(lái)霉素、甲氨蝶吟、順鉑等。七．預(yù)后陰莖癌的預(yù)后（對(duì)于某種疾病最后結(jié)果的預(yù)測(cè)）與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關(guān)。一般腫瘤局限者術(shù)后5年生存率可達(dá)70%~100%，而有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅20%。八．得了陰莖癌，還能有夫妻生活嗎？會(huì)不會(huì)傳染？對(duì)于一些確診陰莖癌的患者來(lái)說(shuō)，他們還能不能進(jìn)行夫妻生活？是否會(huì)傳染給自己的另一半呢？在進(jìn)行治療后，是可以正常進(jìn)行房事的，手術(shù)并非切除患者陰莖，而是切除腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，很多時(shí)候可以幫助患者保留陰莖的外觀和功能。一般建議術(shù)后2個(gè)月傷口恢復(fù)好之后再同房，合理的夫妻生活還能幫助減輕患者治療的心理創(chuàng)傷。但如果病情嚴(yán)重，陰部全部切除，那就另當(dāng)別論，失去了性生活的能力。至于是否會(huì)傳染的問(wèn)題，其實(shí)也無(wú)需擔(dān)心，癌癥并非傳染性疾病，即便是同房也不會(huì)傳染癌細(xì)胞。會(huì)傳染的是不良衛(wèi)生習(xí)慣下帶有的病菌，所以倡導(dǎo)男女雙方在房事中都要注意個(gè)人衛(wèi)生。2024年05月20日
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 ??癌癥在中國(guó)只要談起來(lái)就仿佛是得了不治之癥一樣，然而許多癌癥是可以預(yù)防治愈的。比如在泌尿外科偶爾會(huì)遇到的陰莖癌，在一定程度上是可以預(yù)防的。??一．什么是陰莖癌？陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤，是陰莖最常見(jiàn)的惡性腫瘤。二．流行病學(xué)陰莖癌是陰莖常見(jiàn)的惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%以上，約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的2%。陰莖癌的發(fā)病率在不同的種族、地區(qū)有較大差異，歐美國(guó)家發(fā)病率不足1/10萬(wàn)，在一些非洲和南美洲國(guó)家可達(dá)19萬(wàn)、10萬(wàn)，在有新生兒包皮環(huán)切傳統(tǒng)的國(guó)家如以色列，陰莖癌極為罕見(jiàn)。陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高和人們生活水平的改善，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)?，F(xiàn)在我國(guó)陰莖癌的發(fā)病率已與歐美國(guó)家近似。二．病因病因尚不明確，但病例對(duì)照研究甄別出公認(rèn)的陰莖癌高危因素包括：1.包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖，可引起局部微環(huán)境不佳導(dǎo)致反復(fù)慢性感染。因?yàn)榘o患者生殖器長(zhǎng)時(shí)間不能得到及時(shí)、全面清洗，炎性物質(zhì)、包皮垢積累會(huì)導(dǎo)致局部存在長(zhǎng)期慢性炎癥，這種慢性炎癥可能會(huì)逐漸導(dǎo)致癌前病變、原位癌、陰莖癌發(fā)生；早期如新生兒或兒童進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)可以預(yù)防陰莖癌發(fā)生，包皮腔內(nèi)環(huán)境如包皮垢長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致癌變后，即使改變包皮腔環(huán)境腫瘤的發(fā)生亦不能逆轉(zhuǎn)。2.病毒感染，如HPV感染，對(duì)于女性是宮頸癌高危因素，對(duì)于男性則是誘發(fā)陰莖癌危險(xiǎn)因素；目前認(rèn)為HPV感染與陰莖癌的發(fā)病關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)近半數(shù)的陰莖癌腫瘤標(biāo)本中檢測(cè)到HPV-16。3.生殖器硬化性苔蘚樣病是非HPV相關(guān)性陰莖癌的最重要危險(xiǎn)因素，從發(fā)生生殖器硬化性苔蘚樣病到出現(xiàn)惡變的平均時(shí)間為18年（10~34年）。4.基因問(wèn)題，比如基因檢測(cè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、基因突變等，可能是外界和自身遺傳基因相互作用導(dǎo)致的結(jié)果；5.轉(zhuǎn)移癌，比如其他腫瘤，通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到陰莖海綿體而導(dǎo)致陰莖癌，但發(fā)生幾率相對(duì)非常低。6.這類(lèi)癌癥好發(fā)于在60歲以上的男性，尤其是有吸煙習(xí)慣和免疫力比較差的男性。三．分類(lèi)陰莖癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，占95%以上。陰莖癌好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭以及冠狀溝等處，陰莖體部很少發(fā)生。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式不同可分為三種類(lèi)型：1.原位癌：多發(fā)生于陰莖頭及包皮內(nèi)版，有紅色斑塊或糜爛，基底膜完整；2.乳頭狀癌：好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭及冠狀溝，腫瘤呈外生性生長(zhǎng)，呈菜花狀或乳頭狀，常伴有弄性分泌物或惡臭；3.浸潤(rùn)癌：多發(fā)生于冠狀溝，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，基底有硬塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，灰白色，有淺表潰瘍，可破壞Buck筋膜、白膜，深入陰莖海綿體。陰莖癌早期，很少侵入尿道，而晚期不但侵犯尿道，而且可破壞整個(gè)陰莖而發(fā)生陰莖自截。陰莖癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，股淋巴結(jié)及髂淋巴結(jié)石最早轉(zhuǎn)移區(qū)域，晚期侵犯海綿體后可發(fā)生血性轉(zhuǎn)移。四．臨床表現(xiàn)上文提到，該病較為多見(jiàn)于40~60歲的中老年男性身上，對(duì)于中老年人男性而言，尤其需要重視陰莖癌。當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，一定要引起警惕。1、生殖器上出現(xiàn)贅生物最為典型的癥狀是男性的龜頭處出現(xiàn)菜花樣新生物，表面多有壞死、潰爛，且伴有惡臭味。2、皮膚異常生殖器上會(huì)出現(xiàn)皮膚變厚、表面增生斑塊、腫塊以及久治不愈的潰瘍等，這些癥狀都需要警惕。3、包皮異常部分男性在早期會(huì)在包皮內(nèi)部出現(xiàn)癥狀，可能有膿血性分泌物、散發(fā)惡臭。4、排尿異常當(dāng)男性的陰莖出現(xiàn)問(wèn)題，排尿也同樣會(huì)受到影響，而且過(guò)程多有疼痛的表現(xiàn)。這是因?yàn)榘げ课坏陌┳兊倪M(jìn)一步發(fā)展，會(huì)影響到人的尿道。排尿異常的因素有很多，主要還是由泌尿生殖系統(tǒng)疾病引起的，也見(jiàn)于內(nèi)分泌系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病，排尿次數(shù)改變、排尿方式改變等都是排尿異常的典型癥狀，如果長(zhǎng)期在排尿過(guò)程中感覺(jué)到局部不適，就需要提高警惕了。5.淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，分布在身體的各個(gè)部位，一般情況下來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)較小，直徑一般在0.2~0.5cm，與鄰近組織并無(wú)粘連，但當(dāng)淋巴結(jié)受到炎癥感染、內(nèi)外因素刺激、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等因素后，淋巴結(jié)就會(huì)增大，并超出正常范圍。一些男性的病情會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而會(huì)出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大，一般會(huì)以腹股溝處的淋巴結(jié)最早出現(xiàn)癥狀。五．如何確診陰莖癌？1.醫(yī)生查體醫(yī)生會(huì)進(jìn)行全身細(xì)致的查體，著重會(huì)進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)的觸診及龜頭腫塊的觸診。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①腫瘤標(biāo)志物由于陰莖癌大部分為鱗癌，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC）的檢查可以一定程度上反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷（復(fù)合）及監(jiān)測(cè)治療療效。②血常規(guī)檢查檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，鑒別是否為炎癥感染。3.影像學(xué)檢查①超聲適用于判斷腫瘤有無(wú)侵犯陰莖海綿體白膜，及是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對(duì)于早期病變的浸潤(rùn)深度評(píng)估欠。②磁共振成像(MRI)對(duì)于病變部位檢出較敏感，注射前列腺素誘導(dǎo)勃起后行MR檢查可提高其成像質(zhì)量。可以幫助醫(yī)生判斷內(nèi)部腫瘤或癌癥有沒(méi)蔓延的跡象。4.病理檢查陰莖腫物的病理檢查是確診陰莖癌的重要檢查手段，對(duì)于可能有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以考慮進(jìn)行細(xì)針抽吸活組織檢查或淋巴結(jié)切除活檢，以此判斷惠者是否存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對(duì)于患者的治療方式及預(yù)后有重要作用。六．治療原則是完整切除原發(fā)病灶、保證切緣病理陰性、避免腫瘤復(fù)發(fā)。治療方法取決于原發(fā)腫瘤分期及病理分級(jí)。1.手術(shù)治療一刀切！這樣基本就告別夫妻生活了，但無(wú)可否認(rèn)這是治療陰莖癌最好的方法。當(dāng)然，具體問(wèn)題具體分析。陰莖癌的治療是否可保留“那活兒”，主要得看腫瘤的位置和大小。早期陰莖癌的主要治療方式是切除部分陰莖，主要方式是切除癌變部分，并做尿道口整形。適用于早期陰莖癌患者，早期陰莖癌患者手術(shù)后治愈率可達(dá)70%-75%，效果比較肯定。而對(duì)于癌腫過(guò)大，或腫瘤限于陰莖干者，則應(yīng)及時(shí)行陰莖全切術(shù)，對(duì)于有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，并同時(shí)行腹股溝淋巴及髂血管淋巴結(jié)清除術(shù)。陰莖出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，病情常迅速惡化，對(duì)存在腹股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者須進(jìn)行腹股淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)必須進(jìn)行雙側(cè)，并切除腹股溝淺、深組各個(gè)淋巴結(jié)，必要時(shí)包括髂動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。2.放療放療是陰莖癌重要治療方式之一，放射治療可以保存陰莖形態(tài)、性功能及患者站立排尿功能，并可提高患者生存率，也可作為術(shù)前、術(shù)后的輔助治療應(yīng)用在陰莖癌的治療中。早期陰莖癌患者進(jìn)行放射治療后與手術(shù)治療效果基本相當(dāng)，放療局部控制率在80%~90%，5年生存率在65%左右，旦可保留患者陰莖正常功能。放射治療失敗后再做手術(shù)，仍可挽救部分患者生命。?對(duì)僅做腫瘤局部切除、特別是年輕病人拒絕做更大范國(guó)手術(shù)者，術(shù)后必須配合放射治療，防止復(fù)發(fā)。?對(duì)做陰莖全切除的病人有殘端復(fù)發(fā)的可能，為取得更好的療效，在術(shù)前術(shù)后最好配合放射治療。?對(duì)晚期腫瘤已不適合手術(shù)治療者，可行姑息性放射治療，控制病變發(fā)展，緩解癥狀減輕痛苦。放療常見(jiàn)并發(fā)癥?近期并發(fā)癥包括：包皮嵌頓、黏膜和皮膚水腫、濕性脫皮和排尿困難，通常在治療后2周內(nèi)消退。?遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維質(zhì)炎和尿道狹窄。3.化療我們可能對(duì)于癌癥最熟悉的一種治療方式就是化療。陰莖癌對(duì)于化療藥物大多不敏感，多用于輔助治療和聯(lián)合治療。常用的化療藥物有長(zhǎng)春花堿、博來(lái)霉素、甲氨蝶吟、順鉑等。七．預(yù)后陰莖癌的預(yù)后（對(duì)于某種疾病最后結(jié)果的預(yù)測(cè)）與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關(guān)。一般腫瘤局限者術(shù)后5年生存率可達(dá)70%~100%，而有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅20%。八．得了陰莖癌，還能有夫妻生活嗎？會(huì)不會(huì)傳染？對(duì)于一些確診陰莖癌的患者來(lái)說(shuō)，他們還能不能進(jìn)行夫妻生活？是否會(huì)傳染給自己的另一半呢？在進(jìn)行治療后，是可以正常進(jìn)行房事的，手術(shù)并非切除患者陰莖，而是切除腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，很多時(shí)候可以幫助患者保留陰莖的外觀和功能。一般建議術(shù)后2個(gè)月傷口恢復(fù)好之后再同房，合理的夫妻生活還能幫助減輕患者治療的心理創(chuàng)傷。但如果病情嚴(yán)重，陰部全部切除，那就另當(dāng)別論，失去了性生活的能力。至于是否會(huì)傳染的問(wèn)題，其實(shí)也無(wú)需擔(dān)心，癌癥并非傳染性疾病，即便是同房也不會(huì)傳染癌細(xì)胞。會(huì)傳染的是不良衛(wèi)生習(xí)慣下帶有的病菌，所以倡導(dǎo)男女雙方在房事中都要注意個(gè)人衛(wèi)生。2024年02月26日1081
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?癌癥在中國(guó)只要談起來(lái)就仿佛是得了不治之癥一樣，然而許多癌癥是可以預(yù)防治愈的。比如在泌尿外科偶爾會(huì)遇到的陰莖癌，在一定程度上是可以預(yù)防的。一．什么是陰莖癌？陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤，是陰莖最常見(jiàn)的惡性腫瘤。二．流行病學(xué)陰莖癌是陰莖常見(jiàn)的惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%以上，約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的2%。陰莖癌的發(fā)病率在不同的種族、地區(qū)有較大差異，歐美國(guó)家發(fā)病率不足1/10萬(wàn)，在一些非洲和南美洲國(guó)家可達(dá)19萬(wàn)、10萬(wàn)，在有新生兒包皮環(huán)切傳統(tǒng)的國(guó)家如以色列，陰莖癌極為罕見(jiàn)。?陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高和人們生活水平的改善，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。現(xiàn)在我國(guó)陰莖癌的發(fā)病率已與歐美國(guó)家近似。二．病因病因尚不明確，但病例對(duì)照研究甄別出公認(rèn)的陰莖癌高危因素包括：1.包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖，可引起局部微環(huán)境不佳導(dǎo)致反復(fù)慢性感染。因?yàn)榘o患者生殖器長(zhǎng)時(shí)間不能得到及時(shí)、全面清洗，炎性物質(zhì)、包皮垢積累會(huì)導(dǎo)致局部存在長(zhǎng)期慢性炎癥，這種慢性炎癥可能會(huì)逐漸導(dǎo)致癌前病變、原位癌、陰莖癌發(fā)生；早期如新生兒或兒童進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)可以預(yù)防陰莖癌發(fā)生，包皮腔內(nèi)環(huán)境如包皮垢長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致癌變后，即使改變包皮腔環(huán)境腫瘤的發(fā)生亦不能逆轉(zhuǎn)。2.病毒感染，如HPV感染，對(duì)于女性是宮頸癌高危因素，對(duì)于男性則是誘發(fā)陰莖癌危險(xiǎn)因素；目前認(rèn)為HPV感染與陰莖癌的發(fā)病關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)近半數(shù)的陰莖癌腫瘤標(biāo)本中檢測(cè)到HPV-16。?3.生殖器硬化性苔蘚樣病是非HPV相關(guān)性陰莖癌的最重要危險(xiǎn)因素，從發(fā)生生殖器硬化性苔蘚樣病到出現(xiàn)惡變的平均時(shí)間為18年（10~34年）。4.基因問(wèn)題，比如基因檢測(cè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、基因突變等，可能是外界和自身遺傳基因相互作用導(dǎo)致的結(jié)果；?5.轉(zhuǎn)移癌，比如其他腫瘤，通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到陰莖海綿體而導(dǎo)致陰莖癌，但發(fā)生幾率相對(duì)非常低。6.這類(lèi)癌癥好發(fā)于在60歲以上的男性，尤其是有吸煙習(xí)慣和免疫力比較差的男性。三．分類(lèi)陰莖癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，占95%以上。陰莖癌好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭以及冠狀溝等處，陰莖體部很少發(fā)生。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式不同可分為三種類(lèi)型：1.原位癌：多發(fā)生于陰莖頭及包皮內(nèi)版，有紅色斑塊或糜爛，基底膜完整；2.乳頭狀癌：好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭及冠狀溝，腫瘤呈外生性生長(zhǎng)，呈菜花狀或乳頭狀，常伴有弄性分泌物或惡臭；3.浸潤(rùn)癌：多發(fā)生于冠狀溝，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，基底有硬塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，灰白色，有淺表潰瘍，可破壞Buck筋膜、白膜，深入陰莖海綿體。?陰莖癌早期，很少侵入尿道，而晚期不但侵犯尿道，而且可破壞整個(gè)陰莖而發(fā)生陰莖自截。陰莖癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，股淋巴結(jié)及髂淋巴結(jié)石最早轉(zhuǎn)移區(qū)域，晚期侵犯海綿體后可發(fā)生血性轉(zhuǎn)移。?四．臨床表現(xiàn)上文提到，該病較為多見(jiàn)于40~60歲的中老年男性身上，對(duì)于中老年人男性而言，尤其需要重視陰莖癌。當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，一定要引起警惕。1、生殖器上出現(xiàn)贅生物最為典型的癥狀是男性的龜頭處出現(xiàn)菜花樣新生物，表面多有壞死、潰爛，且伴有惡臭味。??2、皮膚異常生殖器上會(huì)出現(xiàn)皮膚變厚、表面增生斑塊、腫塊以及久治不愈的潰瘍等，這些癥狀都需要警惕。3、包皮異常部分男性在早期會(huì)在包皮內(nèi)部出現(xiàn)癥狀，可能有膿血性分泌物、散發(fā)惡臭。4、排尿異常當(dāng)男性的陰莖出現(xiàn)問(wèn)題，排尿也同樣會(huì)受到影響，而且過(guò)程多有疼痛的表現(xiàn)。這是因?yàn)榘げ课坏陌┳兊倪M(jìn)一步發(fā)展，會(huì)影響到人的尿道。排尿異常的因素有很多，主要還是由泌尿生殖系統(tǒng)疾病引起的，也見(jiàn)于內(nèi)分泌系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病，排尿次數(shù)改變、排尿方式改變等都是排尿異常的典型癥狀，如果長(zhǎng)期在排尿過(guò)程中感覺(jué)到局部不適，就需要提高警惕了。5.淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，分布在身體的各個(gè)部位，一般情況下來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)較小，直徑一般在0.2~0.5cm，與鄰近組織并無(wú)粘連，但當(dāng)淋巴結(jié)受到炎癥感染、內(nèi)外因素刺激、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等因素后，淋巴結(jié)就會(huì)增大，并超出正常范圍。一些男性的病情會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而會(huì)出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大，一般會(huì)以腹股溝處的淋巴結(jié)最早出現(xiàn)癥狀。?五．如何確診陰莖癌？?1.醫(yī)生查體醫(yī)生會(huì)進(jìn)行全身細(xì)致的查體，著重會(huì)進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)的觸診及龜頭腫塊的觸診。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①腫瘤標(biāo)志物由于陰莖癌大部分為鱗癌，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC）的檢查可以一定程度上反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷（復(fù)合）及監(jiān)測(cè)治療療效。②血常規(guī)檢查檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，鑒別是否為炎癥感染。3.影像學(xué)檢查①超聲適用于判斷腫瘤有無(wú)侵犯陰莖海綿體白膜，及是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對(duì)于早期病變的浸潤(rùn)深度評(píng)估欠。②磁共振成像(MRI)對(duì)于病變部位檢出較敏感，注射前列腺素誘導(dǎo)勃起后行MR檢查可提高其成像質(zhì)量?？梢詭椭t(yī)生判斷內(nèi)部腫瘤或癌癥有沒(méi)蔓延的跡象。?4.病理檢查陰莖腫物的病理檢查是確診陰莖癌的重要檢查手段，對(duì)于可能有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以考慮進(jìn)行細(xì)針抽吸活組織檢查或淋巴結(jié)切除活檢，以此判斷惠者是否存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對(duì)于患者的治療方式及預(yù)后有重要作用。?六．治療原則是完整切除原發(fā)病灶、保證切緣病理陰性、避免腫瘤復(fù)發(fā)。治療方法取決于原發(fā)腫瘤分期及病理分級(jí)。1.手術(shù)治療一刀切。嗯，這樣基本就告別夫妻生活了，但無(wú)可否認(rèn)這是治療陰莖癌最好的方法。當(dāng)然，具體問(wèn)題具體分析嘛。陰莖癌的治療是否可保留“那話兒”，主要得看腫瘤的位置和大小。早期陰莖癌的主要治療方式是切除部分陰莖，主要方式是切除癌變部分，并做尿道口整形。適用于早期陰莖癌患者，早期陰莖癌患者手術(shù)后治愈率可達(dá)70%-75%，效果比較肯定。而對(duì)于癌腫過(guò)大，或腫瘤限于陰莖干者，則應(yīng)及時(shí)行陰莖全切術(shù)，對(duì)于有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，并同時(shí)行腹股溝淋巴及髂血管淋巴結(jié)清除術(shù)。陰莖出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，病情常迅速惡化，對(duì)存在腹股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者須進(jìn)行腹股淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)必須進(jìn)行雙側(cè)，并切除腹股溝淺、深組各個(gè)淋巴結(jié)，必要時(shí)包括髂動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。2.放療放療是陰莖癌重要治療方式之一，放射治療可以保存陰莖形態(tài)、性功能及患者站立排尿功能，并可提高患者生存率，也可作為術(shù)前、術(shù)后的輔助治療應(yīng)用在陰莖癌的治療中。早期陰莖癌患者進(jìn)行放射治療后與手術(shù)治療效果基本相當(dāng)，放療局部控制率在80%~90%，5年生存率在65%左右，旦可保留患者陰莖正常功能。放射治療失敗后再做手術(shù)，仍可挽救部分患者生命。?對(duì)僅做腫瘤局部切除、特別是年輕病人拒絕做更大范國(guó)手術(shù)者，術(shù)后必須配合放射治療，防止復(fù)發(fā)。?對(duì)做陰莖全切除的病人有殘端復(fù)發(fā)的可能，為取得更好的療效，在術(shù)前術(shù)后最好配合放射治療。?對(duì)晚期腫瘤已不適合手術(shù)治療者，可行姑息性放射治療，控制病變發(fā)展，緩解癥狀減輕痛苦。放療常見(jiàn)并發(fā)癥?近期并發(fā)癥包括：包皮嵌頓、黏膜和皮膚水腫、濕性脫皮和排尿困難，通常在治療后2周內(nèi)消退。?遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維質(zhì)炎和尿道狹窄。3.化療我們可能對(duì)于癌癥最熟悉的一種治療方式就是化療。陰莖癌對(duì)于化療藥物大多不敏感，多用于輔助治療和聯(lián)合治療。常用的化療藥物有長(zhǎng)春花堿、博來(lái)霉素、甲氨蝶吟、順鉑等。七．預(yù)后陰莖癌的預(yù)后（對(duì)于某種疾病最后結(jié)果的預(yù)測(cè)）與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關(guān)。一般腫瘤局限者術(shù)后5年生存率可達(dá)70%~100%，而有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅20%。八．得了陰莖癌，還能有夫妻生活嗎？會(huì)不會(huì)傳染？對(duì)于一些確診陰莖癌的患者來(lái)說(shuō)，他們還能不能進(jìn)行夫妻生活？是否會(huì)傳染給自己的另一半呢？在進(jìn)行治療后，是可以正常進(jìn)行房事的，手術(shù)并非切除患者陰莖，而是切除腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，很多時(shí)候可以幫助患者保留陰莖的外觀和功能。一般建議術(shù)后2個(gè)月傷口恢復(fù)好之后再同房，合理的夫妻生活還能幫助減輕患者治療的心理創(chuàng)傷。但如果病情嚴(yán)重，陰部全部切除，那就另當(dāng)別論，失去了性生活的能力。至于是否會(huì)傳染的問(wèn)題，其實(shí)也無(wú)需擔(dān)心，癌癥并非傳染性疾病，即便是同房也不會(huì)傳染癌細(xì)胞。會(huì)傳染的是不良衛(wèi)生習(xí)慣下帶有的病菌，所以倡導(dǎo)男女雙方在房事中都要注意個(gè)人衛(wèi)生。?2023年05月29日698
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是陰莖癌？當(dāng)男性陰莖中的細(xì)胞失控時(shí)，就會(huì)發(fā)生陰莖癌。陰莖癌少見(jiàn)，如果早期發(fā)現(xiàn)，通常可以成功治療，但如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)危及生命。陰莖癌的類(lèi)型幾乎所有這些癌癥都在陰莖外側(cè)的皮膚上發(fā)現(xiàn)：鱗狀細(xì)胞癌：約占所有陰莖癌的95%。它通常出現(xiàn)在陰莖頭上，有時(shí)出現(xiàn)在未包皮環(huán)切的男性的包皮上。黑色素瘤：它始于產(chǎn)生皮膚色素的細(xì)胞。它生長(zhǎng)迅速，可能比其他類(lèi)型的癌癥更危險(xiǎn)?；准?xì)胞癌：它們生長(zhǎng)緩慢，通常不會(huì)擴(kuò)散到身體的其他部位。在極少數(shù)情況下，腫瘤會(huì)在陰莖皮膚的汗腺或陰莖的血管或肌肉中形成。在汗腺中發(fā)生的惡性腫瘤稱為腺癌，而從血管或肌肉發(fā)生的惡性腫瘤稱為肉瘤。誰(shuí)更容易患陰莖癌？醫(yī)生無(wú)法查明大多數(shù)陰莖癌的病因。但是有很多情況可能會(huì)讓你比其他男人更有可能患陰莖癌。包括：?感染人乳頭瘤病毒（HPV）。這是一種性傳播疾病，可導(dǎo)致男性和女性患上其他癌癥，它是大約35%的陰莖癌的原因。?如果沒(méi)有接受過(guò)包皮環(huán)切術(shù)，患陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更高。最常見(jiàn)的陰莖癌通常始于包皮，但良好的個(gè)人衛(wèi)生可以降低患陰莖癌風(fēng)險(xiǎn)。?年齡。陰莖癌更容易發(fā)生在60歲以上的男性身上。?吸煙史，與多種癌癥有關(guān)。?如果患有艾滋病，更容易患上癌癥，因?yàn)镠IV病毒會(huì)削弱免疫系統(tǒng)。癥狀可能會(huì)看到多種可能是陰莖癌征兆的情況，包括：?陰莖發(fā)紅、發(fā)炎或有腫塊?陰莖上逐漸增大的病變，疼痛或皮疹在幾周內(nèi)不消失?皮膚或包皮下出血?陰莖或包皮顏色發(fā)生變化如果發(fā)現(xiàn)疣、瘡、潰瘍或其他變色或異常區(qū)域，應(yīng)該去就診。即使它們不是癌癥的征兆，它們也可能是其他問(wèn)題的征兆。診斷如果懷疑陰莖有問(wèn)題，醫(yī)生會(huì)檢查陰莖是否異常。如果醫(yī)生懷疑癌癥，可能需要進(jìn)行活檢，切取一小部分病變組織以進(jìn)一步進(jìn)行病理診斷。如果病理結(jié)果是癌，醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步檢查以便弄清楚癌癥是否已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其他部位?？赡苄枰M(jìn)行其他檢查——例如超聲、CT掃描或核磁共振檢查——以便醫(yī)生可以尋找陰莖以外的癌癥跡象。采取什么樣的治療方案取決于這些檢查結(jié)果。治療陰莖癌最常見(jiàn)的治療方法是手術(shù)。如果癌癥局限于一個(gè)小區(qū)域，醫(yī)生可能會(huì)通過(guò)逐層切除腫瘤和附近的少量皮膚來(lái)去除它。醫(yī)生也可能使用激光去除腫瘤，或冷凍破壞病變組織（冷凍療法）。越早發(fā)現(xiàn)陰莖癌，需要手術(shù)切除的部分就越少。然而，許多男性在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后未及時(shí)治療。如果癌癥已經(jīng)擴(kuò)散，可能需要更多的侵入性手術(shù)。盡早診治很重要的一些原因包括：?醫(yī)生可能需要切除部分陰莖，甚至整個(gè)陰莖。?醫(yī)生可能還需要切除腹股溝的淋巴結(jié)，以免這些腫瘤擴(kuò)散到全身。?手術(shù)后，可能需要接受化學(xué)療法或放射療法來(lái)殺死醫(yī)生無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除的腫瘤細(xì)胞。醫(yī)生會(huì)盡可能多地保留陰莖，部分男性在治療后仍能過(guò)性生活。2023年03月30日1231
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 陰莖癌的隨訪非常重要，因?yàn)樗梢约霸绨l(fā)現(xiàn)局部和區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)患者仍有可能治愈，而且它也是評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的唯一方法，對(duì)于探索提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的方法具有借鑒意義。1.隨訪的意義原發(fā)灶局部的復(fù)發(fā)率會(huì)因治療手段的不同而有很大的變化。陰莖部分或全部切除可以使局部復(fù)發(fā)率降至0%~7%，而采用保留陰莖治療方案，復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，其中多達(dá)27%的患者在前2年發(fā)生局部復(fù)發(fā)。如果治療成功，局部復(fù)發(fā)并不會(huì)顯著降低疾病特異性生存率。相反，已經(jīng)擴(kuò)散到腹股溝淋巴結(jié)的疾病大大降低了長(zhǎng)期DSS的發(fā)生率，保留陰莖治療的患者存在局部復(fù)發(fā)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，通過(guò)隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并繼續(xù)給予患者相應(yīng)的治療。2.隨訪的方法陰莖及腹股溝淋巴結(jié)位于人體淺表位置，陰莖癌的隨訪必須以視診和查體為基礎(chǔ)。在初診時(shí)可觸及腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者中，相對(duì)于病理檢查，查體的可信度為47%~86%；在初診時(shí)無(wú)腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者中，如果隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)可觸及的腹股溝淋巴結(jié)則有80%以上可能意味著轉(zhuǎn)移。CT掃描和胸部X線可作為鑒別是否有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常用手段，PET-CT則是一種非常有意義的輔助手段。分期在N2及N2以上的陰莖痛患者，腫瘤的播散主要以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主。對(duì)于有相關(guān)癥狀的患者，可應(yīng)用一些診斷性檢查。生活質(zhì)量的評(píng)估應(yīng)包括性活動(dòng)、淋巴水腫及日常生活等情況。3.隨訪的時(shí)機(jī)及時(shí)間陰莖癌患者的隨訪時(shí)間和方法取決于原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的初次治療情況。(1)腫瘤原發(fā)灶：如果對(duì)原發(fā)灶采取保留陰莖治療(病灶局部切除、激光治療等)，推薦治療后前2年每3個(gè)月隨訪1次，第3~5年每6個(gè)月1次。應(yīng)使患者非常熟悉腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)信號(hào)，能夠進(jìn)行自我檢查。對(duì)采用陰莖部分或全部切除的患者，推薦前2年每3個(gè)月隨訪1次，第3~5年每年進(jìn)行1次隨訪。對(duì)于更長(zhǎng)期的隨訪，尚沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)提示一個(gè)明確的時(shí)間。局部復(fù)發(fā)很容易通過(guò)患者自身或醫(yī)師體檢發(fā)現(xiàn)?；颊呓逃请S訪的重要組成部分，建議患者到醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律復(fù)查。(2)區(qū)域淋巴結(jié)情況：無(wú)論是否采用監(jiān)測(cè)或侵襲性淋巴結(jié)分期，大多數(shù)區(qū)域性復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后的前2年。雖然概率較小，但局部復(fù)發(fā)可發(fā)生在治療后2年以上。因此，建議繼續(xù)對(duì)這些患者進(jìn)行隨訪。局部復(fù)發(fā)率最高(9%)發(fā)生在監(jiān)測(cè)管理的患者中，而最低的是侵襲性淋巴結(jié)分期的患者經(jīng)改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)或動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢(dynamicsentinelnodebiopsy，DSNB)后，其淋巴結(jié)呈陰性(2.3%)推薦治療后前2年每3個(gè)月1次行腹股溝檢查，第3~5年每6個(gè)月1次。此外，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。生長(zhǎng)將非常迅速，預(yù)后與轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量、大小及是否雙側(cè)發(fā)生有關(guān)，因此，密切的隨訪是必要的。在可疑病例中使用超聲和細(xì)針抽吸細(xì)胞活檢(fineneedleaspirationbiopsies，F(xiàn)NAB)提高了局部復(fù)發(fā)的早期檢出率。沒(méi)有數(shù)據(jù)支持常規(guī)使用CT或MRI對(duì)腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行隨訪。未接受輔助治療而進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)的患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加19%。局部復(fù)發(fā)需要及時(shí)行腹股溝淋巴結(jié)根治術(shù)和輔助化療。如果腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，推薦治療后前2年每3個(gè)月檢查1次，第3~5年每年1次。在這種情況下，如果已經(jīng)給予了規(guī)范的治療，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是罕見(jiàn)的，視患者具體情況而定。隨訪還應(yīng)對(duì)這些患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了解。如果腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，推薦治療后前2年每3個(gè)月檢查1次，第3~5年每6個(gè)月檢查1次。如有必要，可行超聲針吸細(xì)胞活檢、CT/MRI等。1.陰莖癌治療后的結(jié)果在陰莖癌治療后長(zhǎng)期存活的患者中，性功能障礙、排尿問(wèn)題和陰莖外觀可能對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。然而，關(guān)于陰莖癌治療后性功能和生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)卻很少。特別是用于評(píng)估生活質(zhì)量結(jié)果的心理測(cè)量工具存在差異性，需要進(jìn)一步的研究來(lái)開(kāi)發(fā)針對(duì)陰莖癌患者治療后的結(jié)果測(cè)量方法。2.激光治療后性生活及生活質(zhì)量隨訪顯示瑞典研究激光治療陰莖癌后的67名患者中，58名幸存的患者平均年齡63歲，其中46名報(bào)道了性行為明顯減少。一項(xiàng)關(guān)于CO2激光治療224例陰莖痛的大型研究表明，治療后陰莖勃起或性功能無(wú)障礙。在另一項(xiàng)研究中，19名接受治療的患者沒(méi)有發(fā)生性功能障礙。3.陰莖頭切除重建術(shù)后的性生活質(zhì)量在一項(xiàng)研究中10名患者中的7名在6個(gè)月中完成調(diào)查問(wèn)卷（internationalindexoferectilefunction5，IEF-5和non-validated9-item問(wèn)卷)。IIEF-5評(píng)分中位數(shù)為24分(無(wú)勃起功能障礙)。所有治療前性生活活躍的患者在3~5個(gè)月后仍性生活活躍，7/7的患者表示手術(shù)后陰莖頂端的感覺(jué)沒(méi)有變化或更好，5/7的患者感覺(jué)性生活有所改善?；颊邔?duì)陰莖頭表面置換的總體滿意度較高。4.保留陰莖頭手術(shù)后的性生活及生活質(zhì)量一項(xiàng)研究報(bào)道了保留陰莖頭手術(shù)后的性功能隨訪。50例患者除1例死亡外，余下的患者中有49例患者對(duì)術(shù)后的陰茅外觀表示滿意或非常滿意，7例患者表示可以接受，1例患者表示不滿意。50例患者術(shù)后均能站立排尿，排尿順暢。5.陰莖部分切除術(shù)后性功能及生活質(zhì)量4項(xiàng)研究報(bào)道了陰莖部分切除術(shù)后的性功能。在另一組平均年齡為52歲的18名患者中，術(shù)后所有性功能領(lǐng)域的IIEF評(píng)分都明顯較差，55.6%的患者有勃起功能，可以性交。在沒(méi)有恢復(fù)性生活的患者中，50%的人對(duì)自己的小陰莖和缺少陰莖頭感到自卑，另有1/3的人認(rèn)為是手術(shù)并發(fā)癥。在那些恢復(fù)性交的患者中，66.7%的人恢復(fù)了與手術(shù)前相同的性生活頻率和水平，而72.2%的人在每次有性生活時(shí)仍保持射精和高潮。整體而言，只有33.3%的人維持術(shù)前性生活頻率，并對(duì)性生活感到滿意。在另一項(xiàng)研究中，對(duì)14名患者進(jìn)行了“整體性功能問(wèn)卷調(diào)查”，平均時(shí)間為術(shù)后11.5個(gè)月(范圍為6~72個(gè)月)。手術(shù)前，所有患者至少每月有一次正常勃起功能和性交。在9/14的患者中，性功能“正?！被颉拜p微下降”，而3/14的患者術(shù)后沒(méi)有性生活。Alei等報(bào)道了勃起功能隨時(shí)間的改善網(wǎng)。采用IIEF-5勃起質(zhì)量問(wèn)卷(qualityoferectionquestionnaire，QEQ)、勃起功能障礙治療滿意度量表(erectiondysfunctioninventoryoftreatmentsatisfaction，EDITS)自尊與關(guān)系量表(self-esteemandrelationshipquestionnaire，SEAR)對(duì)25例陰莖部分切除術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查。該研究表明，患者和伴侶對(duì)手術(shù)治療和性功能恢復(fù)、自尊和整體關(guān)系滿意度的滿意度都很高。一些定性和定量的項(xiàng)目被用來(lái)評(píng)估“心理行為和調(diào)整”和“社會(huì)活動(dòng)”，作為生活質(zhì)量指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，患者擔(dān)心的是肢體殘疾，性快感喪失，癌癥死亡及這對(duì)他們的家庭造成的影響。在一般健康問(wèn)卷。醫(yī)院焦慮和抑郁量表中，研究沒(méi)有顯示出明顯的焦慮和抑郁水平。術(shù)后“社交活動(dòng)”在生活條件、家庭生活和社交互動(dòng)方面保持不變。在另一組研究中，對(duì)97名陰莖癌患者自尊及生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，陰莖癌陰莖部分切除術(shù)后患者自尊感差，生活質(zhì)量低(生理功能，生理職能，軀體疼痛)，勃起功能下降，在總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面均有較差表現(xiàn)。6.全陰莖切除術(shù)后的生活質(zhì)量和性功能在10例陰莖完全切除后評(píng)估的陰莖癌患者中，盡管在伴侶關(guān)系、自我評(píng)估或男性氣概評(píng)估方面沒(méi)有負(fù)面影響，但對(duì)性生活和整體生活質(zhì)量有顯著影響。2022年06月04日784
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、病理陰莖癌多從陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板發(fā)生，以往從腫瘤形態(tài)上可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)癌3種。原位癌常位于陰莖頭和冠狀溝，罕見(jiàn)發(fā)生于陰莖體，病變呈邊界清楚的紅色斑塊狀凸起，有脫屑糜爛，生長(zhǎng)緩慢或數(shù)年不變。乳頭狀癌好發(fā)干包皮內(nèi)板、冠狀溝和陰莖頭，呈乳頭狀或菜花狀凸起，伴有膿性分泌物和惡臭，質(zhì)脆易出血，一般較局限，淋巴轉(zhuǎn)移較少。浸潤(rùn)癌以冠狀溝多見(jiàn)，呈濕疹樣，有硬塊狀基底，中央有潰瘍，伴膿性或血性滲出液。由于陰莖筋膜(Buck'sfascia)和白膜堅(jiān)韌。除晚期病例外。陰莖癌很少侵犯尿道海綿體。陰莖惡性腫瘤多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarciN0ma，SCC)，占95%，其他如腺癌、惡性黑素瘤、肉瘤等相對(duì)少見(jiàn)。陰莖轉(zhuǎn)移癌罕見(jiàn)，但膀胱、前列腺、腎、直腸等部位的腫瘤偶然可以轉(zhuǎn)移到陰莖。2016年WHO根據(jù)陰莖癌的臨床病理特征和人類(lèi)乳頭瘤病毒的合并感染情況，提出了SCC的新分類(lèi)以取代原Broders分級(jí)系統(tǒng)。①非人類(lèi)乳頭瘤病毒相關(guān)性亞型非人類(lèi)乳頭瘤病毒相關(guān)性鱗狀細(xì)胞癌亞型是鱗狀細(xì)胞癌的主要類(lèi)型。假增生性癌和假腺樣癌也是非人類(lèi)乳頭癥病毒的相關(guān)性亞型。假性增生性癌發(fā)生于老年患者(70~80歲)，與硬化性苔蘚相關(guān)；假腺樣癌為形似腺癌的侵襲性腫瘤。疣狀癌是一種非轉(zhuǎn)移性低度惡性腫瘤，變體之一為隧道狀癌。隧道狀癌是一種罕見(jiàn)的低級(jí)別腫瘤，呈迷路樣生長(zhǎng)且無(wú)轉(zhuǎn)移潛能。其他亞型包括乳頭狀癌、腺鱗癌和肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌，肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌在所有陰莖癌中預(yù)后最差。②人類(lèi)乳頭瘤病毒相關(guān)性癌人類(lèi)乳頭瘤病毒相關(guān)性癌包括基底細(xì)胞樣和濕疣樣鱗狀細(xì)胞癌。基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，而疣狀乳頭狀瘤則很少出現(xiàn)局部淋巴轉(zhuǎn)移。其他人類(lèi)乳頭瘤病毒相關(guān)性鱗狀細(xì)胞癌包括濕疣-基底細(xì)胞樣癌、乳頭狀-基底細(xì)胞樣癌和透明細(xì)胞癌的罕見(jiàn)變體。其他更罕見(jiàn)的還包括淋巴上皮瘤樣鱗狀細(xì)胞癌和髓樣鱗狀細(xì)胞癌。陰莖上皮內(nèi)瘤變(penileintraepithelialneoplasia，PeIN)是侵襲性SCC的前驅(qū)病變，表現(xiàn)為發(fā)育異常的陰莖鱗狀上皮伴完整基底膜。非人類(lèi)乳頭瘤病毒相關(guān)性PeIN又被稱為分化型PeIN(differentiatedPeIN)，而基底細(xì)胞樣和濕疣樣(或混合性濕疣-基底細(xì)胞樣)PeIN則通常與人類(lèi)乳頭瘤病毒相關(guān)。因此，目前陰莖鱗狀細(xì)胞癌的分級(jí)推薦使用2016年WHO/ISUP的三級(jí)分級(jí)系統(tǒng)和Maiche分級(jí)系統(tǒng)。Maiche分級(jí)系統(tǒng)較為復(fù)雜但更準(zhǔn)確。2、分期2017年AJCC更新了陰莖癌的TNM分期，相較2009年UICCTNM分期在原發(fā)腫瘤(T)和區(qū)域淋巴結(jié)(N)有較大修改，并增加了陰莖癌的分期組合。2022年06月04日2406
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 在全球范圍內(nèi)，陰莖癌的發(fā)病率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)相對(duì)較高。在上個(gè)世紀(jì)50年代以前，由于衛(wèi)生條件惡劣，陰莖癌曾是我國(guó)最為常見(jiàn)的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，陰莖癌在我國(guó)的發(fā)病率（0.61/10萬(wàn)人）逐漸下降至接近歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家水平（0.4-0.6/10萬(wàn)人），已經(jīng)成為了罕見(jiàn)腫瘤。陰莖癌的高發(fā)年齡是50-70歲。腫瘤多發(fā)生于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板，很少發(fā)生在陰莖體部。原發(fā)腫瘤中約95%是鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等其他病理類(lèi)型，轉(zhuǎn)移性腫瘤則更為罕見(jiàn)。此外，陰莖上皮內(nèi)瘤變（PeIN）則被認(rèn)為是可進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變。陰莖局部衛(wèi)生狀況欠佳引起的反復(fù)感染是目前公認(rèn)的惡變危險(xiǎn)因素。有包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)者如不注意個(gè)人衛(wèi)生，由于包皮垢蓄積容易導(dǎo)致反復(fù)感染進(jìn)而增加罹患陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，6周歲之前的兒童多有生理性包莖，如沒(méi)有反復(fù)感染或排尿障礙，在保持清潔的前提下可以不急于處理，但如超過(guò)6周歲，特別是青春期后仍不能上翻顯露陰莖頭，則建議盡早外科處理。而對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)者，如能夠每天上翻清洗保持局部清潔，也可不行包皮環(huán)切術(shù)。此外，與陰莖癌相關(guān)的可能致病因素還包括吸煙、陰莖硬化性苔蘚以及性病史等。陰莖癌早期可表現(xiàn)為丘疹、斑塊、乳頭狀或扁平突起、疣狀或菜花狀腫物等。隱藏于包莖內(nèi)的早期病變?nèi)菀妆谎谏w，許多患者往往也羞于早期就醫(yī)而導(dǎo)致病情進(jìn)展形成潰瘍及感染，其表面常伴有惡臭分泌物。筆者迄今還記得當(dāng)年我的老師說(shuō)的一句話，“有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科大夫靠嗅覺(jué)就能診斷陰莖癌”。陰莖癌患者常伴有單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中約50%是由于炎癥導(dǎo)致，經(jīng)規(guī)范抗炎治療后如淋巴結(jié)仍未縮小或活動(dòng)度差的則多為腫瘤轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除原發(fā)病變是最重要的治療方法。對(duì)于腫瘤僅發(fā)生于包皮遠(yuǎn)端的（T1）可僅行包皮環(huán)切術(shù)，如包皮缺損較多可行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。對(duì)于腫瘤侵及遠(yuǎn)端陰莖范圍較小且浸潤(rùn)深度較淺的病例（T1），特別是較年輕的患者，可以考慮行激光灼燒、陰莖頭切除等保留陰莖的術(shù)式，酌情結(jié)合放化療，盡可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。對(duì)于腫瘤范圍大且浸潤(rùn)較深的病例（T2-T3），則多需行陰莖全切或部分切除，術(shù)后如有必要可考慮行陰莖再造。如腫瘤侵犯陰囊、恥骨、前列腺等鄰近臟器組織（T4）需考慮一并切除。此外，部分有陰莖全切指征的患者，可能有強(qiáng)烈的保陰莖意愿，對(duì)于病變相對(duì)較輕的選擇性患者，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估，在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)及放化療等綜合措施可進(jìn)行保陰莖嘗試，但需進(jìn)行密切隨訪。 對(duì)于確診時(shí)腹股溝無(wú)可觸及腫大淋巴結(jié)的患者（cN0），如腫瘤局限，進(jìn)行規(guī)律復(fù)診即可；但對(duì)于腫瘤侵及尿道或陰莖海綿體甚至更大范圍，以及切除腫瘤標(biāo)本提示有周?chē)馨凸堋⒀芎?或神經(jīng)侵犯、腫瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），應(yīng)進(jìn)行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評(píng)估，酌情行腹股溝淋巴清掃。對(duì)于存在腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)的患者，目前臨床醫(yī)生多首先進(jìn)行術(shù)后3-4周的口服抗炎治療，如淋巴結(jié)仍未縮小或活動(dòng)度較差的則多考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)一步行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評(píng)估。對(duì)于臨床診斷有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)也可在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺進(jìn)一步病理確診后再行淋巴清掃。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)（>3個(gè)）、較大（>4cm），粘連固定嚴(yán)重和/或存在前述原發(fā)腫瘤高危因素的病例（N2-N3），應(yīng)考慮在新輔助化療后再行淋巴清掃，術(shù)后根據(jù)病理情況還需在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上探討是否行進(jìn)一步放化療等綜合治療。陰莖癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)的幾率很低（約2.3%），因此僅在診有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，才主張行胸/腹/盆腔CT等檢查以排除區(qū)域外淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者，在手術(shù)切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，還需酌情采取放化療等綜合治療措施，但治療效果欠佳。， 陰莖癌行陰莖全部或部分切除后的局部復(fù)發(fā)率一般不超過(guò)7%，而采用保留陰莖的治療方案后，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)約50%，其中約27%在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并進(jìn)行積極治療，局部復(fù)發(fā)并不會(huì)顯著降低患者的生存率，因此，陰莖癌術(shù)后隨訪非常重要。一般，在術(shù)后的前兩年建議患者應(yīng)每3月進(jìn)行一次規(guī)律的復(fù)診，如情況穩(wěn)定則在術(shù)后的第3-5年可將復(fù)診間期延長(zhǎng)至每隔半年1次，如5年無(wú)復(fù)發(fā)，則可將隨訪間期延長(zhǎng)至一年1次。多數(shù)陰莖癌惡性程度較低，積極治療預(yù)后良好。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期陰莖癌患者，術(shù)后5年生存率可高達(dá)85%以上，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，其5年生存率降至29%～40%，如腫瘤進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)隔器官則預(yù)后極差，其5年生存率近乎于零。因此早診早治，更進(jìn)一步的說(shuō)，注意個(gè)人衛(wèi)生、盡早去除包莖等危險(xiǎn)因素，是戰(zhàn)勝陰莖癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。*參考《2019中國(guó)泌尿外科和男科疾病診療指南》及《NCCN2020.V2陰莖癌指南》。2020年12月26日11722
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周偉敏副主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 泌尿外科 一例前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例分析和討論江西省腫瘤醫(yī)院周偉敏【引言（導(dǎo)讀）】轉(zhuǎn)移性陰莖癌發(fā)病十分罕見(jiàn)。其中，前列腺癌、膀胱癌來(lái)源最為常見(jiàn)。陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的預(yù)后和生存極差，治療上應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，采用放射治療、化學(xué)治療及內(nèi)分泌治療等方案進(jìn)行治療，同時(shí)也應(yīng)該注意腫瘤變異情況，調(diào)整治療策略。本例患者在行前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過(guò)全身化療后病情得到一定時(shí)間的控制，但是很快病情惡化，值得深入思考。【病例介紹】 一般信息：患者，男性，52歲 主訴：前列腺癌電切術(shù)后3月，陰莖異常勃起1月。現(xiàn)病史：患者3月前因進(jìn)行性排尿困難在外院就診，查腹部CT：前列腺增生并鈣化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1）。術(shù)后排尿功能恢復(fù)正常，并規(guī)律內(nèi)分泌治療：比卡魯胺+戈舍瑞林。擬在新輔助內(nèi)分泌治療半年后行前列腺癌根治術(shù)。1月前患者出現(xiàn)陰莖異常勃起，伴疼痛，癥狀逐漸加重，難以忍受，并出現(xiàn)排尿困難。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移。在外院行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后，2020年2月轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。 體檢：生命體征平穩(wěn)，痛苦面容，輪椅推入病房，神志清晰。恥骨上膀胱區(qū)留置導(dǎo)尿管，引流尿液清亮。陰莖呈青紫色，持續(xù)勃起狀態(tài)，陰莖海綿體、尿道海綿體僵硬，可觸及多個(gè)綠豆大小腫物，龜頭表面可見(jiàn)散在突出新生物（圖2）。雙下肢可見(jiàn)數(shù)個(gè)黃豆大小腫物（圖2）。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，表面凹凸不平。輔助檢查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并鈣化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺電切術(shù)后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1），免疫組化標(biāo)記：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及雙側(cè)精囊腺，伴骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)髂血管旁、盆底及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陰莖和后尿道腫脹并異常強(qiáng)化，考慮腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移可能（圖3）。肺部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，與2019年12月老片（術(shù)前）相比新增，考慮肺部轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。初步診斷：1.陰莖異常勃起 2.陰莖轉(zhuǎn)移瘤3.前列腺癌全身轉(zhuǎn)移（T4N1M1c，Ⅳ期）圖1初診前列腺病理圖2陰莖及左下肢腫物圖3盆腔MR和肺部CT【病情討論及臨床決策分析】根據(jù)①前列腺癌病史、②查體、③影像學(xué)等證據(jù)進(jìn)行初步診斷?；颊叻谴碳l件下陰莖長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)勃起，考慮為陰莖異常勃起。既往有前列腺癌手術(shù)病史，2月后陰莖體、陰莖頭出現(xiàn)多發(fā)腫物，首先考慮為陰莖轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)2002年AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）的TNM分期，該病例腫瘤侵犯精囊腺、陰莖海綿體，并有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。故分期為T(mén)4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分級(jí)公認(rèn)為Gleason評(píng)分系統(tǒng)。據(jù)2018年AJCC癌癥分期系統(tǒng)第8版，該患者初診前列腺癌的評(píng)分為Gleason 5+4，分級(jí)分組為5組，惡性程度極高。臨床決策：①止痛對(duì)癥治療； ②復(fù)查腫瘤相關(guān)指標(biāo)，包括PSA，NSE，糖類(lèi)抗原等； ③行陰莖腫物活檢，明確病理性質(zhì)?！緳z查結(jié)果】① 腫瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤標(biāo)正常；② 活檢病理：陰莖腫物低分化癌，傾向前列腺癌來(lái)源（圖4）。免疫標(biāo)記：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。圖4陰莖腫物病理【多學(xué)科會(huì)診】參與學(xué)科：泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科診斷方向：結(jié)合患者病史、影像檢查，病理檢查，診斷明確為前列腺癌陰莖、全身轉(zhuǎn)移?；颊叱踉\PSA不高，屬于偶發(fā)前列腺癌，Gleason評(píng)分9分，病理惡性程度極高?；颊咴趦?nèi)分泌治療后2個(gè)月后，現(xiàn)PSA低于檢測(cè)下限，但NSE增高；陰莖腫物活檢病理考慮前列腺癌來(lái)源，免疫組化提示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物部分陽(yáng)性。綜合考慮腫瘤可能具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。治療選擇：泌尿外科認(rèn)為，患者腫瘤低分化，不分泌PSA，惡性程度高，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療無(wú)效，手術(shù)無(wú)法改善患者生存，如對(duì)癥治療疼痛癥狀控制滿意，暫可不行手術(shù)處理。放療科認(rèn)為，對(duì)于陰莖惡性異常勃起，使用阿片類(lèi)止痛藥物治療，疼痛控制可，患者全身轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷嚴(yán)重，暫不考慮局部行放療。病理科閱片意見(jiàn)，陰莖腫瘤同源于前列腺，但發(fā)生一定的神經(jīng)內(nèi)分泌分化。腫瘤內(nèi)科意見(jiàn)，低PSA下的前列腺癌進(jìn)展，惡性程度高、預(yù)后差，使用含鉑類(lèi)為主的化療，可能一定程度改善患者預(yù)后。治療決策：化療：順鉑20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天為一個(gè)療程。療效評(píng)價(jià)：用藥1個(gè)療程，患者陰莖勃起硬度明顯減輕，止痛藥物減量?；熑齻€(gè)療程復(fù)查胸部CT，胸部腫瘤明顯縮?。▓D5），血清瘤標(biāo)NSE明顯下降，陰莖疼痛癥狀明顯緩解。tPSA＜0.008ng/ml。圖5 化療3程后化療六個(gè)療程后，患者病情進(jìn)展，陰莖異常勃起加重，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤明顯增多（圖6），血清瘤標(biāo)NSE明顯增高（圖7），tPSA＜0.008ng/ml?；颊呔芙^進(jìn)一步治療，9個(gè)月后患者因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。圖6 化療6程后圖7 NSE變化趨勢(shì)圖【經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)】1.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制是什么？盡管陰莖血流豐富，但是轉(zhuǎn)移到陰莖的惡性腫瘤極為罕見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道的陰莖轉(zhuǎn)移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直腸乙狀結(jié)腸癌最常見(jiàn)1。這些癌種均為盆腔器官，解剖上與陰莖關(guān)系密切。然而，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚無(wú)定論。陰莖與通過(guò)尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜與盆腔臟器隔開(kāi)，這可能是前列腺癌直接蔓延至陰莖的天然屏障。如果腫瘤累及尿道，則有可能隨尿道直接浸潤(rùn)至陰莖尿道海綿體并突破陰莖白膜蔓延至陰莖海綿體。逆行靜脈擴(kuò)散被認(rèn)為是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖的主要途徑。前列腺的血液回流至盆底靜脈叢，而陰莖背靜脈和盆底靜脈叢之間存在復(fù)雜的交通支。這些微靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣并且壓力低。因此，腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)靜脈血流逆向轉(zhuǎn)移至陰莖。另外，腹股溝淋巴結(jié)與閉孔淋巴結(jié)可經(jīng)由髂淋巴結(jié)相互溝通，前列腺腫瘤也可能通過(guò)淋巴途徑進(jìn)行擴(kuò)散。動(dòng)脈血型擴(kuò)散也可能是陰莖轉(zhuǎn)移的重要原因。幾乎所有報(bào)道的前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例均有其他臟器轉(zhuǎn)移。不可忽視的是，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移可能是醫(yī)源性原因2。統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，具有完整資料報(bào)道的5例患者中，除了1例初診時(shí)即出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移外，其余4例均為電切術(shù)后轉(zhuǎn)移（發(fā)生在術(shù)后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺電切術(shù)后2月發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移。我們推測(cè)，手術(shù)過(guò)程中電切鏡設(shè)備接觸了前列腺癌組織后，器械表面的腫瘤細(xì)胞通過(guò)鏡體進(jìn)出尿道，造成腫瘤在陰莖上的播散。2.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行診斷及鑒別診斷陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等等3。本例患者以陰莖異常勃起為主要臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)排尿困難。增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查，有助于明確腫瘤的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況。在診斷此類(lèi)陰莖轉(zhuǎn)移癌的時(shí)候還應(yīng)注意與原發(fā)性陰莖癌、鐮狀細(xì)胞貧血、脊髓外傷或者藥物源性陰莖異常勃起相鑒別。病史詢問(wèn)中，還應(yīng)該追溯患者腫瘤病史情況，關(guān)注有無(wú)經(jīng)尿道前列腺手術(shù)病史。陰莖腫物病灶活檢可提供明確的病理資料，通過(guò)與原發(fā)腫瘤進(jìn)行病理比對(duì)，可有力證明其為癌癥轉(zhuǎn)移而非原發(fā)腫瘤。本例患者將陰莖腫物病理和前列腺癌病理切片相對(duì)比，并通過(guò)免疫組化證實(shí)為前列腺癌轉(zhuǎn)移。但是，值得注意的是，由于患者接受了內(nèi)分泌治療，發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在免疫標(biāo)記上有所差別，說(shuō)明腫瘤在藥物治療后發(fā)生一定程度上的變異。3. 前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移治療和預(yù)后如何？陰莖轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后很差，平均生存時(shí)間10個(gè)月1。幾乎所有前列腺癌發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移時(shí)合并有其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況較差。國(guó)內(nèi)報(bào)道的5例患者生存時(shí)間大多在1年以內(nèi)4。因此，這類(lèi)患者的治療應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。陰莖切除+尿流改道手術(shù)是目前治療陰莖轉(zhuǎn)移癌的主要手術(shù)方式，但是術(shù)后生存并不樂(lè)觀，手術(shù)主要起緩解癥狀的目的，但是也會(huì)帶來(lái)新的創(chuàng)傷5。本例患者使用阿片類(lèi)藥物可控制陰莖勃起引起的疼痛癥狀，故未采取手術(shù)切除陰莖。陰莖轉(zhuǎn)移瘤的治療重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療，例如放療、化療、內(nèi)分泌治療6。本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移?；颊哐錚SA無(wú)法檢出，但NSE指標(biāo)較高，結(jié)合免疫組化病理，考慮腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。該類(lèi)型腫瘤治療上推薦以順鉑為主的化療7。本例患者用藥后腫瘤得到一定程度控制，癥狀明顯緩解，NSE指標(biāo)恢復(fù)正常。然而，很快患者病情加重，NSE指標(biāo)隨之升高，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭?！究偨Y(jié)】前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的臨床病例非常罕見(jiàn)。逆行靜脈擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、動(dòng)脈血型轉(zhuǎn)移可能是發(fā)病的重要機(jī)制。這類(lèi)患者的腫瘤惡性程度高，多合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)尿道前列腺癌的手術(shù)操作是腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移不可忽視的醫(yī)源性問(wèn)題。因此，我們呼吁，未經(jīng)藥物控制的前列腺癌謹(jǐn)慎通過(guò)前列腺電切術(shù)改善排尿癥狀。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，治療上應(yīng)該在明確轉(zhuǎn)移腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)后進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論，個(gè)體化定制治療方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用順鉑為主的化療方案，一定程度上改善了患者的臨床癥狀。同時(shí)提示，對(duì)于PSA不升高的患者，應(yīng)該關(guān)注其他瘤標(biāo)并注意密切追蹤復(fù)查。本例患者NSE與腫瘤的療效關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，可能作為療效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)。【參考文獻(xiàn)】[1]Cocci 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Neuroendocrine differentiation of prostate cancer: a review. Am J Clin Exp Urol. 2014;2(1):273–285.2020年12月03日4624
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謝勇副主任醫(yī)師 北京京城皮膚醫(yī)院 皮膚科 陰莖癌和陰莖尖銳濕疣的區(qū)別，在于陰莖癌是惡性腫瘤，而尖銳濕疣是屬于性病。陰莖尖銳濕疣其形狀如菜花狀，可以在陰莖多個(gè)部位發(fā)生，無(wú)痛，無(wú)癢，也沒(méi)有分泌物，其HPV-DNA檢測(cè)是可以進(jìn)一步確診。而陰莖癌往往和包皮過(guò)長(zhǎng)，包莖等因素相關(guān)，可以在龜頭上看到軟組織腫塊，表面是有分泌物。在感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)出血，潰瘍，甚至惡臭，通過(guò)病理檢查是可以明確診斷。陰莖癌往往采用陰莖部分切除術(shù)以及陰莖全切，而尖銳濕疣往往僅需要行腫物切除術(shù)。2019年12月07日3913
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程開(kāi)祥副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 陰莖癌明確的病因尚不清楚。目前以包皮過(guò)長(zhǎng)，包莖，包皮垢學(xué)說(shuō)陰莖癌主要是鱗狀上皮癌為主約占95%。陰莖癌主要分為乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌二類(lèi)。始發(fā)于陰莖冠狀溝包皮內(nèi)板和龜頭處。陰莖癌分為三級(jí)，Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性；ⅠⅠ級(jí)分化居中，屬于中度惡性；ⅠⅠⅠ級(jí)分化不良屬于高度惡性。陰莖癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。癌癥表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為小的硬結(jié)，紅斑，丘疹狀或疣狀突起。隨著腫塊逐漸增大基底部可出現(xiàn)淺或浮的難治性潰瘍邊緣隆起或卷起。包莖可以掩蓋病變而易忽視。腫瘤增大甚至可糜爛和破壞包皮，常有血性惡臭分泌物。腫塊一般不侵犯尿道，排尿很少出現(xiàn)問(wèn)題。如果腫瘤潰爛得不到及時(shí)治療可出現(xiàn)嚴(yán)重的局部感染和局部的淋巴結(jié)腫大。2019年12月03日2425
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