銀屑病性關(guān)節(jié)炎

自身免疫性疾病影響了世界上5%~8%的人口，給患者造成了巨大的痛苦。迄今，人類(lèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過(guò)80種自身免疫性疾病，有全身性的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可影響皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，也有器官特異性的，如1型糖尿病，主要影響胰腺。今天帶大家快速了解一些常見(jiàn)的自身免疫性疾病。 全身累及—系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率：0.01-0.09%。 常見(jiàn)癥狀：特異性皮損；疲乏無(wú)力、發(fā)熱和體重下降等炎癥性癥狀；全身多臟器癥狀與累及臟器相關(guān)。 機(jī)制：自身抗體介導(dǎo)的免疫損傷等。 關(guān)節(jié)-類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.5-1%。 常見(jiàn)癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、早晨關(guān)節(jié)僵硬和壓痛。 機(jī)制：滑膜增生導(dǎo)致軟骨和骨的侵入和損傷，多種免疫細(xì)胞及介導(dǎo)的炎癥參與。 3. 銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.06-0.25%。 常見(jiàn)癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、早晨關(guān)節(jié)僵硬和壓痛。 機(jī)制：滑膜增生導(dǎo)致軟骨和骨的侵入和損傷。多種天然免疫細(xì)胞（DC、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等參與炎癥損傷。 4. 中軸型脊椎關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.3%。 常見(jiàn)癥狀：慢性背痛和僵硬。 機(jī)制：侵蝕、骨生長(zhǎng)和椎骨融合。Th1/17及相關(guān)細(xì)胞因子參與炎癥損傷。 肌肉—5. 重癥肌無(wú)力發(fā)病率：0.02%。 常見(jiàn)癥狀：肌肉無(wú)力，上眼瞼下垂，雙眼視力下降等， 機(jī)制：乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗體、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗體介導(dǎo)。 6. 多發(fā)性肌炎發(fā)病率：0.007%。 常見(jiàn)癥狀：頸部、肩膀、上臂、臀部、大腿周?chē)募∪鉄o(wú)力， 機(jī)制：CD8+T細(xì)胞侵入肌纖維。 皮膚7. 銀屑病（俗稱(chēng)“牛皮癬”）發(fā)病率：2%~3%。 常見(jiàn)癥狀：皮膚發(fā)紅、增厚和鱗片等。 機(jī)制：真皮和表皮中的角質(zhì)形成細(xì)胞增殖異常。Th1/17/22等細(xì)胞及其分泌細(xì)胞因子參與炎癥損傷。 8. 天皰瘡發(fā)病率：0.01%。 常見(jiàn)癥狀：皮膚水泡和侵蝕。 機(jī)制：層狀鱗狀上皮中細(xì)胞nian黏附性缺失。 9. 白癲風(fēng)發(fā)病率：0.5-1%。 常見(jiàn)癥狀：乳白色的皮膚斑塊 。 機(jī)制：黑色素細(xì)胞被破壞。 神經(jīng)系統(tǒng)10. 多發(fā)性硬化癥發(fā)病率：0.1%。 常見(jiàn)癥狀：視力喪失、麻木、刺痛、輕癱和痙攣。 機(jī)制：髓磷脂的破壞。 11. 嗜睡癥發(fā)病率：0.03%。 常見(jiàn)癥狀：白天過(guò)度嗜睡，睡眠發(fā)作，突然失去肌肉控制。 機(jī)制：orexin產(chǎn)生神經(jīng)元的破壞 12. 視神經(jīng)脊髓炎發(fā)病率：0.004%。 常見(jiàn)癥狀：類(lèi)似于多發(fā)性硬化癥，更加嚴(yán)重。 機(jī)制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗體和髓磷脂的破壞。 內(nèi)分泌系統(tǒng)13. 1型糖尿病 發(fā)病率：0.4%。 常見(jiàn)癥狀：口渴，喝水增加，尿頻，體重減輕。 機(jī)制：產(chǎn)生胰島素的β細(xì)胞被破壞。 更多精彩！請(qǐng)候下半篇！

最重要的“保養(yǎng)”就是規(guī)律用藥、定期隨訪(fǎng)。除此之外，越來(lái)越多的證據(jù)表明，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者和健康人群相比，有更高的可能性合并出現(xiàn)肥胖、代謝綜合癥、痛風(fēng)、糖尿病、心血管疾病等疾病。所以平時(shí)需要健康飲食、規(guī)律生活；超重人群減肥、適當(dāng)鍛煉和戒煙，是指南推薦的非藥物治療。按摩、針灸、理療等方式可以幫助改善癥狀，也可以嘗試。

如果只是長(zhǎng)了銀屑病的皮疹，大部分患者一般首選就診皮膚科。但研究證明，銀屑病的發(fā)病，本質(zhì)上基于免疫機(jī)制介導(dǎo)；一旦人體的免疫系統(tǒng)過(guò)于紊亂撒開(kāi)大網(wǎng)，不但皮膚會(huì)長(zhǎng)銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)也可能會(huì)出現(xiàn)炎癥——“銀屑病關(guān)節(jié)炎”，就是我們風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的一大作戰(zhàn)對(duì)象。銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎，似乎只是少個(gè)“關(guān)節(jié)炎”三個(gè)字。那是不是只有出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，才算是關(guān)節(jié)炎呢？ 不是的。銀屑病關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)是多種多樣的，包括外周關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、肌腱端炎、指/趾炎、皮疹和甲病等多個(gè)方面。不同患者的臨床表現(xiàn)可以完全不同。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，除了關(guān)節(jié)痛甚至畸形外，也可以是手指腫成臘腸、指甲異常改變、夜間腰背僵硬、跟腱處反復(fù)腫脹，甚至你的反復(fù)腹瀉、眼炎也與銀屑病關(guān)節(jié)炎相關(guān)。出現(xiàn)上述的任何一個(gè)典型表現(xiàn)，都可以向風(fēng)濕免疫科醫(yī)生尋求幫助。

銀屑病關(guān)節(jié)炎或稱(chēng)為關(guān)節(jié)型銀屑?。≒sA），在中國(guó)銀屑病患者中的發(fā)生率為6%-13%。銀屑病病程越長(zhǎng)，銀屑病關(guān)節(jié)炎患病率越高，大部分患者銀屑病皮損的發(fā)生早于關(guān)節(jié)，且平均發(fā)病時(shí)間為7年。患者皮損和關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度不平行：75%-84%的患者先有皮損，約15%皮損與關(guān)節(jié)炎同時(shí)發(fā)生或關(guān)節(jié)炎先于皮損，給關(guān)節(jié)型銀屑病診斷造成困難。延誤診斷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良的預(yù)后，延誤超過(guò)半年即可導(dǎo)致永久性結(jié)構(gòu)損傷和功能性殘疾（如下圖1）。因此，早期診斷和及時(shí)有效的治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。因此臨床工作中皮膚科醫(yī)生除了皮損損害還要關(guān)注患者的關(guān)節(jié)炎癥狀，強(qiáng)烈推薦皮膚醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)炎進(jìn)行篩查，逢銀屑病必問(wèn)關(guān)節(jié)（門(mén)診5步問(wèn)診法）。銀屑病患者每一次就診都應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)的篩查。患者在就診的過(guò)程中也要有意識(shí)、主動(dòng)提供關(guān)節(jié)的相關(guān)癥狀（也就是5步問(wèn)診法中的癥狀：有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、晨僵）。襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科云健健 （圖1.銀屑病關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的不可逆性結(jié)構(gòu)損傷和功能性殘疾，圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）一、具有什么癥狀的銀屑病患者發(fā)生銀屑病關(guān)節(jié)炎的可能性較大？ 關(guān)節(jié)型銀屑病的高危人群：頭皮皮損，臀間、肛周皮損，甲營(yíng)養(yǎng)不良，周身大于3處皮損。二、針對(duì)高危人群，篩選銀屑病關(guān)節(jié)炎——門(mén)診5步問(wèn)診法1、你的手、腳關(guān)節(jié)（例如手指、手腕、腳趾、腳踝、膝蓋）腫脹、疼痛嗎？2、你有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)整個(gè)手指或腳趾疼痛和腫脹？（看起來(lái)像香腸）3、你的背部、臀部疼痛嗎？4、你的腳后跟痛嗎？5、早上起床后關(guān)節(jié)僵硬嗎？（手指、腳趾、腳踝、脊柱）三、約15%關(guān)節(jié)炎先于皮損，給關(guān)節(jié)型銀屑病診斷造成困難。皮疹的診斷提示意義非常大，尤其是頭皮、腋下、臍周、臀間、肛周等部位的皮疹，甚至患者自己都會(huì)忽視，這就需要醫(yī)生有意識(shí)的多問(wèn)、多檢查。下面是湘雅醫(yī)院提供的臨床案例。3年前這位女患者右手中指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，當(dāng)?shù)仄つw科考慮"軟組織感染"，予以抗感染治療1月，無(wú)明顯療效。轉(zhuǎn)診至骨科，考慮"滑膜炎"，間斷消炎止痛治療1年余，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。骨科舉行科室疑難病例討論，擬診"骨結(jié)核"，予以診斷性抗結(jié)核治療1月余，無(wú)明顯療效，建議手術(shù)。轉(zhuǎn)診至湘雅醫(yī)院，追問(wèn)患者病史，發(fā)現(xiàn)患者頭部散在紅斑、鱗屑，銀屑病MDT門(mén)診考慮"關(guān)節(jié)型銀屑病"，予以生物制劑治療，癥狀明顯改善。四、早發(fā)現(xiàn)、早治療 發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀應(yīng)早期干預(yù)，有皮損的患者應(yīng)首選IL-17A抑制劑（可善挺：司庫(kù)奇尤單抗）。生物制劑問(wèn)世前，傳統(tǒng)的藥物治療效果難以取得患者的滿(mǎn)意，同時(shí)不良反應(yīng)較多。如今生物制劑的使用極大提高療效同時(shí)，也提高了治療的安全性。

隨著患友對(duì)銀屑病的認(rèn)知逐漸提高，銀屑病治療的不斷突破，大家認(rèn)識(shí)到銀屑病不僅僅是一個(gè)皮膚疾病，它是慢性系統(tǒng)性的炎癥性疾病。接下來(lái)我們一起來(lái)探討為什么患了皮膚上的銀屑病，卻要關(guān)注關(guān)節(jié)上的癥狀，皮膚和關(guān)節(jié)到底有什么深層次的聯(lián)系？

銀屑病關(guān)節(jié)炎在臨床上是一種比較難治的疾病。這類(lèi)關(guān)節(jié)炎臨床癥狀比較嚴(yán)重，對(duì)關(guān)節(jié)具有很大的破壞性。如果不采取及時(shí)有效的治療，患者常常會(huì)遺留關(guān)節(jié)破壞，造成殘疾。同時(shí)銀屑病也是一種皮膚科難治的疾病，俗稱(chēng)牛皮癬，患者常常反復(fù)皮損發(fā)作，嚴(yán)重影響外觀(guān)和生活質(zhì)量。這類(lèi)患者常常會(huì)合并其他的一些臟器損害，比如葡萄膜炎，炎癥性腸病等等。對(duì)于這類(lèi)患者，近年來(lái)我們有了一些全新的治療藥物，主要就是白介素17的拮抗劑，目前這個(gè)藥物價(jià)格還相對(duì)較貴，但是患者嘗試下來(lái)，多數(shù)效果不錯(cuò)，尤其是針對(duì)反復(fù)發(fā)作的銀屑病，它對(duì)皮疹的改善效果較腫瘤壞死因子拮抗劑略勝一籌。有需要的患者可以酌情考慮。

南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 韓光明 主任醫(yī)師 銀屑病，俗稱(chēng)牛皮癬，是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病。大于有30%的銀屑病患者最后會(huì)發(fā)展成為銀屑病關(guān)節(jié)炎。正像類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣，銀屑病關(guān)節(jié)炎也會(huì)引起關(guān)節(jié)的腫脹，疼痛，關(guān)節(jié)的破壞變形，關(guān)節(jié)的殘疾，最后會(huì)影響到患者的日常生活。因?yàn)殛P(guān)節(jié)的破壞是不可逆的，也就是說(shuō)，一旦關(guān)節(jié)出現(xiàn)破壞，目前沒(méi)有任何辦法能將它再恢復(fù)正常。因此早期的預(yù)防治療非常關(guān)鍵。下面八種臨床癥狀可以幫你早期識(shí)別是否你已經(jīng)發(fā)展成為銀屑病關(guān)節(jié)炎了，能幫助你早期診斷和早期治療。如果你有其中任何一種表現(xiàn)，請(qǐng)及時(shí)就診。 一、 手指或腳趾腫脹 如果你發(fā)現(xiàn)你的手指或腳趾像圖中所示，一定要注意了，這是指/趾炎，是銀屑病關(guān)節(jié)炎的一種標(biāo)志性的癥狀。 二、 指/趾甲出現(xiàn)凹陷點(diǎn)或甲分離 80%的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)指/趾甲的改變，常見(jiàn)的改變?nèi)鐖D中所示，指/趾甲表面出現(xiàn)凹陷點(diǎn)和指/趾甲的剝離。 三、 早上活動(dòng)困難 晨起后活動(dòng)困難，也就是像類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)的晨僵，影響到大約70%的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者。尤其是手指和腳趾小關(guān)節(jié)，你會(huì)明顯感覺(jué)手關(guān)節(jié)伸展和握拳都感到僵硬不靈活。 四、 腳后跟疼痛 腳后跟疼痛也是銀屑病關(guān)節(jié)炎的一種臨床表現(xiàn)，如果你每次走路時(shí)都出現(xiàn)腳后跟疼痛，除非有已知原因，否則要及時(shí)就醫(yī)。 五、 腰背部及臀部疼痛 銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的癥狀與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的癥狀有很多重疊，但一般來(lái)說(shuō)，銀屑病關(guān)節(jié)炎通常影響腰背下部和骶髂關(guān)節(jié)較多，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響頸椎的機(jī)會(huì)更多。 六、 肘關(guān)節(jié)疼痛 網(wǎng)球肘通常也是銀屑病關(guān)節(jié)炎的一種臨床表現(xiàn)，因此，如果你出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)部位疼痛不適也應(yīng)及早就診。 七、 眼睛出現(xiàn)問(wèn)題 研究發(fā)現(xiàn)，大約7%-20%的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)葡萄膜炎，早期有眼睛的疼痛、發(fā)紅或視物模糊等癥狀。 八、 身體疲勞感 由于身體持續(xù)性與慢性炎癥做戰(zhàn)斗，大約一半的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疲勞感，另外，由于關(guān)節(jié)的疼痛，活動(dòng)能力的下降，也會(huì)可加重患者的疲勞感。 因此，作為一名銀屑病患者，如果出現(xiàn)以上一種或多種癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，因?yàn)椋绻贿M(jìn)行正規(guī)治療，銀屑病關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致永久性的關(guān)節(jié)破壞，對(duì)你今后的日常生活會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于銀屑病皮損和關(guān)節(jié)炎癥都已經(jīng)有非常多的有效的治療措施了，我們目前根據(jù)患者的病情、患者的需求及患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況制訂個(gè)性化的治療方案，每個(gè)患者都能達(dá)到自己滿(mǎn)意的效果。 作者簡(jiǎn)介： 韓光明 主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)雙博士，留美工作學(xué)習(xí)10余年，目前任南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院臨床研究中心主任兼風(fēng)濕免疫科主任。2019年被選為羊城好醫(yī)生。兼任美國(guó)臨床免疫學(xué)會(huì)委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫醫(yī)師分會(huì)委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)變態(tài)反應(yīng)與免疫專(zhuān)業(yè)分會(huì)委員和廣東省藥學(xué)會(huì)藥物臨床試驗(yàn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，承擔(dān)及參與國(guó)家、省市自然科學(xué)基金及美國(guó)國(guó)家自然科學(xué)基金（NCF）基金項(xiàng)目10余項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，其中SCI收錄的論文 17篇，影響因子達(dá) 35。 擅長(zhǎng)紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、干燥綜合癥、銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血管炎、過(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、濕疹等皮膚風(fēng)濕免疫病，尤其是疑難雜癥的診斷、治療和預(yù)防。 專(zhuān)家專(zhuān)病門(mén)診時(shí)間： 周一下午：銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎專(zhuān)病專(zhuān)家門(mén)診 周二全天：紅斑狼瘡和硬皮病專(zhuān)病專(zhuān)家門(mén)診 周四上午：皮膚風(fēng)濕免疫病專(zhuān)家門(mén)診

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）可以發(fā)生于任何年紀(jì)，但多出現(xiàn)于40~50歲。多數(shù)患者在銀屑病發(fā)病后10年左右出現(xiàn)PsA，單純PsA而不伴皮膚病變的情況雖然少見(jiàn)，但也有報(bào)道。PsA是一種異質(zhì)性疾病，包括肌肉骨骼和非肌肉骨骼表現(xiàn)；后者特別包括皮膚和指甲，但也可累及腸道或眼睛（葡萄膜炎）。慢性活動(dòng)性PsA 還與心血管、心理和代謝共病有關(guān)。 距離2015歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）有關(guān)PsA藥物治療指南更新已有4年之久，隨著更多新藥應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)生需要更新相關(guān)的知識(shí)和觀(guān)念。因此，《2019 EULAR PsA治療指南》已經(jīng)更新，指南全文在A(yíng)nnals of the Rheumatic Diseases雜志正式發(fā)表?！搬t(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道”特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科郭強(qiáng)教授為我們帶來(lái)精彩點(diǎn)評(píng)！ 根據(jù)診療流程圖，指南推薦初始應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）和局部糖皮質(zhì)激素注射治療PsA。 對(duì)于伴有預(yù)后不良因素（如多發(fā)關(guān)節(jié)炎，單發(fā)/寡關(guān)節(jié)炎伴指/趾炎或關(guān)節(jié)損傷等因素）的關(guān)節(jié)炎患者，建議迅速開(kāi)始使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物（csDMARDs，如甲氨蝶呤）治療。 如果治療后未達(dá)到治療目標(biāo)，接下來(lái)給予生物類(lèi)（b）DMARDs（TNF抑制劑、IL-17A抑制劑、IL-12/23抑制劑），還要考慮相關(guān)的皮膚病變。如果以中軸疾病為主，TNF抑制劑應(yīng)作為一線(xiàn)DMARDs，IL-17A抑制劑更適用于皮膚受累的中軸型PsA。 JAK抑制劑主要用于bDMARD治療失敗的外周型PsA患者。如PsA患者病情較輕、疾病活動(dòng)度較低，且以上藥物都不適用，可考慮磷酸二酯酶- 4（PDE4）抑制劑。 總的來(lái)說(shuō)，新版指南共包括6大總體原則和12項(xiàng)推薦建議，推薦建議主要圍繞PsA的非局部藥物治療，重點(diǎn)關(guān)注骨骼肌肉病變。6條總則與2015年版本相比，差別不大（新增一條，修改措辭一條）。12條推薦建議中有新增、有修訂，也有建議保持不變。 6大總體原則 01 PsA是一種異質(zhì)性、可發(fā)展為重癥的疾病，可能需要多學(xué)科治療。 02 PsA的治療應(yīng)以給予最佳醫(yī)療護(hù)理為目標(biāo)，必須建立在患者和風(fēng)濕病專(zhuān)家之間就療效、安全性和成本的共同決策基礎(chǔ)上。 03 風(fēng)濕免疫科醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)處理PsA患者的關(guān)節(jié)問(wèn)題；如果患者同時(shí)有嚴(yán)重的皮膚疾病，則需要與皮膚科醫(yī)生合作。 04 PsA治療的主要目標(biāo)是通過(guò)控制癥狀和預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷和炎癥，最大限度地提高生活質(zhì)量。 05 應(yīng)考慮每一種肌肉骨骼表現(xiàn)，并做出相應(yīng)的治療決策（新增）。 06 應(yīng)考慮皮膚、眼睛和胃腸道癥狀以及合并癥，如代謝綜合征、心血管疾病或抑郁（修改措辭）。 12條推薦建議 01 PsA的治療目的應(yīng)是通過(guò)定期的疾病活動(dòng)度評(píng)估和適當(dāng)?shù)闹委熣{(diào)整，達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度（修改措辭）。 02 NSAIDs可用于緩解肌肉骨骼表現(xiàn)和癥狀（修改措辭）。 03 應(yīng)考慮將局部注射糖皮質(zhì)激素作為PsA的輔助治療；也許可按最小劑量謹(jǐn)慎地全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（調(diào)整編號(hào)）。 04 對(duì)于多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)迅速啟動(dòng)csDMARDs，有相關(guān)皮膚受累的患者優(yōu)先選擇甲氨蝶呤（修訂）。 05 對(duì)于單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎患者，尤其是有結(jié)構(gòu)損傷、血沉快/C反應(yīng)蛋白高、指（趾）炎或指甲受累等預(yù)后不良因素的患者，應(yīng)考慮使用 csDMARDs （新增）。 06 對(duì)至少一種csDMARDs應(yīng)答不佳的外周關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)開(kāi)始bDMARDs治療；當(dāng)有相關(guān)皮膚受累時(shí)，也許可優(yōu)選IL-17 抑制劑或 IL-12/23 抑制劑（修訂合并）。 07 對(duì)至少一種csDMARDs和至少一種bDMARDs應(yīng)答不佳（或bDMARDs不適用時(shí)）的外周關(guān)節(jié)炎患者，可考慮使用JAK抑制劑（新增）。 08 對(duì)至少一種csDMARDs應(yīng)答不佳的輕度疾病患者，在bDMARDs和JAK抑制劑均不適用時(shí)可以考慮使用PDE4 抑制劑（修訂）。 09 對(duì)NSAIDs或局部糖皮質(zhì)激素注射應(yīng)答不充分的明確附著點(diǎn)炎患者，應(yīng)考慮bDMARDs治療（修訂）。 10 對(duì)NSAIDs應(yīng)答佳的活動(dòng)性中軸型關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)考慮使用 bDMARDs治療（根據(jù)當(dāng)前臨床實(shí)踐，優(yōu)選TNF抑制劑）；當(dāng)有相關(guān)皮膚受累時(shí)，也許可優(yōu)選 IL-17 抑制劑（修訂）。 11 對(duì)bDMARDs應(yīng)答不佳或不耐受的患者中，應(yīng)考慮換用另外一種bDMARDs 或 tsDMARDs，包括換用同一類(lèi)型的其他藥物（修訂）。 12 對(duì)于持續(xù)緩解的患者，可考慮謹(jǐn)慎減少DMARDs用量（新增）。 郭強(qiáng) 教授: PsA是一跨學(xué)科的疾病，表型特別豐富，除了大家熟悉的皮疹與關(guān)節(jié)炎，還常出現(xiàn)肌腱、腸道、眼、甲等病變，涉及不同的發(fā)病機(jī)制，治療選擇多，以至超越了分類(lèi)所屬的代表性病種——中軸型SpA。然而，藥物本身并不能自動(dòng)轉(zhuǎn)化成PsA的緩解率，若不能有效合理選擇，多一種藥物也就僅是多一種選擇而已。因此，各方學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相整理循證依據(jù)，編寫(xiě)治療指南。其中比較有代表性的是EULAR編寫(xiě)的治療指南，日前最新發(fā)布了第3版。 按照EULAR既定的指南制定更新程序，第三版指南工作組由來(lái)自15國(guó)的21名風(fēng)濕病專(zhuān)家，2名PsA患者，1名公共衛(wèi)生專(zhuān)家和1名皮膚科專(zhuān)家參加，30%為新成員，兼顧PsA治療領(lǐng)域的代表性和時(shí)代性。 本版指南重要更新內(nèi)容之一是對(duì)銀屑病臨床表現(xiàn)的梳理與界定，提出肌肉骨骼表現(xiàn)涵蓋肌腱端炎、腱炎、腱鞘炎、指炎、趾炎、中軸關(guān)節(jié)??；非肌肉骨骼表現(xiàn)涵蓋銀屑病皮疹、腸炎、葡萄膜炎、甲病變，厘清過(guò)去PsA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)指代不清的問(wèn)題。 本版指南另一項(xiàng)重要更新內(nèi)容是肯定了IL-17、IL-12/23拮抗劑對(duì)伴有銀屑病皮疹PsA的治療價(jià)值，推薦兩者在csDMARD療效不足并伴有皮疹的外周型PsA、以及IL-17拮抗劑在NSAIDs療效不足并伴有皮疹的中軸型PsA中可優(yōu)先選擇?？紤]到大部分PsA患者同時(shí)伴發(fā)銀屑病皮疹，這是一個(gè)力度不小的更新。 本版指南還首次將tsDMARD納入PsA治療指南，定位于bDMARD應(yīng)答不足或不適用的外周型PsA患者，體現(xiàn)了JAK抑制劑在關(guān)節(jié)炎治療領(lǐng)域的最新研究成果。 對(duì)比前版PsA指南，本指南的整體設(shè)計(jì)框架基本沒(méi)變，這反映出EULAR在制定指南方法學(xué)上的成熟性。比照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）2018版PsA指南，EULAR依舊沒(méi)有采用近年來(lái)流行的GRADE證據(jù)評(píng)價(jià)方法，相反認(rèn)為——后者會(huì)因注重有力度的證據(jù)而無(wú)法呈現(xiàn)來(lái)自臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性與探索性研究，可能造成像MTX這樣的csDMARD應(yīng)用價(jià)值被低估。 鑒于準(zhǔn)確評(píng)估是實(shí)現(xiàn)疾病目標(biāo)導(dǎo)向治療的前提，而PsA因其多元特性需要整合數(shù)種不同的工具才能完成全面評(píng)估，本版指南對(duì)此缺少附加描述。 此外，考慮到銀屑病在風(fēng)濕和皮膚兩個(gè)領(lǐng)域都業(yè)已成為研究熱點(diǎn)，新成果將持續(xù)涌現(xiàn)，指南有望在4年后再度更新。 專(zhuān)家簡(jiǎn)介 郭強(qiáng) 教授 上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科行政副主任 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)免疫吸附學(xué)術(shù)委員會(huì)常務(wù)委員 中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫樣本庫(kù)委員兼秘書(shū) 上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫分會(huì)委員兼秘書(shū) 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)科分會(huì)青委副主委 參考來(lái)源：Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:700-712.