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趙恒光主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 皮膚科 一、什么是關(guān)節(jié)病型銀屑病？關(guān)節(jié)病型銀屑病是一種與銀屑病有關(guān)的炎癥性關(guān)節(jié)病變，起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展，可累及外周關(guān)節(jié)和脊柱。及時(shí)合理的治療可以延緩病情惡化、減少畸殘，從而提高生活質(zhì)量。二、發(fā)病機(jī)制1、與易感人群免疫激活導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖有關(guān)。2、T細(xì)胞在發(fā)病中的起重要作用。涉及多種細(xì)胞因子，包括IL-12、-IL-22、IL-23、TNF-α、INF-γ和IL-17家族。三、病未至≠不需治！1、關(guān)節(jié)病型銀屑病的發(fā)病率高，但確診率低。有時(shí)患者會(huì)以為是關(guān)節(jié)問(wèn)題，而到風(fēng)濕免疫科、骨科就診或疼痛科就診，延誤治療。2、關(guān)節(jié)病型銀屑病的發(fā)生獨(dú)立于銀屑病的嚴(yán)重程度，輕度銀屑病不代表患關(guān)節(jié)病型損害輕。3、關(guān)節(jié)癥狀常晚于皮膚癥狀出現(xiàn)，這導(dǎo)致患者容易忽視病情、延誤治療。 四、如何預(yù)防和治療？（一）關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷1、簡(jiǎn)單概括為4個(gè)癥狀：①關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)僵硬：早上醒來(lái)后或靜止30分鐘后出現(xiàn)；③手指腫脹可伴指趾炎；④脊柱受累：與僵硬相關(guān)的背部疼痛，隨活動(dòng)而改善。2、兼具銀屑病皮損和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，關(guān)節(jié)癥狀往往與皮損同時(shí)加重或減輕，但類(lèi)風(fēng)濕因子檢查為陰性。3、關(guān)節(jié)損害以手、腕和足等小關(guān)節(jié)多見(jiàn)，尤以指（趾）末端受累更常見(jiàn)。受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致活動(dòng)受限，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)致畸致殘、脊柱強(qiáng)直。（二）治療的根本目的是防止病情進(jìn)一步惡化1、在皮損治療的基礎(chǔ)上，緩解關(guān)節(jié)腫痛、保護(hù)功能和防止畸形發(fā)生是治療的關(guān)鍵。2、局部外用藥是治療皮損的基礎(chǔ)。3、生物制劑（如司庫(kù)奇尤單抗、烏司奴單抗、阿達(dá)木單抗、依那西普等）：指南一線推薦使用，快速有效緩解關(guān)節(jié)癥狀的同時(shí)兼顧較高的安全性，相對(duì)傳統(tǒng)治療更加省時(shí)方便，但費(fèi)用相對(duì)較高。4、傳統(tǒng)用藥：（1）非甾體抗炎藥：具有有抗炎、止痛和消腫的作用；但只能緩解癥狀，不能阻止關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，部分患者胃腸道反應(yīng)明顯。（2）抗風(fēng)濕藥物（如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等）：該類(lèi)藥物起效較慢，但盡早使用可以延緩病情進(jìn)展，5、聯(lián)合治療：生物制劑聯(lián)合傳統(tǒng)治療、紫外線治療，既能增加起效速度和皮損清除程度，又能延長(zhǎng)緩解期、提高用藥安全性。2019年12月01日
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曲世晶副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院 風(fēng)濕免疫科 大家好，銀屑病關(guān)節(jié)炎，他也是我們風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)的疾病之一，作為脊柱關(guān)節(jié)炎比較主要為主的一種藥，她的皮膚表現(xiàn)和關(guān)節(jié)疼，可以同時(shí)存在，也可以一前一后存在那么銀屑病關(guān)節(jié)炎可以用生物制劑治療我們常熟悉的易賽普強(qiáng)克阿達(dá)木這類(lèi)。 我們?cè)谧⒁馐褂弥幸欢ㄒ懦腥?，如乙肝結(jié)核。 同時(shí)配合我們的外用藥來(lái)整體的進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，但是我們?nèi)粘Ｉ钪幸脖仨氁⒁獾哪敲创碳さ摹? 寒涼的飲食要減少或者避免從整體上調(diào)節(jié)免疫，再一個(gè)我們還要適當(dāng)?shù)囊?guī)律的運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律作息整個(gè)把這個(gè)病情穩(wěn)定在一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，那么從而不影響生活，提高生活質(zhì)量。2019年09月29日1578
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 銀屑病大家都不陌生吧，就是我們俗稱(chēng)的“牛皮癬”，是一種常見(jiàn)的皮膚病，容易復(fù)發(fā)，對(duì)患者的身體健康和精神狀況影響較大，可嚴(yán)重的降低患者的生活質(zhì)量。那么銀屑病怎么又扯上關(guān)節(jié)炎了呢？銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎性疾病，發(fā)病年齡多在30～40歲之間，13歲以下兒童較少發(fā)生。70%左右患者的皮疹先于關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，有研究顯示，68%初患銀屑病的患者，平均12.8年后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。一部分患者關(guān)節(jié)炎與皮疹同時(shí)出現(xiàn)。少數(shù)患者的關(guān)節(jié)炎先于銀屑病皮疹出現(xiàn)，因此，當(dāng)出現(xiàn)銀屑病特征性關(guān)節(jié)炎，但是身上沒(méi)有看到皮疹時(shí)并不能完全除外銀屑病的診斷。銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)廣泛，個(gè)體差異顯著，也是導(dǎo)致診斷延誤的重要因素。主要表現(xiàn)為:關(guān)節(jié)炎、皮膚損害、指甲損害、肌腱端炎等。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為周?chē)P(guān)節(jié)炎型、脊柱炎型、指趾炎型、附著點(diǎn)炎型和皮膚及指甲改變型5種亞型。2019年02月27日6500
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 案例一，王先生52歲，因頸痛、腰痛2年，去醫(yī)院化驗(yàn)HLA-B27陰性、類(lèi)風(fēng)濕濕因子和抗CCP抗體等風(fēng)濕指標(biāo)均陰性，查CT示骶髂關(guān)節(jié)輕度骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面輕度毛糙。先后去了十幾家醫(yī)院就診，但始終未能確診是什么病，因?yàn)橛械尼t(yī)生懷疑她患了強(qiáng)直性脊柱炎，但又有醫(yī)生說(shuō)她患強(qiáng)直性脊柱炎的證據(jù)不足，卻又說(shuō)不出到底是什么病。從東北奔波了數(shù)千公里來(lái)到我的診室，經(jīng)過(guò)檢查我發(fā)現(xiàn)她的頭皮有紅斑，但被外地皮膚科醫(yī)生診斷為“脂溢性皮炎”，但實(shí)際上是頭皮銀屑病，她的頸痛、腰痛是“銀屑病關(guān)節(jié)炎”的癥狀。案例二，李小姐29歲，因?yàn)樽笫钟?個(gè)關(guān)節(jié)紅腫疼痛伴右踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，被上海某醫(yī)院風(fēng)濕科診斷為“血清陰性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，因?yàn)樗难孱?lèi)風(fēng)濕因子、抗CCP抗體等風(fēng)濕指標(biāo)均陰性，血沉和CRP高于正常，經(jīng)過(guò)半年治療效果不理想。聽(tīng)朋友介紹六院的風(fēng)濕科看關(guān)節(jié)炎很好就過(guò)來(lái)試試。她在我面前坐下后，我檢查了她的關(guān)節(jié)后問(wèn)她“你有銀屑病嗎？”她楞了一下，然后告訴我左耳后有一小塊銀屑病。她從來(lái)沒(méi)有覺(jué)得她的關(guān)節(jié)炎與銀屑病之間有關(guān)聯(lián)，所以沒(méi)有主動(dòng)告訴醫(yī)生，之前的風(fēng)濕科醫(yī)生也沒(méi)有問(wèn)過(guò)她這種問(wèn)題，因而導(dǎo)致她的“銀屑病關(guān)節(jié)炎”被誤診。銀屑病即“牛皮癬”，臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病。通常好發(fā)于頭皮、指(趾)甲、四肢的伸側(cè)(尤是小腿脛前)。銀屑病皮疹因疼痛、瘙癢、出血等表現(xiàn)，會(huì)對(duì)患者的生活造成一定的不便。但銀屑病累及的部位并不僅僅是皮膚，還常常累及指甲和趾甲。此外，約10%的銀屑病患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)損害，即銀屑病關(guān)節(jié)炎。多數(shù)患者是在銀屑病皮損發(fā)生5-10年后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，也有10%-20%的患者是皮損和關(guān)節(jié)炎同時(shí)發(fā)生，甚至有超過(guò)10%的患者先發(fā)生關(guān)節(jié)炎，后發(fā)生銀屑病皮損。總體而言，患者是否發(fā)生銀屑病關(guān)節(jié)炎，與銀屑病皮損的類(lèi)型、范圍或嚴(yán)重程度之間均無(wú)相關(guān)性。銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的慢性、炎癥性關(guān)節(jié)病變，臨床上可表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎、少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎。附著點(diǎn)炎(即肌肉與骨骼的連接處發(fā)炎)、趾炎(即整根足趾發(fā)炎腫脹)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎(即手指最末一個(gè)關(guān)節(jié)紅腫發(fā)炎)、非對(duì)稱(chēng)性少關(guān)節(jié)炎是銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)。該病一般無(wú)法通過(guò)血液化驗(yàn)而檢查出來(lái)，其確診主要依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。銀屑病關(guān)節(jié)炎比類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更頑固，治療上更加困難。有研究表明，一半以上的患者在發(fā)生關(guān)節(jié)炎10年后會(huì)并發(fā)5個(gè)以上關(guān)節(jié)畸形。因?yàn)殂y屑病屬于皮膚科疾病，而且患者往往不知道關(guān)節(jié)炎與銀屑病有內(nèi)在聯(lián)系，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外常常導(dǎo)致銀屑病關(guān)節(jié)炎被漏診。因?yàn)殂y屑病關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、缺少血清學(xué)診斷標(biāo)志，另一方面也因?yàn)轱L(fēng)濕科醫(yī)生沒(méi)有能及時(shí)發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損、甲異常，或者不能正確識(shí)別銀屑病皮損、甲異常，常常導(dǎo)致銀屑病關(guān)節(jié)炎被誤診。例如，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)殂y屑病患者常常合并血尿酸水平升高，因此容易被誤診為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”；也有不少患者曾被誤診為“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”、“血清陰性關(guān)節(jié)炎”、“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”等等。隨著多學(xué)科的密切協(xié)作，皮膚科醫(yī)生及時(shí)把有關(guān)節(jié)癥狀的銀屑病患者轉(zhuǎn)診給風(fēng)濕病科醫(yī)生，有助于銀屑病關(guān)節(jié)炎的及時(shí)診斷，也就有助于盡早預(yù)防關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。(作者系上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，門(mén)診時(shí)間為每周一下午、周三上午和周四上午)2018年12月15日5548
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呂良敬主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者能生育嗎(呂良敬)1. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者可以生育嗎？銀屑病關(guān)節(jié)炎患者在病情得到控制并緩解，合理調(diào)整治療用藥的情況下完全可以生育。2. 在準(zhǔn)備懷孕之前女方何時(shí)開(kāi)始停藥，男方需要停藥嗎？女方大多數(shù)需停藥至少半年以上才可以懷孕，男方同樣需要停藥。3. 停藥后，懷孕期間如何控制病情？懷孕期間應(yīng)定期前往醫(yī)院門(mén)診監(jiān)測(cè)病情，防止疾病活動(dòng)，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用妊娠風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的藥物控制病情。4. 懷孕時(shí)激素水平的變化對(duì)疾病有什么影響？懷孕時(shí)體內(nèi)激素水平會(huì)發(fā)生較大改變，有可能會(huì)引起疾病復(fù)發(fā)，因此需定期復(fù)診，保證病情得以較好地控制。5. 懷孕中出現(xiàn)癥狀對(duì)胎兒有影響嗎？可能會(huì)存在一定影響，因此需定期復(fù)診，避免疾病活動(dòng)。6. 患者在分娩時(shí)有什么特別需要注意的？分娩前需由專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)藥物進(jìn)行短暫調(diào)整，如正在使用激素，則在分娩前應(yīng)適量增大激素用量。7. 分娩后多久可以用藥，哺乳期可以用藥嗎？分娩后如不進(jìn)行哺乳則可立即使用藥物；哺乳期應(yīng)避免使用相關(guān)藥物。2014年11月03日5761
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 【概述】銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)、晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，同時(shí)出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者約10%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30-50歲，無(wú)性別差異，但脊柱受累以男性較多。在美國(guó)，PsA患病率為0.1%，銀屑病患者約5%-7%發(fā)生關(guān)節(jié)炎。初步統(tǒng)計(jì)我國(guó)PsA患病率約為1.23‰。【臨床表現(xiàn)】本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無(wú)誘因。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據(jù)臨床特點(diǎn)分為五種類(lèi)型，60%類(lèi)型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。(1)單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型：占70%，受累關(guān)節(jié)以手、足遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累，分布不對(duì)稱(chēng)。因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變。約1/3—1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類(lèi)型。(2)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型：占5%-10%，病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。(3)殘毀性關(guān)節(jié)型：占5%，是PsA的嚴(yán)重類(lèi)型，好發(fā)年齡為20-30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀，關(guān)節(jié)可強(qiáng)直，畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重。(4)對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型：占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。(5)脊柱病型：約5%，男性、年齡大者多見(jiàn)，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎閱蝹?cè)，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。近年有學(xué)者將PsA分為三種類(lèi)型:①類(lèi)似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)炎型②類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型③類(lèi)似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎)，伴有或不伴有周?chē)P(guān)節(jié)病變的脊柱病型。2.皮膚表現(xiàn) 皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)，會(huì)陰，臀，臍等；皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，園形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血(Auspitz征)，該特征對(duì)銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度無(wú)直接關(guān)系，僅35%二者相關(guān)。3.指（趾）甲表現(xiàn) 約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無(wú)關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?0%，因此指（趾）甲病變是PsA的特征。常見(jiàn)表現(xiàn)為頂針樣凹陷，炎癥遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是PsA的特征性變化，其它有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離。有時(shí)形成匙形甲。4.其它表現(xiàn)(1)全身癥狀 少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等(2)系統(tǒng)性損害 7%-33%患者有眼部病變?nèi)缃Y(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；后者診斷困難，細(xì)致的病史，銀屑病家族史，兒童時(shí)代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑病(如頭皮，臍或肛周)和特征性放射學(xué)表現(xiàn)可提供重要線索，但應(yīng)除外其它疾病，并應(yīng)定期隨訪。(2)指(趾)甲表現(xiàn) 頂針樣凹陷(>20個(gè))，指甲脫離，變色，增厚，粗糙，橫嵴和甲下過(guò)度角化等。指(趾)甲病變是銀屑病可能發(fā)展為PsA的重要臨床表現(xiàn)。(3)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，以指關(guān)節(jié)，跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)為主，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最易受累，常不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，壓痛和功能障礙。(4)脊柱表現(xiàn) 脊柱病變可有腰背痛和脊柱強(qiáng)直等癥狀。2.輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查 本病無(wú)特殊性實(shí)驗(yàn)室檢查，病情活動(dòng)時(shí)血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加，IgA、IgE增高，補(bǔ)體水平增高等；滑液呈非特異性反應(yīng)，白細(xì)胞輕度增加，以中性粒細(xì)胞為主；類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，少數(shù)患者可有低滴度類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體。約半數(shù)患者HLAB27陽(yáng)性，且與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累顯著相關(guān)。(2)影像學(xué)檢查①周?chē)P(guān)節(jié)炎 周?chē)P(guān)節(jié)骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)。末節(jié)指(趾)骨遠(yuǎn)端有骨質(zhì)溶解、吸收而基底有骨質(zhì)增生；可有中間指骨遠(yuǎn)端因侵蝕破壞變尖和遠(yuǎn)端指骨骨性增生，兩者造成“鉛筆帽（pencil-in-cup）”樣畸型；或“望遠(yuǎn)鏡”樣畸形；受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄、融合、強(qiáng)直和畸形；長(zhǎng)骨骨干絨毛狀骨膜炎。②中軸關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強(qiáng)直，不對(duì)稱(chēng)性韌帶骨贅形成、椎旁骨化，其特點(diǎn)是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，并呈不對(duì)稱(chēng)分布。3．診斷依據(jù)銀屑病人有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷。因部分PsA患者銀屑病變出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后，此類(lèi)患者的診斷較困難，應(yīng)注意臨床和放射學(xué)線索，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關(guān)節(jié)部位，有無(wú)脊柱關(guān)節(jié)病等來(lái)作出診斷并排除其它疾病?！捐b別診斷】1．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 二者均有小關(guān)節(jié)炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指(趾)炎、附著點(diǎn)炎，常侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)受累常見(jiàn)，可有皮下結(jié)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?．強(qiáng)直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對(duì)稱(chēng)，可為“跳躍”式病變，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無(wú)皮膚、指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)病變常呈對(duì)稱(chēng)性。3．骨性關(guān)節(jié)炎 二者均侵蝕遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但骨性關(guān)節(jié)炎無(wú)銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)，布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)，無(wú)PsA的典型X線改變，發(fā)病年齡多為50歲以上老年人?！局委煼桨讣霸瓌t】PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，應(yīng)兼顧治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應(yīng)因人而異。1．一般治療 適當(dāng)休息，避免過(guò)度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。2．藥物治療：參照類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥。(1)非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs） 適用于輕，中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無(wú)效。治療劑量應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用1-2周無(wú)效后才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，因療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAIDs的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可以引起外周血細(xì)胞減少，凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害，少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。常用NSAIDs見(jiàn)附表附表 常用NSAIDs分類(lèi)英文半衰期（小時(shí)）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003-4萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬loxoprofen1。2180603丙酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸類(lèi)吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸類(lèi)依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0001非酸性類(lèi)萘丁美酮nabumetone241,000-2,0001,0001-2昔康類(lèi)炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類(lèi)美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布類(lèi)塞來(lái)昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251（2）慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs） 防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。如單用一種DMARDs無(wú)效時(shí)也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。①甲氨蝶呤（Methotrexate， MTX） 對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜?，肌注和靜注，開(kāi)始10mg每周一次，如無(wú)不良反應(yīng)、癥狀加重者可逐漸增加劑量至15-25mg每周一次，病情控制后逐漸減量，維持量5-10mg每周一次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ） 對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250-500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g，主要不良反應(yīng)有惡心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③金諾芬（Auranofin） 對(duì)四肢關(guān)節(jié)炎有效，初始劑量3mg/日，2周后增至6mg/日。常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、腎損傷，白細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞增多，血小板減少和全血細(xì)胞減少，再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。④青霉胺（D-penicillamine） 250-500mg/日，口服見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250mg/日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量可出現(xiàn)腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其它不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血，尿常規(guī)和肝腎功能。⑤硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA） 對(duì)皮損也有效，常用劑量1-2mg/公斤/日，一般100mg/日，維持量50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制（包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血）、胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐、可有肝損害、胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。⑥環(huán)孢素(Cyclosporin，Cs) 美國(guó)FDA已通過(guò)將其用于重癥銀屑病治療，對(duì)皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效，F(xiàn)DA認(rèn)為一年內(nèi)維持治療，更長(zhǎng)期使用對(duì)銀屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日維持量是2-3mg/公斤/日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)，血肌酐和血壓等。⑦來(lái)氟米特（Leflunomide，LEF） 用于中、重度病人，20mg/日，主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。⑧抗瘧藥（antimalarials） 抗瘧藥的應(yīng)用有爭(zhēng)議，有報(bào)道稱(chēng)31%使用抗瘧藥的銀屑病突然復(fù)發(fā)，一般發(fā)生于用藥2-3周后，羥氯喹的幾率最小為19%，較氯喹相對(duì)安全得多。但也有應(yīng)用抗瘧藥治療PsA，認(rèn)為有效。羥氯喹200~400mg/日，本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心臟損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其它不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。（3）依曲替酯 屬芳香維甲酸類(lèi)。開(kāi)始0.75-1mg/公斤/日，病情緩解后逐漸減量，療程4-8周，肝腎功能不正常及血脂過(guò)高和孕婦，哺乳期婦女禁用。用藥期間注意肝功能及血脂等。長(zhǎng)期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)避免使用。（4）糖皮質(zhì)激素 用于病情嚴(yán)重，一般藥物治療不能控制時(shí)。因不良反應(yīng)大，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類(lèi)型且停用后易復(fù)發(fā)，因此一般不選用，也不長(zhǎng)期使用。但現(xiàn)時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，并作為DMARDs起效前的”橋梁”作用。（5）植物藥制劑 雷公藤多甙 30-60mg/日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少，男性不育和女性閉經(jīng)。還可引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞和血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭痛、失眠等。（6）局部用藥①關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效皮質(zhì)激素類(lèi)適用于急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型患者，但不應(yīng)反復(fù)使用，一年內(nèi)不宜超過(guò)3次，同時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮損處注射，過(guò)多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。②皮損局部用藥 依據(jù)皮損類(lèi)型、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質(zhì)激素一般用于輕、中度銀屑病，可每日、隔日或每周1-2次使用，使用不當(dāng)或?yàn)E用尤其是大劑量情況下可導(dǎo)致皮膚松弛、變薄和萎縮。焦油類(lèi)制劑易污染衣物、有異味，一般可在睡眠時(shí)服用，除引起皮膚激惹現(xiàn)象，很少有其它不良反應(yīng)。蒽林對(duì)輕，中度銀屑病有效，但使用不便及不良反應(yīng)限制其廣泛應(yīng)用，但已有改進(jìn)制劑。外用維生素D3、鈣泊三醇（達(dá)力士）用于中度銀屑病治療，有一定副作用，但無(wú)污染和異味，不推薦用于面部和生殖器皮膚及妊娠期婦女和兒童。水楊酸制劑通常用于糖皮質(zhì)激素、蒽林或煤焦油制劑的聯(lián)合治療以提高這些藥物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治療銀屑病的外用視黃醛或維生素A衍生物，最明顯不良反應(yīng)是使皮膚變?yōu)榱良t色，常使人誤認(rèn)為病情惡化，一般不用于皮膚皺褶處如腹股溝和眼睛周?chē)Ｆ渌泻陴s油軟膏，喜樹(shù)酊溶液等。3 物理療法（1）封閉治療 在使用外用激素或濕化皮膚后將一層不透氣，不透水的貼膏覆蓋于患處。多用于頑固的，局限的銀屑病皮損處和頭皮銀屑病，不用于范圍廣泛的皮損。（2）濕化治療 保持皮膚濕潤(rùn)能減少感染和瘙癢發(fā)生率，使皮膚更柔韌并增加防御性。（3）水浴 有人發(fā)現(xiàn)用煤焦油溶液，麥片油，EPSOM鹽或死海鹽浸浴也能幫助清除皮疹和緩解瘙癢，一般在浸浴至少15分鐘后立即用油劑濕化皮膚。（4）光化學(xué)療法（補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線療法 PUVA） 服用補(bǔ)骨脂素和暴露于A波紫外線首位字母構(gòu)成PUVA。對(duì)1/3的銀屑病患者有效甚至能達(dá)到長(zhǎng)期緩解。但因其副作用，一般只用于中到重度銀屑病患者或其它治療無(wú)效的患者，且只能在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。不良反應(yīng)有惡心、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢和發(fā)紅。長(zhǎng)期副作用有皮膚老化，表現(xiàn)為皮膚的干皺和桔皮樣變。接受PUVA治療的患者在治療時(shí)和治療后12-24小時(shí)戴護(hù)目鏡保護(hù)眼睛。多次治療的患者患皮膚癌幾率增高。4 外科治療 對(duì)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者考慮外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等。【預(yù)后】一般病程良好，只有少數(shù)患者(2011年10月02日3989
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崔鵬主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院南區(qū) 骨科 本病為血清陰性，HLA-B27陽(yáng)性關(guān)節(jié)炎。銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriasis arthritsi，PA）又名關(guān)節(jié)病型銀屑?。╝rthropathic psoriasis），是一種與銀屑病相關(guān)的炎關(guān)節(jié)病。牛皮癬亦稱(chēng)銀屑病，據(jù)統(tǒng)計(jì)并發(fā)關(guān)節(jié)炎者約占2.6%-7%，與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀相似，病理不同。本病病因尚未完全明了。本病的發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境、感染之間復(fù)雜的相互作用有關(guān)。1病理滑膜組織活檢，病變?cè)缙诨ぜ?xì)胞輕度增生和肥大，伴少量纖維素樣物滲出?；ぜ?xì)胞下輕度水腫和纖維組織增生，小血管明顯增生、充血，伴少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病變晚期滑膜纖維組織明顯增多，殘留小血管增厚、管腔狹窄。2臨床表現(xiàn)PA通常起病隱襲。疼痛常比類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，偶而呈急性痛風(fēng)樣起病。發(fā)病年齡多在30～40歲之間，13歲以下兒童較少發(fā)生。通過(guò)關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，分為五種臨床類(lèi)型：⑴少數(shù)指（趾）型：最多見(jiàn)，約占70%。為單個(gè)或數(shù)個(gè)指關(guān)節(jié)受累，非對(duì)稱(chēng)性，伴關(guān)節(jié)腫脹和腱鞘炎，使指（趾）呈腸膨狀。⑵類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣型：占15%，為對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴爪形手。病人可表現(xiàn)出類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)晨僵，對(duì)稱(chēng)性受累，近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹，晚期向尺側(cè)偏斜。偶有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)或類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。⑶不對(duì)稱(chēng)性遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)型：占5%，主要累及遠(yuǎn)端（趾）間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為紅腫、畸形，常從足趾開(kāi)始，以后累及其他關(guān)節(jié)。指骨無(wú)尺側(cè)偏斜，疼痛較類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，常伴指甲營(yíng)養(yǎng)不良，男性較多見(jiàn)。⑷殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5%，為嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個(gè)關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，伴或不伴骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，酷似神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病，為無(wú)痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。⑸強(qiáng)直性脊椎炎型：占5%，表現(xiàn)為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關(guān)節(jié)炎重疊。脊椎病變?yōu)榉沁吘壭皂g帶骨贅，尤多見(jiàn)于胸椎和腰椎，骨突關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤(pán)連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周?chē)P(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性或單側(cè)不對(duì)稱(chēng)性侵蝕性關(guān)節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點(diǎn)進(jìn)入骨骼區(qū)域。部分病人骶髂關(guān)節(jié)可受累。本型的臨床特點(diǎn)為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。80%的病人有指或趾甲的損害，手足小關(guān)節(jié)損害這多見(jiàn)。爪甲的慢性銀屑病性損害會(huì)引起血管改變，最終影響其下的關(guān)節(jié)。已發(fā)現(xiàn)骨改變的程度與指甲變化的嚴(yán)重性密切相關(guān)，并且兩者常發(fā)生于同一指（趾）。常見(jiàn)的甲變化有：點(diǎn)狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過(guò)度、甲剝離等。皮膚損害好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規(guī)則形，表現(xiàn)覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除后顯露發(fā)亮的薄膜，卻除薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征）。這三大特征具有診斷意義。在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中，可伴發(fā)其它系統(tǒng)損害。常見(jiàn)的有：急性前葡萄膜炎，結(jié)膜炎，鞏膜炎，干燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道淀粉樣變性??；脊椎炎性心臟病，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、持久性傳導(dǎo)阻滯、原因不明的心臟肥大為特征。還可有發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。3治療（1）一般治療 患者應(yīng)適當(dāng)休息，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度疲勞和關(guān)節(jié)損傷。每天應(yīng)對(duì)所有關(guān)節(jié)進(jìn)行足夠的活動(dòng)和鍛煉，以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能（2）非激素類(lèi)抗炎 這類(lèi)藥物消炎作用較強(qiáng)，對(duì)消除炎癥性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報(bào)道，因此對(duì)該藥的使用尚有爭(zhēng)議。（3）抗腫瘤治療 這類(lèi)藥物雖有一定療效，但有毒性反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。所以并不是治療銀屑病的方向，在應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（4）理療、體療和相關(guān)的中醫(yī)治療對(duì)于該病都有相應(yīng)的作用。（5）關(guān)節(jié)腔內(nèi)長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇激素注射治療有一定療效，但反復(fù)注射容易引起感染。（6）手術(shù)治療：對(duì)部分已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙的患者可采用關(guān)節(jié)成形術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前髖、膝修復(fù)術(shù)已獲成功。2010年08月14日4805
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謝進(jìn)主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriasisarthritsi,PA）又名關(guān)節(jié)病型銀屑?。╝rthropathicpsoriasis），是一種與銀屑病相關(guān)的炎關(guān)節(jié)病。本病病程遷延，易復(fù)發(fā)，晚期形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。銀屑病在關(guān)節(jié)炎患者中較為常見(jiàn)，比普通人群多2～3倍，而關(guān)節(jié)炎在銀屑病患者中也較普遍。Leczinsky在10年調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，銀屑病中關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為6.8％，大大超過(guò)非銀屑病人群中關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。女性比男性更易罹患。據(jù)Nobol報(bào)道，PA約占銀屑病病人的1％[5]。由于本病和Reiter綜合證、強(qiáng)直性脊椎炎均與HLA-B27有關(guān)，且類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，臨床表現(xiàn)又有相似之處，因此被歸入血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病?！景Y狀體征和診斷】指甲或皮膚銀屑病可發(fā)生在關(guān)節(jié)炎之前或之后，對(duì)血清反應(yīng)陰性的炎性多關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)該檢查有無(wú)未發(fā)現(xiàn)的或輕微的銀屑病以及指甲凹陷，并應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)銀屑病的家族史。遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)最易受累。大小關(guān)節(jié)(包括骶髂關(guān)節(jié)和脊柱)不對(duì)稱(chēng)性受累較常見(jiàn)，沒(méi)有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)與皮膚癥狀的加重或緩解可呈一致性，關(guān)節(jié)炎的緩解比類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎更常見(jiàn)，更快且更完全，但有時(shí)也可轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的殘疾。x線檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)受累，末節(jié)指(趾)骨骨質(zhì)吸收，毀損性指關(guān)節(jié)炎和大，小關(guān)節(jié)的廣泛破壞和脫位?！据o助檢查】本病尚無(wú)特異性檢測(cè)方法。血沉增快、輕度貧血、γ和α2球蛋白升高，均為非特異性變化。約10%～20%病人血中尿酸輕度增高。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。狼瘡細(xì)胞、抗核抗體及其自身抗體均為陰性?；ひ簷z查亦為非特異性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在2～15×109/L，以中性粒細(xì)胞為主，偶而大量滲液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)100×109/L。滑膜液粘度降低。本病與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，常累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)和脊椎。常見(jiàn)的X線表現(xiàn)為軟骨消失；關(guān)節(jié)面侵蝕；關(guān)節(jié)間隙變窄；殘毀性關(guān)節(jié)炎顯示明顯的骨質(zhì)溶解和強(qiáng)直，可出現(xiàn)“筆套征象”；孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅；絨毛狀骨膜炎；骨質(zhì)疏松和骨組織囊性變。【鑒別診斷】1.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)受累。晚期掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。皮膚可見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕性結(jié)節(jié)。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。2.Reite綜合征典型病例具有非特異性尿道炎、眼結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎（特別是下肢持重關(guān)節(jié)）和皮膚病變。本征患者可伴有蠣殼樣銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)癥狀也和銀屑病性關(guān)節(jié)炎很相似。對(duì)這類(lèi)不典型病例需經(jīng)一段時(shí)期的隨訪才能確診。 3.強(qiáng)直性脊椎炎好發(fā)于30歲以下男性。早期癥狀有腰痛、腰骶部不適感、間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢變成強(qiáng)硬的弓形。X線表現(xiàn)脊椎一竹節(jié)樣畸形。4.痛風(fēng)痛風(fēng)引起的急性關(guān)節(jié)炎起病急，多于夜間發(fā)作，白天減輕，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年反復(fù)發(fā)作，形成慢性痛風(fēng)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形和僵硬。根據(jù)臨床癥狀、高尿酸血癥、痛風(fēng)石排出物、滑膜液檢出尿酸鹽結(jié)晶；秋水仙素、別嘌呤醇治療有效，有助于鑒別。【治療措施】本病目前治療方法雖多，但大多數(shù)只能達(dá)到近期臨床效果，而不能制止復(fù)發(fā)。1.一般治療患者應(yīng)適當(dāng)休息，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度疲勞和關(guān)節(jié)損傷。每天應(yīng)對(duì)所有關(guān)節(jié)進(jìn)行足夠的活動(dòng)和鍛煉，以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能2.非激素類(lèi)抗炎這類(lèi)藥物消炎作用較強(qiáng)，對(duì)消除炎癥性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報(bào)道，因此對(duì)該藥的使用尚有爭(zhēng)議。3.抗腫瘤治療這類(lèi)藥物雖有一定療效，但有毒性反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。所以并不是治療銀屑病的方向，在應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎有效的藥物有：(1)氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用于細(xì)胞周期的DNA合成期（S期），給藥36小時(shí)后，全部銀屑病表皮細(xì)胞均受到抑制。用藥方法，意見(jiàn)不一。有單劑量口服、肌肉注射或靜脈注射，每周用量為25～50mg；亦有每日口服2.5mg，連服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h內(nèi)共服3次，以后每周以同樣方法給藥。(2)丙亞胺（rozoxane,ICRF159）：本藥主要作用于有絲分裂前期（G2）的晚期和有絲分離（M）的早期。對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎的療效可能優(yōu)于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥后出現(xiàn)肝臟毒性反應(yīng)者應(yīng)停用本藥。Atherton等報(bào)道該藥能迅速抑制伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎。主要副作用是中性粒細(xì)胞減少，可迅速發(fā)生，有時(shí)很?chē)?yán)重，甚至可能致使。用法：最初劑量為125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，適當(dāng)增加劑量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎亦可每周給藥3d。(3)淋巴細(xì)胞抑制劑環(huán)孢菌素A，可抑制T淋巴細(xì)胞，主要是TH細(xì)胞，使HLA-DR抗原表達(dá)減少。劑量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服給藥。通常要求血漿中濃度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起腎臟毒性反應(yīng)，超過(guò)600ng/ml以上要出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血漿濃度高而產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。(4)重金屬制劑：對(duì)比研究顯示，重金屬劑對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎有較高的緩解作用，介至銀屑病性皮損無(wú)效。常用亞胂酸鈉（socliumarsenite）又稱(chēng)卡古地鈉。每日100mg，肌肉注射，10～20d一療程。(5)抗癥藥：氯喹（chloroquiniphosphas），對(duì)銀屑病的療效不定。有人報(bào)告對(duì)光感性和銀屑病性關(guān)節(jié)炎效果較好；亦有人報(bào)告在治療過(guò)程中可誘發(fā)銀屑病性和紅皮病，目前很少用。(6)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：目前，一般不主張用此類(lèi)藥物治療PA。有時(shí)僅用于其他藥物治療無(wú)效而病情又嚴(yán)重的患者。4.中醫(yī)中藥中醫(yī)認(rèn)為銀屑病性關(guān)節(jié)炎多由風(fēng)濕痹阻、肝腎不足所致。(1)風(fēng)濕痹阻：以關(guān)節(jié)腫痛為主，病程相對(duì)較短。治則：祛濕清熱，解毒通絡(luò)。方劑：獨(dú)活寄生湯加減。藥用：秦艽、防風(fēng)、桑枝、獨(dú)活、威靈仙、白癬皮、土茯苓、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、牛膝。上肢癥狀為主加姜黃、海風(fēng)藤；下肢癥狀為主加防已。(2)肝腎不足：以關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限為主，病程較長(zhǎng)。治則：健步虎潛丸化裁。藥用：熟地、山萸肉、當(dāng)歸、丹皮、杜仲、續(xù)斷、木瓜、狗脊、龜板、虎骨、烏蛇、土茯苓、豨簽草、伸筋等。(3)中成藥：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生藥2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超過(guò)18片。5.外用藥主要針對(duì)銀屑病皮損。常用藥物有：5%硫黃、5%～10%水楊酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1萬(wàn)～1∶2萬(wàn)芥子氣、0.05%氨芥、10%～15%喜樹(shù)堿、2%～5%驅(qū)蟲(chóng)豆素、0.025%～0.1%維生素A酸等，配成軟膏、溶液或酊劑。2010年05月03日6373
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