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鄭少玲主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 使用生物制劑期間要注意什么？類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎等風(fēng)濕病有都有可能使用到生物制劑，需要注意一些什么呢？首先要預(yù)防感冒，如果說(shuō)你在中間，呃，感冒或者是發(fā)燒，那么這個(gè)時(shí)候可能你的治療就要中斷或者延后一點(diǎn)，所以的話(huà)這個(gè)時(shí)候還是希望大家，呃，注意保暖，然后飲食的話(huà)，盡量是吃一些比較呃干凈一點(diǎn)，不要說(shuō)弄一個(gè)急性胃腸炎出，也可能會(huì)耽誤治療。另外一個(gè)就是有些疫苗就要避免接種，比如說(shuō)這個(gè)減毒活疫苗，這個(gè)盡量不要被一些貓貓狗狗的一個(gè)抓傷受傷，這些是我們平時(shí)日常生活當(dāng)中是可以去注意的一些事項(xiàng)。2022年12月30日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）可以發(fā)生于任何年紀(jì)，但多出現(xiàn)于40~50歲。多數(shù)患者在銀屑病發(fā)病后10年左右出現(xiàn)PsA，單純PsA而不伴皮膚病變的情況雖然少見(jiàn)，但也有報(bào)道。PsA是一種異質(zhì)性疾病，包括肌肉骨骼和非肌肉骨骼表現(xiàn)；后者特別包括皮膚和指甲，但也可累及腸道或眼睛（葡萄膜炎）。慢性活動(dòng)性PsA 還與心血管、心理和代謝共病有關(guān)。 距離2015歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）有關(guān)PsA藥物治療指南更新已有4年之久，隨著更多新藥應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)生需要更新相關(guān)的知識(shí)和觀念。因此，《2019 EULAR PsA治療指南》已經(jīng)更新，指南全文在Annals of the Rheumatic Diseases雜志正式發(fā)表?！搬t(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道”特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科郭強(qiáng)教授為我們帶來(lái)精彩點(diǎn)評(píng)！ 根據(jù)診療流程圖，指南推薦初始應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）和局部糖皮質(zhì)激素注射治療PsA。 對(duì)于伴有預(yù)后不良因素（如多發(fā)關(guān)節(jié)炎，單發(fā)/寡關(guān)節(jié)炎伴指/趾炎或關(guān)節(jié)損傷等因素）的關(guān)節(jié)炎患者，建議迅速開(kāi)始使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物（csDMARDs，如甲氨蝶呤）治療。 如果治療后未達(dá)到治療目標(biāo)，接下來(lái)給予生物類(lèi)（b）DMARDs（TNF抑制劑、IL-17A抑制劑、IL-12/23抑制劑），還要考慮相關(guān)的皮膚病變。如果以中軸疾病為主，TNF抑制劑應(yīng)作為一線(xiàn)DMARDs，IL-17A抑制劑更適用于皮膚受累的中軸型PsA。 JAK抑制劑主要用于bDMARD治療失敗的外周型PsA患者。如PsA患者病情較輕、疾病活動(dòng)度較低，且以上藥物都不適用，可考慮磷酸二酯酶- 4（PDE4）抑制劑。 總的來(lái)說(shuō)，新版指南共包括6大總體原則和12項(xiàng)推薦建議，推薦建議主要圍繞PsA的非局部藥物治療，重點(diǎn)關(guān)注骨骼肌肉病變。6條總則與2015年版本相比，差別不大（新增一條，修改措辭一條）。12條推薦建議中有新增、有修訂，也有建議保持不變。 6大總體原則 01 PsA是一種異質(zhì)性、可發(fā)展為重癥的疾病，可能需要多學(xué)科治療。 02 PsA的治療應(yīng)以給予最佳醫(yī)療護(hù)理為目標(biāo)，必須建立在患者和風(fēng)濕病專(zhuān)家之間就療效、安全性和成本的共同決策基礎(chǔ)上。 03 風(fēng)濕免疫科醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)處理PsA患者的關(guān)節(jié)問(wèn)題；如果患者同時(shí)有嚴(yán)重的皮膚疾病，則需要與皮膚科醫(yī)生合作。 04 PsA治療的主要目標(biāo)是通過(guò)控制癥狀和預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷和炎癥，最大限度地提高生活質(zhì)量。 05 應(yīng)考慮每一種肌肉骨骼表現(xiàn)，并做出相應(yīng)的治療決策（新增）。 06 應(yīng)考慮皮膚、眼睛和胃腸道癥狀以及合并癥，如代謝綜合征、心血管疾病或抑郁（修改措辭）。 12條推薦建議 01 PsA的治療目的應(yīng)是通過(guò)定期的疾病活動(dòng)度評(píng)估和適當(dāng)?shù)闹委熣{(diào)整，達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度（修改措辭）。 02 NSAIDs可用于緩解肌肉骨骼表現(xiàn)和癥狀（修改措辭）。 03 應(yīng)考慮將局部注射糖皮質(zhì)激素作為PsA的輔助治療；也許可按最小劑量謹(jǐn)慎地全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（調(diào)整編號(hào)）。 04 對(duì)于多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)迅速啟動(dòng)csDMARDs，有相關(guān)皮膚受累的患者優(yōu)先選擇甲氨蝶呤（修訂）。 05 對(duì)于單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎患者，尤其是有結(jié)構(gòu)損傷、血沉快/C反應(yīng)蛋白高、指（趾）炎或指甲受累等預(yù)后不良因素的患者，應(yīng)考慮使用 csDMARDs （新增）。 06 對(duì)至少一種csDMARDs應(yīng)答不佳的外周關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)開(kāi)始bDMARDs治療；當(dāng)有相關(guān)皮膚受累時(shí)，也許可優(yōu)選IL-17 抑制劑或 IL-12/23 抑制劑（修訂合并）。 07 對(duì)至少一種csDMARDs和至少一種bDMARDs應(yīng)答不佳（或bDMARDs不適用時(shí)）的外周關(guān)節(jié)炎患者，可考慮使用JAK抑制劑（新增）。 08 對(duì)至少一種csDMARDs應(yīng)答不佳的輕度疾病患者，在bDMARDs和JAK抑制劑均不適用時(shí)可以考慮使用PDE4 抑制劑（修訂）。 09 對(duì)NSAIDs或局部糖皮質(zhì)激素注射應(yīng)答不充分的明確附著點(diǎn)炎患者，應(yīng)考慮bDMARDs治療（修訂）。 10 對(duì)NSAIDs應(yīng)答佳的活動(dòng)性中軸型關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)考慮使用 bDMARDs治療（根據(jù)當(dāng)前臨床實(shí)踐，優(yōu)選TNF抑制劑）；當(dāng)有相關(guān)皮膚受累時(shí)，也許可優(yōu)選 IL-17 抑制劑（修訂）。 11 對(duì)bDMARDs應(yīng)答不佳或不耐受的患者中，應(yīng)考慮換用另外一種bDMARDs 或 tsDMARDs，包括換用同一類(lèi)型的其他藥物（修訂）。 12 對(duì)于持續(xù)緩解的患者，可考慮謹(jǐn)慎減少DMARDs用量（新增）。 郭強(qiáng) 教授: PsA是一跨學(xué)科的疾病，表型特別豐富，除了大家熟悉的皮疹與關(guān)節(jié)炎，還常出現(xiàn)肌腱、腸道、眼、甲等病變，涉及不同的發(fā)病機(jī)制，治療選擇多，以至超越了分類(lèi)所屬的代表性病種——中軸型SpA。然而，藥物本身并不能自動(dòng)轉(zhuǎn)化成PsA的緩解率，若不能有效合理選擇，多一種藥物也就僅是多一種選擇而已。因此，各方學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相整理循證依據(jù)，編寫(xiě)治療指南。其中比較有代表性的是EULAR編寫(xiě)的治療指南，日前最新發(fā)布了第3版。 按照EULAR既定的指南制定更新程序，第三版指南工作組由來(lái)自15國(guó)的21名風(fēng)濕病專(zhuān)家，2名PsA患者，1名公共衛(wèi)生專(zhuān)家和1名皮膚科專(zhuān)家參加，30%為新成員，兼顧PsA治療領(lǐng)域的代表性和時(shí)代性。 本版指南重要更新內(nèi)容之一是對(duì)銀屑病臨床表現(xiàn)的梳理與界定，提出肌肉骨骼表現(xiàn)涵蓋肌腱端炎、腱炎、腱鞘炎、指炎、趾炎、中軸關(guān)節(jié)??；非肌肉骨骼表現(xiàn)涵蓋銀屑病皮疹、腸炎、葡萄膜炎、甲病變，厘清過(guò)去PsA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)指代不清的問(wèn)題。 本版指南另一項(xiàng)重要更新內(nèi)容是肯定了IL-17、IL-12/23拮抗劑對(duì)伴有銀屑病皮疹PsA的治療價(jià)值，推薦兩者在csDMARD療效不足并伴有皮疹的外周型PsA、以及IL-17拮抗劑在NSAIDs療效不足并伴有皮疹的中軸型PsA中可優(yōu)先選擇。考慮到大部分PsA患者同時(shí)伴發(fā)銀屑病皮疹，這是一個(gè)力度不小的更新。 本版指南還首次將tsDMARD納入PsA治療指南，定位于bDMARD應(yīng)答不足或不適用的外周型PsA患者，體現(xiàn)了JAK抑制劑在關(guān)節(jié)炎治療領(lǐng)域的最新研究成果。 對(duì)比前版PsA指南，本指南的整體設(shè)計(jì)框架基本沒(méi)變，這反映出EULAR在制定指南方法學(xué)上的成熟性。比照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）2018版PsA指南，EULAR依舊沒(méi)有采用近年來(lái)流行的GRADE證據(jù)評(píng)價(jià)方法，相反認(rèn)為——后者會(huì)因注重有力度的證據(jù)而無(wú)法呈現(xiàn)來(lái)自臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性與探索性研究，可能造成像MTX這樣的csDMARD應(yīng)用價(jià)值被低估。 鑒于準(zhǔn)確評(píng)估是實(shí)現(xiàn)疾病目標(biāo)導(dǎo)向治療的前提，而PsA因其多元特性需要整合數(shù)種不同的工具才能完成全面評(píng)估，本版指南對(duì)此缺少附加描述。 此外，考慮到銀屑病在風(fēng)濕和皮膚兩個(gè)領(lǐng)域都業(yè)已成為研究熱點(diǎn)，新成果將持續(xù)涌現(xiàn)，指南有望在4年后再度更新。 專(zhuān)家簡(jiǎn)介 郭強(qiáng) 教授 上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科行政副主任 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)免疫吸附學(xué)術(shù)委員會(huì)常務(wù)委員 中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫樣本庫(kù)委員兼秘書(shū) 上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫分會(huì)委員兼秘書(shū) 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)科分會(huì)青委副主委 參考來(lái)源：Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:700-712.2020年09月10日4826
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 一、一般生活調(diào)整：1、科學(xué)飲食：1)切勿過(guò)度戒口。2)主要避免食用煎炸油膩、煙、酒、辣椒等食物，要多食用蔬菜水果、粗糧。3)對(duì)于奶制品、蛋、海鮮等食物也完全沒(méi)必要戒口，而且相反對(duì)于紅皮型等重癥的銀屑病，還需要食用它們，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2、皮膚保濕：大部分銀屑病為秋冬季等干冷天氣加重，因此，此時(shí)要多外用含有甘油、鞏土林、維素E等保濕成份的護(hù)膚品，這樣可明顯減少皮疹數(shù)量，減輕瘙癢等自覺(jué)癥狀。3、指甲護(hù)理：1)經(jīng)常修剪，指甲外傷易使指甲銀屑病惡化或發(fā)病。2)對(duì)指甲進(jìn)行清洗和刮除臟物時(shí)動(dòng)作要輕柔。3)穿寬松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。4、理療：1)理療及康復(fù)治療可大大改善關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛。2)有炎癥的關(guān)節(jié)腫脹區(qū)可制動(dòng)，注意休息，避免過(guò)度勞損。3)理療的方式包括溫水浴、熱療和冷療等。5、保持積極健康的生活方式：1)保持平和的心理狀態(tài)，規(guī)律的起居習(xí)慣（至少保證7-8小時(shí)的睡眠）。2)堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉（如每日快走或慢跑20-40分鐘）。3)用溫水洗澡，禁用強(qiáng)堿性肥皂，洗發(fā)水洗??；4)需保持居室內(nèi)空氣新鮮和流通；5)需穿干凈柔軟的衣服，定時(shí)更換內(nèi)衣及床單，防止皮膚損傷及感染。6)避免外傷，防止搔抓及強(qiáng)力刺激，以免產(chǎn)生新的皮損。7)患者勿搓擦皮損部位，以防發(fā)生糜爛和防止繼發(fā)感染。8)保持情緒樂(lè)觀、心情舒暢，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。9)有脊柱受累者需睡硬板床、低枕頭。6、積極防止可能加重銀屑病的其他疾?。?)盡量預(yù)防感冒、扁桃體炎等感染性疾病，避免外傷；2)積極治療糖尿病、高脂血癥、肥胖等可加重銀屑病的其他疾病。二、心理調(diào)整1)堅(jiān)持在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范性治療，勿抱速效、根治等不切實(shí)際的想法，勿相信所謂的“神醫(yī)”、“偏方”廣告。2)緩解精神緊張：部分患者精神緊張是誘發(fā)皮疹加重的因素，對(duì)這部分患者應(yīng)善于調(diào)理自己，緩解精神壓力。三、銀屑病關(guān)節(jié)炎如何鍛煉1)體育鍛煉有助于保持關(guān)節(jié)力量和活動(dòng)范圍，注意循序漸進(jìn)以及堅(jiān)持鍛煉；如鍛煉后疼痛持續(xù)2小時(shí)，提示鍛煉過(guò)度或鍛煉方法錯(cuò)誤。2)有脊柱受累者避免長(zhǎng)期臥床休息，應(yīng)常行伸展鍛煉。3)在游泳池游泳時(shí)，水中氯氣可能引起皮疹加重，可在游泳前，在皮疹區(qū)涂一薄層的凡士林或礦物油，游泳后用自來(lái)水沖洗，在皮膚尚未干燥前，涂上潤(rùn)膚霜。四、用藥注意事項(xiàng)：(一）避免用使銀屑病復(fù)發(fā)的藥物(1)抗疤藥：如奎寧、氯哇、羥氯哇的銀屑病患者可能有急性全身性爆發(fā)，通常在服藥2-3周之后發(fā)生。(2)鋰劑：鋰劑常用于治療偏執(zhí)型精神抑郁癥及其他精神病，有服用它的患者中有50%可使銀屑疹?lèi)夯?3)心得安和其他β受體陽(yáng)滯劑：有報(bào)道服心得安者有25%-30%使銀屑病皮疹加重，但不知道是否所有的β受體阻滯劑會(huì)加重銀屑病，但它們有這種可能性。(4)奎尼?。河袌?bào)道它與銀屑病惡化相關(guān)。(5)糖皮質(zhì)激素：全身性用激素撤藥時(shí)可引起銀屑病惡化，甚至爆發(fā)全身性膿皰型銀屑病。一般來(lái)說(shuō)，皮損直接注射激素到或外用激素軟膏劑者不會(huì)出現(xiàn)這種情況，除非用大量高強(qiáng)度激素及突然中斷治療。如果要使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。(6)吲哚美辛：在某些患者也可使皮疹加重，治療關(guān)節(jié)炎可用其他很多同類(lèi)藥替代。(二）服用藥物注意事項(xiàng)(1)多數(shù)患者使用了甲氨蝶呤及來(lái)氟米特等免疫抑制劑，使用這些藥物的患者應(yīng)定期行肝腎功能和血尿常規(guī)檢查。(2)不能酗酒。(3)因服用藥物出現(xiàn)惡心者可先飲牛奶后服藥或與飯同時(shí)服用。(4)想懷孕的男性或女性，在用藥期間應(yīng)避免懷孕，具體備孕藥物安排一定要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，以免造成不良后果。(5)服用非甾體抗炎藥需行手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前5天停用。(6)使用生物制劑治療的患者，在使用生物制劑治療之前，注意排除肝炎、結(jié)核、腫瘤等問(wèn)題，保證后期用藥安全，若后期藥物減量安排，請(qǐng)一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。2020年04月23日1810
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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過(guò)山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的。四年來(lái)，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國(guó)際頂級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議投稿200多篇，大會(huì)發(fā)言30多次，壁報(bào)100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個(gè)億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫(xiě)了《免疫微生態(tài)學(xué)》專(zhuān)著，中國(guó)工程院樊代明院士為專(zhuān)著寫(xiě)了序，全國(guó)著名風(fēng)濕病專(zhuān)家北大人民醫(yī)院栗占國(guó)教授也為專(zhuān)著寫(xiě)了序，對(duì)免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個(gè)理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機(jī)會(huì)，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對(duì)是一個(gè)病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測(cè)項(xiàng)目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來(lái)的損害，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對(duì)疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認(rèn)識(shí)疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。 牛皮癬關(guān)節(jié)炎是牛皮癬合并關(guān)節(jié)脊柱損害的一種慢性炎性疾病，嚴(yán)重者可造成全身皮疹和關(guān)節(jié)殘疾，影響患者的生活質(zhì)量。病因不清楚，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能紊亂，最終發(fā)病。治療起來(lái)有一定難度，就目前對(duì)牛皮癬關(guān)節(jié)炎的最新認(rèn)識(shí)，腸道微生態(tài)的紊亂是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失衡，Treg細(xì)胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療牛皮癬關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵，因此通過(guò)甲烷氫呼氣試驗(yàn)了解小腸異常細(xì)菌生長(zhǎng)、宏基因組檢測(cè)腸道菌群以及免疫篩查檢測(cè)機(jī)體的免疫功能狀況十分重要，還有未來(lái)開(kāi)展的基因檢測(cè)等是我們能夠精準(zhǔn)治療牛皮癬關(guān)節(jié)炎的必要條件。早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。鍛煉有一定的治療作用，在整個(gè)治療過(guò)程和維持緩解中是至關(guān)重要的。治療目標(biāo)疾病控制 無(wú)任何癥狀、無(wú)器官損害證據(jù)、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡治療特色 “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案：強(qiáng)化治療——是重要環(huán)節(jié)維持平衡——是根本保障一、強(qiáng)化治療（要求在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述治療目標(biāo)）1、生物制劑 益賽普、強(qiáng)克、恩利、類(lèi)克、修美樂(lè)和雅美羅等； 特點(diǎn)：是目前治療中最好的選擇，迅速緩解病情，副作用小，但價(jià)格較貴，部分患者可能無(wú)效，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可長(zhǎng)期應(yīng)用。2、激素 強(qiáng)的松、地塞米松、得寶松、甲強(qiáng)龍等 特點(diǎn)：不作為首選，盡量不使用，因?yàn)橛袝r(shí)會(huì)引起皮疹?lèi)盒园l(fā)作。嚴(yán)重者或經(jīng)濟(jì)條件不好無(wú)法使用生物制劑者可以選擇，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，顯著改善癥狀，延緩殘疾的步伐，改善患者的生活質(zhì)量。價(jià)格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，作為橋治療是很好的手段，大劑量用藥小劑量維持，盡早停藥。3、免疫吸附和血漿置換 特點(diǎn)：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機(jī)體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。4、阿巴西普 特點(diǎn)：阿巴西普為CTLA-4融合蛋白，可以阻斷免疫激活過(guò)程中的共刺激通路，有替代Treg細(xì)胞行使免疫抑制功能的作用，是Treg細(xì)胞數(shù)減少患者的很好選擇。二、維持治療（在治療達(dá)標(biāo)后維持長(zhǎng)期臨床緩解） 主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ)健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機(jī)體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過(guò)多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過(guò)度生長(zhǎng)，而攝入膳食纖維可以促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時(shí)增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補(bǔ)充也相當(dāng)重要，可以更精準(zhǔn)補(bǔ)充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。強(qiáng)調(diào)鍛煉就是治療，是維持長(zhǎng)期緩解，減少用藥甚至停藥，延長(zhǎng)生命的必要措施。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補(bǔ)充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。 補(bǔ)充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機(jī)體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達(dá)到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級(jí)，沒(méi)有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進(jìn)腸道益生菌的生長(zhǎng)。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長(zhǎng)。3、抑制菌腸道細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物（1）利福昔明腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌。（2）洛伐他汀除了降血脂外還可以消滅腸道中過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)和抑制Th17生長(zhǎng)的藥物主要有：白細(xì)胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點(diǎn)：可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達(dá)到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長(zhǎng)期緩解，是目前國(guó)內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長(zhǎng)的同時(shí)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，是一個(gè)雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類(lèi)似的作用機(jī)制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，同時(shí)具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過(guò)改變氧化壓力來(lái)調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，對(duì)淋巴細(xì)胞普遍減少，或Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)，尤其是促進(jìn)Treg細(xì)胞的生長(zhǎng)，常用于急性期，但維持時(shí)間不長(zhǎng)。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過(guò)專(zhuān)利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過(guò)程中間接抑制炎性細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，控制慢性炎癥過(guò)程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強(qiáng)的抗氧化能力，同樣可以通過(guò)改變機(jī)體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過(guò)影響淋巴細(xì)胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，獲得國(guó)家專(zhuān)利認(rèn)證。（10）洛伐他汀有抑制Th17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。（四）對(duì)癥治療是重要環(huán)節(jié)這些對(duì)癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過(guò)程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)期，很難達(dá)到疾病持續(xù)緩解，同時(shí)考慮到副作用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，因此只能作為過(guò)渡治療，不宜長(zhǎng)期使用。 1、消炎止痛藥物萘普生、洛索洛芬、氯諾昔康、美洛昔康、塞來(lái)昔布、依托考昔、艾瑞昔布 2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等隨診計(jì)劃 嚴(yán)密隨訪是治療牛皮癬關(guān)節(jié)炎是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評(píng)估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長(zhǎng)期緩解。患者應(yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，病情控制后最長(zhǎng)半年應(yīng)當(dāng)隨診一次。每次應(yīng)當(dāng)檢查的項(xiàng)目見(jiàn)表。注意事項(xiàng) 一、功能鍛煉 強(qiáng)調(diào)鍛煉也是治療，是維持長(zhǎng)期緩解，減少用藥甚至停藥，延長(zhǎng)生命的必要措施。 二、減肥 肥胖可以使機(jī)體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細(xì)胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個(gè)重要原因，因此減肥也是治療。（病歷本后面有具體的方法） 三、要有充足的睡眠，避免長(zhǎng)期熬夜。 四、本病與 “風(fēng)”和 “濕”并無(wú)直接關(guān)系，患者亦不必?fù)?dān)心怕風(fēng)怕涼。2020年12月29日1859
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曲世晶副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院 風(fēng)濕免疫科 大家好，銀屑病關(guān)節(jié)炎，他也是我們風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)的疾病之一，作為脊柱關(guān)節(jié)炎比較主要為主的一種藥，她的皮膚表現(xiàn)和關(guān)節(jié)疼，可以同時(shí)存在，也可以一前一后存在那么銀屑病關(guān)節(jié)炎可以用生物制劑治療我們常熟悉的易賽普強(qiáng)克阿達(dá)木這類(lèi)。 我們?cè)谧⒁馐褂弥幸欢ㄒ懦腥?，如乙肝結(jié)核。 同時(shí)配合我們的外用藥來(lái)整體的進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，但是我們?nèi)粘Ｉ钪幸脖仨氁⒁獾哪敲创碳さ摹? 寒涼的飲食要減少或者避免從整體上調(diào)節(jié)免疫，再一個(gè)我們還要適當(dāng)?shù)囊?guī)律的運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律作息整個(gè)把這個(gè)病情穩(wěn)定在一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，那么從而不影響生活，提高生活質(zhì)量。2019年09月29日1578
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劉湘源主任醫(yī)師 無(wú)錫中和綜合門(mén)診部 風(fēng)濕免疫科 1．緩解精神緊張：部分患者精神緊張是誘發(fā)皮疹加重的因素，對(duì)這部分患者應(yīng)善于調(diào)理自己，緩解精神壓力。2．飲食：有研究顯示，銀屑病可引起營(yíng)養(yǎng)缺乏，合適的營(yíng)養(yǎng)對(duì)個(gè)人健康很重要。補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葉酸、水和熱量對(duì)清除皮疹不一定有好處，但能改善全身狀態(tài)。推薦低脂平衡飲食，飲食多樣化，每天吃多種蔬菜和水果，限制飲酒、高鹽和腌菜，禁止吸煙。有人注意到，愛(ài)斯基摩人大量吃魚(yú)，他們很少得銀屑病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，魚(yú)油對(duì)心血管系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)很有好處，因此推測(cè)魚(yú)油對(duì)改善銀屑疹有好處，但在人類(lèi)的研究尚有爭(zhēng)論。3．體育鍛煉：體育鍛煉有助于保持關(guān)節(jié)力量和活動(dòng)范圍，常用等長(zhǎng)鍛煉。如鍛煉后疼痛持續(xù)2小時(shí)，提示鍛煉過(guò)度或鍛煉方法錯(cuò)誤。有脊柱受累者避免長(zhǎng)期臥床休息，應(yīng)常行伸展鍛煉，同時(shí)可用鈣劑和維生素D防止骨質(zhì)疏松或輕微外傷后骨折，必要時(shí)用降鈣素和雙膦酸鹽。在游泳池游泳時(shí)，水中氯氣可能引起皮疹加重，患者可在游泳前，在皮疹區(qū)涂一薄層的凡士林或礦物油，游泳后用自來(lái)水沖洗，在皮膚尚未干燥前，涂上潤(rùn)膚霜。4．理療：理療（如溫水浴、熱療和冷療等）及康復(fù)治療可大大改善關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛。有炎癥的關(guān)節(jié)腫脹區(qū)可制動(dòng)，并冷敷可減少腫脹和改善活動(dòng)范圍。5．日光?。喝展庠?duì)尋常型和急性滴狀銀屑疹療效好，對(duì)紅皮型和全身型（面積>60%）皮疹患者療效較好，但治療時(shí)間要短，日曬光線(xiàn)要少，而膿皰型和皺折處銀屑病療效不肯定，手足銀屑疹療效不佳。建議去海灘作日光浴及用鹽水游泳。有規(guī)則和持之以恒的日光浴是治療成功的關(guān)鍵，推薦每次時(shí)間短而次數(shù)多的日光浴，一定要使所有受累部位（生殖器部位除外）得到充分而相同的治療，避免暴曬和灼傷（可使銀屑病復(fù)發(fā)和加重），往往需幾周或幾周以上才能見(jiàn)效。應(yīng)避免過(guò)度日曬，防止引起皮膚癌和早衰。日光浴治療的最佳時(shí)間是6月、7月和8月。推薦日光浴最好的地方是死海。據(jù)文獻(xiàn)記載，約80%-90%的患者在死海治療可得到極大改善，不到1%的患者無(wú)變化或惡化。其優(yōu)勢(shì)是：（1）死海在海平面以下1200尺，有獨(dú)特的氣候，使人們享受日光浴而不曬傷；（2）因含鹽量（含鹽量為33%，而海水僅3%）和礦物質(zhì)量高，對(duì)皮膚有治療作用；（3）高濃度的礦物質(zhì)使水密度很高，人躺在水面上不費(fèi)力，有助于腫痛關(guān)節(jié)的活動(dòng)?；颊呖捎盟篮Ｄ嗤练笤谑芾坳P(guān)節(jié)上，在含硫池子中洗澡，并聯(lián)合日光浴治療。注意事項(xiàng)包括：（1）1月不宜去，因那時(shí)的天氣常多云；（2）日曬時(shí)間應(yīng)逐漸延長(zhǎng)到3-6小時(shí)/天；（3）在死海中游泳的時(shí)間限于每天2次，每次30分鐘；（4）治療時(shí)間一般需2-4周，2周開(kāi)始有緩解，但多數(shù)3周才有較大改善。（5）為減少在死海的治療時(shí)間，可在去死海前先用達(dá)力士軟膏治療2周，然后去死海行日光浴2周，但要注意達(dá)力士應(yīng)在日光浴后使用，以防該阻擋紫外線(xiàn)和紫外線(xiàn)對(duì)該藥的失活；（6）皮膚有破損者，只有等到所有開(kāi)放性皮損愈合才能去死海；（7）有光過(guò)敏或服藥后引起光過(guò)敏者應(yīng)小心，第一次去或皮膚很敏感的患者最好在3-5月或9-11月去。（8）日光浴時(shí)要帶保護(hù)鏡（標(biāo)記為100%紫外線(xiàn)A和B保護(hù)），以過(guò)濾紫外線(xiàn)A和B，防止產(chǎn)生白內(nèi)障；（9）局部用維生素A衍生物或焦油產(chǎn)品者應(yīng)避免曬太陽(yáng)，因它們能增加皮膚對(duì)日光的敏感性，引起曬傷。6．避免皮膚損傷：即使輕微的損傷如曬傷、刮傷及緊身衣服擦傷在某些患者也可出現(xiàn)銀屑疹?lèi)夯Ｓ袝r(shí)銀屑病在皮膚損傷區(qū)發(fā)生，尤其是病情活動(dòng)期。在穿耳的地方也可出現(xiàn)皮疹，然而，這種皮疹對(duì)局部治療反應(yīng)良好，只要無(wú)感染，可愈合。7．防治感染：包括鏈球菌（咽部鏈球菌）的感染可觸發(fā)銀屑疹，一旦感染應(yīng)盡快用抗生素治療。對(duì)于常因扁桃體炎或咽痛引起復(fù)發(fā)的患者應(yīng)盡早用抗生素，而不是等到咽很痛時(shí)應(yīng)用。8．指甲護(hù)理：指甲應(yīng)經(jīng)常修剪，指甲外傷易使指甲銀屑病惡化或發(fā)病，用手工作時(shí)最好帶手套。對(duì)指甲進(jìn)行清洗和刮除臟物時(shí)動(dòng)作要輕柔?？山?jīng)常浸泡指甲，在一碗溫水中放三蓋焦油液，泡手20分鐘，然后每個(gè)指甲涂擦上潤(rùn)膚霜。也可用指甲硬化劑來(lái)改善指甲外表。足趾甲可先用溫水浸泡10分鐘，再用砂板輕輕挫去趾甲粗厚部分，用剪刀一次剪去一部分，以使趾甲無(wú)阻礙地生長(zhǎng)。要穿寬松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。9．避免用使銀屑病復(fù)發(fā)的藥物：（1）抗瘧藥：有報(bào)道，31%服用抗瘧藥物如奎寧、氯喹、羥氯喹的銀屑病患者有急性全身性爆發(fā)，通常在服藥2-3周之后發(fā)生，雖然者三種藥物都引起這種副反應(yīng)，但以羥氯喹的作用最小，僅有11%的發(fā)生率。（2）鋰劑：鋰劑常用于治療偏執(zhí)型精神抑郁癥及其他精神病，有服用它的患者中有50%可使銀屑疹?lèi)夯?。?）心得安和其他β-受體阻滯劑：有報(bào)道服心得安者有25%-30%使銀屑病皮疹加重，但不知道是否所有的β-受體阻滯劑會(huì)加重銀屑病，但它們有這種可能性。（4）奎尼丁：有報(bào)道它與銀屑病惡化相關(guān)；（5）糖皮質(zhì)激素：全身性用激素撤藥時(shí)可引起銀屑病惡化，甚至爆發(fā)全身性膿皰型銀屑病。一般來(lái)說(shuō)，皮損直接注射激素到或外用激素軟膏劑者不會(huì)出現(xiàn)這種情況，除非用大量高強(qiáng)度激素及突然中斷治療。（6）吲哚美辛：在某些患者也可使皮疹加重，治療關(guān)節(jié)炎可用其他很多同類(lèi)藥替代。10．服用藥物注意事項(xiàng)：（1）多數(shù)患者使用了甲氨蝶呤及愛(ài)若華等免疫抑制劑，使用這些藥物的患者應(yīng)定期行肝腎功能和血尿常規(guī)檢查。不能酗酒。因服用藥物出現(xiàn)惡心者可先飲牛奶后服藥或與飯同時(shí)服用。對(duì)于有口腔潰瘍疼痛者，可口服葉酸1-5mg/d。想懷孕的男性或女性，在應(yīng)藥期間應(yīng)避免懷孕，至少要停用這些藥物半年以上才能懷孕。（2）服用非甾類(lèi)抗炎藥需行手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前5天停用。本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年06月22日10575
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