胰腺炎

胰腺炎是一種胰腺部位發(fā)生的非感染性炎癥，主要有急性胰腺炎和慢性胰腺炎兩類。急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俳M織水腫、出血及壞死等急性損傷。慢性胰腺炎是由于各種原因?qū)е碌囊认倬植炕驈浡缘穆赃M(jìn)展性炎癥，伴隨胰腺內(nèi)外分泌功能的不可逆損害。我國的胰腺炎發(fā)病率比國外低，但近年來，我國發(fā)病率有所升高，膽源性胰腺炎占發(fā)病人群的50%以上。AP的平均發(fā)病年齡是55歲，發(fā)病率大約為4.8/10萬～24/10萬。約有15％～20％的成年人病情較重，少部分患者可因病死亡，總體死亡率約為5％。根據(jù)其嚴(yán)重程度，急性胰腺炎又分為輕度和中度和重癥急性胰腺炎，慢性胰腺炎則根據(jù)其病理類型分為鈣化性、阻塞性和炎癥性三種。胰腺炎可由多種因素導(dǎo)致，國外引起胰腺炎的原因主要為長期飲酒，而我國主要是由于膽結(jié)石致胰液引流不暢導(dǎo)致胰腺發(fā)炎。因此，我國最常見的病因是膽道梗阻性疾病。膽石可阻塞胰管，導(dǎo)致消化酶排除不暢，當(dāng)這些儲(chǔ)積在胰腺中的消化酶被激活后，刺激胰腺細(xì)胞并引起炎癥時(shí)，就會(huì)發(fā)生胰腺炎。隨著急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，可能會(huì)發(fā)生胰腺損傷并導(dǎo)致慢性胰腺炎。暴飲暴食，肥胖。由于病因及病情輕重程度不同，胰腺炎的癥狀可能會(huì)有所不同，患急性胰腺炎的患者與患慢性胰腺炎的患者感受到的疼痛形式可能完全不同。（1）急性胰腺炎急性腹痛：常為首發(fā)癥狀。中左上腹部甚至全腹突然開始疼痛，程度從輕度到重度不等，疼痛可能會(huì)向腰背部放射，進(jìn)食后感覺疼痛加劇。如果引起腹膜炎，疼痛可由中左上腹波及全腹。惡心和嘔吐：多數(shù)患者起病時(shí)就出現(xiàn)惡心、嘔吐，有些嘔吐物為胃內(nèi)容物，有些則為褐色液體。發(fā)熱：繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，常出現(xiàn)發(fā)熱，可持續(xù)數(shù)天。急性多器官功能障礙及衰竭的相關(guān)癥狀：低血壓及休克、呼吸困難、少尿或無尿、上消化道出血、猝死等。（2）慢性胰腺炎腹痛：上腹部疼痛，可蔓延到后背，飽食、食入高脂肪食物或飲酒后疼痛加劇。伴有上腹飽脹、噯氣。腹痛劇烈時(shí)，可伴惡心、嘔吐。脂肪瀉：不耐受油膩食物，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，大便有泡沫、惡臭、表面發(fā)油光。血糖升高：因胰腺的慢性損傷會(huì)導(dǎo)致糖尿病。1、急性胰腺炎急性胰腺炎相關(guān)的檢查包括血液檢查和影像學(xué)檢查，包括淀粉酶、脂肪酶、血生化、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、胸腹部X線、CT、腹部超聲等。（1）血液學(xué)檢查血清淀粉酶：急性胰腺炎發(fā)作初始2～12小時(shí)血清淀粉酶開始升高，血淀粉酶通常在3～5天左右恢復(fù)正常，檢查結(jié)果陽性可提示胰腺炎，但數(shù)值升高程度與病情嚴(yán)重程度無確切關(guān)聯(lián)。由于急性胰腺炎血清淀粉酶活性增高是一過性的,所以懷疑急性胰腺炎應(yīng)及時(shí)抽血檢查,否則易得出假陰性結(jié)果.有并發(fā)癥或復(fù)發(fā)時(shí)血清淀粉酶活性增高的時(shí)間延長。血清脂肪酶：起病后24～72小時(shí)血清脂肪酶開始升高，72小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)大約一周左右，檢查結(jié)果陽性意義同淀粉酶。其他標(biāo)志物：血糖升高程度可以反映胰腺壞死程度。血脂檢查（血甘油三酯水平）可以明確胰腺炎的病因是否由高脂血癥引起。C-反應(yīng)蛋白可以幫助診斷病情嚴(yán)重程度，高于250mg/L時(shí)，提示為廣泛壞死性胰腺炎。血常規(guī)和血生化：白細(xì)胞數(shù)量和類型可以幫助判斷感染情況。肝腎功能檢查可以幫助醫(yī)生判斷是否有肝、腎功能損傷；若谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高，可提示膽源性胰腺炎。檢查注意事項(xiàng)：抽血前不要吃油膩、高蛋白的食物，避免大量飲酒，維持正常的生活規(guī)律。血生化檢查抽血前要禁食8小時(shí)，一般前一天晚上10點(diǎn)后不要再進(jìn)食，第二天早上在空腹?fàn)顟B(tài)下抽血。（2）影像學(xué)檢查X線平片：可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、結(jié)石影，有助于初步判斷病情。備孕期或者懷孕的人不建議做此項(xiàng)檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：CT掃描可顯像胰腺、膽囊和膽管，確定是否有胰腺水腫、壞死，判斷病變嚴(yán)重程度；還能發(fā)現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥如胰腺周圍液體積聚、假性囊腫等；并排除其他病因引起的疼痛。腹部超聲：大多數(shù)情況下，超聲可以顯示膽結(jié)石具體位置，也可顯示膽總管擴(kuò)張，是胰腺炎膽源性病因的篩查方法。2、慢性胰腺炎（1）血液學(xué)檢查血清淀粉酶：血清淀粉酶可輕度升高，急性發(fā)作時(shí)可顯著升高。血常規(guī)：在合并膽道感染時(shí)，血白細(xì)胞可升高。血生化：血膽紅素、堿性磷酸酶有助于了解有無膽道梗阻，以此協(xié)助判斷慢性胰腺炎的病因。（2）影像學(xué)檢查X線檢查：發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化斑或結(jié)石，可以幫助診斷慢性胰腺炎。超聲內(nèi)鏡：借助內(nèi)窺鏡通過口進(jìn)入胃，可以近距離觀察胰腺及其周圍組織結(jié)構(gòu)，為診斷慢性胰腺炎提供更準(zhǔn)確的信息。腹部CT：可以明確診斷，判斷慢性胰腺炎的分級(jí)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）：可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則或囊狀擴(kuò)張、狹窄、阻塞的胰管，以及胰腺分裂癥、膽系疾病。ERCP是有創(chuàng)性檢查，多不單獨(dú)用于作為檢查手段。磁共振成像（MRI）?：尋找膽囊，胰腺和導(dǎo)管的異常情況，作用同CT掃描。（3）病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺吸取胰腺活組織，行病理學(xué)檢查，或經(jīng)ERCP檢查收集胰管分泌液作為細(xì)胞學(xué)檢查，可鑒別慢性胰腺炎與胰腺癌。對于急性胰腺炎病情輕及尚無感染的患者，首先采用非手術(shù)治療，如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如胰腺膿腫、胰腺假性囊腫和胰腺壞死合并感染，或合并膽道疾病，經(jīng)保守治療病情無好轉(zhuǎn)且繼續(xù)惡化，可考慮微創(chuàng)治療，盡可能不在急性期進(jìn)行手術(shù)。慢性胰腺炎以病因治療為主，如治療膽源性疾病，戒酒；必要時(shí)行胰管引流術(shù)和手術(shù)治療。急性期治療主要針對急性胰腺炎。（1）輕度急性胰腺炎監(jiān)護(hù)：所有急性期患者需密切監(jiān)護(hù)。休息、短期禁食：一般不需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。癥狀消失、腸鳴音恢復(fù)正常、出現(xiàn)饑餓感即可恢復(fù)飲食。其他：腹痛劇烈者醫(yī)生會(huì)給予止痛治療，如哌替啶。膽源性胰腺炎可能需要抗生素治療，其他病因引起的急性胰腺炎一般不使用抗生素。（2）中重度急性胰腺炎監(jiān)護(hù)：這類患者應(yīng)積極轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)需用正壓機(jī)械通氣輔助呼吸。有嚴(yán)重麻痹性腸梗阻者需鼻胃管持續(xù)吸引，從而給胃腸減壓。液體復(fù)蘇：24小時(shí)內(nèi)是液體復(fù)蘇的黃金時(shí)期。發(fā)病初期每天需要的補(bǔ)液量在3500～4000ml。常使用的是林格乳酸液。此外還需補(bǔ)充一定的能量及電解質(zhì)維持電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防及抗感染治療：全身炎癥反應(yīng)綜合征持續(xù)存在，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。但不建議預(yù)防性抗感染治療。疑似或確定感染時(shí)，需盡早接受廣譜抗生素治療，抗生素選擇推薦采用降階梯策略，即從高級(jí)到低級(jí)。常用抗生素有：亞胺培南-西司他丁、頭孢曲松等。營養(yǎng)支持：可先暫時(shí)施行腸外營養(yǎng)，病情趨向緩解后，考慮48～72小時(shí)盡早開始經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)，對維護(hù)患者的腸道功能、預(yù)防感染等并發(fā)癥有重要作用。減少胰液分泌：胰酶活性生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌，一定程度上可改善腹痛等癥狀、降低淀粉酶活性。主要針對慢性胰腺炎。病因治療：戒酒等是治療慢性胰腺炎的基礎(chǔ)，其他包括膽系疾?。灰鸶哐}、高血脂的代謝障礙性疾病。胰腺分泌功能不全的治療：如果有脂肪瀉需用足量胰酶制劑替代治療，可改善消化吸收功能障礙；同時(shí)應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，可減少胃酸對胰酶的破壞，提高藥物療效。合并糖尿病的患者需使用胰島素。疼痛治療：主要依靠選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，包括非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚）及非阿片類鎮(zhèn)痛藥。內(nèi)鏡下治療：可緩解部分患者的腹痛，內(nèi)鏡治療主要包括支架置入術(shù)、胰管括約肌或膽管括約肌切開術(shù)、胰管或膽管取石術(shù)等。預(yù)防及控制感染時(shí)使用抗生素治療；使用胰酶活性生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌，減輕疼痛等癥狀；如果有脂肪瀉需用足量胰酶制劑替代治療，可改善消化吸收功能障礙；同時(shí)應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，可減少胃酸對胰酶的破壞，提高藥物療效；合并糖尿病的患者需使用胰島素；適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物。（1）急性胰腺炎應(yīng)該避免早期手術(shù)；慢性胰腺炎是否進(jìn)行手術(shù)治療需根據(jù)患者個(gè)體情況具體判斷。中重度急性胰腺炎：若出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰腺膿腫、多器官功能衰竭、敗血癥、休克、腹腔間隔室綜合征、胰腺假性囊腫、疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死、可能合并胰腺癌、胰腺腫大壓迫膽總管發(fā)生阻塞性黃疸、脾靜脈血栓形成和門脈高壓癥引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可能需要手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括：經(jīng)皮穿刺引流，內(nèi)鏡引流、腹腔鏡或開放性手術(shù)治療。（2）慢性胰腺炎通過內(nèi)科藥物等治療不能緩解的頑固疼痛，或有一些特殊的疾病因素（如胰管結(jié)石、胰管狹窄伴胰管梗阻、膽道梗阻、十二指腸梗阻、門靜脈高壓和胰性腹腔積液或囊腫等并發(fā)癥），醫(yī)生可能會(huì)建議采取手術(shù)治療，以減輕疼痛、改善引流、處理并發(fā)癥。主要術(shù)式有胰管引流手術(shù)、胰腺切除術(shù)等。急性輕度胰腺炎患者可在1周左右康復(fù)，不留后遺癥。重度患者經(jīng)積極治療后，仍可能會(huì)有胰腺假性囊腫、胰腺膿腫和脾靜脈栓塞等并發(fā)癥，合并胰腺分泌功能不全，總體死亡率約15％。病因未去除的患者會(huì)經(jīng)常復(fù)發(fā)，急性胰腺炎可轉(zhuǎn)換為慢性胰腺炎。慢性胰腺炎的預(yù)后也主要取決于病因是否去除。數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，慢性胰腺炎的死亡率為3.6/10萬，由于并發(fā)癥多，而且無法根治，后期生活質(zhì)量較差。假性囊腫：急性胰腺炎可導(dǎo)致膿液和壞死組織聚集在胰腺中形成囊腫，破裂的大型假性囊腫可引起囊內(nèi)出血和感染等并發(fā)癥。感染：急性胰腺炎可使胰腺易受細(xì)菌感染。腎功能衰竭：急性胰腺炎可能導(dǎo)致腎功能衰竭，如果腎功能衰竭嚴(yán)重且持續(xù)存在，可能需要透析治療。呼吸障礙：急性胰腺炎可影響肺功能，導(dǎo)致血液中的氧氣含量下降至危險(xiǎn)的低水平。糖尿病：慢性胰腺炎可損害胰腺細(xì)胞，從而導(dǎo)致糖尿病。營養(yǎng)不良：急性和慢性胰腺炎都可以使胰腺產(chǎn)生的消化酶減少，導(dǎo)致腹瀉、營養(yǎng)不良。胰腺癌：慢性胰腺炎長期引起胰腺的炎癥是發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)因素。胰腺炎是一種相當(dāng)嚴(yán)重的疾病，急性重度胰腺炎尤為兇險(xiǎn)，死亡率高。積極調(diào)整生活方式可有效預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)。戒酒：酒精是誘發(fā)急、慢性胰腺炎的主要因素之一，因此，戒酒對患者出院后控制病情很重要；如果難控制飲酒行為，可向家屬尋求幫助。戒煙：對預(yù)防胰腺炎有一定作用。低脂飲食、多飲水：避免暴食暴飲。多吃蔬菜、水果，高蛋白、低脂肪的食品。長期脂肪瀉病人，應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。由膽結(jié)石引起的胰腺炎不能完全預(yù)防，但是可以通過均衡飲食和定期運(yùn)動(dòng)來保持健康體重，從而降低膽結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。積極治療膽胰疾病，適度飲酒及進(jìn)食，部分病人需嚴(yán)格戒酒。胰腺炎可歸為中醫(yī)的“腹痛”、“胃脘痛”、“脾心痛”、“泄瀉”、“結(jié)胸”、“癥瘕積聚”等范疇。五臟六腑中沒有胰腺這一臟腑，奇恒之府也不包括胰腺，在中醫(yī)理論中并沒有與胰腺同名的臟腑，古人多將胰腺歸屬于脾臟，胰腺的分泌功能也類似“脾主運(yùn)化”的作用，治療上也多從脾臟論治。（1）病因病機(jī)急性胰腺炎病性以里、實(shí)、熱證為主。病位在脾、胃、肝、膽，并涉及心、肺、腎、腦、腸。病機(jī)演變以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦而致脾胃升降傳導(dǎo)失司，肝失疏泄為中心?；静C(jī)為“不通則痛”。急性胰腺炎可分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期。初期：正盛邪輕，多為氣滯邪壅。進(jìn)展期：正盛邪實(shí)，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒互結(jié)、邪熱內(nèi)陷、上迫于肺、熱傷血絡(luò)，成氣血逆亂之危癥。瘀、毒互結(jié)是疾病加重及變證的病理基礎(chǔ)，重癥急性胰腺炎存在著邪從熱化，熱從燥化的病機(jī)特點(diǎn)?；謴?fù)期：正虛邪戀，多伴氣血陰陽不足。（2）治療方法急性胰腺炎以疏肝理氣、清熱利濕、通里攻下、活血化瘀解毒為基本治則。急性期以疏肝理氣、清熱利濕、通腑泄熱、活血解毒為主；恢復(fù)期以調(diào)理脾胃、疏肝化濕為主，兼祛余邪。初期、進(jìn)展期常用方劑有柴胡疏肝散、清胰湯、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯、大柴胡湯、大承氣湯、小承氣湯、瀉心湯、大黃牡丹湯、膈下逐瘀湯、四逆湯等?；謴?fù)期常用方劑有平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子湯、養(yǎng)胃湯等。（1）病因病機(jī)慢性胰腺炎的病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，即為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要是脾虛，標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為氣滯血瘀。脾虛為本，脾虛則中氣失于健運(yùn)，影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，氣行則血行，氣滯則血瘀，故脾虛致肝郁氣滯，肝郁氣滯日久會(huì)導(dǎo)致血瘀。其中，脾虛為本，是形成氣滯血瘀的主要原因，氣滯血瘀將會(huì)導(dǎo)致臟腑功能紊亂，繼而加速脾虛進(jìn)程。因此本虛與標(biāo)實(shí)相互影響，相互促進(jìn)，引發(fā)惡性循環(huán)。（2）治療方法慢性胰腺炎的病位不離肝膽和脾胃，在治療上一般分為從肝脾論治和從膽論治。一些醫(yī)家根據(jù)病因病機(jī)、病位以及臨床表現(xiàn)等，將慢性胰腺炎分為胃腸濕熱證、肝膽濕熱證、肝氣郁結(jié)證、脾胃虛弱證、氣滯血瘀證等證型，治療上以清利濕熱、疏肝解郁、理氣化痰、健脾和胃、活血化瘀等方法為主，常用方劑有用升陽益胃湯、參苓白術(shù)散、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散、甘露消毒丹、大柴胡湯、大建中湯等。

【高脂血癥性腺炎】一般是指的因血液中甘油三酯增高引起的胰腺炎，往往是在勞累、有吃夜宵、喝酒或是其他暴飲暴食或高脂食物的攝入（比如說吃扣肉、紅燒肉、骨湯等等）才誘發(fā)的。一般而言,甘油三酯濃度大于11.3mmol/L時(shí)極易發(fā)生,當(dāng)小于5.65mmol/L時(shí)這種危險(xiǎn)性就相對減小。實(shí)質(zhì)上，這種類型胰腺炎本身也是脂質(zhì)代謝異常的并發(fā)癥，是需要長期飲食和生活控制的。其發(fā)病與其他類型胰腺炎癥狀來說沒有什么太大差異，但它有比較高的向重癥發(fā)展傾向，因此需要短期內(nèi)將血脂降到安全值，必要時(shí)需要進(jìn)行血透、血濾等治療。高脂血癥胰腺炎

后背酸疼的原因很多，一些生理性的原因如久站久坐、長期使用電子產(chǎn)品、長時(shí)間穿高跟鞋以及情緒過度緊張和壓力過大等因素都會(huì)引發(fā)后背酸痛，但這種情況下的后背疼痛，只需要改變生活習(xí)慣和休息后就可以緩解，需要警惕的是一些病理性原因造成的后背酸痛。1.左背痛——心血管疾病。持續(xù)性、難以緩解的背痛，若同時(shí)伴有呼吸困難、瀕死感等癥狀，要警惕心肌梗死、心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層等心血管疾病。這是因?yàn)樾呐K位于人體偏左的位置，心臟疾病引發(fā)的背痛就會(huì)對應(yīng)在后背左側(cè)，同時(shí)可能前簾左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位。2.右背痛——膽結(jié)石。由于支配膽囊的感覺神經(jīng)和后背皮膚的感覺神經(jīng)，在脊髓內(nèi)有交叉部分，因此有些人出現(xiàn)膽囊結(jié)石時(shí)，會(huì)有后背疼痛的癥狀，膽囊大結(jié)石可能會(huì)增加癌變幾率，因此建議要進(jìn)行手術(shù)治療。3.背心痛——十二指腸潰瘍、胰腺炎。背心疼痛明顯且呈持續(xù)性，要警惕胰腺炎或十二指腸潰瘍，胰腺位于上腹部腹膜后，十二指腸位于上腹部，都鄰近腹膜，后面都有腹腔神經(jīng)叢。一旦十二指腸后壁出現(xiàn)潰瘍、胰腺有炎癥或腫瘤，都會(huì)刺激腹腔神經(jīng)叢，引發(fā)背心疼痛癥狀。4.背兩側(cè)痛——腎病。腰背部兩側(cè)出現(xiàn)酸痛、鈍痛感，甚至有加劇的表現(xiàn)，疼痛感可能會(huì)沿著輸尿管放射到會(huì)陰部，這種癥狀要警惕急慢性腎炎、腎結(jié)石等疾病所致。腎臟與輸尿管的感覺神經(jīng)纖維，會(huì)通過內(nèi)臟神經(jīng)傳至腰神經(jīng)和胸神經(jīng)，腎病引發(fā)的疼痛感可能會(huì)從肋骨部位擴(kuò)展到下背部、大腿根部內(nèi)側(cè)等部位。5.脊柱痛——骨痛。脊柱疼痛等大部分腰背疼痛癥狀，都與原發(fā)性骨質(zhì)疏松有關(guān)，平躺或坐姿時(shí)可能會(huì)減輕，站立時(shí)間長了可能痛感會(huì)加劇。腰椎間盤突出患者，多是因突出部位刺激外層纖維環(huán)及竇椎神經(jīng)纖維引發(fā)的腰痛癥狀，還會(huì)有放射性的坐骨神經(jīng)痛癥狀。可通過CT、X光、核磁、造影檢查等來明確診斷，嚴(yán)重的或需手術(shù)治療。

1、胰腺炎患者要注意飲食清淡，多食用一些新鮮的蔬菜和水果，比如胡蘿卜、黃瓜、蘋果、西瓜等。避免食用油膩，堅(jiān)果辛辣刺激性的食物，比如火鍋、花椒、辣椒2、胰腺炎患者還要注意保持適當(dāng)?shù)腻憻挘梢栽鰪?qiáng)自身的抵抗力和免疫力，有助于疾病的恢復(fù)。3、患者還用注意保持愉悅的情緒，避免出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒。4、此外，胰腺炎患者還應(yīng)注意保持自身的干凈衛(wèi)生。胰腺炎-般是指發(fā)生在胰腺的炎性病癥。當(dāng)患者患有胰腺炎，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、四肢發(fā)冷等癥狀。當(dāng)患者患有胰腺炎，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

由于重癥醫(yī)學(xué)水平的提高，急性重癥胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)的早期病死率已有明顯下降。病程后期胰腺壞死繼發(fā)感染（InfectedPancreaticNecrosis,IPN）成為目前SAP治療的主要難點(diǎn)之一。IPN的傳統(tǒng)治療方法是開放式胰腺壞死組織清除術(shù)、規(guī)則性胰腺切除術(shù)等，但開放手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)34%-95%，病死率高達(dá)11%-39%。隨著治療理念及治療手段的更新，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為IPN治療的重要補(bǔ)充，甚至在大的胰腺炎治療中心已成為IPN治療的主流手段。2010年，荷蘭胰腺炎研究小組具有開創(chuàng)性、里程碑意義的PANTER研究，將多種引流技術(shù)進(jìn)行組合，提出“step-up”升階梯治療模式：即第一階梯經(jīng)皮穿刺引流(PercutaneousCatheterDrainage，PCD)或經(jīng)胃內(nèi)鏡引流（TransgastricEndoscopicDrainage,TED），72小時(shí)后臨床癥狀無改善或引流不充分甚至無法引流，再次行PCD或TED調(diào)整引流管位置或增加穿刺引流管數(shù)目，若72小時(shí)后仍無改善，進(jìn)入第二階梯視頻輔助下腹膜后清創(chuàng)引流術(shù)(Video-AssistedRetroperitonealDebridement，VARD)，若仍不能徹底清除壞死物質(zhì)，轉(zhuǎn)入第三階梯開放式胰腺壞死組織清除術(shù)（OpenNecrosectomy,ON）。經(jīng)過多年的推廣和實(shí)踐，“step-up”三階梯模式成功地降低了SAP并發(fā)癥的發(fā)生率，改善了預(yù)后，“延遲（delay），引流（drain），清創(chuàng)（debride）”的“3D”理念，已成為當(dāng)前IPN治療的指導(dǎo)思想。同時(shí)“step-up”模式所使用的技術(shù)手段也隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累而不斷豐富和改進(jìn)，下面將重點(diǎn)介紹現(xiàn)階段“step-up”模式各階梯可使用的醫(yī)療技術(shù)模式。一、第一階梯1.經(jīng)皮穿刺置管引流(PercutaneousCatheterDrainage，PCD)指在超聲或CT的引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù),經(jīng)皮穿刺并留置引流管于包裹的IPN膿腔，能夠有效引流出已經(jīng)液化的壞死組織，降低膿腔壓力,起到減少細(xì)菌毒素吸收入血、降低全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）、改善患者一般狀況的效果。PCD的要點(diǎn)是根據(jù)影像學(xué)資料設(shè)計(jì)好穿刺位點(diǎn)和路徑，達(dá)到多點(diǎn)引流和對沖引流的效果，同時(shí)應(yīng)盡量選擇腹膜后路徑，最大限度的避免將感染擴(kuò)散至游離腹腔；深部的膿腔因?yàn)槟c管等臟器的阻擋及穿刺路徑過長等因素，繼發(fā)出血及腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此臨床上傾向于選擇CT引導(dǎo)下穿刺，更適用于膿腔靠近體表者。同時(shí)，PCD也有其局限性——僅能引流已經(jīng)液化壞死的組織，對于固體類壞死物無能為力。2.經(jīng)胃內(nèi)鏡引流（TransgastricEndoscopicDrainage,TED）：1996年BaronTH等首次報(bào)道利用TED技術(shù)清除胰腺壞死組織，即超聲胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)經(jīng)自然腔道（胃或十二指腸）穿刺置入支架和鼻囊管引流膿腔。內(nèi)鏡下引流及清創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療IPN的首選方法之一。但此項(xiàng)技術(shù)對患者的選擇性很高，只適用于壞死灶緊貼胃（十二指腸）壁者。二、第二階梯視頻輔助下腹膜后清創(chuàng)引流術(shù)(video-assistedretroperitonealdebridement，VARD)；根據(jù)使用視頻引導(dǎo)模塊的類別又可分為內(nèi)鏡輔助系統(tǒng)（腎鏡、膽道鏡、胃鏡等）和腹腔鏡輔助系統(tǒng)。1.內(nèi)鏡輔助系統(tǒng)：微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)（RetroperitonealPancreaticNecrosectomy，MAEPN)，即逐級(jí)擴(kuò)張?jiān)璓CD引流管竇道至F24～F30，超聲碎石腎鏡或纖維膽道鏡或胃鏡經(jīng)竇道進(jìn)入壞死膿腔，用溫?zé)嵘睇}水持續(xù)沖洗，獲得良好視野，鉗夾取出松動(dòng)脫落的壞死組織，將F16～F28三腔引流管或豬尾巴導(dǎo)管置于壞死膿腔深部。引流液和清除的壞死組織常規(guī)送病原學(xué)和病理學(xué)檢查。術(shù)后采取間斷手法沖洗或持續(xù)負(fù)壓沖洗引流相結(jié)合方式，保持引流通暢。根據(jù)引流情況積極予以清管或換管，必要時(shí)可再次或多次行MARPN。2.腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)（Laparoscopicnecrosectomy，LN）又可分為經(jīng)腹部入路手術(shù)、經(jīng)腹膜后入路手術(shù)、經(jīng)腹及腹膜后聯(lián)合入路手術(shù)。1)?經(jīng)腹手術(shù)適用于感染區(qū)域局限于胰腺周圍患者；通常經(jīng)腹上區(qū)正中切口（長度約4-6cm），對術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果仔細(xì)研讀后確定切口位置。進(jìn)入腹腔后，于胃結(jié)腸血管弓下切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。將胃結(jié)腸韌帶和壁層腹膜環(huán)周縫合，建立通路并保護(hù)腹腔。胰腺炎后胰周感染區(qū)域通常位于小網(wǎng)膜囊深面，胰腺被膜后方。因此，為徹底進(jìn)入感染區(qū)，需切開胰腺被膜或橫結(jié)腸系膜，可擴(kuò)展原PCD引流通道進(jìn)入膿腔后，留取細(xì)菌培養(yǎng)，吸盡膿液，插入腹腔鏡觀察膿腔內(nèi)情況。在腹腔鏡監(jiān)視下使用無齒卵圓鉗清除成熟的壞死組織，靜脈性出血可采用壓迫方式止血，動(dòng)脈性出血需使用鈦夾或Hemolock夾閉出血血管。徹底清除成熟壞死組織后，于膿腔內(nèi)放置30-36Fr引流管。2)?腹膜后入路手術(shù)通常采用腋中線縱行切口，切口位置需根據(jù)術(shù)前影響確定，適用于感染播散于結(jié)腸后間隙的患者。切開腹壁時(shí)，腹壁肌肉特別是肋間血管出血較兇猛，應(yīng)避免電凝止血，應(yīng)采用縫扎止血。切開肌層后可采用超聲檢查或細(xì)針穿刺進(jìn)一步確認(rèn)膿腔位置。進(jìn)入膿腔后，留取細(xì)菌培養(yǎng)，吸盡膿液，插入腹腔鏡觀察膿腔內(nèi)情況，并在其監(jiān)視下行壞死組織清除。在此過程中應(yīng)避免打開后腹膜，防止膿液播散至腹腔內(nèi)。3)?經(jīng)腹聯(lián)合單側(cè)甚至雙側(cè)腹膜后入路手術(shù)適用于部分感染廣泛者。三、第三階梯各類微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，近期療效肯定，已成為多數(shù)大型胰腺炎治療中心治療IPN的首選方法。不論是單一微創(chuàng)引流技術(shù)，還是聯(lián)合微創(chuàng)引流技術(shù)，可使約50%左右的患者避免手術(shù)引流，但微創(chuàng)引流技術(shù)也有其自身的局限性，部分IPN患者壞死物以固體為主且分布廣泛，導(dǎo)致微創(chuàng)引流不充分，不完全，最終不得不中轉(zhuǎn)開放手術(shù)引流。因此，傳統(tǒng)開放手術(shù)仍然是治療胰腺壞死感染的重要組成部分，甚至可以說是IPN治療的壓艙石。此外，在新的治療模式下，不僅開放手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)應(yīng)有新的認(rèn)識(shí)和變化，開放手術(shù)的操作過程也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，可采取腹膜后入路小切口胰腺壞死組織清除術(shù)(MinimalAccessRetroperitonealPancreaticNecrosectomy,MARPN)，上腹部小切口胰腺壞死手術(shù)清除術(shù)，并盡量遵循“三個(gè)盡量不”原則：n?盡量不干擾結(jié)腸下區(qū)腹膜腔n?盡量不做附加手術(shù)，簡化手術(shù)操作n?盡量不指望首次手術(shù)完全清除干凈。?結(jié)語：IPN是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，“step-up”升階梯治療模式已經(jīng)成為IPN治療的主流方式，隨著IPN治療的中心化和多學(xué)科（MDT）的廣泛開展，其模式也在不斷進(jìn)化，特別是近年來數(shù)字醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，包括虛擬現(xiàn)實(shí)（VirtualReality，VR）、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AugmentedReality，AR）等技術(shù)的臨床應(yīng)用，對IPN患者可實(shí)現(xiàn)反應(yīng)膿腫、胰周血管、消化道關(guān)系的三維重建，對精確術(shù)前規(guī)劃、減少醫(yī)源性損傷具有重要意義，未來進(jìn)一步將VR、AR等技術(shù)應(yīng)用于IPN的手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)真正意義上的影響導(dǎo)航手術(shù)，IPN患者的預(yù)后有望進(jìn)一步改善。?引用：【1】??李非、曹峰；感染性胰腺壞死的腹腔鏡手術(shù)及治療展望；[J]中華消化外科雜志，2018年12月第17卷12期?！?】??童智慧，李維勤，黎介壽；[J]中國實(shí)用外科雜志,2023,43(3):340-343?！?】??HjalmarC.vanSantvoort,M.D.,MarcGetal.AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitis；[J]NEnglJMed2010;362:1491-502.

以下是一些可能引起胰腺炎的因素：1.飲食因素：高脂飲食可能會(huì)導(dǎo)致急性胰腺炎，因?yàn)楦咧嬍晨梢源碳ひ认俜置谙?。過量飲酒也可能導(dǎo)致胰腺炎。2.藥物：某些藥物可能會(huì)引起胰腺炎，如某些抗生素、利福平、硫唑嘌呤等。3.膽石癥：膽石癥可能會(huì)導(dǎo)致膽道阻塞，引起急性胰腺炎。4.感染：某些病毒和細(xì)菌感染可能會(huì)導(dǎo)致急性胰腺炎。5.其他因素：高血脂、高鈣血癥、高尿酸血癥、胰腺創(chuàng)傷、胰腺手術(shù)等都可能會(huì)增加發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。如果您有胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議采取預(yù)防措施，如保持健康的生活方式，避免高脂飲食和過量飲酒，及時(shí)治療相關(guān)疾病等。