原發(fā)性醛固酮增多癥

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您知道嗎，腎上腺左右各一個，左邊的像“月牙”，右邊的像“窩頭”，覆蓋在像蠶豆一樣的腎臟上方（圖片1，黃色部分）。雖然重量僅有4-5克，但是它功能強大，可以分泌很多激素。腎上腺激素分泌異常增多可引起很多疾病，如高血壓、糖尿病、低血鉀、頭痛、心悸、體重下降、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、女性多毛或月經(jīng)紊亂等。本文帶您認識引起腎上腺性高血壓的常見病因，原發(fā)性醛固酮增多癥。?原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺發(fā)生了腫瘤或增生（部分或全部），分泌醛固酮激素增多，引起程度不同的高血壓，可同時存在或不存在低血鉀。這種高血壓一般難以控制，對常見的降壓藥物反應不好，經(jīng)?？诜?-4種降壓藥物血壓仍不理想。如果同時有低血鉀，也不易補充上來。哪怕是同樣的血壓升高程度，原發(fā)性醛固酮增多導致的高血壓比其它的高血壓更會出現(xiàn)心臟、腦、腎臟損害。這是一類可以根治或用特殊藥物治療可以獲得良好治療效果的特殊類型高血壓，早期發(fā)現(xiàn)并且治療意義重大，可能讓患者避免終身服藥來控制血壓。我國目前超過18歲以上人群中高血壓患病率為27.5%，也就是大概有3億多高血壓患者。有研究表明，在其中約有10%（即3000萬）的高血壓病因為原發(fā)性醛固酮增多癥，其中大概三分之一是由于腎上腺長了腫瘤（圖2，箭頭所示），CT上是一個類圓形低密度占位，手術(shù)切除可獲得治愈；三分之二是腎上腺增粗，局部或整體增生（圖3，箭頭所示，雙側(cè)），可手術(shù)切除一側(cè)或口服藥物治療，血壓將容易控制。我們怎么能知道患高血壓的自己或家人是不是原發(fā)性醛固酮增多癥呢？應該到三級或以上醫(yī)院的內(nèi)分泌科就診，查血或尿的醛固酮水平、血腎素水平，必要時做功能試驗等檢查來確診，這就是內(nèi)分泌醫(yī)生需要做的事情了。那么，什么樣的人群需要篩查原發(fā)性醛固酮增多癥呢？以下是我國2022年專家共識建議，可供大家參考：１.持續(xù)性高血壓(>150/100mmHg）者、使用3種常規(guī)降壓藥(包括利尿劑)無????法控制血壓(>140/90mmHg)的患者、使用≥４種降壓藥才能控制血壓(<140/90mmHg)的患者及新診斷的高血壓患者；２.高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者；３.高血壓合并腎上腺意外瘤（體檢意外發(fā)現(xiàn)）的患者；４.早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者５.原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬６.高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者。患有高血壓是不幸的事情，但如果您或家人的高血壓是由原發(fā)性醛固酮增多癥引起的，且能夠早期被診斷、及時獲得正確的治療，那將是不幸之中的萬幸。最后，愿每位朋友都能不與或少與疾病相遇，能健康長壽！

非?？上У乃劳霭咐?5歲，家里的頂梁柱，死于腎上腺繼發(fā)性高血壓和伴發(fā)的腦出血。兩次高血壓伴腦出血，逃過了第一次，沒逃過第二次。從2023年6月建議積極診斷治療到2024年2月生命戛然而止僅僅間隔8個月。年輕+高血壓（峰值205/131mmHg）+長期低鉀血癥+單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)+內(nèi)分泌異常（高醛固酮低腎素）+靶器官損害（腦出血）所有的臨床特征指向“原醛”-原發(fā)性醛固酮增多癥-一種最常見的繼發(fā)性高血壓。期間主管醫(yī)生和我主動跟蹤隨訪，建議積極專科診治，家屬心存僥幸，從再次規(guī)勸到病人惜別人間，間隔2個月，遺憾了。原醛不能只是滿足于降壓和單純的螺內(nèi)酯補鉀，有機會要考慮明確優(yōu)勢分泌側(cè)，手術(shù)切除腎上腺，以控制醛固酮分泌過高帶來的額外心腦血管風險。

上期我們講了，人有兩個腎上腺，分別位于左側(cè)腎臟和右側(cè)腎臟的上方。由外到內(nèi)，腎上腺主要分泌四種激素，分別是，1，鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）；2，糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇類激素；3，性激素；4，兒茶酚胺類激素。今天主要是說說鹽皮質(zhì)激素———醛固酮。它是機體腎上腺皮質(zhì)球狀帶所分泌的鹽皮質(zhì)類固醇，主要作用于腎臟的微結(jié)構(gòu)，遠曲小管以及集合管，可以促進腎臟對鈉離子以及水分的重吸收，并且增加鉀離子的排泄（我們醫(yī)學上叫做“保鈉排鉀”）。這樣最終，使機體鈉離子濃度升高、水分增多，使鉀離子濃度下降。醛固酮對于機體維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡是十分重要的。當因嘔吐、腹瀉等因素引發(fā)機體脫水時，機體細胞外液容量下降，此時就會引發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的反應。此時，醛固酮的分泌會增加，使鈉離子以及水的重吸收增多，尿量會相對減少，用以補充人體的缺水；而相反，則會出現(xiàn)醛固酮的分泌減少，水、鈉的重吸收減少，尿量會相對增多。診治中，原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥），是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮，導致體內(nèi)鈉、鉀代謝紊亂，引起高血壓、低血鉀等一系列癥狀的疾病。它是一種常見的內(nèi)分泌疾病，主要影響中年男性，但也可能發(fā)生在女性和兒童身上。原醛癥的主要癥狀包括高血壓、無力、口渴、多尿、心律失常等。這些癥狀可能會影響患者的生活質(zhì)量，嚴重時甚至會危及生命。如果不及時治療，原醛癥還可能導致腎臟損害、心臟衰竭、腦卒中等并發(fā)癥。診斷方面（畫重點了，這段尤為重要），除了以上的癥狀，還有一些檢驗科的指標，a，低血鉀（肌無力是抽血檢驗發(fā)現(xiàn)）；b，高醛固酮激素升高（抽血發(fā)現(xiàn)，有立位和臥位之分）；c，腎素水平低，這是種激素的作用可以調(diào)控醛固酮分泌，如果醛固酮太高，會“反賓奪主”，讓處于上游的腎素水平降下來。綜上，如出現(xiàn)低血鉀+低腎素+高醛固酮+高血壓（兩高兩低），多半是原發(fā)性醛固酮增多癥了。所以，我們大家在家出現(xiàn)高血壓，肌無力，口干，多尿，一定要當心，最好來醫(yī)院看看是不是有腎上腺的問題。這一期講了原醛的基本情況，癥狀，和診斷。下期我們講講原醛外科治療的相關(guān)情況。

哪些人群應該篩查原醛？如何篩查？▍?發(fā)病機制醛固酮的產(chǎn)生超過機體的需求，且相對不受其正常狀態(tài)下的調(diào)節(jié)因子腎素-血管緊張素II系統(tǒng)的調(diào)控。過度無節(jié)制產(chǎn)生的醛固酮使遠端腎單位通過阿米洛利敏感的上皮鈉通道增加對Na+?的重吸收，導致高血壓并抑制腎素-血管緊張素II。遠端腎單位的Na+?交換，使得K+?和H+?從尿液中丟失，可能導致低鉀血癥和代謝性堿中毒。與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴重。▍?篩查人群１.持續(xù)性高血壓（>150/100mmHg）者，使用3種常規(guī)降壓藥(包括利尿劑)無法控制血壓（>140/90?mmHg）的患者，使用≥4種降壓藥才能控制血壓（160/100mmHg、難治性高血壓（聯(lián)合使用3種降壓藥物，包括利尿劑，血壓>140/90mmHg；聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓<140/90?mmHg）。?高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥。?高血壓合并腎上腺意外瘤。?早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。?原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬。?高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停?PA的ARR篩查陽性后，如患者存在自發(fā)性低鉀血癥、PAC＞20ng/dL（550pmol/L），且PRA（或直接腎素濃度DRC）低于檢測下限，PA診斷即可成立。步驟二：確診試驗指南推薦在ARR增高的患者中，選擇下述4種試驗（醛固酮抑制試驗）之一，根據(jù)結(jié)果作為確診和排除原醛的依據(jù)：①口服鈉負荷試驗；②?鹽水輸注試驗；③?氟氫可的松抑制試驗；④卡托普利實驗。步驟三：原醛癥的定位診斷(1).?腎上腺CT美國內(nèi)分泌學會指南上首選腎上腺CT掃描作為PA的無創(chuàng)性定位檢查方法。?醛固酮分泌腺瘤（APA）在CT上通常表現(xiàn)為直徑＜2cm的低密度結(jié)節(jié)；?特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）的腎上腺呈正常外觀或小結(jié)節(jié)樣改變；?腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺癌直徑多＞4cm。目前，采用高分辨CT連續(xù)薄層及造影劑對比增強掃描，并行冠狀位及矢狀位三維重建顯像，可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤，并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率，注意，臨床上并不推薦首選MRI檢查。(2).?腎上腺靜脈插管采血（AVS）PA確診后，若選擇手術(shù)治療，則需要鑒別是單側(cè)還是雙側(cè)腎上腺病變，故需要進行選擇性腎上腺靜脈插管取血留標本（AVS），分別測定兩側(cè)腎上腺靜脈PAC及皮質(zhì)醇水平。??靜脈注射人工合成ACTH的同時采血，雙側(cè)PAC/皮質(zhì)醇濃度相比較，若雙側(cè)比值≥4:1，提示優(yōu)勢側(cè)為醛固酮瘤或單側(cè)增生；如＜3:1則無優(yōu)勢側(cè)；若未輸注ACTH，那么＞2:1即說明有優(yōu)勢側(cè)分泌。AVS缺點：侵入性檢查，技術(shù)難度較大，價格昂貴，且有出血、血栓等風險，國內(nèi)較少開展。指南建議選擇性的對需要手術(shù)的患者行AVS。?如果確診的PA患者年齡＜20歲、年輕（<40歲）就有PA或中風家族病史的患者，則進行基因檢測，以確診或排除遺傳缺陷導致的家族性醛固酮增多癥1型FH-I（GRA）。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程圖?對于原醛患者，年齡小于35歲且醛固酮＞30ng/dL、CT顯示單側(cè)腺瘤（>10mm）且對側(cè)腎上腺正常者，建議可無需AVS而進行腎上腺切除術(shù)。原醛癥的治療指南推薦?確診為單側(cè)腎上腺醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生，應采用微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)。?雙側(cè)腎上腺增生及不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌的患者給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）。來源內(nèi)分泌時間

大家好！今天，我們一起來揭開一個悄悄影響我們身體的小秘密——原發(fā)性醛固酮增多癥。雖然名字聽起來有點高深，但別擔心，我會用通俗易懂的語言給你詳細解說。首先，我們得認識一下腎上腺，這是我們身體兩個小而強大的器官，就像坐落在腎臟上方的兩個頂帽子。腎上腺有一個有趣的任務——制造醛固酮，這是一種被稱為激素的神奇物質(zhì)。它聽起來雖然不像明星激素那樣家喻戶曉，但它的工作可不??！醛固酮在我們的體內(nèi)扮演著“調(diào)水工”的角色，掌握著水分和電解質(zhì)的平衡。想象一下，如果我們的身體是一艘船，醛固酮就是那位精明的舵手，時刻調(diào)整著船的平穩(wěn)行駛。然而，當我們的身體中的醛固酮制造過多時，就會導致原發(fā)性醛固酮增多癥。這個“增多”聽起來好像沒什么大不了，但它可是搞出了不少小動作。第一，血壓可能會像過山車一樣上下起伏。醛固酮過多會讓身體潛在吸收太多的鹽分，導致血壓升高。于是，我們的血管就像承受過多水壓的水管一樣，咻咻咻地膨脹著。第二，身體的電解質(zhì)平衡可能會被打亂。鉀是我們體內(nèi)的一種重要的電解質(zhì)，但當醛固酮過多時，它會被排擠出體外，導致我們的身體變得有點“電解失調(diào)”。最有趣的是，原發(fā)性醛固酮增多癥的患者有時會感到異常疲倦。這可能是因為醛固酮的增多會導致身體失去過多的鈉，從而影響神經(jīng)和肌肉的正常工作，讓我們感到有些“低電壓”。那么，怎么知道自己是不是患上了原發(fā)性醛固酮增多癥呢？有一些跡象可能會給你一些提示。比如，突然間的高血壓、肌肉無力、抽筋，甚至是常規(guī)藥物難以治療的低血鉀。當然，如果你懷疑自己可能有這方面的問題，最好的方法就是及時去找專業(yè)醫(yī)生幫助。醫(yī)生會通過一系列的檢查，比如血液檢測和激素水平測定，來確認是否患上了原發(fā)性醛固酮增多癥?？偟膩碚f，原發(fā)性醛固酮增多癥或許是一個小眾的患病群體，但了解這個小秘密能幫助我們更好地關(guān)注自己的身體健康。記得，及時發(fā)現(xiàn)問題，早日解決，才是真正的聰明之舉哦！

原發(fā)性醛固酮增癥PrimaryAldosteronism?概況和流行病學康恩醫(yī)生Dr.JeromeConn?(1907-1994)?1955年，美國密歇根大學的康恩醫(yī)生Dr.JeromeConn首次描述原發(fā)性醛固酮增多癥，病人是34歲女性，有高血壓和低血鉀癥狀。其尿檢示鹽皮質(zhì)激素水平顯著升高。單側(cè)腎上腺4cm腫瘤切除后，病人病情明顯改善。之后，數(shù)種原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型得以確認，其評估與治療均有區(qū)別。原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的繼發(fā)性高血壓。在基層高血壓病人中，患病率從3%-13%不等。在區(qū)域醫(yī)療中心，占高血壓病人比例可高達30%以上。泌尿外科醫(yī)生應熟悉這種疾病的診治策略。?病生理腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS是調(diào)節(jié)血壓和細胞外液體容量的關(guān)鍵因素。腎臟近球細胞釋放腎素是RAAS?級聯(lián)的限速節(jié)點。正常生理情況下，腎素的分泌受腎臟低灌注壓刺激，隨腎交感神經(jīng)活躍和致密斑感受到低鈉水平而增加。腎素將血管緊張素原裂解為血管緊張素I，后者又被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）裂解為血管緊張素II，血管緊張素II有兩種功能，一種是血管收縮的能力，另一種是觸發(fā)腎上腺球狀帶釋放醛固酮。醛固酮的釋放也受鉀和ACTH調(diào)節(jié)。原發(fā)性醛固酮增多癥時，醛固酮分泌不依賴于RAAS，血清腎素水平低，而在繼發(fā)性醛固酮增多癥時，血清腎素高，且正是醛固酮分泌增多的原因。原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥在血清腎素上的差異是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的關(guān)鍵概念。.圖腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS?正常情況下，醛固酮的分泌受血管緊張素II，血清鉀和ACTH控制。原發(fā)性醛固酮增多癥時，醛固酮自主分泌，致血漿腎素水平降低。醛固酮自腎上腺釋放后，致遠段腎單位增加鈉的重吸收和鉀的排出。由于鈉水重吸收同時發(fā)生，故高鈉血癥未發(fā)生，仍維持等滲性。由于鹽皮質(zhì)激素逃逸機制，血容量擴張有限制，鹽皮質(zhì)激素逃逸通過壓力-鈉尿排泄，心房鈉尿肽分泌和遠端腎單位電解質(zhì)轉(zhuǎn)運機制的變化而發(fā)揮作用，使血容量擴張不超過1.5kg。所有的原發(fā)性醛固酮增多癥病人的血漿醛固酮增加，而血漿腎素活性降低，但不同亞型有不同的病生理過程，治療方法也有所區(qū)別。特發(fā)性腎上腺增生和產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤是最常見亞型，占95%以上。在診斷上，特發(fā)性腎上腺增生是最常見的亞型，但產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的患病率可能比原來估計的要高，因為既往原發(fā)性醛固酮增多癥病人沒有進行常規(guī)分側(cè)取血測定。圖原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型?特發(fā)性腎上腺增生（也稱雙側(cè)腎上腺增生）的病生理機制仍不很清楚，大結(jié)節(jié)樣增生少見，大部分屬小結(jié)節(jié)樣增生。臨床上，與產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤者相比，特發(fā)性腎上腺增生者的高血壓與低血鉀較輕。鑒于特發(fā)性腎上腺增生的病變涉雙側(cè)腎上腺，單側(cè)腎上腺切除不適于其治療。單側(cè)腎上腺增生少見，但如經(jīng)分側(cè)取血檢測，診斷明確后，可行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。與特發(fā)性腎上腺增生比較，產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的高血壓與低血鉀更明顯。原發(fā)性醛固酮少見的原因包括：腎上腺皮質(zhì)癌ACCs，異位產(chǎn)醛固酮腫瘤，家族性醛固酮增多癥。腎上腺皮質(zhì)癌伴原發(fā)性醛固酮增多癥少見，占原發(fā)性醛固酮增多癥不足1%，占腎上腺皮質(zhì)癌的2.5%?-5%。異位產(chǎn)醛固酮腫瘤罕見，應考慮副腎上腺或異位腎上腺的可能。家族性醛固酮增多癥FH現(xiàn)有3種類型：I型，II型，III型。I型FH，也被稱為糖皮質(zhì)激素可治愈的醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳病，編碼11β羥化酶基因（CYP11B1）啟動子與編碼醛固酮合成酶基因（CYP11B2）嵌合，這種結(jié)合導致醛固酮合成受ACTH控制。醛固酮依ACTH的晝夜節(jié)律分泌，而不再受RAAS調(diào)節(jié)。I型FH病人常較早出現(xiàn)難治的高血壓，家族史中，有早發(fā)高血壓或腦血管病史。II型FH屬常染色體顯性遺傳的基因異構(gòu)性疾病。受累家族將表現(xiàn)為特發(fā)性腎上腺增生或產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤，臨床與形態(tài)上，難以與散發(fā)的原發(fā)性醛固酮增多癥區(qū)別。基因連鎖分析示，有些家族的II型FH的原因是7p22區(qū)域基因突變。III型FH的特點是雙側(cè)腎上腺增生，難治性高血壓，嚴重的低鉀血癥，混以過量的類固醇分泌。編碼鉀通道的KCNJ基因突變被認為是III型FH的原因。對于家族性原發(fā)性醛固酮增多癥病史，或年青者中風病史，或診斷原發(fā)性醛固酮增多癥時在20歲以下的病人，建議行I型FH基因檢測。對于年輕的原發(fā)性醛固酮增多癥病人，建議行III型FH基因檢測。目前，仍無針對II型FH基因檢測的意見。?臨床特點原發(fā)性醛固酮增多癥通常是30-60歲難治性高血壓病人作進一步檢查時得以診斷。高血壓一般為中至重度，一項回顧性研究示，262例原發(fā)性醛固酮增多癥病人，平均血壓為184/112mmHg。Mosso等提出原發(fā)性醛固酮增多癥與高血壓的輕重有相關(guān)性，I期（140-159/90-99），II期（160-179/100-109），III期（>180/>110）高血壓病人中，原性性醛固酮增多癥的患病率分別為2%，8%和13%。低鉀血癥是原發(fā)性醛固酮增多癥的常見表現(xiàn)，2004年，Mulatero?等報告，63%?-91%在診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥時，血鉀正常。低鉀血癥與原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型有關(guān)，產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤病人，約50%有低鉀血癥，而特發(fā)性醛固酮增多癥者只有17%。一小部分病人中，低鉀血癥有伴隨癥狀，包括頭痛、多飲、心悸、多尿、夜尿增多和肌肉無力。因鹽皮質(zhì)激素逃逸，高鈉血癥不多見，血鈉水平與普通高血壓病人類似。高血壓可致心血管與腎臟損害，應予治療。與普通高血壓病人相比，原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓對靶器官的損害更甚。心臟異常方面，左室充血和舒張功能障礙，左室心肌質(zhì)量增加，QT間期延長均與原發(fā)性醛固酮增多癥有關(guān)。這些情況有助于解釋原發(fā)性醛固酮增多癥病人的心血管事件增多。有回顧研究示，與普通高血壓病人相比，伴原發(fā)性醛固酮增多癥的高血壓病人，中風是前者的4倍，心肌梗死是6.5倍，房顫是12倍。心血管病風險增高可能與這些病人代謝綜合征患病率增加有關(guān)，幸運的是，原發(fā)性醛固酮增多癥病人經(jīng)治療后，左室病變可恢復，從而降低未來心臟事件的風險。此外，與普通高血壓病人相比，原發(fā)性醛固酮增多癥病人蛋白尿和2型糖尿病的發(fā)生率較高。?診斷試驗原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷包括，篩查試驗，確診試驗和亞型分型試驗。對原發(fā)性醛固酮增多癥病人進行準確的診斷與亞型分型非常重要，不同亞型病人靶器官損害程度、藥物治療和外科方案有所區(qū)別。?原發(fā)性醛固酮增多癥篩查指征高血壓伴低血鉀難治性高血壓（3種以上聯(lián)合口服藥物治療包括利尿劑）需4種以上抗高血壓藥物控制血壓腎上腺偶發(fā)瘤伴高血壓高血壓伴睡眠呼吸暫停早發(fā)高血壓（20歲以下）或早發(fā)中風（50歲以下）3次以上嚴重高血壓（≥150/≥100）繼發(fā)性高血壓可能（如嗜鉻細胞瘤或腎血管病變）難以解釋的低鉀血癥（自發(fā)或利尿所致）靶器官損害，與高血壓不成比例原發(fā)性醛固酮增多癥家族史的高血壓?篩查篩查開始前，病人的低鉀血癥應予糾正，停用所有禁忌藥物。篩查期間，大部分抗血壓藥物應繼續(xù)，但鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑應禁用，此藥物停用4周后再開始篩查。病人如需用這些藥物控制嚴重高血壓，則應轉(zhuǎn)換為α1受體阻滯劑或長效鈣離子通道阻滯劑，以降低對篩查試驗的影響。其他抗高血壓藥物對篩查試驗結(jié)果也有影響，但尚不足以需停用藥物。此外，病人無需限制鈉的攝入，避免服用甘草根萃取物（咀嚼煙草和甘草）。原發(fā)性醛固酮增多癥的初始篩查有：上午8?-10AM的血漿醛固酮濃度（PAC），血漿腎素活性（PRA），或直接腎素濃度（DRC）。這些試驗中，PAC和醛固酮腎素比（ARR）用于自主醛固酮分泌的篩查。ARR依賴于PRA/DRC，一般建議PRA/DRC最低值應是0.2ng/mL/h以避免假性ARR升高。確定篩查試驗陽性的PACs和ARRs受不同實驗室的影響，統(tǒng)一的診斷標準尚未建立。在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥方面，ARRs的敏感性和特異性分別為66%-100%和61%-96%。2002年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出診斷隱性腎上腺腫物的切點是，ARR大于30ng/dL，PAC大于20ng/dL，其他機構(gòu)則降低切點值，提出ARR大于20?ng/dL，PAC大于15?ng/dL。降低篩查陽性門檻將導致假陽性率升高，所有檢查陽性者均須進一步行原發(fā)性醛固酮增多癥的確診試驗。?確診試驗篩查試驗陽性后，病人應行原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗，由于血醛固酮和PRA水平受多種因素影響，包括日常波動、體位、飲食和抗高血壓藥物，篩查陽性病人中，只有50%?-87%最后確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。對于高血壓伴自發(fā)低血鉀者，如血漿腎素水平低于可檢測水平，并PAC>20ng/dL，確診試驗無需進行。篩查原發(fā)性醛固酮增多癥時，病人需做適當準備，糾正低鉀血癥，停用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。在確診試驗中，多數(shù)選擇鈉負荷后醛固酮抑制試驗，其理論是，病人如無自主醛固酮分泌，鈉負荷后，血漿腎素和醛固酮分泌將減少。其他確診試驗包括：卡托普利抑制試驗，呋塞米直立試驗和ACTH刺激試驗，但并不常用。確診試驗的選擇依賴于病人特點和醫(yī)生偏好，沒有一種試驗優(yōu)于另一種的說法。確診試驗期間，病人血壓應予密切監(jiān)測。氟氫化可的松抑制試驗時，病人予合成的鹽皮質(zhì)激素氟氫化可的松（每6小時0.1mg）和氯化鈉（每8小時2g），持續(xù)4天。給予氟氫化可的松和鈉負荷4天后，病人于直立位測定PAC。如PAC抑制少于6ng/dL，則可確診原發(fā)性醛固酮增多癥。氟氫化可的松抑制試驗曾被認為是原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的金標準。由于該試驗有嚴重高血壓和低血鉀風險，現(xiàn)逐漸被口服鈉負荷試驗和靜脈輸注試驗取代?？诜c負荷試驗時，病人予高鈉飲食3天，之后測定24小時尿里的醛固酮、鈉和肌酐。氯化鈉補充應保證每天鈉攝入量在12.8g以上，24小時鈉應大于200mmol，以確保達合適的鈉負荷，當24小時尿醛固酮大于12μg/day，原發(fā)性醛固酮增多癥獲確診。為避開鈉負荷試驗需花數(shù)天時間的缺點，靜脈生理鹽水輸注試驗在4小時內(nèi)予2L生理鹽水，經(jīng)一夜禁食，病人臥位予輸液一上午，輸液完成后，測定PAC，升高5ng/dL即可確診原發(fā)性醛固酮增多癥，升高超過10ng/dL提示產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤?？ㄍ衅绽种圃囼炘u估病人予ACE抑制劑后，ARR抑制程度。病人取臥位，予25-50mg卡托普利后，測定PAC，無原發(fā)性醛固酮增多癥者，予卡托普利后，RAAS應有所抑制，而自主醛固酮分泌者，PAC將升高超過?15ng/dL。當鈉負荷試驗不能做，或因心腎因素，病人不適于做鈉負荷試驗，卡托普利抑制試驗需成為常規(guī)確診試驗，其標準化和有效性仍需進一步完善。?亞型分型試驗原發(fā)性醛固酮增多癥不同亞型的治療方式不同，外科手術(shù)只適于特定亞型，故亞型分型非常有必要。對于不適于外科手術(shù)的病人，亞型分型則意義不大，他們將只能接受藥物治療，這些病人可進一步行其他評估并開始藥物治療。鑒于家族性原發(fā)性醛固酮增多癥少見，所有病人行基因篩查沒有必要。對于有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史者，發(fā)病早（20歲以下），或年青人腦血管病家族史者，基因檢測應考慮。所有可能需外科手術(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥病人都應行腹部影像學檢查。?原發(fā)性醛固酮增多癥適于外科手術(shù)亞型產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生卵巢產(chǎn)醛固酮腫瘤產(chǎn)醛固酮腎上腺癌?不適于外科手術(shù)亞型雙側(cè)腎上腺增生I型家族性醛固酮增多癥II型家族性醛固酮增多癥III型家族性醛固酮增多癥?圖原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療流程圖?圖腎上腺腫物致醛固酮高分泌試驗流程圖現(xiàn)暫無原發(fā)性醛固酮增多癥亞型分型的完美方法，對腎上腺結(jié)節(jié)者應行腎上腺CT掃描。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的影像學特點是，單側(cè)低密度無強化病變，<10HU，平均大小為1.6-1.8cm，對側(cè)腎上腺正常。由于約20%產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤小于1cm，故何側(cè)病變不能完全依靠CT表現(xiàn)。特發(fā)性腎上腺增生的影像學特點包括：單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)的腎上腺結(jié)節(jié)，雙側(cè)腎上腺增大，分支變粗，或腎上腺外形正常。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤可以很小，腎上腺腺瘤也可能無功能，故憑CT確定哪側(cè)醛固酮高分泌不太靠譜。MRI在原發(fā)性醛固酮增多癥亞型分型方面無優(yōu)勢，費用高，當前不推薦常規(guī)應用。外科手術(shù)前為確定哪側(cè)醛固酮高分泌，病人應行腎上腺靜脈取血檢測。確定分側(cè)醛固酮分泌情況后，亞型診斷可以完成，另可以確認病人是否適于行外科手術(shù)治療。2004年，Young等描述了腎上腺靜脈取血樣檢測評估分側(cè)醛固酮分泌情況，他們提出，經(jīng)此檢測后，22%的病人被誤排除在外科手術(shù)之外，25%的病人僅依CT檢查被誤安排手術(shù)治療。與其他原發(fā)性醛固酮增多癥評估方法一樣，此檢查也應選擇合適的病人，合適的病人準備，以及準確的結(jié)果解讀。圖腎上腺靜脈取血樣方案(A)?分別置管于左右腎上腺靜脈和下腔靜脈并取血樣(B)?取樣后，以Rcortisol/Icortisol?和Lcortisol/Icortisol評估皮質(zhì)醇梯度，當皮質(zhì)醇梯度確認取樣合適，可評估分側(cè)醛固酮分泌。根據(jù)優(yōu)勢腎上腺與非優(yōu)勢腎上腺醛固酮分泌的比值確定分側(cè)醛固酮的分泌，并依公式對同側(cè)皮質(zhì)醇分泌進行矯正(Adominant/Cdominant)/(Anondominant/Cnondominant)?原發(fā)性醛固酮增多癥確診后，如需行腎上腺切除術(shù)，病人應行腎上腺靜脈取血樣檢測。40歲以下明確單側(cè)腎上腺腺瘤，對側(cè)腎上腺正常者，或腎上腺腺癌者可不必行此檢查。現(xiàn)在大多數(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥病人被建議行腎上腺靜脈取血樣檢測，2016年，Dekkers等完成了一項隨機試驗，比較了CT掃描與腎上腺靜脈取樣在指導治療方面的作用。該研究的主要終點是1年的高血壓藥物治療?；贑T掃描或腎上腺靜脈取血樣檢測，二者在主要終點沒有差別，這對常規(guī)應用腎上腺靜脈取樣提出了挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，CT和AVS評估時，50%的病人在分側(cè)醛固酮分泌升高方面有不一致?；贑T掃描行腎上腺切除術(shù)者，20%病人在術(shù)后仍有持續(xù)的醛固酮增多癥生化表現(xiàn)，而基于AVS?行腎上腺切除術(shù)者，此比例是10%。由于多個因素影響腎上腺靜脈取樣結(jié)果，操作前準備和操作細節(jié)應予特別關(guān)注。操作前準備包括，平臥一小時，糾正低鉀血癥，停用影響醛固酮和腎素水平的抗高血壓藥物。腎上腺靜脈血應在過夜禁食后在上午取樣。經(jīng)皮股靜脈置管分別于3處部位取血樣，右腎上腺靜脈，左腎上腺靜脈和下腔靜脈。血樣獲取后，行醛固酮和皮質(zhì)醇濃度測定。通過比較腎上腺靜脈和下腔靜脈血樣皮質(zhì)醇濃度判斷腎上腺靜脈取樣是否合適。腎上腺靜脈皮質(zhì)醇與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值應大于1.1:1-5:1，依替可沙肽cosyntropin刺激作用而有變化。如予替可沙肽，該比值將較高。如比值低于門檻值，則所獲血樣不合適，應棄用。當雙側(cè)血樣皮質(zhì)醇比值符合要求，雙側(cè)血樣醛固酮濃度測定并比較，以此判斷哪側(cè)腎上腺病變。醛固酮分泌分側(cè)定位通過比較優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)腎上腺醛固酮-皮質(zhì)醇比，公式為（Adominant/Cdominant）/（Anondominant/Cnondominant）。當比值大于2:1-4:1，分側(cè)醛固酮分泌檢測有臨床意義，依有無替可沙肽cosyntropin刺激而有變化。如正確操作并解讀，腎上腺靜脈取血樣檢測在確定分側(cè)自主醛固酮分泌時，敏感性為95%?，特異性為100%。腎上腺靜脈取血樣檢測時常規(guī)使用替可沙肽有爭議。替可沙肽刺激的好處在于減少應激所致的醛固酮分泌波動，使皮質(zhì)醇分泌梯度最大化，使產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤分泌最大化。2009年，Seccia等在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，替可沙肽刺激后，有助于確定腎上腺和下腔靜脈皮質(zhì)醇梯度是否合適，但確定分側(cè)醛固酮分泌時，替可沙肽刺激仍有錯誤判定的風險，風險較小，約3%?-12%；也有中度風險將產(chǎn)醛固酮腺瘤判定為特發(fā)性腎上腺增生，約36%?-37%。如腎上腺靜脈取血樣因取樣錯誤，難以明確診斷，其他方法可選擇，包括：核素掃描、體位刺激試驗和皮質(zhì)醇代謝物測定。這些方法中，只有核素掃描可以提供功能與解剖信息，外科介入前應有這方面的了解。I131-6β-碘甲基-降膽甾醇（NP59）是皮質(zhì)醇類似物，可標記腎上腺皮質(zhì)細胞以評估高分泌區(qū)域。注入放射性示蹤劑前，病人予飽和碘化鉀以保護甲狀腺避免攝入I131?，另外予地塞米松抑制ACTH，每6小時1mg，持續(xù)7天。注入NP59后4天，評估腎上腺放射示蹤劑攝入，可能需要10天。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的典型表現(xiàn)是注射后5天內(nèi)單側(cè)示放射示蹤劑攝取，而雙側(cè)攝取提示特發(fā)性腎上腺增生。NP59可按比例反映高功能腺瘤的大小與功能，但對于腺瘤小于1.5cm者，此能力相應降低。此方法在美國已不再使用。為克服NP59?成像的缺點，NP59單光子發(fā)射計算機斷層掃描在評估檢測更小腺瘤方面有較好的敏感性。體位刺激試驗用以區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生，二者隨體位不同，PAC水平變化有區(qū)別。病人平臥一夜及站立4小時后，分別測定PAC，理論上，正常人直立誘發(fā)血管緊張素增加，從而增加PAC水平；與平臥位相比，大約增加2-4倍。特發(fā)性腎上腺增生病人將較基線升高至少33%，產(chǎn)醛固酮腺瘤或I型FH病人，直立位的PAC沒有明顯變化。此試驗在區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生方面有作用，但不能對腺瘤進行左右定位，此外，30%?-50%的產(chǎn)醛固酮腺瘤也有直立位PAC升高，而20%的特發(fā)性腎上腺增生沒有PAC升高。區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生的另一種方法是測定18羥皮質(zhì)酮18-hydroxycorticosterone（18-OHB）。皮質(zhì)酮經(jīng)18位羥化后產(chǎn)生18-OHB，可能是醛固酮的前體。18-OHB?升高（>100ng/dL）提示產(chǎn)醛固酮腺瘤，低于100ng/dL提示特發(fā)性增生。該方法的準確性低于80%，也不能提供有功能腺瘤的定位信息。未來有希望用于評估產(chǎn)醛固酮腺瘤的方法是(11)C-美托咪酯PETCT?，但臨床常規(guī)應用前，仍有待進一步完善。?治療與預后原發(fā)性醛固酮增多癥的治療目標是控制與預防與鹽皮質(zhì)激素相關(guān)的并發(fā)癥。治療策略在于去除鹽皮質(zhì)激素的來源，或阻斷醛固酮對靶器官的作用。如何治療取決于亞型分型和是否適于外科手術(shù)。適于手術(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥可行單側(cè)腎上腺切除術(shù)，其他病人可行藥物治療。確定一側(cè)腎上腺醛固酮分泌后，腎上腺切除應予考慮，由于產(chǎn)醛固酮腺瘤多數(shù)較小，病人可行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。如病人為腎上腺腺癌伴醛固酮高分泌，建議行開放手術(shù)。大部分病人在腎上腺切除后，血壓得以改善，但仍有一部分病人在術(shù)后仍需抗血高壓藥物治療。2016年，Benham等報告，腎上腺切除術(shù)后，37%-52%的病人無需抗高血壓藥物治療，本研究中，生化治愈指低鉀血癥獲糾，ARR正常，本研究中，94%病人得以生化治愈，提示術(shù)后需抗高血壓藥物治療存在其他因素。原發(fā)性醛固酮增多癥病人在腎上腺切除后仍持續(xù)高血壓的預測因素有：50歲以上，男性，高BMI，術(shù)前ARR，術(shù)前使用2種以上降壓藥，一級親屬有高血壓，術(shù)前高血壓病史長，心血管恢復情況，腎功能不全。腎上腺切除術(shù)后，病人應盡早行PAC和ARR測定，以評估是否生化治愈。此外，術(shù)后數(shù)周內(nèi)，病人應予高鈉飲食，并監(jiān)測高鉀血癥情況。原發(fā)性醛固酮增多癥病人在術(shù)后6個月內(nèi)，血壓將有持續(xù)變化。原發(fā)性醛固酮藥物治療適于非外科可矯正亞型和外科手術(shù)不耐受者。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）spironolactone和依普利酮eplerenone?可有效降低血壓，螺內(nèi)酯初始劑量25-50mg/day，并依血壓、血鉀和并發(fā)癥情況，遂步加量至400mg/day。螺內(nèi)酯的副反應包括：男性乳房增大癥、陽痿和月經(jīng)紊亂。依普利酮選擇性高，副反應較螺內(nèi)酯輕，初始劑量25mg/day，依情況可加量至100mg/day。應用醛固酮受抗拮抗劑的同時，其他降壓藥物常仍需要。在生活方式方面，有些措施有利于藥物治療的成功，包括：減肥、低鈉飲食和規(guī)律運動。與其他原發(fā)性醛固酮增多癥不同，I型家族性醛固酮增多癥病人可予口服糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素將減少ACTH釋放，可進一步降低這些病人醛固酮的分泌。I型家族性醛固酮增多癥病人的血壓經(jīng)糖皮質(zhì)激素不能控制，或這些病人出現(xiàn)醫(yī)源性庫欣綜合征，應考慮加用醛固酮受體拮抗劑。?本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander?Kutikov?MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG.?Uzzo?MD,FACS??