原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增癥PrimaryAldosteronism?概況和流行病學康恩醫(yī)生Dr.JeromeConn?(1907-1994)?1955年，美國密歇根大學的康恩醫(yī)生Dr.JeromeConn首次描述原發(fā)性醛固酮增多癥，病人是34歲女性，有高血壓和低血鉀癥狀。其尿檢示鹽皮質(zhì)激素水平顯著升高。單側腎上腺4cm腫瘤切除后，病人病情明顯改善。之后，數(shù)種原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型得以確認，其評估與治療均有區(qū)別。原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的繼發(fā)性高血壓。在基層高血壓病人中，患病率從3%-13%不等。在區(qū)域醫(yī)療中心，占高血壓病人比例可高達30%以上。泌尿外科醫(yī)生應熟悉這種疾病的診治策略。?病生理腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS是調(diào)節(jié)血壓和細胞外液體容量的關鍵因素。腎臟近球細胞釋放腎素是RAAS?級聯(lián)的限速節(jié)點。正常生理情況下，腎素的分泌受腎臟低灌注壓刺激，隨腎交感神經(jīng)活躍和致密斑感受到低鈉水平而增加。腎素將血管緊張素原裂解為血管緊張素I，后者又被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）裂解為血管緊張素II，血管緊張素II有兩種功能，一種是血管收縮的能力，另一種是觸發(fā)腎上腺球狀帶釋放醛固酮。醛固酮的釋放也受鉀和ACTH調(diào)節(jié)。原發(fā)性醛固酮增多癥時，醛固酮分泌不依賴于RAAS，血清腎素水平低，而在繼發(fā)性醛固酮增多癥時，血清腎素高，且正是醛固酮分泌增多的原因。原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥在血清腎素上的差異是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的關鍵概念。.圖腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS?正常情況下，醛固酮的分泌受血管緊張素II，血清鉀和ACTH控制。原發(fā)性醛固酮增多癥時，醛固酮自主分泌，致血漿腎素水平降低。醛固酮自腎上腺釋放后，致遠段腎單位增加鈉的重吸收和鉀的排出。由于鈉水重吸收同時發(fā)生，故高鈉血癥未發(fā)生，仍維持等滲性。由于鹽皮質(zhì)激素逃逸機制，血容量擴張有限制，鹽皮質(zhì)激素逃逸通過壓力-鈉尿排泄，心房鈉尿肽分泌和遠端腎單位電解質(zhì)轉(zhuǎn)運機制的變化而發(fā)揮作用，使血容量擴張不超過1.5kg。所有的原發(fā)性醛固酮增多癥病人的血漿醛固酮增加，而血漿腎素活性降低，但不同亞型有不同的病生理過程，治療方法也有所區(qū)別。特發(fā)性腎上腺增生和產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤是最常見亞型，占95%以上。在診斷上，特發(fā)性腎上腺增生是最常見的亞型，但產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的患病率可能比原來估計的要高，因為既往原發(fā)性醛固酮增多癥病人沒有進行常規(guī)分側取血測定。圖原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型?特發(fā)性腎上腺增生（也稱雙側腎上腺增生）的病生理機制仍不很清楚，大結節(jié)樣增生少見，大部分屬小結節(jié)樣增生。臨床上，與產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤者相比，特發(fā)性腎上腺增生者的高血壓與低血鉀較輕。鑒于特發(fā)性腎上腺增生的病變涉雙側腎上腺，單側腎上腺切除不適于其治療。單側腎上腺增生少見，但如經(jīng)分側取血檢測，診斷明確后，可行單側腎上腺切除術。與特發(fā)性腎上腺增生比較，產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的高血壓與低血鉀更明顯。原發(fā)性醛固酮少見的原因包括：腎上腺皮質(zhì)癌ACCs，異位產(chǎn)醛固酮腫瘤，家族性醛固酮增多癥。腎上腺皮質(zhì)癌伴原發(fā)性醛固酮增多癥少見，占原發(fā)性醛固酮增多癥不足1%，占腎上腺皮質(zhì)癌的2.5%?-5%。異位產(chǎn)醛固酮腫瘤罕見，應考慮副腎上腺或異位腎上腺的可能。家族性醛固酮增多癥FH現(xiàn)有3種類型：I型，II型，III型。I型FH，也被稱為糖皮質(zhì)激素可治愈的醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳病，編碼11β羥化酶基因（CYP11B1）啟動子與編碼醛固酮合成酶基因（CYP11B2）嵌合，這種結合導致醛固酮合成受ACTH控制。醛固酮依ACTH的晝夜節(jié)律分泌，而不再受RAAS調(diào)節(jié)。I型FH病人常較早出現(xiàn)難治的高血壓，家族史中，有早發(fā)高血壓或腦血管病史。II型FH屬常染色體顯性遺傳的基因異構性疾病。受累家族將表現(xiàn)為特發(fā)性腎上腺增生或產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤，臨床與形態(tài)上，難以與散發(fā)的原發(fā)性醛固酮增多癥區(qū)別?；蜻B鎖分析示，有些家族的II型FH的原因是7p22區(qū)域基因突變。III型FH的特點是雙側腎上腺增生，難治性高血壓，嚴重的低鉀血癥，混以過量的類固醇分泌。編碼鉀通道的KCNJ基因突變被認為是III型FH的原因。對于家族性原發(fā)性醛固酮增多癥病史，或年青者中風病史，或診斷原發(fā)性醛固酮增多癥時在20歲以下的病人，建議行I型FH基因檢測。對于年輕的原發(fā)性醛固酮增多癥病人，建議行III型FH基因檢測。目前，仍無針對II型FH基因檢測的意見。?臨床特點原發(fā)性醛固酮增多癥通常是30-60歲難治性高血壓病人作進一步檢查時得以診斷。高血壓一般為中至重度，一項回顧性研究示，262例原發(fā)性醛固酮增多癥病人，平均血壓為184/112mmHg。Mosso等提出原發(fā)性醛固酮增多癥與高血壓的輕重有相關性，I期（140-159/90-99），II期（160-179/100-109），III期（>180/>110）高血壓病人中，原性性醛固酮增多癥的患病率分別為2%，8%和13%。低鉀血癥是原發(fā)性醛固酮增多癥的常見表現(xiàn)，2004年，Mulatero?等報告，63%?-91%在診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥時，血鉀正常。低鉀血癥與原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型有關，產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤病人，約50%有低鉀血癥，而特發(fā)性醛固酮增多癥者只有17%。一小部分病人中，低鉀血癥有伴隨癥狀，包括頭痛、多飲、心悸、多尿、夜尿增多和肌肉無力。因鹽皮質(zhì)激素逃逸，高鈉血癥不多見，血鈉水平與普通高血壓病人類似。高血壓可致心血管與腎臟損害，應予治療。與普通高血壓病人相比，原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓對靶器官的損害更甚。心臟異常方面，左室充血和舒張功能障礙，左室心肌質(zhì)量增加，QT間期延長均與原發(fā)性醛固酮增多癥有關。這些情況有助于解釋原發(fā)性醛固酮增多癥病人的心血管事件增多。有回顧研究示，與普通高血壓病人相比，伴原發(fā)性醛固酮增多癥的高血壓病人，中風是前者的4倍，心肌梗死是6.5倍，房顫是12倍。心血管病風險增高可能與這些病人代謝綜合征患病率增加有關，幸運的是，原發(fā)性醛固酮增多癥病人經(jīng)治療后，左室病變可恢復，從而降低未來心臟事件的風險。此外，與普通高血壓病人相比，原發(fā)性醛固酮增多癥病人蛋白尿和2型糖尿病的發(fā)生率較高。?診斷試驗原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷包括，篩查試驗，確診試驗和亞型分型試驗。對原發(fā)性醛固酮增多癥病人進行準確的診斷與亞型分型非常重要，不同亞型病人靶器官損害程度、藥物治療和外科方案有所區(qū)別。?原發(fā)性醛固酮增多癥篩查指征高血壓伴低血鉀難治性高血壓（3種以上聯(lián)合口服藥物治療包括利尿劑）需4種以上抗高血壓藥物控制血壓腎上腺偶發(fā)瘤伴高血壓高血壓伴睡眠呼吸暫停早發(fā)高血壓（20歲以下）或早發(fā)中風（50歲以下）3次以上嚴重高血壓（≥150/≥100）繼發(fā)性高血壓可能（如嗜鉻細胞瘤或腎血管病變）難以解釋的低鉀血癥（自發(fā)或利尿所致）靶器官損害，與高血壓不成比例原發(fā)性醛固酮增多癥家族史的高血壓?篩查篩查開始前，病人的低鉀血癥應予糾正，停用所有禁忌藥物。篩查期間，大部分抗血壓藥物應繼續(xù)，但鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑應禁用，此藥物停用4周后再開始篩查。病人如需用這些藥物控制嚴重高血壓，則應轉(zhuǎn)換為α1受體阻滯劑或長效鈣離子通道阻滯劑，以降低對篩查試驗的影響。其他抗高血壓藥物對篩查試驗結果也有影響，但尚不足以需停用藥物。此外，病人無需限制鈉的攝入，避免服用甘草根萃取物（咀嚼煙草和甘草）。原發(fā)性醛固酮增多癥的初始篩查有：上午8?-10AM的血漿醛固酮濃度（PAC），血漿腎素活性（PRA），或直接腎素濃度（DRC）。這些試驗中，PAC和醛固酮腎素比（ARR）用于自主醛固酮分泌的篩查。ARR依賴于PRA/DRC，一般建議PRA/DRC最低值應是0.2ng/mL/h以避免假性ARR升高。確定篩查試驗陽性的PACs和ARRs受不同實驗室的影響，統(tǒng)一的診斷標準尚未建立。在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥方面，ARRs的敏感性和特異性分別為66%-100%和61%-96%。2002年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出診斷隱性腎上腺腫物的切點是，ARR大于30ng/dL，PAC大于20ng/dL，其他機構則降低切點值，提出ARR大于20?ng/dL，PAC大于15?ng/dL。降低篩查陽性門檻將導致假陽性率升高，所有檢查陽性者均須進一步行原發(fā)性醛固酮增多癥的確診試驗。?確診試驗篩查試驗陽性后，病人應行原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗，由于血醛固酮和PRA水平受多種因素影響，包括日常波動、體位、飲食和抗高血壓藥物，篩查陽性病人中，只有50%?-87%最后確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。對于高血壓伴自發(fā)低血鉀者，如血漿腎素水平低于可檢測水平，并PAC>20ng/dL，確診試驗無需進行。篩查原發(fā)性醛固酮增多癥時，病人需做適當準備，糾正低鉀血癥，停用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。在確診試驗中，多數(shù)選擇鈉負荷后醛固酮抑制試驗，其理論是，病人如無自主醛固酮分泌，鈉負荷后，血漿腎素和醛固酮分泌將減少。其他確診試驗包括：卡托普利抑制試驗，呋塞米直立試驗和ACTH刺激試驗，但并不常用。確診試驗的選擇依賴于病人特點和醫(yī)生偏好，沒有一種試驗優(yōu)于另一種的說法。確診試驗期間，病人血壓應予密切監(jiān)測。氟氫化可的松抑制試驗時，病人予合成的鹽皮質(zhì)激素氟氫化可的松（每6小時0.1mg）和氯化鈉（每8小時2g），持續(xù)4天。給予氟氫化可的松和鈉負荷4天后，病人于直立位測定PAC。如PAC抑制少于6ng/dL，則可確診原發(fā)性醛固酮增多癥。氟氫化可的松抑制試驗曾被認為是原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的金標準。由于該試驗有嚴重高血壓和低血鉀風險，現(xiàn)逐漸被口服鈉負荷試驗和靜脈輸注試驗取代?？诜c負荷試驗時，病人予高鈉飲食3天，之后測定24小時尿里的醛固酮、鈉和肌酐。氯化鈉補充應保證每天鈉攝入量在12.8g以上，24小時鈉應大于200mmol，以確保達合適的鈉負荷，當24小時尿醛固酮大于12μg/day，原發(fā)性醛固酮增多癥獲確診。為避開鈉負荷試驗需花數(shù)天時間的缺點，靜脈生理鹽水輸注試驗在4小時內(nèi)予2L生理鹽水，經(jīng)一夜禁食，病人臥位予輸液一上午，輸液完成后，測定PAC，升高5ng/dL即可確診原發(fā)性醛固酮增多癥，升高超過10ng/dL提示產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤?？ㄍ衅绽种圃囼炘u估病人予ACE抑制劑后，ARR抑制程度。病人取臥位，予25-50mg卡托普利后，測定PAC，無原發(fā)性醛固酮增多癥者，予卡托普利后，RAAS應有所抑制，而自主醛固酮分泌者，PAC將升高超過?15ng/dL。當鈉負荷試驗不能做，或因心腎因素，病人不適于做鈉負荷試驗，卡托普利抑制試驗需成為常規(guī)確診試驗，其標準化和有效性仍需進一步完善。?亞型分型試驗原發(fā)性醛固酮增多癥不同亞型的治療方式不同，外科手術只適于特定亞型，故亞型分型非常有必要。對于不適于外科手術的病人，亞型分型則意義不大，他們將只能接受藥物治療，這些病人可進一步行其他評估并開始藥物治療。鑒于家族性原發(fā)性醛固酮增多癥少見，所有病人行基因篩查沒有必要。對于有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史者，發(fā)病早（20歲以下），或年青人腦血管病家族史者，基因檢測應考慮。所有可能需外科手術的原發(fā)性醛固酮增多癥病人都應行腹部影像學檢查。?原發(fā)性醛固酮增多癥適于外科手術亞型產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤原發(fā)性單側腎上腺增生卵巢產(chǎn)醛固酮腫瘤產(chǎn)醛固酮腎上腺癌?不適于外科手術亞型雙側腎上腺增生I型家族性醛固酮增多癥II型家族性醛固酮增多癥III型家族性醛固酮增多癥?圖原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療流程圖?圖腎上腺腫物致醛固酮高分泌試驗流程圖現(xiàn)暫無原發(fā)性醛固酮增多癥亞型分型的完美方法，對腎上腺結節(jié)者應行腎上腺CT掃描。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的影像學特點是，單側低密度無強化病變，<10HU，平均大小為1.6-1.8cm，對側腎上腺正常。由于約20%產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤小于1cm，故何側病變不能完全依靠CT表現(xiàn)。特發(fā)性腎上腺增生的影像學特點包括：單側或雙側多發(fā)的腎上腺結節(jié)，雙側腎上腺增大，分支變粗，或腎上腺外形正常。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤可以很小，腎上腺腺瘤也可能無功能，故憑CT確定哪側醛固酮高分泌不太靠譜。MRI在原發(fā)性醛固酮增多癥亞型分型方面無優(yōu)勢，費用高，當前不推薦常規(guī)應用。外科手術前為確定哪側醛固酮高分泌，病人應行腎上腺靜脈取血檢測。確定分側醛固酮分泌情況后，亞型診斷可以完成，另可以確認病人是否適于行外科手術治療。2004年，Young等描述了腎上腺靜脈取血樣檢測評估分側醛固酮分泌情況，他們提出，經(jīng)此檢測后，22%的病人被誤排除在外科手術之外，25%的病人僅依CT檢查被誤安排手術治療。與其他原發(fā)性醛固酮增多癥評估方法一樣，此檢查也應選擇合適的病人，合適的病人準備，以及準確的結果解讀。圖腎上腺靜脈取血樣方案(A)?分別置管于左右腎上腺靜脈和下腔靜脈并取血樣(B)?取樣后，以Rcortisol/Icortisol?和Lcortisol/Icortisol評估皮質(zhì)醇梯度，當皮質(zhì)醇梯度確認取樣合適，可評估分側醛固酮分泌。根據(jù)優(yōu)勢腎上腺與非優(yōu)勢腎上腺醛固酮分泌的比值確定分側醛固酮的分泌，并依公式對同側皮質(zhì)醇分泌進行矯正(Adominant/Cdominant)/(Anondominant/Cnondominant)?原發(fā)性醛固酮增多癥確診后，如需行腎上腺切除術，病人應行腎上腺靜脈取血樣檢測。40歲以下明確單側腎上腺腺瘤，對側腎上腺正常者，或腎上腺腺癌者可不必行此檢查?，F(xiàn)在大多數(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥病人被建議行腎上腺靜脈取血樣檢測，2016年，Dekkers等完成了一項隨機試驗，比較了CT掃描與腎上腺靜脈取樣在指導治療方面的作用。該研究的主要終點是1年的高血壓藥物治療?；贑T掃描或腎上腺靜脈取血樣檢測，二者在主要終點沒有差別，這對常規(guī)應用腎上腺靜脈取樣提出了挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，CT和AVS評估時，50%的病人在分側醛固酮分泌升高方面有不一致?；贑T掃描行腎上腺切除術者，20%病人在術后仍有持續(xù)的醛固酮增多癥生化表現(xiàn)，而基于AVS?行腎上腺切除術者，此比例是10%。由于多個因素影響腎上腺靜脈取樣結果，操作前準備和操作細節(jié)應予特別關注。操作前準備包括，平臥一小時，糾正低鉀血癥，停用影響醛固酮和腎素水平的抗高血壓藥物。腎上腺靜脈血應在過夜禁食后在上午取樣。經(jīng)皮股靜脈置管分別于3處部位取血樣，右腎上腺靜脈，左腎上腺靜脈和下腔靜脈。血樣獲取后，行醛固酮和皮質(zhì)醇濃度測定。通過比較腎上腺靜脈和下腔靜脈血樣皮質(zhì)醇濃度判斷腎上腺靜脈取樣是否合適。腎上腺靜脈皮質(zhì)醇與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值應大于1.1:1-5:1，依替可沙肽cosyntropin刺激作用而有變化。如予替可沙肽，該比值將較高。如比值低于門檻值，則所獲血樣不合適，應棄用。當雙側血樣皮質(zhì)醇比值符合要求，雙側血樣醛固酮濃度測定并比較，以此判斷哪側腎上腺病變。醛固酮分泌分側定位通過比較優(yōu)勢側與非優(yōu)勢側腎上腺醛固酮-皮質(zhì)醇比，公式為（Adominant/Cdominant）/（Anondominant/Cnondominant）。當比值大于2:1-4:1，分側醛固酮分泌檢測有臨床意義，依有無替可沙肽cosyntropin刺激而有變化。如正確操作并解讀，腎上腺靜脈取血樣檢測在確定分側自主醛固酮分泌時，敏感性為95%?，特異性為100%。腎上腺靜脈取血樣檢測時常規(guī)使用替可沙肽有爭議。替可沙肽刺激的好處在于減少應激所致的醛固酮分泌波動，使皮質(zhì)醇分泌梯度最大化，使產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤分泌最大化。2009年，Seccia等在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，替可沙肽刺激后，有助于確定腎上腺和下腔靜脈皮質(zhì)醇梯度是否合適，但確定分側醛固酮分泌時，替可沙肽刺激仍有錯誤判定的風險，風險較小，約3%?-12%；也有中度風險將產(chǎn)醛固酮腺瘤判定為特發(fā)性腎上腺增生，約36%?-37%。如腎上腺靜脈取血樣因取樣錯誤，難以明確診斷，其他方法可選擇，包括：核素掃描、體位刺激試驗和皮質(zhì)醇代謝物測定。這些方法中，只有核素掃描可以提供功能與解剖信息，外科介入前應有這方面的了解。I131-6β-碘甲基-降膽甾醇（NP59）是皮質(zhì)醇類似物，可標記腎上腺皮質(zhì)細胞以評估高分泌區(qū)域。注入放射性示蹤劑前，病人予飽和碘化鉀以保護甲狀腺避免攝入I131?，另外予地塞米松抑制ACTH，每6小時1mg，持續(xù)7天。注入NP59后4天，評估腎上腺放射示蹤劑攝入，可能需要10天。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的典型表現(xiàn)是注射后5天內(nèi)單側示放射示蹤劑攝取，而雙側攝取提示特發(fā)性腎上腺增生。NP59可按比例反映高功能腺瘤的大小與功能，但對于腺瘤小于1.5cm者，此能力相應降低。此方法在美國已不再使用。為克服NP59?成像的缺點，NP59單光子發(fā)射計算機斷層掃描在評估檢測更小腺瘤方面有較好的敏感性。體位刺激試驗用以區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生，二者隨體位不同，PAC水平變化有區(qū)別。病人平臥一夜及站立4小時后，分別測定PAC，理論上，正常人直立誘發(fā)血管緊張素增加，從而增加PAC水平；與平臥位相比，大約增加2-4倍。特發(fā)性腎上腺增生病人將較基線升高至少33%，產(chǎn)醛固酮腺瘤或I型FH病人，直立位的PAC沒有明顯變化。此試驗在區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生方面有作用，但不能對腺瘤進行左右定位，此外，30%?-50%的產(chǎn)醛固酮腺瘤也有直立位PAC升高，而20%的特發(fā)性腎上腺增生沒有PAC升高。區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生的另一種方法是測定18羥皮質(zhì)酮18-hydroxycorticosterone（18-OHB）。皮質(zhì)酮經(jīng)18位羥化后產(chǎn)生18-OHB，可能是醛固酮的前體。18-OHB?升高（>100ng/dL）提示產(chǎn)醛固酮腺瘤，低于100ng/dL提示特發(fā)性增生。該方法的準確性低于80%，也不能提供有功能腺瘤的定位信息。未來有希望用于評估產(chǎn)醛固酮腺瘤的方法是(11)C-美托咪酯PETCT?，但臨床常規(guī)應用前，仍有待進一步完善。?治療與預后原發(fā)性醛固酮增多癥的治療目標是控制與預防與鹽皮質(zhì)激素相關的并發(fā)癥。治療策略在于去除鹽皮質(zhì)激素的來源，或阻斷醛固酮對靶器官的作用。如何治療取決于亞型分型和是否適于外科手術。適于手術的原發(fā)性醛固酮增多癥可行單側腎上腺切除術，其他病人可行藥物治療。確定一側腎上腺醛固酮分泌后，腎上腺切除應予考慮，由于產(chǎn)醛固酮腺瘤多數(shù)較小，病人可行腹腔鏡下腎上腺切除術。如病人為腎上腺腺癌伴醛固酮高分泌，建議行開放手術。大部分病人在腎上腺切除后，血壓得以改善，但仍有一部分病人在術后仍需抗血高壓藥物治療。2016年，Benham等報告，腎上腺切除術后，37%-52%的病人無需抗高血壓藥物治療，本研究中，生化治愈指低鉀血癥獲糾，ARR正常，本研究中，94%病人得以生化治愈，提示術后需抗高血壓藥物治療存在其他因素。原發(fā)性醛固酮增多癥病人在腎上腺切除后仍持續(xù)高血壓的預測因素有：50歲以上，男性，高BMI，術前ARR，術前使用2種以上降壓藥，一級親屬有高血壓，術前高血壓病史長，心血管恢復情況，腎功能不全。腎上腺切除術后，病人應盡早行PAC和ARR測定，以評估是否生化治愈。此外，術后數(shù)周內(nèi)，病人應予高鈉飲食，并監(jiān)測高鉀血癥情況。原發(fā)性醛固酮增多癥病人在術后6個月內(nèi)，血壓將有持續(xù)變化。原發(fā)性醛固酮藥物治療適于非外科可矯正亞型和外科手術不耐受者。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）spironolactone和依普利酮eplerenone?可有效降低血壓，螺內(nèi)酯初始劑量25-50mg/day，并依血壓、血鉀和并發(fā)癥情況，遂步加量至400mg/day。螺內(nèi)酯的副反應包括：男性乳房增大癥、陽痿和月經(jīng)紊亂。依普利酮選擇性高，副反應較螺內(nèi)酯輕，初始劑量25mg/day，依情況可加量至100mg/day。應用醛固酮受抗拮抗劑的同時，其他降壓藥物常仍需要。在生活方式方面，有些措施有利于藥物治療的成功，包括：減肥、低鈉飲食和規(guī)律運動。與其他原發(fā)性醛固酮增多癥不同，I型家族性醛固酮增多癥病人可予口服糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素將減少ACTH釋放，可進一步降低這些病人醛固酮的分泌。I型家族性醛固酮增多癥病人的血壓經(jīng)糖皮質(zhì)激素不能控制，或這些病人出現(xiàn)醫(yī)源性庫欣綜合征，應考慮加用醛固酮受體拮抗劑。?本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander?Kutikov?MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG.?Uzzo?MD,FACS??

原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism，PA）的診斷??注意：僅9-37%的PA患者有低鉀血癥?？芍滦难芎湍I臟損害，應及時診斷和治療。?哪些患者需要篩查PA？血壓持續(xù)>150/100mmHg（新增的篩查指征）；應用3種降壓藥物（含利尿劑）血壓>140/90mmHg;應用≥4種降壓藥物血壓才能控制在140/90mmHg以下;高血壓伴低血鉀（包括自發(fā)性和利尿劑導致的低血鉀）；高血壓伴腎上腺意外瘤；高血壓伴睡眠呼吸暫停；高血壓伴早發(fā)高血壓家族史或早發(fā)腦血管意外（<40歲）；PA患者一級親屬血壓升高者。?PA篩查試驗：ARR1、準備：1）糾正低鉀血癥，目標水平4.0mmol/L；2）不限制患者鈉攝入；3）明顯影響ARR的藥物停4周（利尿劑，甘草）；4）如果ARR結果不明確，且血壓可通過影響小的藥物控制，其他可能影響ARR的藥物停2周（beta阻斷劑，可樂定，DHP-CCB）；5）影響小的降壓藥：維拉帕米緩釋片，肼苯達嗪，alpha阻斷劑。2、采血：1）上午采血，患者起床（坐、站或走）至少2小時，然后坐5-15分鐘；2）采血順暢，避免溶血；3）樣本在室溫下送檢。3、影響結果判讀的因素1）年齡：>65歲腎素降低，從而ARR增大；2）采血時間，飲食，姿勢；3）藥物；4）采血方法，包括采血不暢；5）血鉀水平；6）肌酐水平（腎衰可導致假陽性）。?PA確診試驗：4種ARR陽性應行確證試驗。若存在自發(fā)性低鉀血癥，血漿腎素低于檢測水平，且血漿醛固酮濃度>20ng/dL（550pmol/L），不需要行確證試驗。?口服鈉負荷試驗檢查方法：攝入鈉>6g/d3天，用24小時尿證實；攝入緩釋氯化鉀維持血鉀在正常范圍；24小時尿醛固酮從第3天晨收集至第4天晨。結果判讀：若無腎病，若24小時尿醛固酮<10ug/24h（28nmol/d）PA可能小；若存在腎病，PA可與低尿醛固酮水平并存。尿醛固酮排泄升高，PA高度可能。MayoClinic標準：>12ug/24h（33nmol/d）；ClevelandClinic標準：>14ug/24h（39nmol/d）。注意事項：如果患者有嚴重的未控制的高血壓、腎功能不全、心律失常或低鉀血癥，則不應進行該檢查。?鹽水輸注試驗（SIT）檢查方法：上午8-9:30開始，0.9%鹽水2L輸注4小時，輸注前至少1小時及輸注過程中患者保持半臥位。0及4小時采血檢查腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇和血鉀，檢查過程中監(jiān)測血壓和心率。有研究輸注前至少30分鐘及輸注過程中患者保持坐位，診斷敏感性更高。結果判讀：輸注后血漿醛固酮水平<5ng/dL（140pmol/L），PA可能性?。?10ng/dL（280nmol/L），PA高度可能。其間臨界，以6.8ng/dL（190pmol/L）分界敏感性和特異性最佳。坐位SIT，輸注后血漿醛固酮>6ng/dL（170pmol/L）確診PA，前提是血漿皮質(zhì)醇濃度低于基線值（以排除ACTH作用的干擾）。注意事項：如果患者有嚴重的未控制的高血壓、腎功能不全、心律失?；虻外浹Y，則不應進行該檢查。?氟氫可的松抑制試驗（FST）?卡托普利激發(fā)試驗檢查方法：患者坐位或立位至少1小時后口服25-50mg卡托普利。0，1，2小時采血檢查血漿腎素活性，血漿醛固酮和皮質(zhì)醇，檢查期間患者保持坐位。結果判讀：正常情況下血漿醛固酮受卡托普利抑制（>30%）。PA患者醛固酮仍然升高，血漿腎素活性仍然受抑制。醛固酮分泌瘤和特發(fā)性腎上腺增生可能有差異，后者醛固酮水平可能有一定程度降低。注意事項：有報道該法假陰性結果多。?PA分型：腎上腺CT腎上腺外觀正常單側大腎上腺瘤（>1cm）輕度單側腎上腺增厚雙側大腎上腺瘤或微腎上腺瘤醛固酮分泌瘤：可表現(xiàn)為小的低密度結節(jié)（直徑常<2cm）特發(fā)性腎上腺增生：CT可正常，也可見結節(jié)醛固酮分泌腎上腺癌：直徑幾乎總是>4cm，偶較小大的良性表現(xiàn)單側占位可能位醛固酮分泌腺瘤或皮質(zhì)醇分泌腺瘤腎上腺CT的局限性：小的腎上腺分泌腺瘤可能被誤診為特發(fā)性腎上腺增生。明顯的腎上腺微腺瘤可能實際上是增生或無功能結節(jié)。無功能的單側腎上腺大腺瘤并不少見，特別是>35歲的患者，CT無法與腎上腺分泌腺瘤區(qū)分。單側腎上腺增生CT可能正常。?腎上腺靜脈取血（AVS）：手術治療可行且患者有手術意愿者，應行AVS明確單側還是雙側腎上腺疾病。<35歲，自發(fā)性低鉀血癥，且腎上腺CT表現(xiàn)為單側腎上腺病變影像學特點符合皮質(zhì)腺瘤者，可不行AVS直接單側腎上腺切除。?基因檢測：發(fā)病年齡<20歲，以及有PA或<40歲卒中家族史，建議行FH-1（GRA）的基因檢測（家族性高醛固酮血癥1型/糖皮質(zhì)激素有效型高醛固酮血癥）。對于很年輕的PA患者，建議檢測導致FH-III的KCNJ5胚系突變。?參考文獻：TheManagementofPrimaryAldosteronism:CaseDetection,Diagnosis,andTreatment:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab2016,101(5):1889-1916.?MulateroP,etal.Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism.JClinEndocrinolMetab2006;91:2618-23.??SIT方案?原理：醛固酮分泌失控，在過度鹽和水負荷后分泌不被抑制。?準備：降壓藥物改用不影響腎素-血管緊張素-醛固酮軸的藥物。低鉀血癥可能導致醛固酮假性減低，篩查前必須糾正低鉀血癥。?需要：1、2L0.9%鹽水2、輸液泵3、4份血漿腎素和醛固酮采血管?方法：1、簽署知情同意書。2、08:00至09:30進行。3、肘前留置套管針以輸注鹽水。4、對側手臂采血。5、整個試驗過程中患者取半臥位。6、檢查并記錄血壓。7、采血檢查K，醛固酮和腎素-立刻送檢。8、應用輸液泵輸注0.9%鹽水，速度500mL/h，總量2L。注意觀察穿刺部位。9、輸注完成后立刻采血檢查醛固酮、腎素（臥位）。10、醛固酮和腎素標本立刻送檢。注意：標本不能放置在冰上。?結果判讀：輸注后血漿醛固酮水平<5ng/dL（140pmol/L），PA可能性??；>10ng/dL（280nmol/L），PA高度可能。其間臨界，以6.8ng/dL（190pmol/L）分界敏感性和特異性最佳。坐位SIT，輸注后血漿醛固酮>6ng/dL（170pmol/L）確診PA，前提是血漿皮質(zhì)醇濃度低于基線值（以排除ACTH作用的干擾）。?敏感性和特異性：與氟氫可的松抑制試驗相比，鹽水輸注試驗診斷效力相當，后者更簡便、廉價，并可能更安全。??影響因素：藥物生理效應防止干擾需要的時間ACE抑制劑增加PRA，降低醛固酮2周Beta阻斷劑降低PRA作用大于醛固酮2周CCB降低醛固酮，刺激腎素產(chǎn)生2周利尿劑增加PRA和醛固酮2周低鉀血癥抑制醛固酮分泌?NSAIDs潴鈉，降低PRA，對于醛固酮？2周雌二醇增加腎素底物6周螺內(nèi)酯增加PRA，對醛固酮作用不一定6周?

1.概述原發(fā)性醛固酮增多癥是指因腎上腺皮質(zhì)（增生、腺瘤、或癌腫）自主性分泌過多醛固酮所引起的醛固酮增多癥。癥狀和體征有發(fā)作性無力、血壓增高和低血鉀。診斷包括測定血漿醛固酮濃度和腎素活性。治療方法取決于病因。如為腫瘤，盡可能切除；如為增生，可用安體舒通或相關藥物使血壓恢復正常，并使其他臨床癥狀消失。原發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺皮質(zhì)腎小球細胞的腎上腺腺瘤，通常為單側腺瘤，腎上腺癌或增生（罕見）。兒童極少發(fā)生腺瘤，但原發(fā)性醛固酮增多癥有時發(fā)生腎上腺癌腫或增生。?腎上腺增生多見于老年男性，兩側腎上腺均可累及，但無腺瘤。某些形式的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（其中其他鹽皮質(zhì)激素升高）和顯性遺傳的腎上腺皮質(zhì)增生癥也可能出現(xiàn)臨床表現(xiàn)地塞米松-?可抑制的醛固酮增多癥。??即使血清鉀水平正常，分泌醛固酮的小腺瘤也越來越被認為是原發(fā)性高血壓的病因。2.癥狀和體征患者可有高血鈉、高血容量造成的高血壓或/和一過性低鉀血癥，嚴重時出現(xiàn)低鉀性堿中毒，導致發(fā)作性無力、感覺異常、短暫癱瘓和手足抽搐。舒張期高血壓和低鉀性腎病伴多尿多飲皆常見。許多病例僅有輕、中度高血壓，水腫不常見，極易誤診為原發(fā)性高血壓。3.診斷如患者有高血壓、?低血鉀，應考慮到原發(fā)性醛固酮增多癥。實驗室檢查方面可先測定血漿醛固酮濃度和血漿腎素活性（PRA）。理想狀態(tài)下，在進行這些檢查之前4～6周，患者最好能停用對腎素-血管緊張素系統(tǒng)有影響的藥物（如，噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶[ACE]抑制劑、AngII受體拮抗劑[ARBs]、beta-阻滯劑）。測定PRA時，一般在上午取血，患者取臥位。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血漿醛固酮>15ng/dL（>0.42nmol/L），PRA水平降低，血漿醛固酮（ng/dL）和PRA（ng/mL/h）之比>20。同時應積極化驗電解質(zhì)，血醛固酮，血漿腎素活性（PRA），做腎上腺影像學檢查，甚至雙側腎上腺靜脈插管（測定皮質(zhì)醇和醛固酮水平），鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。見表4.治療1）手術切除腺瘤?如果是腎上腺腺瘤，可通過腹腔鏡手術摘除。切除腺瘤后，術后所有患者的血鉀恢復正常，血壓下降，50-70%的患者在不需要?降壓治療的情況下血壓完全正常化。?如果為腎上腺增生，70%患者在切除雙側腎上腺后仍有高血壓，因此一般不主張手術。2）藥物治療對于無手術指征的患者，可用藥物治療安體舒通控制醛固酮的過多分泌，起始劑量為50-100mg口服，每日1次，在1個月內(nèi)減至維持量，一般為100mg左右，每日1次；阿米洛利5～10mgpo或另一種保鉀利尿劑?？梢苑锰禺愋运幬镆榔绽?0mg，口服，一次/天到200mg，口服，2次/天，因為它不同于螺內(nèi)酯，它不會阻止雄激素受體導致?男性乳房發(fā)育和性功能障礙）；除非低劑量螺內(nèi)酯有效，否則它是男性長期治療的首選藥物。?原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，約半數(shù)需加用?抗高血壓藥物治療。治療經(jīng)驗：原發(fā)性醛固酮增多癥并非罕見疾病，在青年高血壓患者中為常見疾病，尤其是青年時期出現(xiàn)高血壓，非ACEI/ARB類降壓藥物難以獲得滿意降壓作用，曾經(jīng)出現(xiàn)一過性低鉀血癥的高血壓患者，應高度警惕與該病鑒別。由于長期誤診為高血壓導致靶器官受損明顯，甚至發(fā)生腦出血，急性心肌梗死，心肌肥厚和心功能不全等心腦血管事件。一旦發(fā)現(xiàn)不能排除原發(fā)性醛固酮增多癥，應及時心血管內(nèi)科或內(nèi)分泌科診治。??

?原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合癥）原發(fā)性醛固酮增多癥是由控制血液中鈉和鉀的激素醛固酮過度生成引起。該病癥通過藥物治療和改變生活方式來控制血壓，在某些情況下還需要手術。概述腎上腺位于每個腎臟的頂部。什么是原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？原發(fā)性醛固酮增多癥意味著腎上腺產(chǎn)生過多的類固醇激素醛固酮，這有助于調(diào)節(jié)鈉和鉀的排泄。腎上腺是兩個小的三角形腺體，位于每個腎臟的頂部。這種情況也稱為Conn綜合癥，由一個或兩個腎上腺過度產(chǎn)生醛固酮引起。雙側腺體醛固酮分泌過多、一個腎上腺出現(xiàn)良性腺瘤或極少數(shù)情況下出現(xiàn)惡性腫瘤，均可導致醛固酮分泌過多。原發(fā)性醛固酮增多癥通常表現(xiàn)為高血壓和血鉀低。任其發(fā)展，高血壓會增加您患心臟病和中風等并發(fā)癥的風險，而低鉀會導致心律不齊。然而，在診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者中，血鉀正常也很常見。誰可能患有原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？任何人都可能患上原發(fā)性醛固酮增多癥。但如果您有以下情況，則更有可能出現(xiàn)：低血鉀水平（低鉀血癥）。30歲前開始的高血壓。需要三種或更多藥物來控制的高血壓。腎上腺腫物。癥狀和病因原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）的病因是什么？原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺自身產(chǎn)生醛固酮過多所致。這種激素有助于調(diào)節(jié)身體的水和鈉（鹽）平衡、血容量和血壓。在某些情況下，原發(fā)性醛固酮增多癥是由一個或兩個腎上腺中的良性腫瘤引起的。極少數(shù)情況下，原發(fā)性醛固酮增多癥是由遺傳性疾病引起的。在極少數(shù)情況下，一個或兩個腎上腺的惡性腫瘤會導致原發(fā)性醛固酮增多癥。原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）有哪些癥狀？原發(fā)性醛固酮增多癥通常會導致高血壓和低鉀。其他癥狀可能包括：過度口渴。疲勞。尿頻。頭痛。肌肉痙攣。視覺障礙。無力或刺痛。診斷和檢查如何診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？醫(yī)生通過測量高血壓患者的醛固酮和腎素等激素以及電解質(zhì)（包括鈉和鉀）的水平來診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。電解質(zhì)是有助于平衡體內(nèi)水量的礦物質(zhì)。醫(yī)生可能會建議進一步檢查以排除腎上腺腫瘤。這些可能包括：CT，使用X射線創(chuàng)建身體內(nèi)部結構的圖片。磁共振成像(MRI)使用無線電波和高功率磁鐵來顯示身體的內(nèi)部。當CT結果正?；駽T顯示雙側異?；駽T顯示單側異常但患者年齡＞35歲時，如果患者想要通過手術治療其原發(fā)性醛固酮增多癥，建議進行腎上腺靜脈采血(AVS)來證實是否是單側病變。處理和治療如何治療原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？如果額外的醛固酮是由兩個腎上腺產(chǎn)生的，通常會用螺內(nèi)酯或依普利酮等藥物治療，以阻斷醛固酮的作用。如果它是由一個腎上腺產(chǎn)生的，則切除患側腎上腺是這些藥物的替代方法。?醫(yī)生也可能會建議改變生活方式，包括：經(jīng)常運動。限制酒精攝入量。減少飲食中的鈉。戒煙。哪些并發(fā)癥與原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）有關？如果不治療原發(fā)性醛固酮增多癥，您的血壓可能會升至危險水平。它還會破壞體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。電解質(zhì)失衡和長期高血壓會增加嚴重并發(fā)癥的風險，包括：心臟病發(fā)作或心力衰竭。心律不齊。腎功能衰竭。中風。暫時癱瘓，或無法移動。預防可以預防原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）嗎？沒有辦法預防原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)常監(jiān)測血壓有助于及時發(fā)現(xiàn)問題。預后原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）患者的預后如何？原發(fā)性醛固酮增多癥患者可以通過藥物治療。如果醛固酮來自一個腺體的腫瘤，則可以通過手術切除患側腎上腺來治愈。?

一、概述鹽皮質(zhì)激素主要是作用于鈉、鉀、氯化物和水代謝，故有鹽皮質(zhì)激素之稱。鹽皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞分泌的類固醇激素，包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮，其中醛固酮的作用為最強。其主要生理作用是維持人體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡。鹽皮質(zhì)激素過多會過度激活腎和血管平滑肌等組織的阿米洛利敏感的鈉離子通道，導致體內(nèi)水鹽潴留、血壓升高、腎素活性抑制。遺傳性鹽皮質(zhì)類固醇激素過多綜合征包括11β-羥化酶缺乏癥、17α-羥化酶缺乏癥、表觀鹽皮質(zhì)激素過多、家族性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、假性醛固酮減少癥以及原發(fā)性糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征等一系列疾病。二、臨床特征1.11β-羥化酶缺乏癥和17α-羥化酶缺乏癥導致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，參見本人科普文章。2.表觀鹽皮質(zhì)激素過多由11β-羥化類固醇脫氫酶2缺陷所致。主要是皮質(zhì)醇大量蓄積，過度激活鹽皮質(zhì)激素受體，鈉重吸收增加。表現(xiàn)為青少年高血壓、低血鉀、低腎素活性、低醛固酮等癥狀。由于胎盤11β-羥化類固醇脫氫酶2能降解母體高濃度的糖皮質(zhì)激素，保證了胎兒的正常發(fā)育；11β-羥化類固醇脫氫酶2缺陷可導致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生時低體重、生長發(fā)育滯后、身材矮小、低血鉀及多尿等。嚴重者幼年或青春期死亡。3.假性醛固酮增多癥又稱Liddle綜合征。臨床特點為高血壓、低鉀血癥、代謝性堿中毒，醛固酮水平降低。兒童期無明顯癥狀，體檢血壓時發(fā)現(xiàn)高血壓，降壓藥治療無效。成年患者長期高血壓，伴肌無力、疲乏等癥狀。長期低血鉀可導致缺鉀性腎病，嚴重時可引起腎小管動脈硬化，晚期可發(fā)生腎功能衰竭。4.家族性醛固酮增多癥分為四型。家族性醛固酮增多癥Ⅰ型又稱糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥，是由編碼11β-羥化酶和醛固酮合成酶的基因CYP11B1和CYP11B2基因融合，導致醛固酮分泌增加，患者表現(xiàn)為高血壓、低血鉀及醛固酮分泌增多?；颊吒哐獕喊l(fā)病年齡早，嚴重程度不一，有的患者有嚴重抵抗性高血壓，青年期腦出血風險高。家族性醛固酮增多癥Ⅱ型相對I型發(fā)病率更高，致病基因尚不明確，初步定位于3q27.1區(qū)域，為常染色體顯性遺傳。通常成年發(fā)病，無明顯性別差異。臨床表現(xiàn)與家族性醛固酮增多癥I型相似，區(qū)別是醛固酮不能被地塞米松抑制。家族性醛固酮增多癥Ⅲ型早發(fā)性高血(常幼年起病)壓，醛固酮升高及低腎素活性，嚴重低血鉀，血和尿中的18-羥皮質(zhì)醇及18-氧皮質(zhì)醇均顯著升高。致病基因為KCNJ5，編碼內(nèi)向整流鉀通道Kir3.4，該通道異常使得醛固酮合成酶處于持續(xù)激活狀態(tài)，導致自主性醛固酮合成。家族性醛固酮增多癥Ⅳ型病例較少，均在10歲之前發(fā)生高血壓，醛固酮水平增高，腎素水平低下，預后尚不明確，由CACNA1H基因突變導致，定位于16p13.3區(qū)域。CACNA1H突變導致細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，促使醛固酮產(chǎn)生增加。5.糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征糖皮質(zhì)激素受體異常（數(shù)目減少、親和力下降、信號轉(zhuǎn)導功能受損等）所致。靶組織對糖皮質(zhì)激素不敏感，皮質(zhì)醇和ACTH代償性升高；ACTH升高刺激腎上腺增加分泌皮質(zhì)酮、去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素及腎上腺源性雄激素。多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，只有實驗室指標異常，部分患者可能只有慢性疲乏、無力、低血糖、高血壓、低血鉀以及代謝性堿中毒等癥狀。腎上腺雄激素分泌過多的女性可出現(xiàn)多毛、痤瘡、禿頂、月經(jīng)紊亂、排卵少、假兩性畸形，男性可出現(xiàn)青春期假性性早熟、生精障礙、不育等。三、致病基因鹽皮質(zhì)激素過多綜合征相關基因與遺傳方式疾病基因染色體位置遺傳方式11β-羥化酶缺乏癥CYPIIBI8q24.3AR17α-羥化酶缺乏癥CYPI7A110q24.32AR家族性醛固酮增多癥ICYP11B1/CYP11B28q24.3AD家族性醛固酮增多癥CLCN23q27.1AD家族性醛固酮增多癥KCNJ511q24.3AD家族性醛固酮增多癥ⅣCACNAIH16p13.3AD原發(fā)醛固酮增多、CACNAID3p21.1AD癲癇和神經(jīng)系統(tǒng)異常表觀鹽皮質(zhì)激素增多HSDI1B216q22.1AR假性醛固酮增多癥SCNNIB16p12.2AD(Liddle綜合征)SCNNIG16p12.2AD糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征NR3CI5q31.3AD注:AD，常染色體顯性；AR，常染色體隱性。四、實驗室檢查（一）表觀鹽皮質(zhì)激素增多1.生化特征尿皮質(zhì)醇/皮質(zhì)酮增高，尿(四氫皮質(zhì)醇+5α-四氫皮質(zhì)醇)/四氫皮質(zhì)酮增高。2.基因診斷HSD11B2致病性突變，常染色體隱性遺傳方式。（二）假性醛固酮增多癥1.生化特征低鉀血癥，尿鉀增高，血漿腎素活性降低，醛固酮分泌抑制，尿四氫-11-脫氫皮質(zhì)酮降低(＜2μg/24h)，類固醇譜正常(24h尿皮質(zhì)酮/皮質(zhì)醇及其他比值)，代謝性堿中毒。2.基因診斷SCNN1B、SCNN1G致病性突變，常染色體顯性遺傳方式。（三）家族性醛固酮增多癥I型1.生化特征低鉀血癥，血液醛固酮增高，血漿腎素活性降低。2.基因診斷CYP11B1/CYP11B2融合基因，KCNJ5、CACNA1H或CACNA1D基因致病突變，常染色體顯性遺傳方式。（四）糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征1.生化特征血清總皮質(zhì)醇和游離皮質(zhì)醇增高，24時尿游離皮質(zhì)醇或17-羥酮類固醇增多，血漿ACTH增高或正常。2.基因診斷糖皮質(zhì)激素受體基因NR3C1致病性突變，常染色體顯性遺傳方式。五、預后鹽皮質(zhì)激素過多綜合征多數(shù)表現(xiàn)為高血壓和水鹽平衡失調(diào)，總體治療和管理原則：限制鹽攝人和控制血壓，預后較好。六、遺傳咨詢1.家系咨詢咨詢者家系是否有鹽皮質(zhì)激素過多綜合征的臨床診斷，建立遺傳咨詢檔案，詢問患兒是否有生長發(fā)育落后、高血壓、低鉀血癥。2.繪制家系圖是否符合常染色體顯性或常染色體隱性遺傳方式。3.致病性基因明確基因突變位點的致病性，按常染色體顯性或常染色體隱性遺傳咨詢。七、產(chǎn)前診斷1.確認先證者臨床表型和致病基因型。2.先證者父母是否攜帶致病基因。3.有遺傳學檢查創(chuàng)取材獲得胎兒實驗材料(絨毛、羊水或臍血)和胎兒父母外周血，提取DNA進行樣本識別和突變位點驗證。4.新生兒檢查對于產(chǎn)前診斷后出生的新生兒，應進行相關血生化、激素和尿液等相關檢查，長期隨訪。摘編自鞏純秀資料。

原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療方案?1.特醛癥優(yōu)選藥物治療。2.建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。3.推薦糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為優(yōu)選治療方案。4.醛固酮受體拮抗劑:安體舒通:安體舒通起始治療劑量為20mg/d。如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量。依普利酮:依首利酮起始劑重25mg/d，出于其半衰期短，建議1日給藥2次。5.糖皮質(zhì)激素:建議服用長效或中效糖皮質(zhì)激素，地塞米松起始劑量為0.125-0.25mg/d;潑尼松起始劑量為2.5-5mg/d，兩種藥物均在睡前服用。6.其他降壓藥:對上皮細胞鈉通道有阻斷作用的藥物，如阿米洛利、氨苯喋啶等對原醛癥都有一定治療效果，作為保鉀利尿劑，能緩解原醛癥患者的高血壓、低血鉀癥狀，而不存在安體舒通所致的激素相關性不良反應，但由于其作用相對較弱，且無上皮保護作用，并不作為一線用藥。7.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑可能對部分血管緊張素Ⅱ敏感的特醛癥有一定治療效果。而鈣通道阻滯劑主要用于降低血壓，對醛固酮分泌并無明顯抑制作用。--《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(2020版)》