原發(fā)性醛固酮增多癥

小張今年28歲，可是卻早早的患上了“老年病”高血壓，每天要吃3種降壓藥物，血壓卻還是到不了正常。經(jīng)常渾身沒勁，嚴(yán)重影響工作生活。小張來到內(nèi)分泌門診就診，醫(yī)生給他做了一系列檢查，告訴小張他得的高血壓不是一般的高血壓，而是原發(fā)性醛固酮增多癥引起的高血壓。這種高血壓需要手術(shù)治療！在外科醫(yī)生的協(xié)助下，小張進行了腎上腺手術(shù)。術(shù)后小張血壓恢復(fù)正常，不需要吃降壓藥，全身乏力也好轉(zhuǎn)。什么？什么？什么？高血壓可以手術(shù)治療？那么，通過下面這段視頻，我們來探索一下，什么樣的高血壓可以手術(shù)治療？

前段時間李阿姨來我的診室看病，說她的高血壓不好控制，腿老是沒勁。我仔細一問，發(fā)現(xiàn)李阿姨現(xiàn)在吃三種降壓藥，分別是硝苯地平緩釋片每天1片，倍他樂克緩釋片每天1片，纈沙坦每天1片，血壓仍然波動在150/100mmHg左右。我仔細閱讀李阿姨帶的資料，發(fā)現(xiàn)血鉀3.0mmol/L,肺部CT看到左側(cè)腎上腺有個小結(jié)節(jié)。我告訴李阿姨，她治療多年的高血壓可能是原發(fā)性醛固酮增多癥。建議李阿姨先停用倍他樂克緩釋片和纈沙坦2周以上，再來醫(yī)院做進一步檢查。如果是原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺腺瘤的話，把腺瘤切除高血壓可能就會治愈，而不需要再服用降壓藥。李阿姨按照我交代的事項，2周后來醫(yī)院檢查，經(jīng)過完善檢查，并且做了目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院才能開展的“雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）”，發(fā)現(xiàn)李阿姨確實是原發(fā)性醛固酮增多癥 左側(cè)腎上腺腺瘤，左側(cè)腺瘤具有優(yōu)勢分泌。因此在腹腔鏡下行左側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后不需要服用降壓藥而血壓恢復(fù)正常，李阿姨滿意的出院了。原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）是指腎上腺自主分泌醛固酮而導(dǎo)致的一種高血壓，臨床主要表現(xiàn)為高血壓，伴（或不伴）低血鉀。過去認為，原醛癥一直被認為是少見病，在高血壓人群中不到1%。但是隨著診斷技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)這個病并不少見，可能占高血壓患者10%以上。醛固酮升高容易導(dǎo)致心力衰竭、腎功能受損以及早發(fā)的腦梗塞。因此，在高血壓患者中早期篩查出原醛癥，早期得到診治顯得尤為重要。根據(jù)最新的指南，推薦對以下人群進行原醛癥篩查：1. 新診斷的高血壓患者2. 持續(xù)性高血壓，血壓超過150/100mmHg者3. 使用3 種常規(guī)降壓藥，血壓仍超過140/90mmHg的患者4. 使用4種降壓藥才能把血壓控制在140/90mmHg以下的患者5. 高血壓合并低鉀血癥的患者6. 高血壓合并腎上腺意外瘤的患者7. 早發(fā)性高血壓家族史或40 歲前有腦血管意外家族史的高血壓患者8. 原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬9. 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者目前我科成功開展了雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS），該技術(shù)目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院才能開展，而且我科的成功率高達90%以上，高于國內(nèi)很多知名醫(yī)院。該技術(shù)對于高血壓合并腎上腺增粗或者腺瘤（結(jié)節(jié)）實現(xiàn)了精準(zhǔn)定位，對于明確原醛癥的分型非常重要，避免了不必要的腎上腺手術(shù)。如果AVS發(fā)現(xiàn)兩側(cè)沒有優(yōu)勢分泌，不需要手術(shù)，如果單側(cè)有優(yōu)勢分泌，采用手術(shù)治療可以達到治愈高血壓的可能。之前見過一些高血壓合并腎上腺腺瘤（結(jié)節(jié)）的患者，術(shù)前沒有做AVS而把腎上腺腺瘤（結(jié)節(jié)）切除，術(shù)后高血壓仍然沒有緩解，后來發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤是無功能瘤，不需要手術(shù)。很多高血壓病友覺得高血壓是心內(nèi)科疾病，其實內(nèi)分泌科大夫?qū)^發(fā)性高血壓的篩查更加專業(yè)，管理更加細致，建議高血壓病友來內(nèi)分泌科就診。

當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)或是腫瘤，并且通過定性、定位診斷明確是原發(fā)性醛固酮增多癥的時候，最好能通過AVS、基因檢測等方法進一步明確分型。然后根據(jù)每個人的不同情況，選擇個體化的治療方案。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科吳小榮該病的治療取決于原醛癥的病因和患者對藥物的反應(yīng)。原醛癥的治療有手術(shù)和藥物兩種方法。醛固酮瘤及原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(又稱單側(cè)腎上腺增生PAH/UAH)，首選手術(shù)治療，如患者不愿手術(shù)或不能手術(shù)，可予以藥物治療。一、手術(shù)治療：推薦腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間快，手術(shù)并發(fā)癥少等特點。原醛癥患者病側(cè)腎上腺往往存在多發(fā)性病灶，而單純腫瘤切除可能存在遺留腫瘤部分包膜，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，若在手術(shù)過程中高度懷疑多發(fā)性醛固酮瘤或伴有結(jié)節(jié)樣增生可能，應(yīng)盡量行患側(cè)腎上腺全切除術(shù)。而特醛癥及家族性醛固酮增多癥首選藥物治療。2．術(shù)前準(zhǔn)備：一般手術(shù)前需要 糾正高血壓、低血鉀。如患者低血鉀嚴(yán)重，在服用安體舒通的同時，可口服或靜脈補鉀。一般術(shù)前準(zhǔn)備時間為2～4周，對于血壓控制不理想者，可聯(lián)合其他降壓藥物。3．術(shù)后隨訪：術(shù)后第1天即可停用安體舒通，同時減少其他降壓藥劑量。靜脈補液無需加入氯化鉀，除非患者血鉀腫瘤。如已有局部轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后加用米托坦治療。醛固酮瘤或PAH行單側(cè)腎上腺切除；術(shù)后早期，由于對側(cè)腎上腺抑制作用尚未解除，建議高鈉飲食。如有明顯低醛固酮血癥表現(xiàn)，需暫時服用氟氫可的松行替代治療。二、藥物治療特醛癥首選藥物治療。建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。家族性醛固酮增多癥（糖皮質(zhì)激素可抑制性）選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。同時可以聯(lián)合其他降壓藥物控制血壓。對于藥物治療患者，需定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，并檢測血壓，根據(jù)血鉀、血壓等指標(biāo)調(diào)整藥物劑量

之前我們講到原醛癥分為6型，即醛固酮瘤、特醛癥、PAH、FH、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤。原醛癥的分型診斷一直是臨床上的難點，在很大程度上影響了治療方案的選擇，臨床醫(yī)生不能僅依靠影像學(xué)來判定病變的類型，而要結(jié)合生化指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)及雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)結(jié)果進行綜合分析。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科吳小榮總的來說，原醛的診斷，包括定性診斷、定位診斷和分型診斷。定性診斷內(nèi)容包括：24小時血尿同步鉀、腎素、血管緊張素、醛固酮水平測定，以及高鈉試驗、氫化可的松抑制試驗、卡托普利抑制試驗等。正常人經(jīng)過抑制試驗后，醛固酮分泌會受到抑制，而原醛患者的醛固酮呈自主分泌性，不受抑制。此外，以下檢查手段有助于原醛的進一步定位診斷和分型一、腎上腺計算機斷層掃描(CT)推薦：所有確診原醛癥患者必須行腎上腺CT掃描以排除腎上腺巨大腫瘤二、腎上腺靜脈采血（AVS）推薦：如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包括增生或腺瘤)，需進一步行雙側(cè)AVS以明確有無優(yōu)勢分泌。影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)微小腺瘤，或者不能區(qū)分無功能瘤和醛固酮瘤，而AVS則是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確的方法。目前，AVS的靈敏度和特異度均可達到90%以上，明顯優(yōu)于腎上腺CT(78%和75%)，因此AVS被公認為原醛癥分型診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"。但由于AVS屬有創(chuàng)檢查而且價格昂貴，應(yīng)在確診原醛癥且有手術(shù)意愿的患者中進行。2014年《雙側(cè)腎上腺靜脈采血專家共識》建議以下人群可不行AVS檢查：(1)年齡小于40歲，腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤且對側(cè)腎上腺正常的患者；(2)腎上腺手術(shù)高風(fēng)險患者；(3)懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者；(4)已經(jīng)證實患者為FH-Ⅰ或FH-Ⅲ。三、基因分型建議：年齡在20歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者，應(yīng)做基因檢測以確診或排除家族性醛固酮增多癥（I型 糖皮質(zhì)激素可抑制）。對于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者，建議行KCNJ5基因檢測排除FH-Ⅲ

原發(fā)性醛固酮增多癥的典型臨床表現(xiàn)：1、高血壓：持續(xù)性高血壓、多半血壓比較難以控制，難治性高血壓中約17%的存在原醛2、低血鉀相關(guān)癥狀：原醛患者中約30-35%存在低鉀血癥持續(xù)性乏力口唇麻木指尖、腳趾麻木感嚴(yán)重者存在呼吸困難、吞咽困難原發(fā)性醛固酮增多癥的分型：醛固酮瘤：腎上腺存在明顯結(jié)節(jié)，并分泌過量醛固酮特發(fā)性醛固酮增多癥（特醛癥）：為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生引起的醛固酮異常分泌原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：單側(cè)腎上腺增生引起的醛固酮異常分泌家族性醛固酮增多癥：具有原醛癥家族史分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌：因腎上腺皮質(zhì)癌細胞引起醛固酮異常分泌異位醛固酮分泌瘤或癌：異位腫瘤合并醛固酮異常分泌原發(fā)性醛固酮增多癥的危害：1、高血壓相關(guān)危害：心腦血管意外、心肌肥厚、心室擴大、主動脈弓擴張、高血壓腎病，嚴(yán)重者可以危及到生命。2、低鉀血癥相關(guān)危害：嚴(yán)重低鉀可以導(dǎo)致猝死，呼吸衰竭等。

高血壓合并四肢乏力，很有可能是腎上腺腫瘤！ 除了腹腔鏡下腎腫瘤根治術(shù)，今日我科室團隊同時為另一位青年女性患者實施腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。患者6年前開始出現(xiàn)四肢乏力、疲勞感；3年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓150/90mmHg，一直自行服用中藥控制，血壓控制不佳；1周前來醫(yī)院復(fù)查，血壓170/110mmHg,檢查血鉀2.40mmol/L(正常參考值為3.5-5.5mmol/L)，CT發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)腫瘤，靠近左腎門，大小約2.8cm，經(jīng)內(nèi)分泌科檢查考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，遂來我科住院治療，今日在全麻下行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見左腎門處一黃色腫瘤，鄰近左腎血管，予仔細分離，腹腔鏡下完整切除腫瘤，手術(shù)過程順利。 診治體會： 若高血壓患者同時合并手腳沒力、感覺非常容易疲勞，往往是腎上腺出現(xiàn)病變，需要行電解質(zhì)檢查及腎上腺CT檢查進一步排查。臨床上出現(xiàn)高血壓、血鉀降低、CT顯示腎上腺腫瘤，臨床診斷多考慮原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）.這種腎上腺腫瘤一般直徑多在1-3cm左右,不會特別大但腫瘤有功能,經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)檢查確診后需要手術(shù)干預(yù)切除腫瘤,大部分患者術(shù)后高血壓及低鉀癥狀明顯改善或消失. 因此,凡是高血壓患者同時出現(xiàn)手腳沒力、感覺非常容易疲勞的話,都需要到泌尿外科門診就診排查腎上腺問題,若確診后盡早手術(shù). 附相關(guān)圖片： PS:如有泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)疾?。I輸尿管結(jié)石、腫瘤、炎癥、男性前列腺增生等）方面的困惑，歡迎掃碼咨詢。

平日就診或是體檢時中，越來越多的人發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)，腎上腺腫瘤，其中有一部分人最終診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，簡稱原醛癥)。而在很多高血壓患者中，有相當(dāng)一部分人，是因為原醛癥引起的高血壓；在亞洲高血壓人群中，5%左右的高血壓人群中合并原醛癥那什么是原發(fā)性醛固酮增多癥呢？ 它指腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床主要表現(xiàn)為高血壓和低血鉀。研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮過多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重，因此早期診斷、早期治療就顯得至關(guān)重要。那我們應(yīng)該如何進行原醛癥的診斷和篩查呢？第一個問題： 哪些病人需要做原醛癥的篩查呢？1）高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者。2）高血壓合并腎上腺意外瘤的患者；3）持續(xù)性高血壓(>150/100 mmHg)者；使用3種常規(guī)降壓藥(包括利尿劑)無法控制血壓(> 140/90 mmHg)的患者；使用≥4種降壓藥才能控制血壓(<140/90 mmHg)的患者及新診斷的高血壓患者。4）原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬；5）早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者；6）高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者。第二個問題：我們該如何進行 原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查呢？ARR作為原醛癥最常用篩查指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于臨床，可以很大程度上提高該病檢出率。ARR測定包括醛固酮與血漿腎素活性的比值及醛固酮與腎素濃度的比值。但是ARR的結(jié)果會有一定的干擾因素，比如年齡，性別、飲食、采血時間、體位、血鉀水平、腎功能等。在臨床中需要結(jié)合其他的指標(biāo)綜合性判斷原醛癥的病因：原醛癥根據(jù)病因的不同可分為6型，即醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥(簡稱特醛癥)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(又稱單側(cè)腎上腺增生；PAH/UAH)、家族性醛固酮增多癥( FH)、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤。但是在臨床中，原醛癥的分型診斷一直是臨床上的難點，在很大程度上影響了治療方案的選擇，臨床醫(yī)生不能僅依靠影像學(xué)（腎上腺CT）來判定病變的類型，而要結(jié)合生化指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)及雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)結(jié)果進行綜合分析。我們下次再和大家一起了解，診斷原醛癥的相關(guān)檢驗和檢查技術(shù)。

醛固酮臥立位試驗全稱是這樣的，全稱是臥立位的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的檢測檢查。 這是檢查原發(fā)性醛固酮增多癥的一種主要的、基礎(chǔ)性測定方法。高血壓患者當(dāng)中大部分是原發(fā)性高血壓。但是，也有一小部分患者是繼發(fā)性高血壓，是繼發(fā)于某種特殊的疾病。在繼發(fā)性高血壓當(dāng)中，原發(fā)性醛固酮增多癥是重要的一種。所以我們對于高血壓的患者進行繼發(fā)性高血壓篩查的時候，常常要用到醛固酮臥立位試驗這種檢查。 那么，這種檢查是具體怎么進行的呢？ 首先，需要住院。這些需要檢查的患者要住院進行檢查，在門診是很難進行的。 第二。臥位兩小時。一般來講。從凌晨三點開始讓患者保持臥位，直到早晨五點。在三點至五點臥位的這兩個小時期間，應(yīng)該保持平臥位，仰臥、側(cè)臥均可，睡覺和不睡覺都行。但是不能夠抬高床頭，更不能下床上廁所、坐起、站起來等等。 第三。第一次抽血。五點鐘第一次抽血。抽血的項目包括腎素、血管緊張素、醛固酮，有的時候還要抽取皮質(zhì)醇。這次化驗的數(shù)據(jù)作為患者的上述激素水平的基礎(chǔ)值。抽血的時候也要保持臥位。 第四。立位兩小時。早晨五點鐘第一次抽血之后至七點鐘之間。要保持立位兩個小時。這兩個小時期間可以坐著，可以站著，也可以走路。但是這兩個小時，期間不能夠彎腰，不能夠低頭。但也不必要保持同一個姿勢過久，以免引起頭暈和暈厥。如果某些患者實在沒有辦法耐受兩個小時的立位，應(yīng)該立即終止這項檢查，以免引起意外。 第五。靜坐5到15分鐘。立位兩小時之后再靜坐5到15分鐘。為了后面的抽血，需要坐位保持5到15分鐘。 第六。第二次抽血。在靜坐5到15分鐘之后第二次抽血。抽取的項目同前。這次檢查的項目作為立位醛固酮等等激素的數(shù)據(jù)。 上面的六個步驟，看上去比較簡單，實際上做起來還是有一定難度的。第一個臥位的時候不能夠墊枕頭，持續(xù)兩個小時，而且更不能上廁所。第二個立位階段的可坐可站可走，但是不能低頭，不能彎腰。有一些病人耐受不了，實在耐受不了，只能終止檢查。

經(jīng)常有患者問，原發(fā)性醛固酮增多癥是不是一種罕見的疾??？這么長的名字，怎么我們沒怎么聽說過呢？ 原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)或其他部位分泌醛固酮過多，而引起的綜合癥。主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、血漿腎素活性低、血漿的醛固酮水平增高。 這種疾病以前認為，它的發(fā)病率比較低，在高血壓的患者當(dāng)中低于1%。后來隨著檢查手段的增加，檢查水平的提高，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，在整體高血壓人群當(dāng)中，它的發(fā)病率在10%左右。而在難治性高血的患者當(dāng)中，它的發(fā)生率可以達到17%到20%。這些數(shù)據(jù)主要是外國的數(shù)據(jù)。 目前，由于檢查手段的普及性等等方面的限制原因，我們國內(nèi)對原發(fā)性醛固酮增多癥患者的發(fā)病率估測，目前還沒有很確切的可信的數(shù)據(jù)。 如果照著外國的這個比例進行推測，我們中國目前有2.6億高血壓患者，按10%進行推測的話，我們大概有2600萬原發(fā)性醛固酮增多癥患者。如果這個估測是準(zhǔn)確的話，我們國家的原發(fā)性醛固酮增多患者實際上是一個很龐大的數(shù)字發(fā)病率，并不低。不過，用中國高血壓患病的人數(shù)乘以外國人的估測比例得到的是這個數(shù)據(jù)，還不能過于相信。這種估測可能會有偏差。但是預(yù)計我們國家的原發(fā)性醛固酮增多癥患病的人數(shù)也會是一個較大的群體。這種疾病的發(fā)病率并不低。不是一種罕見的疾病。