原發(fā)性醛固酮增多癥

卡托普利試驗(yàn)是用于檢查患者是否是原發(fā)性醛固酮增多癥，也就是對(duì)原發(fā)性醛醇增多癥進(jìn)行排除或確診的試驗(yàn)之一。 這個(gè)試驗(yàn)的具體方法呢？也是需要患者住院?；颊咦换蛘疚恢辽僖粋€(gè)小時(shí)以后測(cè)定血壓。第一次抽血測(cè)定血漿腎素、血管緊張素、醛固酮等等參數(shù)的基礎(chǔ)值。 如果患者的血壓在140/90左右，口服卡托普利25毫克。如果血壓在150/100毫米汞柱左右，給口服卡托普利50毫克。 服藥之后，繼續(xù)讓患者保持坐位一到兩個(gè)小時(shí)。之后再次抽血，仍然查檢查上述項(xiàng)目。測(cè)定之后的數(shù)據(jù)進(jìn)行與基礎(chǔ)值進(jìn)行對(duì)比。 在檢查的過(guò)程當(dāng)中一定要注意患者一直保持站著的位置，或者坐著的位置。不能夠臥位也不能夠側(cè)躺著?；颊呖梢猿砸稽c(diǎn)清淡的飲食，可以飲水。但是不吃影響醛固酮的任何藥物和食物。 那么這個(gè)結(jié)果如何進(jìn)行判斷呢？如果我們的醛固酮水平在服藥后比服藥前下降的幅度達(dá)到了30%以上，這屬于正常，患者就沒(méi)有原發(fā)性醛固酮增多癥。 如果我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)卡托普利不能夠把醛固酮從基礎(chǔ)值壓制在30%以上，也就是被抑制的比較少，低于30%，這種情況我們判定為陽(yáng)性，也就是患者確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。 需要注意的是，對(duì)于卡托普利或者其他普利類藥物過(guò)敏的患者或者有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者不能做這種檢查。

鹽水負(fù)荷試驗(yàn)是對(duì)于懷疑有原發(fā)性醛固酮增多癥的患者進(jìn)行的一個(gè)確診或排除的試驗(yàn)。 那么這個(gè)試驗(yàn)具體怎么做呢？一般來(lái)講，患者必須住院進(jìn)行檢查。從檢查當(dāng)日的早晨六點(diǎn)半開始，讓患者保持臥位到八點(diǎn)半。八點(diǎn)半第一次抽血，測(cè)定基礎(chǔ)的血漿腎素、血管緊張素、醛固酮、皮質(zhì)醇，還有血液里的鉀鈉氯離子。之后開始進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴。點(diǎn)滴什么液體呢？0.9%的氯化鈉溶液，也就是咱們所說(shuō)的生理鹽水。點(diǎn)滴多少呢？點(diǎn)滴2000毫升，也就是500毫升一瓶的或者是500毫升一袋的，四瓶子或者是四袋子。以什么樣的速度點(diǎn)滴呢？就是每一個(gè)小時(shí)500毫升。也就是一個(gè)小時(shí)一瓶，四個(gè)小時(shí)滴完。 在這個(gè)當(dāng)中特別需要注意的是，從早晨六點(diǎn)半左右患者就必須一直保持臥位?？梢匝雠P，也可以側(cè)臥，也可以在床上翻身，但是不能夠抬高床頭。還應(yīng)該特別注意，要提前準(zhǔn)備好尿壺便盆等必要的設(shè)備和家什。也就是不能下床上廁所。 還有，在這幾個(gè)小時(shí)之間可以吃一點(diǎn)清淡的食品，喝水等等也是可以的。但是不能夠吃一些影響醛固酮的食品特別是甘草類的食物。也不能服用影響醛固酮分泌的其他那些藥物。在這一方面，聽醫(yī)生的醫(yī)囑即可。 另外，在這幾個(gè)小時(shí)當(dāng)中?；颊邥?huì)接受心電監(jiān)測(cè)和血壓監(jiān)測(cè)。 滴完以后再次抽血檢查。檢查鹽水注入身體之后的血漿腎素、血管緊張素、醛固酮和皮質(zhì)醇以及血里的鉀鈉氯離子。 輸液結(jié)束，抽血之后患者可以自由活動(dòng)。不必再臥床，也不必要再做別的特別限制。 需要說(shuō)明的是，早晨六點(diǎn)半到八點(diǎn)半平臥，八點(diǎn)半到12點(diǎn)半輸注生理鹽水。這一段六個(gè)小時(shí)的時(shí)間實(shí)際上前后是可以有所改變的，根據(jù)每一個(gè)醫(yī)院每一個(gè)工作單位的工作習(xí)慣，是可以稍微有一點(diǎn)前后挪動(dòng)。不一定非常的死板，但是必須這個(gè)次序和程序。 最后，我們的鹽水負(fù)荷試驗(yàn)如何進(jìn)行分析呢？血漿醛固酮在鹽水輸注之后，如果它的水平大于十納克每分升，是陽(yáng)性，確診原發(fā)性醛固酮增多癥。小于五納克每分升是陰性，排除原發(fā)性醛固酮增多癥。如果它的結(jié)果處于5到10納克每分升之間，處于這種情況屬于可疑狀態(tài)。也就是這個(gè)檢查的結(jié)果是模棱兩可的，不能用這個(gè)檢查作為確診或排除的證據(jù)。 由此看來(lái)，我們的這種鹽水負(fù)荷試驗(yàn)主要是用2000毫升的鹽水，看能否把血漿醛固酮的水平壓制在五納克每分升以下。 那么，對(duì)于所有的懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者是不是都可以做鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)?zāi)?？?dāng)然不是的。這種檢查也有它的禁忌癥。它的禁忌癥有哪些呢？ 第一個(gè)。沒(méi)有被控制的重度高血壓。也就是高壓大于180，低壓大于130。 第二，嚴(yán)重的心衰患者。心功能3到4級(jí)的，不能做這種檢查。 第三。患者處于急性冠脈綜合征階段。比如說(shuō)患者處于急性心肌梗死，不論是st段抬高的還是ST段不抬高的，不論是有q波的還是沒(méi)有q波的，只要是急心肌梗死都不能做這種檢查。另外，不穩(wěn)定性心絞痛患者也禁忌做這種檢查。 第四?；颊哂懈喂δ苷系K或者有腎功能不全也禁忌做這種檢查。 第五，老年患者在做的時(shí)候要非常非常慎重。之前要做評(píng)估。看能否承受2000毫升的生理鹽水輸進(jìn)去。

正如上面所說(shuō)，我們的血漿醛固酮經(jīng)歷了千辛萬(wàn)苦總算做出結(jié)果來(lái)了。那么，血漿醛固酮多少算正常？如何進(jìn)行判斷？ 血漿醛固酮的判斷不是利用血漿醛固酮的一個(gè)數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷的。需要兩個(gè)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合判斷。 由于測(cè)定的時(shí)候的計(jì)算的濃度和活性單位不同，所以判斷的時(shí)候有兩套方法，具體情況如下。 第一套方法。如果我們的血漿醛固酮。采用的是納克每分升，腎素活性采用的是納克每毫升每小時(shí)。采用二者的比值，也就是萬(wàn)給醛固酮的濃度，除以腎素的活性得出的比值。 如果醛固酮與腎素二者的比值大于30，而且醛固酮的濃度大于15納克每分升，可以初步懷疑是原發(fā)性醛固酮增多癥。如果二者的比值大于50，而且醛固酮濃度的濃度大于15納克每分升，就高度懷疑是原發(fā)性醛固酮增多癥。 我們應(yīng)該注意到，不論是初步的，還是高度的，我們都是懷疑，還沒(méi)有確診。 第二套方法。如果醛固酮的濃度仍然采用的是納克每分升，而腎素采用的不是活性，采用的是濃度，比如說(shuō)采用的是毫單位每升。這樣的話醛固酮與腎素的比值就不一樣了。如果醛固酮腎素的比值大于3.7，可以初步懷疑是原發(fā)性醛固酮增多癥。如果這個(gè)時(shí)候醛固酮的濃度大于15納克每分升，這種懷疑就更為肯定一步，高度懷疑了。 那么，上面盡管二者的比值出現(xiàn)升高，醛固酮本身大于15納克每分升，仍然是處于一種懷疑狀態(tài)。如果我們想確診是不是原發(fā)性醛固酮增多癥，還需要做下面的這些檢查之一。下面叫確診或排除性的檢查。 第一種方法呢，叫口服鈉負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；第二種方法叫鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；第三種叫氟氫可的松抑制實(shí)驗(yàn)；第四種方法是卡托普利試驗(yàn)。一般來(lái)講，鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)和卡托普利試驗(yàn)用的比較多一些。 不過(guò)如果我們的化驗(yàn)結(jié)果不符合上述兩套方法之一，我們就不必要再進(jìn)行下面的確診或排除試驗(yàn)，就已經(jīng)不考慮原發(fā)性醛固酮增多癥了。

在高血壓患者當(dāng)中經(jīng)常有一些特別的情況。那么，什么樣的高血壓患者要懷疑有沒(méi)有原發(fā)性醛固酮增多癥呢？主要是有下面幾個(gè)方面特征的高血壓患者。有下面的任何一個(gè)特征就應(yīng)該懷疑。 第一，二級(jí)以上的高血壓患者。也就是收縮壓大于等于160毫米汞柱，或舒張壓大于等于90毫米汞柱。 第二，藥物抵抗性的高血壓。也就是常規(guī)的藥物治療效果不好的，效果不佳的。 第三，高血壓患者，伴有自發(fā)性的低鉀血癥，或者是利尿劑引起的低鉀血癥。 第四，高血壓患者伴有腎上腺意外瘤。什么是意外瘤呢？也就是我們?cè)谧稣ｓw檢的情況下，或者是因?yàn)槠渌膊∽≡?、門診做檢查的時(shí)候意外地發(fā)現(xiàn)腎上腺上面有占位，有瘤子，這叫腎上腺意外瘤。 第五，40歲以前出現(xiàn)的高血壓病，或者是有腦卒中家族史的高血壓患者。 第六。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的一級(jí)親屬中所有高血壓患者。 從上面的幾種情況來(lái)看，這些高血壓患者實(shí)際上在咱們?nèi)巳寒?dāng)中發(fā)生比例是不低的。對(duì)這些患者應(yīng)該有所懷疑。那么懷疑之后是不是大部分都是這種疾病的，當(dāng)然也不是。對(duì)于這些患者呢，我們應(yīng)該進(jìn)行篩查性的檢查。也就是在這些患者當(dāng)中做一些簡(jiǎn)單的檢查來(lái)進(jìn)行篩查?？此麄冇袥](méi)有可能是原發(fā)性醛無(wú)痛增多癥？ 那么做什么樣的檢查是比較簡(jiǎn)單而便利的篩查性檢查呢？這就是采用血漿醛固酮與血漿腎素的比值。用這個(gè)比值的方法進(jìn)行篩查，正如我們另一篇專門的之章所講到的。如果醛固酮與腎素活性比值大于30，或者大于50，我們就可能會(huì)初步懷疑是這種疾病或者是高度懷疑是這種疾病。再進(jìn)行下面的確診性檢查。如果患者二者的比值小于30，我們就排除了這種診斷，不再懷疑了。

54歲的王阿姨一周前突然暈倒了，全家人非常著急，連忙把她送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。接診醫(yī)生張大夫馬上安排王阿姨急查血并完成影像學(xué)檢查，然后仔細(xì)體格檢查。張大夫查體后發(fā)現(xiàn)王阿姨的身體并無(wú)大礙，只是血壓有點(diǎn)高，160/90mmHg，接著就開始詢問(wèn)病史。只見王阿姨虛弱地說(shuō)，我平時(shí)也就是血壓高，已經(jīng)10年了，最高210/120mmHg，每天都在吃降壓藥，可是血壓就是下不去，保持在現(xiàn)在這個(gè)水平，奇怪的是，最近兩個(gè)月總感覺(jué)渾身沒(méi)力氣，不知怎么的突然就一不小心跌倒了。這時(shí)王阿姨的化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，血鉀2.8mmol/L，腹部CT顯示右側(cè)腎上腺占位性病變。莫非是“原發(fā)性醛固酮增多癥”？張大夫腦海中浮現(xiàn)出這個(gè)疾病名稱。中日友好醫(yī)院泌尿外科周曉峰腎上腺和腎上腺疾病腎上腺是位于雙側(cè)腎臟上方的一對(duì)內(nèi)分泌腺體，位于腹膜后隔腎之間，包于腎周筋膜和脂肪囊內(nèi)，單側(cè)重約4-5g，體積雖小作用大，是人體神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控系統(tǒng)的重要構(gòu)成。腎上腺外科疾病組織學(xué)分類主要是腎上腺腫瘤，其他包括腎上腺增生、腎上腺囊腫、結(jié)核等非腫瘤疾病。包括腫瘤在內(nèi)的某些腎上腺疾病，可過(guò)度分泌多種激素，激素不同，引起的疾病也不同。最常見的是原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤。這些病癥狀不同，共同的特點(diǎn)就是引起頑固性的高血壓，還會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、心律失常，以及高血糖、高血脂、骨質(zhì)疏松等代謝綜合征，甚至?xí)绊懟颊叩耐饷?、精神狀況、抗感染和抗壓能力。什么是“原發(fā)性醛固酮增多癥”？原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary hyperaldo-steronism，PHA）：腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征?！霸l(fā)性醛固酮增多癥”的臨床表現(xiàn)本病最突出的臨床表現(xiàn)是頑固性高血壓和低血鉀。①高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥在早期血壓偏高，但隨病程進(jìn)展，部分患者出現(xiàn)頭痛的癥狀，此時(shí)服用降壓藥物效果往往不佳。高血壓長(zhǎng)期得不到控制會(huì)出現(xiàn)不同器官的損害，比如眼部血管損傷引起眼底疾病，此時(shí)會(huì)有視物模糊、視力減退的癥狀。②低血鉀正常人的血鉀保持在3.5-5.5mmol/L，在疾病中、后期可出現(xiàn)自發(fā)性低血鉀，血鉀水平會(huì)小于3.5mmol/L。患者可表現(xiàn)為頭痛、肌肉無(wú)力和抽搐、乏力、肢體容易麻木、針刺感等癥狀。③腎臟表現(xiàn)長(zhǎng)期的低鉀使腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)低比重尿、多尿、夜尿增多等臨床癥狀，常繼發(fā)口渴、多飲，并發(fā)尿路感染等。④心臟表現(xiàn)有些患者心臟功能發(fā)生改變，主觀上會(huì)有心絞痛、心慌、心悸等不適感，這時(shí)別忘記做一個(gè)心電圖和心臟超聲檢查，心電圖會(huì)記錄心臟的節(jié)律圖形，心臟超聲可以反映心臟的結(jié)構(gòu)情況，醫(yī)生評(píng)估病情后如有必要還可以完成冠脈造影檢查，評(píng)估心臟血管情況。⑤代謝紊亂原發(fā)性醛固酮增多癥患者由于醛固酮分泌增多，胰島素敏感性下降，因此發(fā)生糖代謝紊亂、脂代謝紊亂以及腹型肥胖的風(fēng)險(xiǎn)均高于正常人群。⑥其他表現(xiàn)兒童患者有生長(zhǎng)發(fā)育障礙，身高、體重等指標(biāo)偏離正常值?！霸l(fā)性醛固酮增多癥”的篩查對(duì)于難治性高血壓的患者，要考慮到繼發(fā)性高血壓的可能，再結(jié)合高血壓和低血鉀的病史，需要進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查：（1）難治性高血壓（即3種降壓藥聯(lián)合仍不能控制血壓者），或高血壓2級(jí)（>160-179/100-109mmHg），3級(jí)（>180/110mmHg）；（2）不能解釋的低血鉀；（3）發(fā)病年齡早者（、多毛、糖尿病傾向、性功能異常、月經(jīng)紊亂、精子減少等。需要注意的是兒童約一半以上有癌腫引起，女性男性化或男性女性化表現(xiàn)明顯，也提示癌腫可能性大。在明確病因后，一般首選手術(shù)治療，無(wú)法手術(shù)或手術(shù)失敗者可進(jìn)行藥物治療或其他治療。②嗜鉻細(xì)胞瘤常引起陣發(fā)性高血壓，并伴有劇烈頭痛，皮膚蒼白，尤其是臉色蒼白，心跳過(guò)快，四肢及頭部有震顫，出汗，無(wú)力，有時(shí)可有胸悶氣急，惡心嘔吐。首選的實(shí)驗(yàn)室檢查為測(cè)定血或尿游離甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素，影像學(xué)檢查作為定位檢查。一旦嗜鉻細(xì)胞瘤一旦確診并且定位，應(yīng)該盡早手術(shù)切除腫瘤。

原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%。分類：1.腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producing adenoma,APA)2.特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)還有糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%(primary adrenal hyperplasia,PAH)、產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤(aldosterone-secreting ectopic tumor)。癥狀：1.高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過(guò)。BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹2.肌無(wú)力勞累、久坐、嘔吐、腹瀉誘發(fā)肌無(wú)力（周期性麻痹），常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過(guò)多）減低。3.多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4.心律失常：期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動(dòng)過(guò)速5.糖耐量異常：高血糖門診檢驗(yàn)：低血鉀、高血鈉、堿中毒（血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常）、尿pH值為中性或偏堿性、少量尿蛋白；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低影像學(xué)定位：B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤（1cm以下超聲難以發(fā)現(xiàn)）CT:首選檢查，顯示直徑>1cm腺瘤，多為單側(cè)碘131-碘化膽固醇腎上腺核素掃描：對(duì)腺瘤、癌和增生的鑒別有幫助腎上腺血管造影:通過(guò)造影可測(cè)兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量,對(duì)診斷價(jià)值較大治療：1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備100-400mg，每天2-4次，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后血壓輕度升高，降壓藥可控制。2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)

最近自己采用腹腔鏡技術(shù)做了幾例腫瘤大小在1-1.5cm的腎上腺手術(shù)，均是采取了保留腎上腺的手術(shù)操作，即只切除腫瘤，保留正常的腎上腺組織。很多患者在門診時(shí)候會(huì)問(wèn)：1cm很小，是不是術(shù)中很難找到腫瘤？我的回答是：正確。1cm的腫瘤的確不容易找到?；颊哂衷儐?wèn)：既然很難找，那為什么要馬上手術(shù)呢？能不能等腫瘤長(zhǎng)大一點(diǎn)再手術(shù)呢？我的回答是：不行。必須要現(xiàn)在手術(shù)。下面我要向大家解答為什么要現(xiàn)在手術(shù)？對(duì)于腎上腺腫瘤大小在1-1.5cm的患者而言，如果同時(shí)伴有高血壓、乏力等臨床癥狀，那不得不考慮一種疾病叫：原發(fā)性醛固酮增多癥！簡(jiǎn)稱：原醛。原醛是由腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的醛固酮導(dǎo)致的高血壓、低血鉀（渾身乏力）、心律失常、周期性癱瘓等臨床癥狀。而引發(fā)原醛的腎上腺腫瘤往往長(zhǎng)不大，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，大小都在1cm左右，很少有大于1.5cm的原醛腫瘤。原醛患者往往需要依靠口服降血壓和保護(hù)血鉀的藥物才能維持正常的生活，因此不及時(shí)手術(shù)切除原醛腫瘤，高血壓和乏力的癥狀會(huì)給患者帶來(lái)很嚴(yán)重的不良影響。短時(shí)間內(nèi)患者如果突然出現(xiàn)血壓持續(xù)升高或者乏力等不適，需要考慮腎上腺腫瘤這個(gè)問(wèn)題。原醛如何診斷？（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：門診化驗(yàn)血醛固酮、腎素血管緊張素等，如果超過(guò)正常上限，可確診。（2）影像學(xué)資料：左或右腎上腺可見腫瘤。如果對(duì)于沒(méi)有高血壓、低血鉀（渾身乏力）、心律失常、周期性癱瘓等臨床癥狀的患者，可以考慮繼續(xù)門診隨訪觀察，無(wú)需手術(shù)。病例介紹：總結(jié)：對(duì)于1cm左右的腎上腺腫瘤，如果伴有高血壓、渾身乏力等臨床癥狀的患者，在實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查都提示原發(fā)性醛固酮增多癥的情況下，應(yīng)該盡早實(shí)行手術(shù)治療。

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，簡(jiǎn)稱原醛癥)，是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓，低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。(一)分型：根據(jù)病因病理變化和生化特征，原醛癥有五種類型：1.腎上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producingadenoma,APA)：發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶并分泌醛固酮的良性腫瘤，臨床最多見的類型，占65%～80%，以單一腺瘤最多見，左側(cè)多于右側(cè)。雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤僅占10%。個(gè)別患者可一側(cè)是腺瘤，另一側(cè)增生，瘤體直徑1～2cm之間，平均1.8cm，重量多在3～6g之間，超過(guò)10g者少見，腫瘤多為圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織有明顯邊界，切面呈金黃色。醛固酮瘤患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節(jié)律呈平行，而對(duì)血漿腎素的變化無(wú)明顯反應(yīng)，此型患者其生化異常及臨床癥狀較其他類型原醛癥明顯且典型。2.特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathichyper aldosteronism，IHA)：簡(jiǎn)稱特醛癥，即特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，占成人原醛癥10%～30%，而占兒童原醛癥之首，近年來(lái)發(fā)病率有增加趨勢(shì)，其病理變化為雙側(cè)腎上腺球狀帶的細(xì)胞增生，可為彌漫性或局灶性，增生的皮質(zhì)可見微結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)，增生的腎上腺體積較大，厚度，重量增加，大結(jié)節(jié)增生于腎上腺表面可見金色結(jié)節(jié)隆起，小如芝麻，大如黃豆，結(jié)節(jié)都無(wú)包膜，這是病理上和腺瘤的根本區(qū)別。特醛癥的病因還不清楚，特醛癥組織學(xué)上具有腎上腺被刺激的表現(xiàn)，而醛固酮合成酶基因并無(wú)突變，但該基因表達(dá)增多且酶活性增加。特醛癥患者的生化異常及臨床癥狀均不如APA患者明顯，其中血醛固酮的濃度與ACTH的晝夜節(jié)律不相平行。3.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA)：又稱地塞米松可抑制性醛固酮增多癥(dexamethasonesuppressible hyperaldosteronism，DSH)，自1966年Suther-land DJA等報(bào)道第一例以來(lái)，至1990年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了50余例，國(guó)內(nèi)也有個(gè)例和家系報(bào)道，是一種特殊類型的原醛癥，約占1%，多于青少年起病，可為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳，腎上腺呈大，小結(jié)節(jié)性增生，其血漿醛固酮濃度與ACTH的晝夜節(jié)律平行，本癥的特點(diǎn)是，外源性ACTH可持續(xù)刺激醛固酮分泌，而小劑量地塞米松可抑制醛固酮的過(guò)量分泌，并使患者的血壓，血鉀和腎素活性恢復(fù)正常，故給患者外源性地塞米松，可較滿意地控制病情。4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)：約占原醛癥的1%，Kater等在1982年發(fā)現(xiàn)有4例介于APA和IHA之間的病例，其病理形態(tài)上與IHA相似，可為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，但其生化改變與APA相似，本癥對(duì)螺內(nèi)酯治療有良好的反應(yīng)，腎上腺單側(cè)或次全切除可糾正醛固酮過(guò)多的癥狀和生化異常。5.產(chǎn)醛固酮腎上腺腺癌(aldosterone-producing carcinoma，APC)：是腎上腺皮質(zhì)腺癌(adrenalcortical carcinoma)的一種類型，約占原醛癥的1%～2%，可見于任何年齡段，但以30～50歲多發(fā)。在文獻(xiàn)中也有將異位醛固酮分泌腺瘤和癌(ectopicaldosterone producing adenoma and carcinoma)歸入原醛癥中的一個(gè)類型，極為罕見，可發(fā)生于腎臟，腎上腺殘余組織或卵巢。(二)發(fā)病機(jī)制：不論何種病因或類型所致的原醛癥，其病理生理變化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，主要為高血鈉，低血鉀，腎素-血管緊張素系統(tǒng)被抑制以及堿中毒。醛固酮是人體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素，它的主要生理作用是促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉離子的重吸收及對(duì)鉀離子排泄。(三)常見癥狀：1.高血壓為最早出現(xiàn)癥狀。一般不呈現(xiàn)惡性演進(jìn)，但隨著病情進(jìn)展，血壓漸高大多數(shù)在170/100mmHg左右，高時(shí)可達(dá)210/130mmHg。2.神經(jīng)肌肉功能障礙(1)肌無(wú)力及周期性麻痹甚為常見。一般說(shuō)來(lái)血鉀愈低，肌肉受累愈重，常見誘因?yàn)閯诶郏蚍脷渎揉玎?，呋塞米等促進(jìn)排鉀的利尿藥，麻痹多累及下肢，嚴(yán)重時(shí)累及四肢，也可發(fā)生呼吸，吞咽困難，麻痹時(shí)間短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者數(shù)日或更長(zhǎng)，補(bǔ)鉀后麻痹即暫時(shí)緩解，但常復(fù)發(fā)。(2)肢端麻木，手足搐搦。在低鉀嚴(yán)重時(shí)，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦可較輕或不出現(xiàn)，而在補(bǔ)鉀后，手足搐搦往往變得明顯。3.腎臟表現(xiàn)因大量失鉀，腎小管上皮細(xì)胞呈空泡變形 ，濃縮功能減退，伴多尿，尤其夜尿多，繼發(fā)口渴、多飲，常易并發(fā)尿路感染。尿蛋白增多，少數(shù)可發(fā)生腎功能減退。4.心臟表現(xiàn)(1)心電圖呈低血鉀圖形。(2)心律失常：較常見者為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，最嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室顫動(dòng)。5.其他表現(xiàn)兒童患者有生長(zhǎng)發(fā)育障礙，與長(zhǎng)期缺鉀等代謝紊亂有關(guān)，缺鉀時(shí)胰島素的釋放減少，作用減弱，可出現(xiàn)糖耐量減低。(四)治療：原醛癥的治療取決于病因。APA應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。PAH單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來(lái)，有多采用藥物治療的趨向。APC早期發(fā)現(xiàn)、病變局限、無(wú)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)可望提高生存率。IHA及GRA宜采用藥物治療。1.手術(shù)治療 ：腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)：已被廣泛推廣，因創(chuàng)傷小、生理干擾小、出血量小，且安全有效。平均手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后2天即可出院。手術(shù)療效：APA首選手術(shù)治療，患者年齡越小、腎上腺素越低、術(shù)前血壓對(duì)螺內(nèi)酯治療反應(yīng)越敏感，手術(shù)治療效果越好。術(shù)后血鉀在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，臨床癥狀改善。術(shù)后血壓不降的患者，可能由于病程久，腎血管損害明顯，或同時(shí)伴有原發(fā)性高血壓。有報(bào)道治愈率達(dá)90%，但遠(yuǎn)期治愈率僅為69%。對(duì)PAH患者做腎上腺次全切除術(shù)的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到緩解，對(duì)病情不能緩解或一度好轉(zhuǎn)又復(fù)發(fā)者，宜用藥物治療。APC首選手術(shù)治療的，術(shù)后5年生存率15%～47%，術(shù)后可用順鉑進(jìn)行化療。2.藥物治療 ：凡確診IHA、GRA、及手術(shù)治療效果欠佳的患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的APA患者均可用藥物治療?？蛇x用以下藥物：(1)醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯是原醛癥治療的首選藥物，它與腎小管細(xì)胞質(zhì)及核內(nèi)的受體結(jié)合，與醛固酮起競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，致使潴鉀排鈉。 (2)鈣通道阻滯藥：可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收縮，減少血管阻力，降低血壓。與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用可使血鉀過(guò)度升高，故合用時(shí)需慎重。(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利等。本藥與保鉀利尿藥合用時(shí)可引起高血鉀，應(yīng)慎重。(4)抑制醛固酮合成的藥物：氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)，能阻斷膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?，使腎上腺皮質(zhì)激素的合成受抑制。(5)垂體因子抑制劑：賽庚啶為血清素抑制劑，可抑制垂體POMC類衍生物的產(chǎn)生，使患者醛固酮水平明顯減低，用于治療增生型原醛癥。但對(duì)血鉀和血壓及長(zhǎng)期療效仍待觀察。(6)糖皮質(zhì)激素：地塞米松對(duì)GRA患者有效。用藥后可使血壓、血鉀、腎素和醛固酮恢復(fù)正常，使患者長(zhǎng)期維持正常狀態(tài)。用藥期間需定期測(cè)血電解質(zhì)、注意血鉀變化及藥物不良反應(yīng)。(7)腎上腺醛固酮癌：大多數(shù)APC患者確診時(shí)癌細(xì)胞已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，可考慮使用大劑量順鉑(cisplatin)治療。(五)預(yù)后：手術(shù)切除是治療分泌醛固酮的腎上腺腺瘤的首選方法，如無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療。醛固酮瘤手術(shù)效果顯著，術(shù)后電解質(zhì)紊亂可獲糾正，臨床癥狀消失，大部分患者血壓降至正?；蚪咏！Ｐg(shù)前應(yīng)用螺內(nèi)酯。術(shù)后高血壓治愈率達(dá)50%～80%以上。腎上腺增生者手術(shù)療效較差，僅可使血鉀糾正而不能滿意降壓，近年來(lái)已趨于藥物治療。除非難以確診為腺瘤或增生時(shí)才需手術(shù)探查。雙側(cè)腎上腺增生通常采用螺內(nèi)酯治療。應(yīng)避免使用排鉀利尿劑，以免加重代謝性堿中毒。血壓降低不明顯時(shí)加用ACE抑制劑或鈣拮抗藥。腎上腺皮質(zhì)癌常進(jìn)展迅速，對(duì)化療及放射治療均不敏感，預(yù)后差。

高血壓伴有低血鉀，當(dāng)心是“原醛”！中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院泌尿外科李海濤根據(jù)高血壓聯(lián)盟(中國(guó))《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》相關(guān)資料顯示：我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)，全國(guó)年平均新增高血壓患者1000萬(wàn)人，患病人數(shù)達(dá)2.445億。而高血壓真正的可怕之處，在于由它帶來(lái)的一系列心腦血管疾病發(fā)生率的增加。隨著大家對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的不斷提高，目前高血壓疾病的管理也越來(lái)越規(guī)范。有的高血壓患者會(huì)出現(xiàn)手腳麻木，有時(shí)候覺(jué)得兩條腿像綁了幾十公斤的沙袋，一點(diǎn)力氣都沒(méi)有，嚴(yán)重的時(shí)候雙腳都抬不起來(lái)。而有時(shí)候又覺(jué)得心慌的厲害，整個(gè)心臟像是要跳了出來(lái)，胸悶氣短，發(fā)作的時(shí)候滿頭大汗。而且血壓卻忽高忽低控制不好，查血電解質(zhì)合并血鉀降低。這一連串危險(xiǎn)信號(hào)的背后，我們必須當(dāng)心原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱“原醛”）這一“元兇”！1.什么是“原醛”？并不是簡(jiǎn)單的“高血壓、低血鉀”Corm 教授早在1965年最早報(bào)道原醛癥并以他的名字命名為Conn 綜合征，他提出20％的原發(fā)性高血壓患者可能就是原醛癥，而診斷出的已經(jīng)伴有低鉀血癥的原醛癥卻實(shí)際上是發(fā)展到該病晚期的患者。直到2O世紀(jì)90年代后期才逐漸有較多的學(xué)者報(bào)道原醛癥在高血壓人群中的患病率>10％。原醛癥的發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女性多于男性?！对l(fā)性醛固酮增多癥臨床實(shí)踐指南》（2010版）指出：原醛癥的實(shí)質(zhì)是因醛固酮自主分泌過(guò)多，使機(jī)體內(nèi)潴鈉而致血鈉、血容量增多，并使腎素分泌受抑制的鹽敏感性高血壓，故為高醛固酮、低腎素性高血壓。臨床表現(xiàn)為高血壓、鈉潴留、因排鉀增多而導(dǎo)致低鉀血癥，也有部分患者血鉀正常，但進(jìn)食高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物后可誘發(fā)低鉀血癥；醛固酮增多和(或)所致的血鉀減少可抑制胰島素分泌或致胰島素抵抗而使患者出現(xiàn)糖調(diào)節(jié)受損，如葡萄糖耐量低減甚至發(fā)生糖尿病。根據(jù)目前研究顯示，醛固酮過(guò)多還是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能損傷的重要危險(xiǎn)因素。2.“原醛”從哪里來(lái)？腎上腺 — “打雞血”的發(fā)源地原醛癥常見原因是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生及腎上腺腺瘤，少見原因?yàn)檫z傳缺陷所導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)癌等。所以“原醛”最常見的病因其實(shí)是我們的腎上腺出了問(wèn)題。說(shuō)到腎上腺，很多人會(huì)比較陌生。這是人體最重要的分泌器官，位于我們兩側(cè)腎臟的上方，所以取名“腎上腺”。左邊的腎上腺像半月形，右邊的腎上腺是三角形。雖然兩邊的腎上腺重量加起來(lái)只相當(dāng)于半個(gè)雞蛋，當(dāng)是它們卻分泌了我們?nèi)梭w很多重要的激素。平時(shí)我們說(shuō)的“打雞血”，其實(shí)就是腎上腺分泌的“腎上腺素”，它可以使心跳與呼吸加速、血流量加大、血糖量升高，從而增強(qiáng)力量、提高我們的反應(yīng)速度。而腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺共稱為兒茶酚胺。第二種腎上腺分泌的激素叫糖皮質(zhì)激素，分泌過(guò)多時(shí)可以使蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)的代謝發(fā)生紊亂。第三種腎上腺分泌的激素叫“醛固酮”，它就像一塊海綿，可以吸收腎臟濾出去的水和鈉離子，同時(shí)會(huì)促進(jìn)人體鉀離子排出。“原醛”其實(shí)就是這種激素分泌出了問(wèn)題！《原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實(shí)踐指南》（2010版）推薦首先應(yīng)測(cè)定血漿醛固酮(PAC)與腎素(PRA)的比值(ARR)在部分患者中篩查原醛癥患者。篩查人群應(yīng)包括：藥物抵抗性高血壓、高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低鉀血癥、高血壓伴有腎上腺意外瘤、有早發(fā)高血壓或40 歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者；同時(shí)也推薦在原醛癥患者一級(jí)親屬的所有高血壓患者中進(jìn)行該病的篩查。在高鹽飲食攝入3天以后(即24 h尿鈉排量>200～250 mmoL)，如24 h尿醛固酮排泄量>14ug或血漿醛固酮濃度(PAC)>15ng／dL及PRA比值>20時(shí)，診斷原醛癥的敏感性為95％，特異性為75％；當(dāng)PRA比值>50時(shí)，可以明確診斷。3.“原醛”如何治療，可以微創(chuàng)手術(shù)治療嗎？元兇可能就是腎上腺長(zhǎng)的一顆“小黃豆”對(duì)所有定性診斷為原醛癥的患者均應(yīng)做腎上腺定位檢查以鑒別其亞型分類及定位。單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生及腎上腺腺瘤造成的醛固酮分泌的增多的患者。一般原發(fā)性醛固酮增多癥患者的腎上腺上的腫瘤只有1厘米左右大小，像一粒普通黃豆大小。指南推薦腎上腺CT掃描為首選的無(wú)創(chuàng)性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應(yīng)采用高分辨 CT 連續(xù)薄層及造影劑對(duì)比增強(qiáng)掃描并行冠狀位及矢狀位三維重建顯像，可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽(yáng)性率。“原醛”可以微創(chuàng)手術(shù)治療如確診為單側(cè)腎上腺醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生，首選采用微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡行單側(cè)腎上腺/腎上腺腺瘤切除術(shù)。由于體內(nèi)長(zhǎng)期醛固酮分泌過(guò)多，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血鉀水平通過(guò)普通補(bǔ)鉀治療很難糾正到正常值。需要制定個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備方案，通過(guò)保鉀利尿藥物控制及適量的口服結(jié)合靜脈補(bǔ)鉀治療，使血壓和血鉀逐漸恢復(fù)正常。螺內(nèi)酯為指南推薦的常用的醛固酮受體拮抗劑。藥物控制及調(diào)整是原發(fā)性醛固酮增多癥治療的第一步，目的是改善和糾正長(zhǎng)期醛固酮增多帶來(lái)的機(jī)體電解質(zhì)紊亂。左圖為我院1例右側(cè)腎上腺腺瘤致原發(fā)性醛固酮增多癥患者，行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除。該患者發(fā)現(xiàn)高血壓10余年，乏力一年入院。長(zhǎng)期低血鉀口服氯化鉀補(bǔ)鉀治療，血壓控制不滿意。泌尿外科王東文教授、田軍教授、姜煥榮教授團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)體化手術(shù)方案，精準(zhǔn)微創(chuàng)切除腎上腺腫瘤而保留其余正常腎上腺組織?；颊咝g(shù)后快速康復(fù)，血壓及血鉀水平逐漸恢復(fù)正常。參考文獻(xiàn)：1.高血壓聯(lián)盟(中國(guó)), 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì), 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì), et al. 中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)[J]. 中國(guó)心血管雜志, 2019, 24(1):25.2.曾正陪. 原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實(shí)踐指南解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2010(1):29-31.3.呂朝暉, 鄭蕾, 田慧, et al. 原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓臨床特點(diǎn)的研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 28(5):419-421.4.周亮, 朱育春, 魏強(qiáng). 從外科角度探討原發(fā)性醛固酮增多癥的規(guī)范化診療[J]. 中華泌尿外科雜志, 2019, 40(4):253-256.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組. 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2016, 32(3):188-195.（本文版權(quán)為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院泌尿外科李海濤所有，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及單位）

繼發(fā)性醛固酮增多癥是指因腎上腺以外的疾病引起醛固酮分泌過(guò)多的一組病癥。 已知腎素—血管緊張素系統(tǒng)對(duì)調(diào)節(jié)醛固酮分泌起主要作用，血鉀、鈉離子的含量變化也對(duì)醛固酮分泌有影響。任何體內(nèi)病變影響到腎素和血鉀、鈉離子濃度變化都可引起醛固酮分泌增多。常見的病因有： (1)有效血容量減少，致腎小球旁細(xì)胞處壓力降低，興奮腎素分泌。 ①體液耗損：鈉攝入過(guò)少(進(jìn)食少或低鹽飲食)。腎臟丟失鈉：應(yīng)用利尿劑；失鈉性腎臟疾病，如腎小球腎炎、腎小管性酸中毒、腎盂腎炎。腎小球旁細(xì)胞增生癥，即巴特綜合征；胃腸道丟失鈉；失血。 ②伴浮腫的疾病：肝硬變腹水期、腎病綜合征、充血性心力衰竭及特發(fā)性浮腫。 (2)腎血管灌注壓降低，腎動(dòng)脈缺血，興奮腎素分泌。 ①腎動(dòng)脈狹窄性高血壓。 ②惡性高血壓。 ③慢性腎臟疾病伴高血壓。 (3)腎素分泌瘤： ①腎小球旁細(xì)胞瘤或血管周細(xì)胞瘤。 ②腎胚胎細(xì)胞瘤。 (4)血管緊張素增多： ①雌激素治療(包括口服避孕藥)。 ②妊娠。 繼發(fā)性醛固酮增多癥以治療原發(fā)病為主，去除引起醛固酮增多的原因。亦可選用醛固酮拮抗劑——安體舒通治療